Đang tải... (xem toàn văn)
I Hành chính Họ và tên bệnh nhân: Lê Nguyễn Ngọc Hân Giới : Nữ Tuổi : 20 tháng tuổi Phòng : 7 Địa chỉ: Thừa Thiên Huế Họ tên cha mẹ : Nguyễn Thị A Ngày vào viện: 15h15 24122017 Ngày khám bệnh : 8h 27122017 II. Lý do nhập viện : bầm da III. Bệnh sử : Cách nhập viện 2 ngày, bé nổi những mảng bầm da rải rác trên bụng và 2 chân, không do va đập hay chấn thương, kích thước khoảng 3x2 cm, không chảy máu cam, không chảy máu chân răng, không nôn ra máu, không đi tiêu ra máu. Ngày nhập viện, những mảng bầm da không giảm kèm theo nổi các đốm xuất huyết trên 2 cánh tay, căng da không mất nên nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Bé không sốt, không ho, không nôn ói và đi tiêu bình thường. III. Bệnh sử Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tỉnh. Môi hồng. Mạch quay đều, rõ. Chi ấm. CRT tổng trạng trung bình Xử trí : nhập khoa huyết học. Chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Điều trị : + Medrol 2mgkg cân nặngngày × 10 20 ngày vào lúc 8 giờ sáng , sau đó giảm liều trong vòng 1 2 tuần và ngừng thuốc. + Nexium 10mg – 1 gói uống trước ăn 30 phút + 3 bữa cháo sữa Diễn tiến : Ngày 2512 2612: Bé tỉnh. Bầm da (+). Petechies (+).Không xuất huyết mới. Không sốt. Không ho. Ăn uống được, không ói. Tiêu tiểu bình thường. Môi hồng.Chi ấm. Mạch quay đều rõ . Tim đều. Thở êm . Phổi trong. Bụng mềm. Cổ mềm.
Thảo luận phác đồ điều trị Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Nhóm – tổ 03- DAK3 Hà Thị Cúc ( phần S,O + thiết kế slide) Phạm Thị Duyên ( phần A) Trần Thanh Mai ( phần A) Lê Thị Dung (phần P+ viết BA) THÔNG TIN CHỦ QUAN THÔNG TIN KHÁCH QUAN NỘI DUNG BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH LÍ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Thông tin chủ quan (S) Bệnh án I/ Hành Họ tên bệnh nhân: Lê Nguyễn Ngọc Hân Giới : Nữ Tuổi : 20 tháng tuổi Phòng : Địa chỉ: Thừa Thiên Huế Họ tên cha mẹ : Nguyễn Thị A Ngày vào viện: 15h15- 24/12/2017 Ngày khám bệnh : 8h - 27/12/2017 II Lý nhập viện : bầm da Thông tin chủ quan (S) Bệnh án III Bệnh sử : Cách nhập viện ngày, bé mảng bầm da rải rác bụng chân, không va đập hay chấn thương, kích thước khoảng 3x2 cm, không chảy máu cam, không chảy máu chân răng, không nôn máu, không tiêu máu Ngày nhập viện, mảng bầm da không giảm kèm theo đốm xuất huyết cánh tay, căng da không nên nhập viện bệnh viện Nhi Đồng Bé khơng sốt, khơng ho, khơng nơn ói tiêu bình thường Thơng tin chủ quan (S) Bệnh án III Bệnh sử Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tỉnh Môi hồng Mạch quay đều, rõ Chi ấm CRT tổng trạng trung bình Xử trí : nhập khoa huyết học Chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Thông tin chủ quan (S) Bệnh án Điều trị : + Medrol 2mg/kg cân nặng/ngày × 10 - 20 ngày vào lúc sáng , sau giảm liều vịng - tuần ngừng thuốc + Nexium 10mg – gói uống trước ăn 30 phút + bữa cháo sữa Diễn tiến : Ngày 25/12 -26/12: Bé tỉnh Bầm da (+) Petechies (+).Không xuất huyết Không sốt Không ho Ăn uống được, khơng ói Tiêu tiểu bình thường Mơi hồng.Chi ấm Mạch quay rõ Tim Thở êm Phổi Bụng mềm Cổ mềm Thông tin chủ quan (S) Bệnh án IV TIỀN CĂN Bản thân: -Nội khoa : nhập viện bầm da, chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Đợt lúc 10 tháng tuổi, đợt lúc 14 tháng tuổi Chỉ theo dõi không uống thuốc Cách nhập viện tuần, bé ói máu, PTL : -> điều trị prednisone 2mg/kg/ngày, giảm liều ngày 18/12 Chưa ghi nhân bệnh lý khác -Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Thông tin chủ quan (S) Bệnh án IV TIỀN CĂN Sản khoa : bệnh nhân thứ 2, PARA 2001; bé đầu ngày sau sinh sinh ngạt (tim thai suy); bé sinh đủ tháng, phương pháp đẻ phẫu thuật; cân nặng lúc sinh : 2.7 kg Sức khỏe mẹ lúc mang thai bình thường Bé sinh tim thai suy, sau sinh khơng khóc ->thở máy khoảng tuần bệnh viện Trung ương Huế - Dị ứng : khơng có tiền dị ứng - Tiêm chủng : lao, BH-HG-UV, bại liệt, VGSV B, Hib B, cúm, trái rạ, sởi-quai bị-Rubella, VGSV A Tiêm nhắc lại đầy đủ Đã uống Rotavirus lần, kết thúc trước tháng - Thể chất, vận động : chạy vững Tinh thần : nói từ đơn - Chế độ dinh dưỡng trước đó: hỗn hợp : cháo sữa cơng thức Ni dưỡng nhà Gia đình: Khơng ghi nhận tiền rối loạn đơng máu gia đình Khơng ghi nhận bệnh lý khác gia đình Thông tin khách quan (O) Kết thăm khám lâm sàng Sinh hiệu : - M : 120 lần/phút - HA : 90/60 mmHg - Nhịp thở : 32 lần/phút - Cân : 12 kg - Nhiệt độ : 37 độ C - Chiều cao : 85 cm ⇒ Tổng trạng : CN/CC : trung bình Thơng tin khách quan (O) Kết thăm khám lâm sàng Triệu chứng toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Môi hồng, da không xanh xao Niêm hồng Không vàng da, không vàng mắt Chi ấm CRT < 2s Bầm da rải rác bụng chân, chấm xuất huyết rải rác cánh tay, căng da không Không xuất huyết kết mạc mắt Không bóng nước tay chân Hạch cổ khơng sờ thấy Tuyến giáp không to Hệ tim mạch : - Lồng ngực cân đối di động bên theo nhịp thở, không ổ đập bất thường Nhịp tim rõ , 120 lần/ phút Không âm thổi, Không rung miêu Dấu ngón tay dùi trống âm tính (-) Thơng tin khách quan (O) Xử trí : nhập khoa huyết học CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Đánh giá tình trạng bệnh lý A/ Đặt vấn đề Không dấu thiếu máu Xuất huyết da Giảm số lượng tiểu cầu B/ Biện luận chẩn đốn HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015 Chẩn đoán xác định: Dựa vào đặc điểm lâm sàng xét nghiệm a Lâm sàng - Hội chứng xuất huyết: xuất huyết da tự nhiên, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nơn máu, ngồi phân đen, kinh nguyệt kéo dài, tiểu máu… - Hội chứng thiếu máu: Có thể gặp mức độ tương xứng với mức độ xuất huyết - Gan, lách, hạch ngoại vi không to b Xét nghiệm - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: + Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/l + Số lượng hồng cầu lượng huyết sắc tố giảm (mức độ giảm tương xứng với mức độ xuất huyết) + Số lượng bạch cầu công thức bạch cầu thường giới hạn bình thường B/ Biện luận chẩn đốn HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015 - Tủy đồ: Mật độ tế bào tủy bình thường tăng Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường tăng Dịng hồng cầu bạch cầu hạt phát triển bình thường, khơng gặp tế bào ác tính - Thời gian máu chảy: Kéo dài - Co cục máu: Cục máu không co co khơng hồn tồn - Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: bình thường - Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) bề mặt tiểu cầu (hoặc huyết thanh): dương tính - Các xét nghiệm: + Xét nghiệm virus (HbsAg, anti HCV, anti HIV, Epstein Barr ): Âm tính + Xét