Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch B BỆNH SỬ Bệnh 6 ngày: bệnh nhân sau khi ngồi làm việc bên bàn may, đứng dậy cảm thấy đau nhức chân trái từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ liên tục, đau nhiều khi đi lại, nằm thì đỡ đau, đi lại bình thường, đến chiều chân sưng từ mông đến gối kèm theo nóng, không điều trị gì. Chân T bệnh nhân ngày càng đau cả khi không đi lại, không cảm giác tê hay châm chích, càng ngày càng sưng, căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến bệnh nhân không thể co chân, không thể ngồi xổm và đi kéo lê chân T đến khám và nhập viện BV Bình Dân. Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không sốt, không ho, không đau ngực, ăn uống bình thường, đi tiểu bình thường. C TIỀN CĂN Bản thân: Nội khoa: không bệnh lý đi kèm Ngoại khoa: không mổ gì Dị ứng: không dị ứng gì Sản phụ khoa: PARA 2002. KHHGĐ: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0.03 mg, Désogestrel 0,15 mg) được 5 tháng. b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Sinh hiệu: M 86 lp, T 37.50C, HA 11060 mmHg, NT 18 lp. Tổng quát: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không vàng da, không hạch. Đầu mặt cổ: tuyến giáp không to. Ngực: tim đều, phổi trong. Bụng: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú . Tứ chi – mạch máu ngoại vi Bắt được mạch quay, bẹn, khoeo, mu chân: đối xứng 2 bên, đều. Chi trên: bình thường. Chi dưới: Trái: + Bắp chân trái sưng , đỏ, lông móng bình thường, không loét, không giãn tĩnh mạch. + Nóng, phù độ III mềm ấn không lõm, cảm giác nông sâu bình thường, sức cơ trương lực cơ bình thường. Phải: bình thường.
Thảo luận phác đồ điều trị Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Nhóm – tổ 03- DAK3 Hà Thị Cúc Lê Thị Dung Phạm Thị Duyên Trần Thanh Mai NỘI DUNG BÁO CÁO THÔNG TIN CHỦ QUAN THÔNG TIN KHÁCH QUAN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Thông tin chủ quan (S) Bệnh án A/ HÀNH CHÍNH Họ tên BN: NGUYỄN THỊ THÙY L • • • • • Giới: Nữ Nghề nghiệp: Công nhân may Địa chỉ: Bến Lức Ngày nhập viện: 02/12/2015 Lý nhập viện: Sưng chân T Tuổi:34 Thông tin chủ quan (S) Bệnh án B/ BỆNH SỬ • Bệnh ngày: bệnh nhân sau ngồi làm việc bên bàn may, đứng dậy cảm thấy đau nhức chân trái từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ liên tục, đau nhiều lại, nằm đỡ đau, lại bình thường, đến chiều chân sưng từ mơng đến gối kèm theo nóng, khơng điều trị Chân T bệnh nhân ngày đau không lại, không cảm giác tê hay châm chích, ngày sưng, căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến bệnh nhân khơng thể co chân, ngồi xổm kéo lê chân T đến khám nhập viện BV Bình Dân • Trong q trình bệnh lý, bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng đau ngực, ăn uống bình thường, tiểu bình thường 1 Thơng tin chủ quan (S) Bệnh án C/ TIỀN CĂN a) Bản thân: •) Nội khoa: khơng bệnh lý kèm •) Ngoại khoa: khơng mổ •) Dị ứng: khơng dị ứng •) Sản phụ khoa: PARA 2002 •) KHHGĐ: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0.03 mg, Désogestrel 0,15 mg) tháng b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Thông tin khách quan (O) Kết thăm khám lâm sàng Sinh hiệu: M 86 l/p, T 37.50C, HA 110/60 mmHg, NT 18 l/p Tổng quát: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không vàng da, không hạch Đầu mặt cổ: tuyến giáp không to Ngực: tim đều, phổi Bụng: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú Tứ chi – mạch máu ngoại vi • Bắt mạch quay, bẹn, khoeo, mu chân: đối xứng bên, • Chi trên: bình thường • Chi dưới: - Trái: + Bắp chân trái sưng , đỏ, lơng móng bình thường, khơng lt, khơng giãn tĩnh mạch + Nóng, phù độ III mềm ấn khơng lõm, cảm giác nơng sâu bình thường, sức trương lực bình thường - Phải: bình thường 2 Thơng tin khách quan (O) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi 2 Thông tin khách quan (O) Kết xét nghiệm cận lâm sàng • • • • • Công thức máu: WBC 11,41 K/uL (4,4 – 10,9) Neu 