Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực K phổi và u trung thất UNG TH PHI V U TRUNG THT Chn oỏn: Ung th phõn thu 6 phi phi giai on III ó phu thut ct thu di phi phi ngy th 2 Cõu hi: 1. Bin lun chn oỏn? 2. Chn oỏn phõn bit 3. Phõn loi ung th phi theo Petrovki 4. iu tr ung th phi: ch dnh v chng ch nh? 5. Tai bi n v bin chng sau phu thut ung th phi? 6. Phõn chia trung tht? 7. Bin lun chn oỏn u trung tht 8. Nờu cỏc hi chng trung tht? 9. Bu giỏp c trung tht: c im chung v triu chng lõm sng 10. Tham kho: Hỡnh nh XQ ung th phi Cõu 1. Bin lun chn oỏn trờn? 1. Ung th ph: * Lõm sng: - Ton thõn: gy sỳt cõn, chỏn n, suy nhc mt m i, st - Ho dai dng cú ln ho ra mỏu ớt - au ngc: thng au v trớ tng ng khi u - Khú th nh Khi u xõm ln vo cỏc c quan trong lng ngc cú cỏc hi chng: - HC Pancoast-Tobias: do u xõm nhim vo ỏm ri thn kinh cánh tay v ỏm ri giao cm ngc + Hc Claude Bernard-Horner: au na u, ri lon vn mch da na mt bờn au(da n, tit m hụi), sa mi mt co ng t + Tc v thn kinh: au trờn xng ũn v b vai lan ra trc ngc v mt trong cỏnh tay, au cỏc khp ct sng t C8-D1, + XQ: nh phi cú búng m rng, b tng i rừ, mt ng u Ng. quang toàn_dhy34 21 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - Phù áo khoác do u chèn vào tĩnh mạch chủ trên Các Hc cận u: Hc cận u trong ung thư phổi có đặc điểm: - Không thực sự đặc hiệu - Có biểu hiện lâm sàng rõ rệt và tiến triển song song với ung thư phổi, khỏi nhanh sau mổ cắt u - Có khi xuất hiện sớm trước khi ung thư được phát hiện Các HC hay gặp: - HC Pierre-Marie: do tăng nồng dộ GH làm tăng sinh xương chủ yếu là xương dài. Gồm các tc: ngón tay dùi trống, đầu chi d ưới và chi trên to rõ nhất là cổ tay và cổ chân, dày màng xương đùi, đau các khớp lớn, rối loạn thần kinh giao cảm: da nóng, tiết nhiều mồ hôi - HC cường chức năng vỏ thượng thận: có tc giống bệnh Cushing: phù toàn thân, mỏi yếu cơ, da mọc nhiều trứng cá, đái tháo đường, do khối u vừa tiết ACTH vừa tiết MSH - Hc tăng tiết ADH (HC Schwartz- Batter): phù do ↑ADH làm giữ nước - HC tăng Canxi máu : do u tăng tiết hoc5mon cận giáp: giảm trương lực cơ, rung cơ, buồn nôn * Cận lâm sàng: - XQ: định hướng chẩn đoán, theo dõi và điều trị - CT - MRI - Chụp phế quản cản quang - Soi phế quản - Sinh thiết - Mở ngực thăm dò 2. Phân thuỳ 6: XQ thẳng nghiêng 3. Giai đoạn: TNM T: - Tx: có tế bào ác tính trong chất tiết phổi phế quản, không thấy u trên XQ hay soi phế quản Ng. quang toµn_dhy34 22 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát - Tis: carcinoma tại chỗ - T1: u ≤ 3cm, không xâm nhiễmvề phía phế quản thuỳ - T2: U > 3cm, hoặc đã xâm nhiễm lá tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc gây viêm phổi, u nằm gọn trong phạm vi phế quản và cách carina > 2cm - T3: U đã xâm nhiễm vào thành ngực, cơ hoành, màng phổi trugn thất, màng ngoài tim hoặc u cuống phổi chính cách carina <2cm nhưng chưa xâm lấn vào carina hoặc kết hợp xẹp phổ i hay viêm phổi - T4: xâm lấn vào trung thất, tim, mạch máu lín, khí quản, thực quản, đốt sống, carina hoặc u dã có tràn dịch màng phổi ác tính N: - Nx: Chưa xác định được hạch lympho di căn - N0: Không có hạch di căn lympho vùng - N1: Di căn hạch quanh cuống phổi