Viêm Gan Siêu Vi B và Thai Phụ I- Lây Truyền: Virus Viêm gan B (HBV) là một virus có 2 chuỗi DNA thuộc họ Hepadnaviridae. HBV được tìm thấy với số lượng cao ở trong máu, và với số lượng thấp hơn ở tinh dịch, dịch tiết âm đạo và các dịch tiết từ vết thương. Tại Mỹ, lây truyền qua đường tình dục là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm HBV ở người lớn [1]. Khoảng 25% những người có quan hệ tình dục thường xuyên với bệnh nhân nhiễm HBV sẽ trở thành huyết thanh dương tính. [2] Khoảng 50% các trường hợp nhiễm HBV cấp ở người lớn có triệu chứng và 1% trong số đó diễn biến đến suy gan cấp và tử vong. Các bệnh nhân nhiễm cấp biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng viêm gan cấp như chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng và vàng da [1]. Vàng mắt, vàng da trong Viêm Gan B cấp 10-20% phụ nữ HBsAg dương tính sẽ truyền virus cho con sơ sinh nếu trẻ không được chủng ngừa (miễn dịch chủ động hoặc thụ động). Phụ nữ HBsAg dương tính có thể truyền virus cho con sơ sinh Giai đoạn chu sinh là lúc dễ lây truyền virus HBV từ mẹ sang thai nhi nhất Ở những phụ nữ HBsAg và HBeAg dương tính, lây truyền hàng dọc mẹ-con (Mother to Child Transmission=MCT) xảy ra ở khoảng 90% trường hợp [2]. Giai đoạn cuối của thai kỳ là lúc thai nhi dễ bị lây nhiễm HBV nhất Ở bệnh nhân viêm gan B cấp, lây truyền theo hàng dọc xảy ra cho 10% trẻ sơ sinh khi nhiễm trùng xảy ra ở 3 tháng đầu của thai kỳ Lây truyền theo hàng dọc xảy ra cho 80 -90% trẻ sơ sinh khi mẹ nhiễm HBV cấp xảy ra ở 3 tháng cuối thai kỳ [2]. II- Di Chứng Nhiễm HBV mãn xảy ra ở 90% trẻ bị lây nhiễm, 60% ở trẻ nhiễm <5 tuổi , và ở 2%-6% người lớn. Trong số những bệnh nhân nhiễm HBV mãn, nguy cơ tử vong do xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát là 15%-25%. [1] Diễn biến Viêm Gan B mãn: có thể dẫn đến xơ gan, suy chức năng gan và ung thư gan - Chưa có bằng chứng cho thấy nhiễm HBV gây quái thai [3]. - Tuy nhiên, nhận thấy có tần xuất cao trẻ sơ sinh nhẹ cân từ những bà mẹ nhiễm HBV cấp trong lúc mang thai [3]. - Trong một nghiên cứu nhỏ, viêm gan cấp ở mẹ (type B hoặc không do type B) không ảnh hưởng trên tần suất dị tật bẩm sinh, thai lưu, hư thai hoặc suy dinh dưỡng bào thai. - Tuy vậy, viêm gan cấp có thể làm gia tăng tỉ lệ sanh thiếu tháng [4]. III- Ai cần được Xét Nghiệm? [1] Xét nghiệm kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) cho tất cả những phụ nữ có thai trong lần khám tiền sản đầu tiên. Phụ nữ vào phòng sanh nhưng chưa thử HBsAg tiền sản phải được lấy máu xét nghiệm ngay [5]. Sản phụ cần gửi bản sao kết quả xét nghiệm viêm gan B đã thực hiện trước đây cho bệnh viện. “Hơn 90% phụ nữ HBsAg-dương tính khi xét nghiệm tầm soát thường quy sẽ là người mang mầm bệnh HBV lâu dài, do đó không cần thiết xét nghiệm tầm soát lại ở giai đoạn sau của thai kỳ. Trong những tình huống đặc biệt, ví dụ: khi mẹ có triệu chứng viêm gan cấp, phơi nhiễm viêm gan, hoặc có những hành vi nguy cơ như tiêm chích thuốc cấm trong thời gian mang thai, có thể kiểm tra thêm xét nghiệm HBsAg lúc 3 tháng cuối của thai kỳ [6] Kiểm tra tất cả các