71,3% (37,0 – 87,0) Hb 11,5 g/dL (12,0 – 18,0) Hct 36,3 % (37,0 – 51,0) PLT 268 K/Ul (140 – 440) - Bilan đông máu: TQ 10,9s (chứng: 12,9s), TCK 24,5s (chứng: 32s), Fibrinogen 2,5 g/dL (2 – 4) - Sinh hóa: Ure 4,4 g mmol/L (2,5 – 7,5), Glucose 4,1 mmol/L (3,9 – 6,4), Creatinin 53 mmol/L (53 – 100), Protein 75 g/L (60 – 80) - Siêu âm Doppler echo dày từ TM khoeo đùi nơng đùi chung chậu ngồi, tĩnh mạch giãn to, ấn khơng xẹp, phổ dịng chảy, tuần hoàn bàng hệ rải rác chậu đùi T -> KẾT LUẬN: Huyết khối hoàn toàn gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch sâu chân T THUỐC ĐIỀU TRỊ UFH (unfractionated heparin): 5000 UI bolus TM sau 17500 UI x lần tiêm da ngày Fondaparinux: Liều dùng 7,5 mg/ngày (TDD) VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR lần/tháng 3 Đánh giá tình trạng bệnh lý Biện luận lâm sàng * Phù chi - Phù mềm trắng; đau - Đau tự phát làm người bệnh không dám cử động chân, đau tăng lên sờ nắn gần nơi viêm tắc - Mạch nhanh - Protrombin máu giảm Bệnh nhân bị viêm tắc TM * Huyết khối Ở bệnh nhân có yếu tố: - Ứ trệ tĩnh mạch: nghề nghiệp công nhân may bất động lâu - Tăng đông: dùng thuốc ngừa thai chứa estrogen - Tổn thương nội mạch: thường vô * Phân tầng nguy theo thang điểm Well Ở bệnh nhân thì: • Đau dọc tĩnh mạch sâu • Sưng tồn chân Sưng bắp chân bên > cm điểm: nguy cao * Các xét nghiệm giúp chẩn đoán: theo khuyến cáo chuẩn đoán điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2016 hội tim mạch học Việt Nam * Phân biệt HKTMSCD cấp mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch: theo hướng dẫn chuẩn đốn điều trị dự phịng thun tắc phổi thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu 2011 Tiêu chuẩn Giai đoạn cấp Giai đoạn mạn Tĩnh mạch Đè xẹp Đè khơng xẹp (tắc hồn tồn) Đè xẹp phần Giãn Giãn to Co lại Độ di động Tự Cố định Mật độ Mềm Cứng Bề mặt Trơn láng Khơng Độ phản âm Thấp/trung bình Cao/trung bình Tính đồng Đồng Khơng đồng Khiếm khuyết Tồn Một phần Tái lưu thơng (trong Khơng có Có Cục máu đơng Lưu lượng máu Bệnh nhân bị cấp huyết khối) bàng hệ Từ biện luận kết luận bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi chân trái cấp Đánh giá điều trị Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2016, trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến hành sau: Chuẩn đoán xác định: Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch chậu đùi trái cấp Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2016, trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp sau: BN bị HKTMSCD cấp đoạn gần (từ TM khoeo trở lên) khuyến cáo điều trị thuốc chống đông (một thuốc chống đông đường tiêm phối hợp với kháng Vitamin K) THUỐC DÙNG Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng Heparin Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ BN suy thận Phác đồ 1: TLPT thấp nặng với MLCT < ml/ph) (IC) Enoxaparin 1mg/kg x Đặc biệt ưu tiên HKTMSCD ung thư, lần/ngày (cách 12 giờ) TDD bụng phụ nữ có thai (IC) Phác đồ 2: Enoxaparin 1,5mg/kg x 1lần/ngày TDD bụng Fondaparinux Thay cho Heparin TLPT thấp (trừ phụ nữ có BN < 50 kg: thai,suy thận nặng) mg/ngày (TDD), BN 50-100 kg: 7,5 mg/ngày (TDD), BN > 100 kg: 10 mg/ngày (TDD) Heparin 1.BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút) (IIC) Phác đồ 1: không phân BN cần đảo ngược nhanh tình trạng đơng máu (can Tiêm TM 5000 UI đoạn thiệp,phẫu thuật…) (80UI/kg), sau truyền liên tục BTĐ18UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau TDD 17500UI (250UI/kg) x lần ngày đầu tiên, ngày sau chỉnh theo aPTT Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau 250 UI/kg x lần/ngày, không cần xét nghiệm aPTT Kháng Phối hợp với Heparin Warfarin – mg/ngày Vitamin K TLPT thấp, Heparin Sintrom – mg/ngày thường, Fondaparinux Chỉnh liều theo INR từ ngày PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC Điều trị giai đoạn cấp UFH (unfractionated heparin) – Heparin chưa phân đoạn: hỗn hợp khơng đồng phân tử