Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Phân môn Ngọai Nhi Bộ Môn Ngọai, Đại Học Y Dược TP.HCM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỒN TẠI Ổ NHỚP QUA NGẢ SAU: KẾT QUẢ BAN ĐẦU Đào Trung Hiếu*, Lê Công Thắng*, Lê Tấn Sơn**, Phan Ngọc Duy Cần* TÓM TẮT Trong hai năm (2003-2004) tại Khoa Ngoại BV Nhi Đồng I chúng tôi điều trò 5 trường hợp tồn tại ổ nhớp qua ngả sau với 3 mục đích: Phẫu thuật tạo hình hậu môn, trực tràng; tái tạo âm đạo; tái tạo niệu đạo. Ba bệnh nhân phải kết hợp với thì bụng. Chiều dài của kênh chung từ 2- 6 cm (dưới 3 cm 1 trường hợp, trên 3 cm 4 trường hợp). Tất cả bệnh nhân đều được tái tạo âm đạo ngay thì đầu và qua theo dõi một năm 5 trường hợp đạt kết quả tốt. SUMMARY THE SURGICAL MANAGEMENT OF PERSITENT CLOACA WITH A POSTERIOR SAGITTAL APPROACH: INITIAL OUTCOME Dao Trung Hieu, Le Cong Thang, Le Tan Son, Phan Ngoc Duy Can * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 69 – 71 In 2 years (2003 and 2004) at the Department Children Ùs Hospital N o 1; we operated 5 cases persistent cloaca with a posterior sagittal approach for 3 aims: Anorectoplasty; vaginal reconstruction; urethral reconstruction. Four patients required a laparotomy in addition. The length of the common channel varied from 3cm to 6cm (below 3cm: 1 case, above 3cm: 3 cases). All of cases, the vagina was reconstructed primarily. The follow up a year; results have been good: 5 cases ĐẶT VẤN ĐỀ: Tồn tại ổ nhớp là một dò dạng rất phức tạp đặc trưng chủ yếu bởi sự hợp lưu giữa trực tràng, âm đạo và niệu đạo vào một ống chung, điều trò phẫu thuật cho loại dò dạng nay phải tiến hành nhiều kỹ thuật ở vùng hậu môn trực tràng, tầng sinh môn trước và tiểu khung. Mục đích của phẫu thuật là tách rời và tái tạo niệu đạo, âm đạo và trực tràng với chức năng đạt được gần như bình thường. Trong 2 năm (2003- 2004) tại Khoa Ngoại BV Nhi Đồng 1 đã tiến hành phẫu thuật một thì cho 5 trường hợp tồn tại ổ nhớp SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP - 5 bệnh nhân được nhập viện và chẩn đoán tồn tại ổ nhớp bằng những dấu chứng lâm sàng và X quang. - Tất cả đều được làm hậu môn tạm từ giai đoạn sơ sinh: 4 trường hợp đại tràng sigma và 1 trường hợp ở đại tràng ngang. - Tuổi phẫu thuật lớn nhất là 4 tuổi và nhỏ nhất là 1 tuổi. - Thời gian phẫu thuật từ 4- 6 giờ. - Bốn bệnh nhân được đóng hậu môn tạm sau phẫu thuật tái tạo trung bình khoảng 3 tháng. - Thông tiểu được lưu 10 đến 14 ngày và đánh giá chức năng đi tiểu sau khi rút thông - Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi và tái khám hàng tháng và đánh giá chức năng đi tiêu. - Chức năng được đánh giá tốt khi bệnh nhân có cảm giác khi đi tiêu và hoàn toàn có thể thực hiện được mà không cần sự hỗ trợ của thụt tháo, thuốc nhuận trường hoặc chế độ ăn. - Các dấu hiệu được phân độ như sau: + Són phân Không són phân * Khoa Ngoại - Bệnh Viện Nhi Đồng I 69 - Ba trường hợp phối hợp với ngả bụng và tái tạo âm đạo bằng đại tràng (trong đó 2 bằng trực tràng và một bằng sigma) Độ 1: rất ít hoặc dưới 2 lần trong tuần, không cần thay quần lót. Độ 2: thường xuyên, 1 lần trong một ngày, thỉnh thoảng phải thay quần lót. - Thời gian phẫu thuật 4 đến 6 giờ. - Thời gian hậu phẫu trung bình 15 ngày. Độ 3: liên tục. - Đánh giá chức năng đi tiểu sau khi rút ống thông và theo dõi hàng tháng: 4 trường hợp đều tiểu tự chủ + Bón Không bón Độ 1: Bón, đáp ứng tốt