§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp VIÊM RUỘT THỪA CÊP(VRTC) Chẩn đoán: Trước mổ: Theo dõi viêm ruột thừa cấp giờ thứ(hoặc ngày thứ ), biến chứng… Sau mổ: Viêm ruột thừa hoại tử biến chứng viêm phúc mạc toàn thể đã phẫu thuật cắt tuột thừa, lau rửa ổ bụng ngày thứ 2 Câu hỏi: 1. Giải phẫu của RT 2. Biện luận chẩn đoán VRTC 3. Các điểm đau và NP trong khám viêm RTC 4. Chẩn đoán phân biệt VRTC với những bệnh nào 5. Nêu các biến chứng của VRTC. So sánh áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa? 6. Apxe ruột thừa: triệu chứng và xử trí? 7. Apxe Douglas: triệu chứng và xử trí? 8. Viêm phúc mạc RT: các thì, xử trí? Câu 1. Giải phẫu của ruột thừa: NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 1 - §C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp H×nh ¶nh gi¶i phÉu ruét thõa Bình thường ruột thừa nằm ở hố chậu phải sát ngay đáy sau manh tràng nơi qui tụ của 3 dải dọc cơ của đại tràng. Ruột thừa có chiều dài 2-18cm, có mạc treo riêng hình tam giác, đm ruột thừa là một nhánh của đm hồi- đại tràng Các vị trí khác của RT: - Sau manh tràng trong hoặc ngoài phúc mạc - Hố chậu bé - RT ở giữa các quai ruột - RT ở dưới gan - RT ở hố chậu trái Câu 2. Biện luận chẩn đoán VRTC: - Đau bụng: Đau âm ỉ liên tục tăng dần ở hố chậu phải( nhưng vị trí đau đầu tiên thường ở vùng thương vị hoặc quanh rốn sau đó mới khu trú ở hố chậu phải) - Nôn và buồn nôn - Bí trung đại tiện - Khám: + Có phản ứng cơ thành bụng ở HCP: DH Schotkin-Blumberg(+) + Ấn đ iểm Mac Burney đau - HC nhiễm khuẩn: sốt, 37-38 0 môi khô lưỡi bẩn. BC tăng, CTBC chuyển trái - SA: có hình ảnh VRTC: + Mặt cắt ngang: có hình ảnh bia bắn NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 2 - §C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp + Mặt cắt dọc: hình ngón tay đeo găng + HCP có dịch Chẩn đoán cần dựa vào các triệu chứng chính: - Đau bụng ở vùng HCP - Có phản ứng cơ thành bụng vùng HCP(quan trọng nhất) - Điểm Mac Burney ấn đau - Có HCNK Câu 3. Các điểm đau và nghiệm pháp trong khám VRTC: 1. Điểm đau: - Điểm Mac Burney: Nằm giữa đường nối từ rốn đến gai chậ u trước trên bên phải - Điểm Clado: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to bên phải với đường liên gai chậu trước trên - Điểm Lanz: Điểm nối 1/3 giữa với 1/3 ngoài bên phải của đường liên gai chậu trước trên(tương đương với điểm niệu quản giữa) 2. Các NP: - DH Schotkin-Blumberg: lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống càng sâu càng tốt đến khi bệnh nhân thấy đau rồi đột ngột bỏ tay ra nhanh bn thấy đau hơn. - Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên tay ở vị trí đó tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu VRT thì bệnh nhân thấy đ au tăng ở HCP(do căng cơ) - DH Rowsing: lấy tay dồn hơi trong đại tràng từ HCT tới HCP bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải(do tăng áp lực) - DH Sitkovski: bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở HCP(do căng mạc treo RT) NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 3 - §C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp * Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp A B Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừ cấp: đường kính ruột thừa 0,8cm A- Cắt ngang; B- Cắt dọc Viêm RT cấp: D= 0,8cm NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 4 - §C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp SA viêm ruột thừa cấp D= 0,8cm Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 0,7cm SA viêm ruột thừa cấp D= 0,96cm NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 5 - §C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp Siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 1,37cm Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 6 - §C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp Câu 4. Chẩn đoán phân biệt: 1. Với các bệnh ngay góc hồi manh tràng: - Lồng ruột hồi manh tràng - Viêm đại tràng mạn - Viêm manh tràng - Thủng ruột do thương hàn - Thủng manh tràng do lỵ amip - Viêm túi thừa Meckel - Lao góc hồi manh tràng - Bệnh Crohn 2. Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng - Cơn đau quặn thận phải - Viêm đường tiết niệu - Viêm cơ đáy chậu phải 3. Nhóm bệnh sản phụ khoa: - Chửa ngoài tử cung bên phải vỡ - Viêm phần phụ NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 7 - ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp - Xon u nang bung trng phi 4. Nhúm bnh xa gúc hi manh trng - Thng loột d dy- tỏ trng n mun - Viờm tu cp - Viờm d dy cp - Viờm tỳi mt cp hoc viờm tỳi mt hoi t - Viờm phi thu tr em - Nhim trựng nhim c n ung 1. Chn oỏn phõn bit vi cn au qun th n phi: - Xut hin t ngt vựng mng sn tht lng phi, au d di, au lan xung vựng bn sinh dc cựng bờn, au thnh cn, ngh ngi au - Cú ri lon tiu tin: ỏi but, ỏi rt - XN nc tiu cú HC v BC - XQ bng khụng chun b cú hỡnh cn quang niu qun hoc chp UIV cho chn oỏn phõn bit 2. Viờm cấp tính phn ph n: - Đau 2 bên hố chậu ra khí h hôi, sốt cao dao động - Thăm âm đạo thấy 2 bên cổ tử cung có khối hơi rắn chắc, di động - Siêu âm có dịch ở cùng đồ Douglas, 2 phần phụ rất to - Chú ý có khi có VRT cấp kèm viêm phần phụ 3. Xon u nang bung trng phi: - au t ngt d di kèm theo nôn mửa - Cú th khỏm thy khi u rt au - Thm õm o cho chn oỏn phõn bit xỏc nh 4. Cha ngoi t cung v: ở bên phải dễ nhầm với VRTC - Ch m kinh v triu chng ca thai nghộn - Đau và phản ứng thành bụng thờng ở thấp hơn điểm Mac Burney - Có khối mềm và đau ở trên nếp bẹn phải - Có dấu hiệu của sốc nêú mất máu nhiều - Thăm âm đạo có máu theo tay NG. QUANG TON_DHY34 -HVQY - 8 - ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp - Siêu âm thâý khối chửa ngoài tử cung, buồng tử cung rỗng Douglas có dịch, XN HCG(+) 5. Viờm c tht lng chu bờn phi: - au vựng HCP - HCNK - TC c bit: chõn phi luụn co, khụng dui c Chỳ ý: ỏp xe rut tha sau manh trng cng gõy viờm c tht lng chu v bnh nhõn cng t th co 6. Nhim trựng nhim c n ung: - n thc n l ụi thiu - Nụn, bun nụn, khụng au khu trỳ, i ngoi - C bng vn mm, khụng cú im au khu trỳ 7. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: Dễ nhầm với cơn đau của VRTC nhất là khi có thủng nhỏ, dịch dạ dày chảy vào ổ bụng từ từ: - Đau ở vùng thợng vị có nôn mửa. Khi dịch dạ dày chảy xuống HCP thì đau và phản ứng co cứng cơ thành bụng tại HCP trở nên rất rõ giống nh VRTC. Nhu động ruột giảm - Đau và co cứng cơ thàng bụng rõ thờng lúc đầu ở vùng thợng vị(đau dữ dội hơn, co cứng cơ thành bụng cũng mạnh và rõ hơn là trong VRTC) - Tăng BC, sốt nhẹ sớm sau đó tăng cao - TS: loét dạ dày tá tràng - XQ: liềm hơi 8. Viêm tuỵ cấp: - Đau dữ dội và co cứng cơ quanh rốn - XN: Amylase máu và nớc tiểu tăng cao Cõu 5. Nờu cỏc bin chng ca VRTC. So sỏnh ỏp xe rut tha v ỏm quỏnh rut tha? 1. Bin chng sm: - Viờm phỳc mc - p xe rut th a NG. QUANG TON_DHY34 -HVQY - 9 - §C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp - Đám quánh ruột thừa 2. Biến chứng muộn(ít gặp) - Tắc ruột: NN: Do dính sau mổ: hồi tràng bị dính vào vết mổ, dính vào mạc nối lớn, dính vào đại tràng tạo thành dây chằng gây xoắn hoặc nghẽn lưu thông ống tiêu hoá - Thoát vị thành bụng - Biến chứng ở phổi: apxe phổi, mủ màng phổi - Apxe não - Viêm màng ngoài tim 2. So sánh: Áp xe ruột thừa Đám quánh ruột thừa - Hình thành: RT viêm vỡ mủ → mạc nối +các quai ruột bao bọc xung quanh→ hàng rào ngăn không cho mủ lan rộng→ áp xe RT - Đặc điểm khối phồng ở HCP: Giới hạn rõ: phía trên trong ranh giới rõ, phía ngoài liên tiếp với mào chậu. Mặt nhẵn, căng, ấn đau. Da nề tấy đỏ - Toàn thân: sốt cao, BC tăng rất cao, máu lắng tăng cao, thể trạng kém - Điều trị: nếu đang viêm cấp dùng kháng sinh để giảm viêm sau đó chích dẫn lưu ổ mủ(rạch theo đường Roux) - RT viêm nhưng do sức đề kháng của bệnh nhân tốt viêm không nặng RT chưa hoá mủ, sự bao bọc của mạc nối + quai ruột tạo nên một khối chắc: đám quánh RT - Ranh giới không rõ. Chắc, ấn đau nhẹ. Da không nề tấy đỏ - Không sốt, thể trạng bình thường, BC, máu lắng b×nh thường - Điều trị nội khoa 6 tháng sau khi ®ám quánh đã tan thì mổ cắt RT Câu 6 Viêm phúc mạc ruột thừa: 1. Các thể lâm sàng của VPM RT * Viêm phúc mạc tức thì(thì 1): Viêm RT sau 24h không được theo dõi và xử lý kịp thời RT, RT vỡ mủ gây viêm phúc mạc toàn thể NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 10 - [...]... cỏc bnh khụng phi l VPM: - Viêm rut: au khp bng, cú ri lon tiờu hoỏ: bng trng cng, a lng - Cha ngoi d con v: + BN n ang thi k sinh , chm kinh, ra mỏu õm o + HC mt mỏu + SA thy khi cha cnh t cung + Douglas cú dch chc dũ cú mỏu khụng ụng + XN: HCG(+) - U nang bung trng xon: + Bn au bng vựng HCP au tng cn ngy mt tng NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 11 - ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp + Khỏm: HCP cú khi u:...ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp Triu chng: au bng khụng khu trỳ HCP m lan khp bng, cú cm ng PM, cú HCNT rừ, BC mỏu tng cao * Viờm phỳc mc thỡ 2: au HCP v st sau ú du i Sau ú li au v au lan ra khp bng, bng co cng, cú... Amylase mỏu v nc tiu tng cao + SA tu to v xung quanh cú nhiu dch - Viờm PM do viờm phn ph + Ph n ang tui sinh + au bng 2 bờn HC, au xuyờn ra 2 bờn tht lng NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 12 - ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp + St cao, dao ng + Thm õm o thy t cung to v phn ph 2 bờn to hn bt, nhiu khớ h mựi hụi, cựng 2 bờn phng v au + SA: Douglas cú nhiu dch - Apxe gan v: + au vựng gan, gan to, rung gan(+),... tng cao - Khỏm vựng HCP(nu RT HCP) cú khi phng: ranh gii rừ, khụng di ng, b mt nhn, mt cng, n au chúi - SA: cú loóng õm HCP X trớ: - Khỏng sinh mnh NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 13 - ĐC Ngoại bụng - Viêm ruột thừa cấp Nguyờn tc x trớ l khụng c m chy vo bng t do C th: - ng rch thỏo m phi ngoi phỳc mc dựng ng thp gn np bn l ng Roux - Rch va qua cỏc lp ca thnh bng vo m Khi ó dn lu m ra c thỡ cú th... vt m - Viờm tc tnh mch ca, apxe gan, nhim khun huyt - Rũ phõn 2 Bin chng mun - Tc rut - Thoỏt v thnh bng - Bin chng phi: apxe phi, m mng phi - Apxe nóo NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 14 - ĐC Ngoại bụng - Viêm ruột thừa cấp Viờm mng ngoi tim 3 Tai bin v bin chng liờn quan ti k thut ct b rut tha - Tn thng manh trng - Tn thng cỏc dõy thn kinh thnh bng - Ct b khụng ht c rut tha - Tn thng niu qun bờn phi v bú... Sau ct b RT mm ct RT c khõu ln vựi vo trong manh trng Nhng do tut ch tht mch mỏu(thng l mch mỏu mc treo rut tha) nờn mỏu chy r r dn dn vo lũng manh trng NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 15 - ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp Chn oỏn: a phõn en kốm mỏu cc ti, nu nng cú HC mt mỏu(mch nhanh, HA tt, HC gim ) XT: iu tr bo tn bng truyn mỏu ti Nu bn chy mỏu nhiu(cú HC mt mỏu), iu tr bo tn khụng t cm cn m li khõu... Cỏc nguyờn nhõn gõy apxe chu hụng: - Do bin chng bnh lý ngoi khoa ca mt tng vựng chu hụng: rut tha thp, thng i trng sigma, viờm m vũi trng, bung trng NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 16 - ĐC Ngoại bụng - Viêm ruột thừa cấp Do ng dch viờm, dch tiờu hoỏ t cỏc vựng khỏc ca bng chy xung * Chn oỏn: Ngoi cỏc tc chung ca apxe cũn cú: - au tc vựng h v v chu hụng - RL tiu tin: mút ỏi, ỏi rt, ỏi au, ỏi khú - Ri... c quan trong bng: ch yu tng trờn mc treo i trng ngang + PT ng mt v gan + Thng thc qun trong m ct dõy X hoc PT Heller + Ct lỏch b chn thng hoc bnh lý NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 17 - ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp + Sau m viờm phỳc mc ton th cp tớnh nhng lau ra khụng l v dn lu khụng tt Trong trng hp sau m viờm RT do dch qua rónh thnh i trng phi lờn gõy apxe di c honh * Chn oỏn: - HCNTN: st cao... mc: ch s dng khi apxe quỏ sõu hoc cú nhiu m pp khỏc khụng thc hin c - Khỏng sinh ph rng, liu cao - Bi ph nc in gii, nuụi dng ng tnh mch Apxe gia bng: NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 18 - ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp * NN: - Bin chng ca VRT cp(apxe RT), viờm tỳi tha Meckel, thng i trng do l, thng rut non - Tn ng dch sau m VPM - Sút gc trong bng sau m - Xỡ rũ ming ni, ng khõu * Chn oỏn: - Khi u bng... Nu cú VK k khớ vt m sng n, rt au, s nn quanh vt m thy lộp bộp dớ da Vt m cú th b loột kộo di, mộp vt m cng, cú nhiu nt xn mu tớm hoc thm rt au khi s nn NG QUANG TON_DHY34 -HVQY - 19 - ĐC Ngoại bụng Viêm ruột thừa cấp XT: + Rch dn lu sm Ct b ch khõu, banh rng mộp vt m, rch thờm l dn lu i chiờỳ khi thy dn lu cha rng Tip tc dựng khỏng sinh liu cao, ph rng(tt nht theo KS) i vi vt loột hoi t cn ct lc t . Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp SA viêm ruột thừa cấp D= 0,8cm Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 0,7cm SA viêm ruột thừa cấp D= 0,96cm NG. QUANG TOÀN_DHY34. Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp A B Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừ cấp: đường kính ruột thừa 0,8cm A- Cắt ngang; B- Cắt dọc Viêm RT cấp: D= 0,8cm NG.