cùng bên và/hoặc rốn phổi cùng bên kể cả xâm lấn trực tiếp - N2: Di căn hạch lympho trung thất cùng bên và/hoặc hạch cạnh carina - N3: Di căn hạch lympho trung th ất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn M: - M0: không xác định di căn xa - M1: đã có di căn xa Thể ẩn TxN0M0 Gđ 0 Tis N0 M0 Gđ I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Gđ II T1 N1 M0 T2 N0 M0 Gđ IIIa T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 Ng. quang toµn_dhy34 23 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt T3 N2 M0 Gđ IIIb Bất kỳ T, N3, M0 T4, Bất kỳ N, M0 Gđ IV Bất kỳ T,bất kỳ N, M1 Câu 2. Chẩn đoán phân biệt? Tuỳ theo vị trí của khối u trên phim XQ mà có các chẩn đoán phân biệt với các bệnh. U phổi có thể phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau: - U trung thất - Apxe phổi - U lao - Kén khí phổi - U thành ngực - Viêm phổi, xẹp phổi - Tràn dịch màng phổi 1. Phân biệt với u trung thất: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào c ận lâm sàng tuy nhiên về lâm sàng có thể có một số điểm khác nhau nhưng thường không rõ U phổi U trung thất Lâm sàng: - Khó thở: xuất hiện khi u to gây bít tắc phế quản lớn, không liên quan đến thay đổi tư thế - Đau ngực: đau không rõ ràng, cố định trong ngày, u đỉnh phổi thì đau lan từ ngực ra chi trên - Xuất hiện khi u chèn ép khí quản, liên quan đến thay đổi tư thế: khó thở khi nằm khò khè - Trung thất trước: đau sau xương ức đau giống cơn đau thắt ngực + Trung thất giữa: đau kiểu “dây đeo quần”, không thường xuyên + Trung thất sau: do chèn ép thần kinh liên sườn hoặc đau lan ra cánh tay do chèn ép Ng. quang toµn_dhy34 24 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - Ho: thường ho khan về sau có thể có ít đờm và ít máu vào các rễ thần kinh đám rối cánh tay C7- D1 - Thường ho khan Cận lâm sàng 1. XQ: th¼ng và nghiêng - Khối mờ tròn đa cung, hình tia mặt trời + K phế quản trung tâm: hình mờ nằm sát rốn phổi, có thể thấy hình ảnh xẹp phổi do u làm bít tắc các PQ lớn + K phế quản ngoại vi: hình mờ xa rốn phổi: u Pancoast-Tobias 2. Chụp phế quản cản quang: có hình ảnh cây phế quản bị cắt cụt 3. Chụp XQ có bơm khí trung thất Viền khí không hoàn toàn xung quanh khối u 4.Soi trung thất 5. CT 6. MRI 7. Chọc hút và sinh thiết cho chẩn đoán xác định - Hình ảnh khối mờ nằm vị trí trong trung thất và có thể chèn đẩy các cơ quan trung thất + U tuyến ức: tầng trên hoặc giữa phát triển về một bên bờ trung thất + Tuyến giáp chìm: tầng trên trung thất lấn sang bờ phải hoặc trái trung thất + U thần kinh: nằm ở trung thất sau chồng lên c ột sống trên phim nghiêng + U quái: có thể thấy trong u các hình cản quang của xương , răng 2. Không có 3. Tuyến ức sẽ tách khỏi xương ức và các tạng liên quan được bọc xung quanh bởi một viền khí mỏng(viền khí hoàn toàn) Ng. quang toµn_dhy34 25 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt 4. Với apxe phổi: Hang trong ung thư phổi cần được chẩn đoán phân biệt với apxe phổi Hang ung thư thường có thành rất dày, bờ trong của hang lồi lõm không đều, XN đờm có thể thấy các tế bào ác tính 5. U lao: U lao bệnh nhân có biểu hiện lao, XQ xung quanh u thường có tổn thương lao cũ như xơ hoá co ké, vôi hoá, có thể thấy hình hang phá huỷ trong lòng u 6. Kén khí phổi: Thành mỏng Câu 3. Phân loại ung thư phổi theo Petrovki: 1. Theo giải phẫu: - Ung th ư phổi trung tâm:Ung thư phế quản gốc, phế quản thuỳ và phân thuỳ - Ung thư phế quản ngoại vi: 2. Theo tổ chức học: - Ung thư biệt hoá + Ung thư biểu mô gai + Ung thư tuyến + Ung thư tế bào lớn + Carcinom sarcoma - Ung thư không biệt hoá: + Ung thư tế bào nhỏ + Ung thư tế bào đa dạng 3. Theo mô bệnh học: - Biểu mô dạ ng biểu bì: 65% - Giảm biệt hoá tế bào nhỏ - Ung thư tế bào tuyến - Ung thư biểu mô tế bào to - Ung thư hỗn hợp - Không phân loại 4. Theo giaiđoạn: I-IV 5. Theo biến chứng: Xẹp phổi, viêm màng phổi xuất tiết, chảy máu Câu 4. Điều trị ung thư phổi: Các biện pháp: - Phẫu thuật Ng. quang toµn_dhy34 26 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - Liệu pháp miễn dịch - Hoá chất, tia xạ Phẫu thuật Chỉ định: Chỉ định chung: - Ung thư tế bào không nhỏ giaiđoạn I, II, và IIIa - Ung thư tế bào nhỏ giai đoạn khu trú Chỉ định các phương pháp: - Gđ I: cắt một thuỳ phổi - Gđ II: cắt bỏ một thuỳ hoặc 2 thuỳ - Gđ IIIa: Cắt một phổi kèm theo các tổ chức đã bị u xâm nhiễm và toàn bộ hạch rốn phổi cùng bên - Các ung thư tế bào nhỏ giai đoạn còn khư trú phải điều trị phối hợp tia xạ, hoá chất, miễn dịch và phẫu thuật CCĐ: - Đã di căn vào hạch bach huyết ngoại vi(sinh thiết hạch xác định) - Di căn và xâm lấn vào trung thất - Tràn dịch màng phổi tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi (hoặc dịch màng phổi có màu nước rửa thịt) - Xâm lấn vào thành ngực(xương sườn , cơ ) - Xâm lấn tới khí quản, tới ngã ba khí- phế quản - Chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên(phù áo khoác) - Li ệt thần kinh hoành - Liệt thần kinh quặt ngược trái(nói khàn) - Đã có di căn xa: não, gan, thận - Bệnh nhân thể trạng yếu, suy mòn, suy tim mạch - Suy thận - Tuỏi trên 65 Câu 5. Biến chứng sau mổ? 1. Biến chứng sớm: trong tháng đầu - Chảy máu: Ng. quang toµn_dhy34 27 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt ¾ NN: + Từ thành ngực: do u xâm lấn thành ngực khi bóc tách làm chảy máu Do cầm máu động mạch liên sườn không kỹ gây chảy máu + Từ nhu mô phổi: chảy máu mỏm khí quản Khối u xâm lấn vào phế quản làm Agrap dính vào không chắc dễ rời, do đó phải khâu tăng cường mỏm khí quản hoặc trước đó phải tách các nhánh động mạch, tĩnh mạch ở cuống phổi sau đó mới dập OKL + Tổn thương độ ng mạch vú trong + Rối loạn cơ chế đông máu: Do u xâm lấn nên khi phãu thuật phải bóc tách nhiều gây chảy máu, làm mất các yếu tố đông máu, truyền máu vào càng làm giảm yếu tố đông máu do truyền máu toàn phần không hoàn toàn phù hợp ¾ Xử trí: + Cầm máu kỹ + Nếu do mất máu nhiều cần truyền máu tươi - Suy hô hấp: ¾ NN: + Cắt mất một phần nhu mô phổi + Chảy máu vào khoang màng phổi gây chèn ép + Do đau b ệnh nhân không dám thở mạnh + Tràn khí khoang màng phổi: do đóng ngực không kín, do dẫn lưu tuột ra ngoài không khí qua lỗ dẫn lưu vào + Xẹp phổi sau mổ có thể cùng bên hoặc phổi bên đối diện do: ứ tắc: cục máu đông, tổ chức hoại tử khi nắn bóp khối u các chất này theo đường phế quản có thể sang bên đối diện + Tổn thương nhu mô phổi do quá trính bóc tách u + Sau mổ không kiểm tra xem phổi có nở hết không mà đã đóng ng ực ¾ XT: Dẫn lưu và hút liên tục sau mổ Kiểm tra sự nở của phổi kỹ trước khi đóng ngực(bóp bóng mạnh qua ống nội khí quản cho phổi nở ra) - Sốc, truỵ tim mạch - Phù phổi cấp Ng. quang toµn_dhy34 28 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - Tràn khí màng phổi do dò phế quản - Viêm mủ màng phổi - Viêm phổi - Di căn: não 2. Biến chứng muộn: từ tháng thứ 2-6 - U tái phát tại chổ - Suy kiệt - Di căn sang phổi đối diện - Di căn tới hạch (mạc treo ruột, cổ) - Di căn tới não, xương - Chèn ép trung thất (khàn tiếng, nuốt nghẹn) - Ho ra máu Câu 6. Phân chia trung thất: Có nhiều cách phân chia trung thất. Phân chia theo Bariety và Coury chia trung thất làm 9 vùng: - 2 mặt phẳng nằm ngang: một tiếp tuyến với đỉnh của quai động mạch chủ và một đi ngang qua chỗ phân đôi của khí quản chia trung thất 3 tầng trên, giữa, dưới - 2 mặt phẳng đứngtiếp tuyến với mặt trước và sau của khí quản chia ra: + Trung thất trước: từ sau xương ức đến mặt trước khí quản + Trung thất giữa tương ứng với rốn phổi và 2 rốn phổi + Trung thất sau: từ cột sống đến mặt sau khí quản Câu 7. Biện luận chẩn đoán u trung thất: 1. Lâm sàng: nghèo nàn tuỳ thuộc vào vị trí kích thước, tính chất khối u - Hô hấp: ho, khái huyết, khó thở, thở khò khè, đau ngực - Dấu hiệu chèn ép thần kinh: + HC Pancoast-Tobias: u xâm lấn sang vùng đỉnh phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay + Hc Claude Bernard-Horner: • co đồng tử, hẹp khe mắt và bừng đỏ nửa mặt(do chèn ép hạch giao cảm) • Khàn tiếng do chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược • Liệt vòm hoành do chèn ép thần kinh phế vị Ng. quang toµn_dhy34 29 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt • Rối loạn hô hấp, cao HA, chảy nước dãi do chèn ép vào day thần kinh phế vị • Đau ngực do chèn ép vào dây thần kinh liên sườn + DH chèn ép tĩnh mạch chủ trên(HC tĩnh mạch chủ trên): • Phù áo khoác: phù mi mắt, phù mặt, phù cổ, đầy hố thượng đòn, phù chi trên và phù ngực • Tuần hoàn bàng hệ trươc ngực, giãn mao mạch dưới da, giãn tiĩn mạch • Tím tái nhức đầu, ngủ gà • Gan to, cổ chướng, phù chi dưới + Chèn ép thự c quản: Khó nuốt, nấc liên tục(chèn ép thực quản và dây thần kinh hoành) + Toàn thân: hạc vùng cổ, thượng đòn, HC Pierre Marie 2. CLS: - XQ lồng ngực thẳng nghiêng - Soi trung thất - CT - MRI - Chọc hút, sinh thiết làm mô bệnh học Câu 8. Nêu các hội chứng trung thất: 1. HC trung thất trước: khó thở tăng khi nằm, đau ngựuc sau xương ức, hc tĩnh mạch chủ trên 2. HC trung thất trước trên chèn ép tĩnh mạch chủ trên và khí quản - Hay gặp: u tuyến ức, bướu giáp cổ trung thất, u quái 3. Hc trung thất trước dưới: dấu hiệu của tim và màng tim: tràn dịch màng tim, tim đập nhanh - Hay gặp: nang màng tim, u mỡ 4. Hc trung thất giữa: rối loạn hô hấp, chèn ép thần kinh và phế quản, HC phế quản thần kinh quặt ngược(khàn tiếng do chèn ép thần kinh quặt ngược, tiếng thở rít, khó thở) - Hay gặp: Nang phế quản, u lành tính, hạch lao xơ nhiễm, Hogdkin, ung thư phế quản gốc di căn vào trung thất, lymphosarcom 5. HC trung thất sau: khó nuốt(chèn ép thực quản), HC Calude Bernand- Horner, HC Pancoast-Tobias Ng. quang toµn_dhy34 30 [...]... phế quản trung tâm - Ung th phế quản ngoại vị 1 Ung th phế quản trung tâm: - Phì đại rốn phổi - Xẹp phổi 2 Ung th phế quản ngoại vi: - Khối mờ tròn - U xâm lấn vào mạch m u sẽ có hình tia mặt trời Ng quang toàn_dhy34 32 Đề cơng Ph u thuật lồng ngực - K phổi và u trung thất U hoại tử do thi u nuôi dỡng tạo hang trong u: hang thành dày bờ nham nhở, có hình mờ lồi ở bờ hang 3 U Pancoast (ung th đỉnh phổi) :... d chui vo trung tht hn - Cc di thng chui vo trong trung tht 2 Lõm sng: - TC nghốo nn - XQ: cú du hiu ngm vụi khỏc vi u quỏi(teratom) tỡnh trng ngm vụi ca tuyn giỏp thng xut hin trung tõm ca u cũn ngm vụi ca teratom hay xut hin vựng rỡa ca u - Chp x vi iod phúng x - CT Chẩn đoán X quang và cắt lớp vi tính u phổi, u trung thất I X quang A Phổi bình thờng 1 Bốn đậm độ XQ phổi: - Đậm độ khí: m u đen... cơng Ph u thuật lồng ngực - K phổi và u trung thất Hay gp: u thn kinh, ung th thc qun C u 9: Bu giỏp c trung tht: 1 c im chung: - Nam gp nhiu hn n do: + C vựng c(c c- giỏp, c múng, c ũn chm)ca n ụng kho hn ph n vỡ vy bu c khú phỏt trin v phớa trc Hừm c ca dn ụng rng hn n b vỡ vy bu giỏp d tt xung v chui dn vo trung tht + Lng ngc ca n ụng rng hn n b vỡ vy ỏp lc õm tớnh trong lng ngc n ụng cao hn bu giỏp... mờ vùng đỉnh phổi 4 Ung th ti u phế quản: hình mờ tròn giới hạn không rõ,đơn độc có đờng kính 2-5cm 5 Sarcom ở phổi: u nguồn gốc trung bì hiếm ở phổi không có xq điển hình, tổn thơng gây nên mốt nốt mờ ki u đồng xu, đám mờ rộng hoặc cả một bên phổi 6 U lành ở phổi - U tuyến phế quản: - U xơ, u cơ trơn phế quản, u sụn phế quản(hamartoma) - U lao: tròn, bờ rõ nhng không đ u, đậm độ cản quang của bờ tăng,... gặp U ác gồm carcinoma phế quản,rất hiếm gặp carcinoma tế bào phế nang và các dạng khác của sarcoma Phân loại mô bệnh học chia u phế quản gồm: - Ung th bi u mô dạng bi u bì (ung th tế bào vẩy da): hay gặp nhất ở nam giới - Ung th bi u mô tuyến: u phát triển ở nhu mô ít khi phát triển là khối u ở phế quản lớn, hay gặp ở phụ nữ - Ung th tế bào nhỏ - Ung th tế bào lớn - U cacxinoid Về XQ: có 2 loại: - ung. .. nớc: m u trắng - Đậm độ mỡ: m u trắng - Đậm độ kim loại(canxi): m u trắng sáng Nhu mô phổi là đậm độ khí, tim, trugn thất, vòmg hoành, rốn phổi và mạng lới mạch m u là đậm độ nớc, lớp mỡ dới da lồng ngực là đậm độ mỡ, xơng sờn, xơng đòn là đậm độ kim loại(canxi) 2 C u tạo của rốn phổi và nhu mô phổi: Ng quang toàn_dhy34 31 Đề cơng Ph u thuật lồng ngực - K phổi và u trung thất Hình ảnh rốn phổi: c u tạo... cây phế quản, chỉ nhìn thấy các phế quản gốc khi xung quanh nó là amchj m u phổi nghĩa là đậm độ khí ở bên cạnh đậm độ nớc - Mạng mạch m u phổi: phân bố theo sơ đồ West với tỷ lệ 0,5 /1 nghĩa là kh u kính của mạch m u thuỳ dới lớn hơn 2 lần mạch m u thuỳ trên - Bóng tim: chỉ số tim lồng ngực . Phân loại ung thư phổi theo Petrovki: 1. Theo giải ph u: - Ung th ư phổi trung tâm :Ung thư phế quản gốc, phế quản thuỳ và phân thuỳ - Ung thư phế quản ngoại. sau phu thut ung th phi? 6. Phõn chia trung tht? 7. Bin lun chn oỏn u trung tht 8. N u cỏc hi chng trung tht? 9. Bu giỏp c trung tht: c im chung v triu chng