mối quan hệ nhạy cảm (bao gồm tất cả các thành viên trong gia đình) bằng bilan xét nghiệm tầm soát HBV (HBsAg, antiHBc, antiHBs). Việc tầm soát và tiêm phòng cho tất cả các mối quan hệ nhạy cảm với thai phụ HbsAg dương tính phải được các bác sĩ nhi khoa, bác sĩ thăm khám tổng quát và bác sĩ sản phụ khoa thực hiện. HBsAg dương tính kết hợp với IgM anti-HBc âm tính cho thấy có nhiễm mãn tính. Nếu dương tính, kết quả xét nghiệm này cần được báo cáo cho cơ quan đảm trách về tiêm phòng-phòng chống nhiễm HBV chu sinh để đảm bảo điều trị tốt cho người mẹ và tiêm phòng thích hợp sau phơi nhiễm cho trẻ có nguy cơ [1]. Nhân viên chăm sóc y tế cho trẻ cần được thông báo về tình trạng HBsAg dương tính của người mẹ và thông tin về việc trẻ đã được tiêm phòng vaccin HBV và tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) hay chưa? IV- Điều Trị Điều trị hỗ trợ đối với nhiễm HBV cấp. Bệnh nhân viêm gan B mãn cần được chăm sóc bởi các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm trong điều trị viêm gan B bằng alpha-interferon, lamivudine và các thuốc khác [1]. Interferon hình như không có tác dụng phụ trên phôi và thai. Tuy nhiên, dữ liệu còn giới hạn, do đó cần cân nhắc kỹ lợi hại trước khi dùng cho thai phụ [7-9]. Các dữ liệu ban đầu không cho thấy Lamivudine gây ra quái thai [10]. Lamivudine đã được dùng trong nửa thai kỳ sau với mục đích cố gắng phòng tránh lây truyền HBV chu sinh, nhưng kết quả chưa rõ rệt [11,12] V- Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm đối với Phụ Nữ có thai [1, 13] Tiêm phòng Viêm Gan B có tác dụng bảo vệ tốt cho người chưa nhiễm HBV A- Phơi nhiễm với những người đang bị Viêm Gan B cấp Phơi nhiễm xảy ra sau quan hệ tình dục: 14 ngày sau lần quan hệ gần đây nhất 1- Tiêm một đợt vaccin ngừa HBV vào cơ delta + 2 loại vaccin Viêm Gan B đơn giá (monovalent) sẵn có để tiêm chủng trước phơi nhiễm và sau phơi nhiễm là Recombivax HB® (Merck and Co., Inc.) và Engerix- B (SmithKline Beecham Biologicals). 2- Thêm một liều globulin miễn dịch Viêm Gan B (HBIG) 0.06 mL/kg, tiêm bắp vào tay bên đối diện. + Để phòng tránh sau tổn thương xuyên da hoặc niêm mạc, cần tiêm thêm một liều HBIG 1 tháng sau đó. B- Phơi nhiễm với những người nhiễm HBV mãn Phòng tránh tích cực sau phơi nhiễm bằng vaccin viêm gan B đơn độc được khuyến cáo sử dụng cho: + các bạn tình, + những người dùng chung kim tiêm, + những người tuy chung nhà nhưng không có quan hệ tình dục với các bệnh nhân nhiễm HBV mãn. VI- Các đối tượng khác cần được tiêm phòng • Những người ở chung nhà và bạn tình của phụ nữ HBsAg-dương tính (phát hiện qua tầm soát tiền sản) cần được tiêm phòng [5]. • Những người có tiền sử bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (STD). • Những người đang chạy thận nhân tạo, đang dùng các yếu tố đông máu cô đặc, hoặc những người có phơi nhiễm nghề nghiệp với máu. • Tất cả những người trước đây chưa được chích ngừa HBV đang tham gia vào các chương trình cai nghiện thuốc hoặc đang bị tập trung cải tạo • Phụ nữ có thai đang điều trị các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), chưa được tiêm phòng trước đây và xét nghiệm âm tính với viêm gan B, cần được tiêm phòng HBV. Cần tiêm phòng cho tất cả những người ở chung nhà với thai phụ nhiễm HBV Bạn tình của phụ nữ HBsAg-dương tính phát hiện qua tầm soát tiền sản cần được tiêm phòng VII- Trước khi sanh nở A- Phụ nữ có thai mang mầm bệnh HBV cần được khuyến cáo • Tiêm phòng Viêm gan A theo chỉ định. • Tránh uống rượu • Tránh các thuốc hại gan như acetaminophen (Tylenol), có thể làm cho tình trạng tổn thương gan xấu hơn. • Không được hiến máu, hiến tạng, hoặc hiến các mô khác. • Không dùng chung các vật dụng cá nhân có thể dính máu (vd dao cạo và bàn chải răng). • Báo cho bác sĩ nhi khoa, bác sĩ sản phụ khoa, và nữ hộ sinh phòng sanh về tình trạng nhiễm HBV của mình. • Chắc chắn rằng con mình được tiêm phòng HBV ngay sau khi sanh, sau đó một tháng và sau 6 tháng (phác đồ tiêm 0-1-6), cùng lúc với tiêm H-BIG sau khi sanh. • Được thăm khám mỗi năm ít nhất một lần Tiêm phòng ngay cho trẻ sơ sinh khi sản phụ bị nhiễm HBV B- Khuyến cáo kiểm tra chức năng gan: đối với các phụ nữ có HBsAg dương tính [1] Các khuyến cáo sau đây của Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada) có thể hữu ích để tư vấn cho các phụ nữ cần làm thủ thuật chọc hút màng ối. VIII- Khuyến Cáo của SOGC (Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada) [14] • “Nguy cơ lây nhiễm Viêm gan B cho thai nhi qua thủ thuật chọc hút màng ối là thấp. Tuy nhiên các hiểu biết về trạng thái kháng nguyên viêm gan B e của người mẹ (HbeAg) rất có giá trị để tham vấn các nguy cơ kết hợp với chọc dò màng ối. • Đối với các phụ nữ nhiễm Viêm Gan B, Viêm Gan C, hoặc HIV, việc sử dụng thêm các phương pháp tầm soát nguy cơ tiền sản không xâm lấn như quan sát độ trong mờ của gáy (nuchal translucency), bộ ba tầm soát [triple screening: alpha-fetoprotein (AFP); human chorionic gonadotropin (hCG) unconjugated estriol (UE3)], và siêu âm thai có thể giúp phát hiện những nguy cơ lên quan đến tuổi của thai phụ (hội chứng Down v.v.), đồng thời giảm bớt yêu cầu phải chọc màng ối để làm xét nghiệm gen • Đối với các phụ nữ nhiễm Viêm Gan B, Viêm Gan C, hoặc HIV khẩn thiết yêu cầu được chọc dò màng ối, thủ thuật viên cần cố gắng tránh không đâm kim xuyên qua bánh nhau. “ Tránh đâm kim qua bánh nhau khi chọc hút màng ối ở sản phụ nhiễm HBV IX- Lúc sanh nở Mổ lấy thai đã được đề nghị như một phương pháp để giảm lây truyền HBV từ mẹ sang con (MCT) [15] Kiểu sanh đẻ không có ưu điểm gì đáng kể hơn so với việc cắt đứt lây truyền HBV từ mẹ sang con bằng tiêm phòng [16]. Sanh mổ với mục đích giảm lây nhiễm HBV từ mẹ sang con hiện chưa được CDC (Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh Mỹ) [1] hoặc ACOG (Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Mỹ) khuyến cáo [2]. X- Cho con bú Nếu được tiêm phòng HBV tốt, bú sữa mẹ không mang lại nguy cơ nào cho trẻ có mẹ nhiễm HBV [17,18] Trẻ bú sữa mẹ không bị ảnh hưởng nếu đã được tiêm phòng HBV đầy đủ Tài liệu tham khảo 1. Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines --- 2002 .MMWR May 10, 2002 / 51(RR06);1-80 2. ACOG educational bulletin. Viral hepatitis in pregnancy. Number 248, July 1998 . American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1998 ;63:195-202. MEDLINE 3. Shepard TH. Catalog of Teratogenic Agents pp 1309. 9th ed.Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1998 .p1309 4. Hieber JP, Dalton D, Shorey J, Combes B.Hepatitis and pregnancy.J Pediatr. 1977 Oct;91(4):545-9. MEDLINE 5. Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States Through Universal Childhood Vaccination: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR November 22, 1991 / 40(RR-13);1-19 6. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee Prevention of Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus: Prenatal Screening of all Pregnant Women for Hepatitis B Surface Antigen MMWR June 10, 1988 / 37(22);341-6,351 7. Briggs GG,Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in Pregnancy and Lactation 5th edition,Baltimore, MD: Williams & Wilkins,1998 p 716-720. 8. Ozaslan E, Yilmaz R, Simsek H, Tatar G. Interferon therapy for acute hepatitis C during pregnancy. Ann Pharmacother. 2002;36:1715-8. MEDLINE 9. Hiratsuka M, Minakami H, Koshizuka S, Sato I. Administration of interferon-alpha during pregnancy: effects on fetus. J Perinat Med. 2000;28(5):372-6. MEDLINE 10. Briggs GG,Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in Pregnancy and Lactation 5th edition,Baltimore, MD: Williams & Wilkins,1998 p 761-766. 11. van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection.J Viral Hepat. 2003 ;10(4):294-7. MEDLINE 12. Kazim SN, Wakil SM, Khan LA, Hasnain SE, Sarin SK. Vertical transmission of hepatitis B virus despite maternal lamivudine therapy. Lancet. 2002;359(9316):1488-9 MEDLINE 13. Centers for Disease Control. Protection against viral hepatitis. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1990;39(RR-2):1-26 14. Davies G et al Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Amniocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C, or human immunodeficiency virus. J Obstet Gynaecol Can. 2003 ;25(2):145-48, 149-52. MEDLINE 15. Lee SD, Lo KJ, Tsai YT, Wu JC, Wu TC, Yang ZL, Ng HT. The role of cesarean section in the prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet. 1988;2:833-4. MEDLINE 16. Wang J, Zhu Q, Zhang X. Effect of delivery mode on maternal-infant transmission of hepatitis B virus by immunoprophylaxis. Chin Med J (Engl) 2002 Oct;115(10):1510-2 MEDLINE 17. Hill JB et al , Risk of hepatitis B transmission in breast-fed infants of chronic hepatitis B carriers. Obstet Gynecol. 2002 ;99(6):1049-52. MEDLINE 18. Wang JS, Zhu QR, Wang XH. Breastfeeding does not pose any additional risk of immunoprophylaxis failure on infants of HBV carrier mothers. Int J Clin Pract. 2003 ;57(2):100-2. MEDLINE . Vi m Gan Siêu Vi B và Thai Phụ I- Lây Truyền: Virus Vi m gan B (HBV) là một virus có 2 chuỗi DNA thuộc họ Hepadnaviridae. HBV được tìm thấy. các triệu chứng vi m gan cấp như chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, đau b ng và vàng da [1]. Vàng mắt, vàng da trong Vi m Gan B cấp 10-20% phụ nữ HBsAg dương tính