SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Nhắc lại sinh lý học • Nhiệt độ bình thường thể đo miệng khoảng 37o C vào buổi sáng 37o C vào buổi chiều • Nhiệt độ hậu mơn cao miệng khoảng 0,4 C , nhiệt độ đo máy tai dạng chưa điều chỉnh thấp miệng 0,40 C, nhiệt độ đo nách không xác thường dùng thuận tiện, xem thấp miệng 0,5 C • Nhiệt độ ổn định nhờ điều hòa trung tâm điều nhiệt vùng đồi, tạo cân trình sinh nhiệt ( run cơ, tăng chuyển hóa gan…) q trình thải nhiệt ( giãn mạch, đổ mồ hôi…) để nhiệt độ đạt điểm định nhiệt bình thường Định nghĩa sốt • Là tình trạng tăng thân nhiệt bệnh lý • Do tác dụng tác nhân gây sốt ngoại sinh sản phẩm từ vi trùng, virus… tác nhân gây sốt nội sinh interleukin IL1, IL6, TNF, interferon… • Nâng cao điểm định nhiệt trung tâm điều nhiệt vùng đồi , thể phải phản ứng để đạt điểm định nhiệt cách tăng sinh nhiệt (run , tăng chuyển hóa gan) giảm thải nhiệt ( co mạch ngoại vi) Bệnh Tự miễn Bệnh Ác tính Bệnh Nhiễ m trùng Chất Gây Sốt Nội Sinh cytoki n Chất Gây sốt Ngo ại sinh PGE2 Ngoạ i vi Nội mạc Vùng Dưới đồi PGE trung ương Nâng cao Điểm Định nhiệt Đau Đau khớp Acetaminophen Kháng viêm không steroid ( NSAID) Corticoid Tăng Sinh Nhiệ t Giả m Thải Sốt Cần phân biệt với tăng thân nhiệt • Là tình trạng tăng thân nhiệt bệnh lý cân • • • • trình sinh nhiệt thải nhiệt Điểm định nhiệt không thay đổi Không đáp ứng với thuốc hạ sốt Phải hạ nhiệt biện pháp vật lý: tắm lạnh, quạt mát, truyền dịch lạnh… Nguyên nhân: nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm lớn cản trở trình thải nhiệt ngộ độc số thuốc gây tăng sinh nhiệt, giảm thải nhiệt Phân lọai sốt chưa rõ nguyên nhân Sốt chưa rõ nguyên nhân =Fever of Unknown Origin = FUO Hiện phân làm lọai: - FUO cổ điển - FUO bệnh viện - FUO người suy giảm miễn dịch - FUO bệnh nhân HIV FUO cổ điển • T>38 C • Kéo dài > tuần • > lần khám ngọai trú > ngày nhập viện ( khám làm xét nghiệm tầm sóat ) FUO bệnh viện • > 380C • Nhập viện > ngày • Khơng tình trạng ủ bệnh lúc nhập viện FUO người suy giảm miễn dịch • T > 380C • Các mẫu xét nghiệm cấy tìm tác nhân âm tính sau 48 FUO người nhiễm HIV • T>380C • Kéo dài > tuần bệnh nhân ngọai trú > ngày bệnh nhân nội trú Chẩn đốn ngun nhân • Ngun nhân thường khơng phải bệnh khó chẩn đốn biểu khơng điển hình, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kín đáo xuất muộn  Cần phải hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng thật tồn diện, tỉ mỉ, xét nghiệm xác, kỹ thuật  lập lại bước nhiều lần Hỏi bệnh sử • Thời điểm xuất ( xuất bao lâu, vào thời điểm • • • • • • • • ngày, có tính chu kỳ ? VD: Monday morning fever) Tính chất sốt ( sốt cao lạnh run, sốt nhẹ, sốt cao liên tục…) Tất triệu chứng năng( Khả ăn uống, tình trạng tiêu, tiểu? Ho? Sổ mũi? Khạc đàm? Nhức đầu? Đau nơi nào? Khả nhìn, nghe, ngửi, nếm…) Thay đổi thể trạng : sụt cân, rụng tóc… Tiếp xúc người bệnh? ( lao?) Có đến vùng dịch tễ bệnh? ( sốt rét, rickettsia…) Tiếp xúc súc vật, bị súc vật cắn? ( Brucella, rat-bite fever) Đang sử dụng thuốc ? ( kháng sinh …) Nghề nghiệp Khám lâm sàng • Theo dõi biểu đồ nhiệt độ ( dặn bệnh nhân báo điều • • • • • • • • dưỡng cặp nhiệt có sốt để tránh bỏ sót sốt xác định tình trạng sốt giả cảm nhận bệnh) Lưu ý phát mạch nhiệt phân ly? Sờ tòan hệ thống hạch ngọai vi Sờ toàn hệ thống mạch ngoại vi Khám toàn lỗ tự nhiên Quan sát toàn da niêm Khám thật kỹ tim, phổi, ý phát âm bệnh lý Sờ kỹ bụng, ý gan, lách, hố thận, khối u Lưu ý dấu màng não, dấu thần kinh khu trú Cận lâm sàng • • • • Cơng thức máu- huyết đồ- Ký sinh trùng sốt rét Cấy máu tìm vi trùng, vi nấm, ký sinh trùng Huyết chẩn đoán HIV, EBV, CMV, Rickettsia Khảo sát phản ứng viêm, bệnh lý tự miễn VS, CRP, ANA, LE