với thuốc nhuận trường - Đánh giá chức năng đi tiêu sau khi đóng hậu môn tạm và theo dõi hàng tháng: Độ 2: Bón phải thụt tháo đại tràng Độ 3: Bón, điều trò nội khoa không hiệu quả. + Tiêu chảy Không tiêu chảy Độ 1: Tiêu chảy nhưng đáp ứng với chế độ ăn thích hợp. Độ 2: Tiêu chảy phải sử dụng thuốc. Độ 3: Tiêu chảy không đáp ứng với điều trò nội khoa. + Tiểu tự chủ Độ 1: Bình thường. Độ 2: Đái dầm về đêm. Độ 3: Đái dầm cả ngày lẫn đêm nhưng thích nghi với đặt thông tiểu ngắt quảng. Độ 4: Nặng, không kiểm soát, không đáp ứng với điều trò. KẾT QUẢ Kênh chung - Dưới 3cm: 1 trường hợp, dạng điển hình (typical cloaca). - Trên 3cm: 3 trường hợp dạng cao (hight cloaca). Dò tật tiết niệu trong tồn tại ổ nhớp: 1 trường hợp thận đơn độc (solitary) Phẫu thuật ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG SỐ Tr/hợp Són phân độ 1 5 Bón: Không Độ 1 4 1 Tiêu chảy: Không 5 Hẹp hậu môn: 0 BÀN LUẬN Chẩn đoán Theo chúng tôi việc chẩn đoán sớm và chính xác các dò tật tồn tại ổ nhớp ở giai đoạn sơ sinh là yếu tố góp phần vào sự thành công của phẫu thuật sau nay. Trong thời kỳ nay việc chẩn đoán phân biệt tồn tại ổ nhớp với bất sản hậu môn trực tràng có dò trực tràng âm đạo hay bất sản hậu môn trực tràng có dò trực tràng tiền đình đôi khi gây khó khăn. Tuy vậy một dấu hiệu rất quan trọng thường chỉ gặp trong tồn tại ổ nhớp là bộ phận sinh dục ngoài nhỏ hơn ở bé gái bình thường (small looking genitalia) (2,3) . Từ dấu hiệu nầy trên bệnh nhân hậu môn không thủng cảnh báo các phẫu thuật viên nhi truy tìm những yếu tố khác về phương diện lâm sàng và cận lâm sàng để củng cố thêm chẩn đoán và đề ra hướng điều trò thích hợp. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều kèm theo bộ phận sinh dục ngoài nhỏ. Ở giai đoạn nay, phẫu thuật làm hậu môn tạm là điều cần thiết sau khi có chẩn đoán. Vấn đề ở đây là nên làm hậu môn tạm ở vò trí nào để thuận lợi cho phẫu thuật lần sau? Theo chúng tôi 4 trường hợp làm hậu môn tạm ở đại tràng sigma gây khó khăn rất nhiều, khi tái tạo âm đạo và tạo hình hậu môn trực tràng nhất là quai đi còn quá ngắn. Do vậy chúng tôi rằng để dễ dàng cho việc tái tạo âm đạo bằng đại tràng - Một trường hợp tạo hình hậu môm trực tràng tái tạo niệu đạo âm đạo qua ngả sau, tầng sinh môn đơn thuần. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 70 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 (chủ yếu là đại tràng sigma) thì vò trí hậu môn tạm ở đại tràng ngang là hợp lý hơn cả. Tuổi phẫu thuật: theo Alberto Pena tuổi phẫu thuật được lựa chọn là 6 tháng tuổi (4) . 5 trường hợp chúng tôi phẫu thuật nhỏ nhất là 1 và lớn nhất là 4 tuổi. Phẫu thuật điều trò tồn tại ổ nhớp bao gồm nhiều kỹ thuật phức tạp ở vùng hậu môn trực tràng, tầng sinh môn, vùng tiểu khung; do vậy thời gian mổ kéo dài, phẫu tích rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao, làm ảnh hưởng đến kết quả mà chỉ có thể thành công trong lần mổ đầu tiên. Vì thế chúng tôi lựa chọn thời điểm phẫu thuật từ một tuổi trở lên nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu tích âm đạo ra khỏi niệu đạo và âm đạo ra khỏi trực tràng. Phẫu thuật Trước đây có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được đề xuất để điều trò cho loại dò tật nầy. Những phương pháp trên có cùng chung một quan điểm là tách rời trực tràng ra khỏi xoang niệu dục trong lần mổ đầu tiên và một thời gian sau sẽ tách rời tiết niệu với sinh dục. Năm 1948 Swenson thông báo một trường hợp tồn tại ổ nhớp được phẫu thuật hoàn chỉnh. Năm 1973 Ramenofsky đề xuất kết hợp ngả bụng và tầng sinh môn để tái tạo đồng thời năm 1982 Alberto Pena công bố phương pháp phẫu thuật tái tạo niệu đạo, âm đạo và tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả sau (Posterior sagittal ano-recto-vagino- urethroplasty: PSARVUP) và sau đó nhanh chóng được các phẫu thuật viên nhi chấp nhận (1,3,5,) . Trong 5trường hợp tồn tại ổ nhớp của chúng tôi đều áp dụng phương pháp trên để điều trò. Tác giả đả nhận đònh rằng độ phức tạp của phẫu thuật và dự hậu phụ thuộc vào chiều dài của kênh chung (common channel), kích thước của âm đạo, chiều cao của trực tràng và tính chất phức hợp cơ. Nếu chiều dài kênh chung lớn hơn 3 cm âm đạo thường được tái tạo bằng mảnh ghép da ở vùng tầng sinh môn, vòm âm đạo, đại tràng. Trong 5 trường hợp của chúng tôi có 3 trường hợp kinh chung trên 3 cm và âm đạo được tái tạo bằng trực tràng và đại tràng sigma, một trường hợp dưới 3cm, khẩu kính âm đạo đủ rộng không cần tái tạo, chỉ phẫu tích và đính vào da vùng tầng sinh môn. Tuy nhiên, dù tái tạo âm đạo bằng bất kỳ kỹ thuật nào, biến chứng hẹp âm đạo hay teo âm đạo thứ phát do thiếu máu nuôi cũng đều có khả năng xảy ra (theo Pena biến chứng hẹp 10,63% và teo thứ phát 2,12%) (4) . Trong 5 trường hợp của chúng tôi chưa ghi nhận biến chứng kể trên. Mặc dù vậy, đa số các tác giả đều cho rằng để đánh giá thật sự phải chờ đợi bệnh nhân đến tuổi dậy thì, sự bài tiết tốt hormone có thể sẽ là yếu tố thuận lợi cho việc phát triển âm đạo. Để tái tạo niệu đạo, chúng tôi sử dụng ngay chính kênh chung, cuộn lại thành ống sau khi đã phẫu tích. Vấn đề quan trọng là trong lúc phẫu tích phải cực kỳ cẩn thận, tỉ mỉ tránh tổn thương phần niệu đạo tân tạo bơiû lẽ thành sau của niệu đạo với thành trước âm đạo rất sát sao ở phần ngoài. Trong 5 trường hợp của chúng tôi tạo hình hậu môn trực tràng không thật sự khó khăn nhiều và không cần kết hợp với ngả bụng vì trực tràng không nằm quá cao. KẾT LUẬN Tồn tại ổ nhớp là một dò tật hiếm gặp; phẫu thuật điều trò bao gồm nhiều kỹ thuật phức tạp, dự hậu phụ thuộc vào nhiều yếu tố, do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, khéo léo, tỉ mỉ, cẩn thận mới hy vọng đạt được kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hendren WH: Repair of cloacal anomalies: Current techniques. J Pediatr Surg 1986.21: 1159-1176 2. Pena A, DeVries P:Posterior sagittal anorectoplasty: Important technical considerations and new applications. J Pediatr Surg 198217:796-811. 3. Pena A:posterior sagittal approach for the correction of anorectal malformations, Adv Surg 1986,19:69-100. 4. Pena A: Results in the management of 322 cases of anorectal malformation. Pediatr Surg Int 1988.3: 105-109. 5. Harrison MR, Glick PL. Nakayama DK et al: Loop colon rectovagonoplasty for high cloacal anomaly. J Pediatr Surg 1983.18: 855-866. 6. Kimura K, Ueoka K Tsugawa Ch. Et al: Reconstructive surgery for cloacal anomalies. Z Kinderchir 1985. 40: 31-35. 71 . Ngọai Nhi Bộ Môn Ngọai, Đại Học Y Dược TP.HCM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỒN TẠI Ổ NHỚP QUA NGẢ SAU: KẾT QUẢ BAN ĐẦU Đào Trung Hiếu*, Lê Công Thắng*, Lê Tấn Sơn**,. không cần kết hợp với ngả bụng vì trực tràng không nằm quá cao. KẾT LUẬN Tồn tại ổ nhớp là một dò tật hiếm gặp; phẫu thuật điều trò bao gồm nhiều kỹ thuật