Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC PHÂN XU BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU ĐƠN THUẦN (Báo cáo 3 trường hợp) Uông Anh Tú*, Tạ Vũ Quỳnh*,- Trần Văn Tuấn*, - Trần Văn Dễ* TÓM TẮT Mục đích: Báo cáo này giới thiệu một phương pháp điều trò viêm phúc mạc phân xu bằng phương pháp dẫn lưu đơn thuần. Phương pháp: Ba bệnh nhân được điều trò bằng phương pháp dẫn lưu đơn thuần tại Bệnh viện Nhi khoa Cần Thơ từ tháng 2 năm 2004 đến tháng 8 năm 2004. Kết quả: Ngoài phương pháp can thiệp phẫu thuật triệt để,đối với viêm phúc mạc phân xu dẫn lưu đơn thuần là phương pháp điều trò đầu tiên được lựa chọn và đem lại kết quả lành bệnh cao. SUMMARY TREATMENT OF MECONIUM PERITONITIS BY ABDOMINAL SIMPLE DRAINAGE. Uong Anh Tu, Ta Vu Quynh, Tran Van Tuan, Tran Van De * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 53 – 57 Purpose: This report introduces our method in treatment of meconium peritonitis by abdominal simple drainage. Material and Methods:Three patients were treated by abdominal simple drainage in Surgery Department of CanTho pediatric Hospital from February to August 2004. Results: Two Cases were Surrived (One case had infected meconium peritonitis and another had meconium ascites). One case was died Conclusions: abdominal simple drainage is a frirst choice for treatment of meconium peritonitis beside the thoughout operation, which could reduce the mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc phân xu là một cấp cứu ngoại khoa, tổn thương bệnh lý rất phức tạp. Chúng ta càng cố gắng giải quyết triệt để thì tỷ lệ tử vong càng tăng cao, do phẫu thuật kéo dài,sức chòu đựng của bệnh nhi hoặc do nguyên nhân bệnh lý nào đó mà chúng ta chưa hiểu hết. Mặc dù đã có nhiều tiến độ trong chuẩn đóan, gây mê hồi sức và phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao, nhiều khi làm nản lòng các phẫu thuật viên nhi khoa. Phương pháp dần lưu ở bụng trong viêm phúc mạc ở trẻ sơ sinh đã được giới thiệu trong một số báo cáo của: Nguyễn Thành Công và Nguyễn Thanh Liêm (2) (3) , H.George s. Noble . Tại Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trong năm 2004 đã điều trò cho ba bệnh nhi bò viêm phúc mạc phân xu bằng phương pháp dẫn lưu đơn thuần và đã có kết quả. Dưới đây, chúng tôi xin giới thiệu ba bệnh án. BỆNH ÁN BÁO CÁO Bệnh án (1) Bệnh nhân: con bà Nguyễn Thò Cẫm Hồng (nam) (3 ngày). - Đòa chỉ: Tân Bình - Bình Minh - Vónh Long. - Vào viện lúc: 9 giờ 30, ngày 9/ 2/ 2004. * Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 53 - Hồ sơ số: 2014 / 2004. - Lý do vào viện: bụng chướng + vàng da. - Bệnh sử + Cháu con thứ 4, thai 8 tháng, sanh thường. + Sau khi sanh, cháu bú kém, hay ộc, bụng chướng dần, không đi cầu Ỉ nhập viện. * Tình trạng lúc nhập viện: - Bé tỉnh, lờ đờ, cân nặng 1950 gr. - Thở nhanh, gấp. - Da và niêm vàng. - Bụng chướng căng, có nhiều tónh mạch nổi. - Không đi cầu. - Ấn ruột (-). * Cận lâm sàng: +CTM: Hct: 50,6%; BC: 21.000; N: 19,8 %; L: 76,2 % +XQ: Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. Chẩn đoán: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. Cháu được phẫu thuật cấp cứu lúc 17 giờ cùng ngày. Tường trình phẫu thuật Vô cảm: NKQ. - Mở bụng theo đường giữa trên rốn, ổ bụng có hơi xì ra + dòch xanh + phân vàng lợn cợn. - Kiểm tra có 1 lỗ thủng ở đại tràng góc gan. - Tiến hành hút hết dòch phân và rửa ổ bụng. - ~Đặt 2 ống dẫn lưu: 1 dưới gan, 1 Douglas. - Đóng bụng 1 lớp. * Chăm sóc sau mổ: * Hậu phẫu diễn biến thuận lợi Ngày thứ 3: sonde hậu môn ra phân xu. Bắt đầu cho bú. Ngày thứ 4: tự đi cầu. Rút ống dẫn lưu ở bụng ngày thứ 6. Cắt chỉ vết mổ ngày thứ 12. Cháu xuất viện sau 15 ngày điều trò. * Tình trạng lúc ra viện: Tỉnh táo, bú tốt. Vết mổ khô. Lên cân. * Hình ảnh: X Q qđ hậu phẫu 03: Chuẩn bò ra viện. Bệnh án (2): Bệnh nhân: con bà Phạm Thò Nga (nữ) (2 ngày). - Đòa chỉ: Vò Bình - Vò Thủy - Hậu Giang. - Vào viện: lúc 9 giờ ngày 29 / 4 / 2004. Hồ sơ số: 5200 / 2004. - Nuôi ăn qua đường tónh mạch. - Lý do vào viện: bụng chướng + nôn ói. - Kháng sinh. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 54 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bệnh sử: Cháu con thứ 3, song thai, sinh thường, sau sanh nôn nhiều, bụng chướng căng, không đi cầu Ỉ nhập viện. Tình trạng lúc nhập viện: Bé tỉnh, lờ đờ. - Thở nhanh, ậm ạch. - Da xanh nhợt (trắng bệch). - Bụng chướng căng, có nhiều tónh mạch nổi. - Cân nặng 2500g Cận lâm sàng + CTM: Hct: 48,3%; BC: 12.000; N:25,7%; L:71,7%. +XQ: ổ bụng mờ tòan bộ. * ECHO: có nhiều dòch không thuần trạng trong ổ bụng. Chẩn đóan Viêm phúc mạc sơ sinh. Cháu được phẫu thuật cấp cứu lúc 14 giờ cùng ngày. Tường trình phẫu thuật * Vô cảm: tê tại chỗ. - Mở bụng theo đường ngang dưới rốn. - Ổ bụng có rất nhiều vàng đục lẫn phân xu trào ra, khỏang 500 ml. - Toàn bộ ruột non + đại tràng tạo thành một khối đầy giả mạc dính chặt với nhau, không thể bóc tách được. - Hút hết dòch phân + rửa ổ bụng. - Đặt 1 ống dẫn lưu. - Đóng bụng 1 lớp. * Chăm sóc sau khi mổ: - Nuôi ăn qua đường tónh mạch. - Kháng sinh. * Diễn biến - Ống dẫn lưu ở bụng ra nhiều dòch vàng đục Dòch xanh: trong 3 ngày đầu. - Ngày thứ 4: cháu đi cầu được - Cho bú. - Ngày thứ 5: ống dẫn lưu tự rơi ra. - Ngày thứ 11: cắt chỉ vết mổ. - Ngày thứ 12: xuất viện. * Tình trạng lúc xuất viện: - Tỉnh táo, bú tốt. - Vết mổ khô. *Hình ảnh 02: XQ có cản quang sau mổ. Bệnh án (3) Bệnh nhân: con bà NGUYỄN THỊ HỒNG PHƯƠNG, 2 ngày tuổi (nam). - Đòa chỉ: Long Bình - Long Mỹ - 55 Hậu Giang. - Vào viện: 18 giờ ngày 27 / 7 / 2004. - Hồ sơ số: 8898 / 2004 - Lý do vào viện: bụng chướng Chẩn đóan : Viêm phúc mạc sơ sinh Cháu được mổ cấp cứu lúc 23 giờ ngày 28/ 7/ 2004 Bệnh sử Cháu con thứ 2, sanh thường, đủ tháng. Sau sanh bụng chướng căng, ộc, không đi cầu Ỉ nhập viện. *Vô cảm: Tê tại chỗ - Mổ 2 lỗ nhỏ »ð 1cm cạnh rốn 2 bên, hút ra nhiều dòch phân xu »ð 500 ml. Cố đònh 2 ống dẫn lưu 2 bên Tình trạng lúc nhập viện - Bé tỉnh, Thở nhanh, đều; Bụng chướng căng, có nhiều tónh mạch nổi; Cân nặng 2700g Cận lâm sàng + CTM: HCT: 38,3 %; BC: 20800; N: 54,6 % L: 36,7 % + Hình ảnh XQ -Film 1 không chuẩn bò: ổ bụng mờ, có mức nước, mức hơi giữa ổ bụng -Film 2 có chuẩn bò: hình ảnh thuốc cản quang vào ổ bụng *Chăm sóc sau mổ: - Nuôi ăn qua đường tónh mạch - Kháng sinh Ngày 1: 2 ống dẫn lưu ra nhiều dòch phân xu Ngày 2: - 2 ống dẫn lưu không ra dòch - Bụng chướng căng Cháu tử vong lúc 15 giờ ngày 30 / 7, sau mổ 2 ngày. BÀN LUẬN Viêm phúc mạc phân xu là phản ứng viêm vô trùng, do đường tiêu hóa bò thủng trong thời kỳ bào thai hoặc ngay sau khi sanh. Tùy theo thời điểm thủng và phản ứng của cơ thể thai nhi mà tổn thương có các hình thái sau: - Viêm phúc mạc dính (Plastic generalizad Meconium Peritonitis): hình thành khi thủng đường tiêu hóa xảy ra sớm trong thời kỳ bào thai. - Viêm phúc mạc hình thành nang giả (Meconium Pseudocyst): đường tiêu hóa bò thủng, phân xu tràn vào ổ bụng nhưng được ruột non và mạc nối lớn bao bọc khu trú lại ở một phần của ổ bụng. - Viêm phúc mạc kết bọc (Meconium Ascites): thủng đường tiêu hóa xuất hiện vài tuần trước khi sanh, phân xu tràn ngập ổ bụng, ruột non dính với nhau thành một khối, phúc mạc phản ứng dày cộm lên. - Viêm phúc mạc tự do (Infected Meconium Peritonitis): thủng đường tiêu hóa xảy ra ngay thời kỳ chu sinh dẫn tới ổ bụng chứa đầy phân xu, các quai ruột non chướng hơi + Các hình thái tổn thương trong viêm phúc Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 56 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 mạc phân xu đều là tình trạng bệnh lý rất phức tạp. Can thiệp ngay từ đầu hằng gõ dính và cắt bỏ ruột làm mất nhiều máu, thời gian phẫu thuật kéo dài nên bệnh nhân thường tử vong do mất máu và sốc phẫu thuật. + Hai trường hợp viêm phúc mạc phân xu của chúng tôi được mổ kết hợp với hút rửa sạch ở bụng với dẫn lưu đơn thuần đã cho kết quả tốt, hậu phẫu diễn biến khá nhẹ nhàng và xuất viện sau 2 tuần điều trò. + Trường hợp thứ nhất (Bệnh án I) là viêm phúc mạc tự do, còn trường hợp thứ 2 (Bệnh án II) có tổn thương của viêm phúc mạc kết bọc. + Chúng tôi chủ động mở bụng, quan sát tổn thương, hút hết phân xu và rửa sạch ổ bụng. Sau đó mới đó mới đặt ống dẫn lưu. Bằng cách này, chúng tôi đã lấy hết phân xu ngay trong lúc mổ, ngăn chặn quá trình diễn biến viêm phúc mạc vô trùng thành viêm phúc mạc hữu trùng. KẾT LUẬN -Qua 2 trường hợp viêm phúc mạc phân xu được điều trò thành công bằng bằng phương pháp dẫn lưu đơn thuần của chúng tôi và kết quả qua 8 trường hợp của Nguyễn Thành Công và Nguyễn Thanh Liêm (2) , với 8 trường hợp của H.George s. Noble và cộng sự (3) . - Chúng ta có thể khẳng đònh được rằng, đối với viêm phúc mạc phân xu, ngoài phương pháp phẫu thuật can thiệp triệt để ngay từ đầu còn có một phương pháp khác an toàn hơn, đơn giản hơn và đem lại kết quả lành bệnh cao hơn đó là dẫn lưu ổ bụng đơn thuần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Phương Kiệt, Nguyễn Thanh Liêm, Trần thò Kim Quy, Nguyễn Văn Bàng. Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em phần II, các cấp cứu ngoại khoa,viêm phúc mạc phân xu trang 298 - 303. 2. Nguyễn Thành Công, Nguyễn Thanh Liêm. Tạp chí y học thực hành,chuyên đề Ngoại nhi 2/ 2002 số 410. Dẫn lưu ở bụng tối thiểu trong điều trò viêm nhiễm phúc mạc phân xu (Meconium Peritonitis) trang 35 - 36. 3. Noble GHS. và cộng sự, the American journal of surgery 181 (2001) 416 - 419. Trong nội san nhi khoa (trong Nhi khoa thành phố Hồ Chí Minh), tập 1,số 2/ 2003 Thông tin y học Dẫn lưu ở bụng đơn thuần ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân trang 58 - 59. 4. Nguyễn Văn Đức, phẫu thuật bụng ở sơ sinh và trẻ em, chương 7, viêm phúc mạc sơ sinh trang 60 - 67, 1989. 5 Ein SH.; chapter 13. Meconium ileus and meconium peritonitis, in: Neillv. Freemen, David M. Burge, Mervyn Griffiths, P.S.J. Malone. Surgery of the newborn. London - Madrid - Melbourne - NewYork and Tokyo, 1994, page 1 - 824. 6 Val Catanzarite. Meconium peritonitis,1993 - 08 - 22 - 12 Meconium peritonitis © Catanzerite. Http:// www. Thefetus. net. 7 Rish MI, Surgical Aspects of Cystic Fibrosis and meconium ileus. Emedicine, Last updated October 17. 2003. 8 Wiener E; chapter 97, Meconium peritonitis, in: Kenneth J. Welch, Judson G. Randolph, Mark M. Ravitch, James A. O’neill, Marc I. Rowe. Pediatic Surgery, Fourth edition volume 2, Year Book medical. Publishers. ING Chicago - London - Boca Da 57 . Báo cáo này giới thiệu một phương pháp điều trò viêm phúc mạc phân xu bằng phương pháp dẫn lưu đơn thuần. Phương pháp: Ba bệnh nhân được điều trò bằng phương. * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC PHÂN XU BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU ĐƠN THUẦN (Báo cáo 3 trường hợp) Uông Anh Tú*, Tạ Vũ Quỳnh*,-