cell, AntiLKM, anti ds DNA • Xquang phổi với cường độ tia thích hợp- Soi cấy đàm • Siêu âm bụng, siêu âm tim, siêu âm Doppler hệ tuần hoàn chi • Tổng phân tích nước tiểu- Cấy nước tiểu- chụp hệ niệu cản quang • CT scan sọ não, ngực, bụng • Sinh thiết hạch – khối u – quan tổn thương • Chọc dị dịch não tủy- soi- cấy dịch não tủy • Tủy đồ- sinh thiết tủy- cấy tủy • Nội soi thực quản, dày, tá tràng, đại trực tràng  Việc thực nhiều xét nghiệm, chí phải lập lại nhiều lần dễ làm bệnh nhân chán nản bỏ viện phản đối dội !!! Các nhóm ngun nhân gây sốt • Nhóm bệnh nhiễm : vi trùng, vi nấm, siêu vi, ký sinh trùng, chiếm đa số trường hợp • Bệnh tự miễn : thường gặp người trẻ • Bệnh ác tính : người già • Các ngun nhân khác : thuyên tắc mạch, thuốc, rượu, nhiễm bụi oxide kim loại…(ZnO, MgO…) Nhóm bệnh nhiễm • Vi trùng: - tổn thương x quang lao phổi hạch lao hạch, dấu màng não lao màng não… xuất muộn sau sốt nhiều tuần - Vết lt mị đốt, ổ abscess đơi chỗ kín, khó phát - Kết cấy máu âm giả sử dụng kháng sinh số vi trùng mọc chậm ( Brucella đến tuần!) • Vi nấm : gặp tác nhân bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có van tim nhân tạo Cần lưu ý nấm sợi tơ cấy khó mọc, bỏ sót chẩn đốn • Ký sinh trùng : sốt rét, amib khơng điển hình Nhóm bệnh tự miễn • Bệnh Lupus đỏ nữ trẻ : hồng ban cánh bướm, tổn thương nhiều quan • Bệnh Still :gặp thiếu niên,hồng ban, viêm khớp, gan , lách hạch to, viêm họng… • Bệnh Kawasaki gặp trẻ nhỏ,viêm kết mạc, môi khô nứt, hạch to, viêm khớp, nhồi máu tim tim bệnh mạch vành • Bệnh Horton ( viêm động mạch thái dương) thường gặp người già, nữ nhiều nam, viêm động mạch vùng đầu mặt, giảm thị lực, nói khó, nhai khó,nhức đầu, ù tai… Hồng ban cánh bướm Lupus đỏ cấp Sang thương dạng dĩa Lupus đỏ mạn Bệnh Kawasaki Bệnh Behcet Nhóm bệnh ác tính • Lymphoma, Hodgkin • Leucemie huyết đồ không thấy rõ tăng sinh tế bào, chẩn đốn dựa vào tủy đồ! • Ung thư quan Điều trị • Nhanh chóng xác định điều trị nguyên nhân • Điều trị thử - đáp ứng suy nguyên nhân Tuy nhiên, • - kết luận sai bệnh tự lui đáp ứng chậm với điều trị, kháng sinh tac dụng điều trị nhiều nguyên nhân Trong trường hợp bệnh nặng( suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng bệnh viện…), điều trị thử theo kinh nghiệm với kháng sinh phổ rộng thích hợp Điều trị triệu chứng Hạ sốt Dinh dưỡng Cân nước, điện giải Hạ sốt • Acetaminophen • Aspirin, kháng viêm không corticoid ( cần tránh trường hợp nghi ngờ thủy đậu, cúm, sốt xuất huyết gây hội chứng Reye, suy gan cấp) • Corticoid ( cần lọai trừ bệnh lý nhiễm trùng) Kết luận Chẩn đóan - điều trị sốt chưa rõ nguyên nhân cơng việc địi hỏi người BS kiên nhẫn, tỉ mĩ, khả phán đóan xác lòng nhân ái, yêu thương người bệnh, phải tham vấn rõ ràng, dễ hiểu, quan tâm chăm sóc, khích lệ để bệnh nhân hợp tác tốt, n tâm theo dõi điều trị đến Nguyên nhân thường khơng phải bệnh hầu hết có khả điều trị phát kịp thời Nguyên tắc quan trọng chẩn đốn , xử trí phải bảo đảm an tồn cho bệnh nhân, đơi phải xử trí theo kinh nghiệm, khơng thể chờ xác định xác nguyên nhân ... mát, truyền dịch lạnh… Nguyên nhân: nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm lớn cản trở trình thải nhiệt ngộ độc số thuốc gây tăng sinh nhiệt, giảm thải nhiệt Phân lọai sốt chưa rõ nguyên nhân Sốt chưa rõ. .. mẫu xét nghiệm cấy tìm tác nhân âm tính sau 48 FUO người nhiễm HIV • T>380C • Kéo dài > tuần bệnh nhân ngọai trú > ngày bệnh nhân nội trú Chẩn đoán nguyên nhân • Nguyên nhân thường bệnh khó chẩn... sốt chưa rõ ngun nhân cơng việc địi hỏi người BS kiên nhẫn, tỉ mĩ, khả phán đóan xác lịng nhân ái, yêu thương người bệnh, phải tham vấn rõ ràng, dễ hiểu, quan tâm chăm sóc, khích lệ để bệnh nhân