nghiệm bệnh miễn dịch: nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, lupus ban đỏ hệ thống…: Âm tính B/ Biện luận chẩn đốn Phân độ xuất huyết lâm sàng Độ Triệu chứng Ít xuất huyết, chấm nốt (tổng số 3cm) Chảy máu mức trung bình, chảy máu niêm mạc, ảnh hưởng tới lối sống Chảy máu niêm mạc rõ, nhiều vị trí nghi ngờ chảy máu Bệnh nhân mức độ B/ Biện luận chẩn đốn HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em, lựa chọn thuốc sau: a Methylprednisolone: - Liều dùng: + Methylprednisolone 2mg/kg cân nặng/ngày × 10 - 20 ngày, sau giảm liều vịng - tuần ngừng thuốc + Methylprednisolone 4mg/kg/ngày x ngày sau 2mg/kg/ngày x tuần, sau giảm liều dần (30% liều/tuần) - Nếu khơng có đáp ứng sau có đáp ứng, người bệnh ngừng thuốc tiểu cầu lại giảm, cần điều trị đợt methylprednisolone tuần với liều HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015 b Globulin miễn dịch (Immunoglobulin - Ig) - Chỉ định: + Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ sơ sinh tuổi + Trường hợp chảy máu cấp tình, đe dọa tính mạng + Trường hợp cần tăng nhanh số lượng tiểu cầu chuẩn bị phẫu thuật - Liều dùng: + Thể cấp tính: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày 1g/kg/ngày × ngày (tổng liều: 2g/kg cân nặng), tiêm tĩnh mạch chậm -5 phút + Thể mạn tính: 1g/kg/ngày × ngày, sau điều trị xen kẽ methylprednisolone Globulin miễn dịch (0,4 - 1g/kg) phụ thuộc đáp ứng người bệnh HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015 c Anti-(Rh) D: - Chỉ định: Xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng với methylprednisolone; xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng có định phẫu thuật cấp cứu Anti- (Rh) D không định cho bệnh nhi Rh (-) hiệu thấp bệnh nhi cắt lách - Liều đơn độc: 50- 100 Pg/ kg, tiêm tĩnh mạch 3-5 phút d Cắt lách - Chỉ định: + Bệnh nhi có nguy chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa + Thể mạn tình, có xuất huyết lâm sàng số lượng tiểu cầu < 30G/l, không đáp ứng với điều trị nội khoa HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015 - Lưu ý: + Chỉ nên định cắt lách trẻ em > tuổi, chẩn đoán > năm điều trị nội khoa không đáp ứng + Các điều trị trước, sau cắt lách giống người lớn đ Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Ít sử dụng Chỉ lựa chọn có chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, nguy tử vong biến chứng cao Liều dùng: Tương tự người lớn Đơn thuốc bác sĩ + Medrol 25mg/kg × 10 - 20 ngày Uống vào lúc sáng , sau giảm liều vòng - tuần ngừng thuốc + Nexium 10mg gói uống trước ăn 30 phút + bữa cháo sữa Đơn thuốc bác sĩ kê phù hợp với HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC Medrol + Hoạt chất: Methylprednisolone - glucocorticoid tổng hợp dẫn xuất methyl prednisolone. Methylprednisolone chất chống viêm mạnh có khả ức chế sâu hệ thống miễn dịch + Theo HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015, liều Medrol 2mg/kg cân nặng/ngày × 10 - 20 ngày sau giảm liều vòng - tuần ngừng thuốc => Bác sĩ kê liều hợp lý PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC Nexium + Hoạt chất: Esomeprazole - đồng phân S omeprazole làm giảm tiết acid dày thông qua chế ức chế bơm proton + Theo ECM, liều cho trẻ em 1-11 tuổi có trọng lượng thể ≥10 kg, có cân nặng ≥10 -