mucopolysaccharid có trọng lượng phân tử từ 3.000 – 30.000 dalton Giúp phòng ngừa hình thành cục máu đơng, ức chế chức tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, gây xuất huyết Liều dùng 5000 UI bolus TM, sau 17500 UI x lần tiêm da ngày đầu tiên, liều tiêm da cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng -> Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2016, liều dùng hợp lý Fondaparinux: dẫn xuất tổng hợp gồm chuỗi pentasaccharid cần để liên kết với antithrombin để bất hoạt yếu tố Xa khơng có tác động trực tiếp yếu tố IIa Tác dụng phụ thường gặp gây xuất huyết Liều dùng 7,5 mg/ngày (TDD) -> Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2016 BN 50-100 kg dùng 7,5 mg/ngày (TDD) => liều dùng hợp lý VKA: Acenocoumarol (Sintrom) dẫn chất coumarin kháng vitamin K, có tác dụng chống đơng máu gián tiếp cách ngăn cản tổng hợp dạng hoạt động yếu tố đông máu (II, VII, IX, X) Liều dùng 4mg/ngày, theo dõi INR lần/tháng Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2016, Sintrom có liều dùng – mg/ngày => Liều dùng chưa hợp lý cần phải giảm liều * Tương tác thuốc: UFH với Acenocoumarol (Sintrom) Fondaparinux : Nên xem xét khả tác dụng phụ thuốc chống đông máu tăng nguy chảy máu nặng. Thuốc chống đơng máu đường uống kéo dài thời gian thromboplastin phần hoạt hóa (aPTT) bệnh nhân dùng heparin, heparin kéo dài tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) bệnh nhân dùng warfarin * Tương tác với thức ăn: - Vitamin K đối kháng với tác dụng giảm prothrombin huyết thuốc chống đông máu đường uống -> Nên tránh thực phẩm giàu vitamin K bao gồm gan bị, bơng cải xanh, cải Brussels, bắp cải, rau cải xanh, rau cải, cải xoăn, rau diếp, cải bẹ xanh, mùi tây, đậu nành, rau bina, cải Thụy Sĩ, củ cải xanh, cải xoong loại rau xanh khác 4 Kế hoạch điều trị Điều trị giai đoạn cấp: Hơn 90% bệnh nhân HKTMS cần điều trị với kháng đông đơn kết hợp với điều trị hỗ trợ: UFH: 5000 UI bolus TM sau 17500 UI x lần tiêm da ngày đầu tiên, liều tiêm da cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng -> Y lệnh: Heparin 25000 UI/ ml pha với 20 ml nước cất − Bolus ml (5000 UI) − 20 ml lại BTĐ 0.6 ml/h − Theo dõi TCK sau 48 VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 2mg/ngày, theo dõi INR lần/tháng Kế hoạch điều trị Điều trị trì sớm: • Thời gian: tháng huyết khối nằm TM chậu VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 2mg/ngày, theo dõi INR lần/tháng Điều trị lâu dài: • Khơng định: bệnh nhân có YTNC thống qua (sau phẫu thuật, thai kỳ, uống thuốc ngừa thai bay máy bay đường dài) bệnh nhân có nguy chảy máu cao • Chỉ định HKTMS khơng rõ yếu tố kích phát, rõ yếu tố kích phát lại YTNC tồn dai dẳng không hồi phục (ung thư hoạt động, hội chứng kháng phospholipide ) HKTMS lần tái phát -> Không điều trị lâu dài BN BN có YTNC thống qua Dặn dị đến khám phịng khám Kế hoạch hóa gia đình để chọn biện pháp ngừa thai thích hợp 4 Kế hoạch điều trị KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TƯ VẤN Nâng cao chân ngủ Đi lại sớm, tránh nằm yên giường thời gian dài Không nên ngồi bắt chéo chân kéo dài Mang bang/tất áp lực giúp chèn ép tĩnh mạch nơng sâu, làm cải thiện dịng chảy tĩnh mạch sâu, giảm nguy huyết khối CẢM ƠN CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE ... 11 ,41 K/uL (4, 4 – 10, 9) Neu 71 ,3% (37 ,0 – 87,0) Hb 11,5 g/dL (12,0 – 18,0) Hct 36 ,3 % (37 ,0 – 51,0) PLT 268 K/Ul ( 140 – 44 0) - Bilan đông máu: TQ 10, 9s (chứng: 12,9s), TCK 24, 5s (chứng: 32 s),... 24, 5s (chứng: 32 s), Fibrinogen 2,5 g/dL (2 – 4) - Sinh hóa: Ure 4, 4 g mmol/L (2,5 – 7,5), Glucose 4, 1 mmol/L (3, 9 – 6 ,4) , Creatinin 53 mmol/L ( 53 – 100 ), Protein 75 g/L (60 – 80) - Siêu âm Doppler... (Ethinylestradiol 0. 03 mg, Désogestrel 0,15 mg) tháng b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Thông tin khách quan (O) Kết thăm khám lâm sàng Sinh hiệu: M 86 l/p, T 37 .50C, HA 110/ 60 mmHg, NT 18 l/p Tổng quát: