Mẫu: 04/TGN NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM --------------***------------- TRUNG TÂM THẺ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------***----------- DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ PHÁT HÀNH THẺ Ngày tháng năm STT TÊN KHÁCH HÀNG SỐ THẺ SỐ TÀI KHOẢN NGÀY NHẬN YẾU CẦU HÌNH THỨC PHÁT HÀNH HÌNH THỨC GỬI THẺ CB PHÁT HÀNH TP.PHÁT HÀNH THẺ GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) . Mẫu: 04/TGN NGÂN HÀNG NÔNG NGHI P VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM --------------***------------- TRUNG. HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------***----------- DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ PHÁT HÀNH THẺ Ngày tháng năm