Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 48 BI GING THC HNH LM SNG KHOA S SINH CHM SểC TR S SINH THNG V THIU THNG I/ Phần hnh chính: 1. Đối tợng: sinh viên Y4 đa khoa 2.Thời gian: 9 tiết (405 phút) 3.Địa điểm giảng: Khoa sơ sinh 4.Tên ngời soạn: ThS Nguyễn Thị Quỳnh Hơng II/ Mục tiêu học tập: 1. Nhn nh c c im hỡnh th ngoi tr s sinh /thiu thỏng 2. Bit khỏm cỏc phn x s sinh 3. Khai thác đợc tiền sử sản khoa của b mẹ lúc mang thai v khi đẻ để tìm nguyên nhân thờng gặp gây đẻ non. 4. Biết cân, đo chiều cao, đo vòng đầu của trẻ v biết đánh giá các chỉ số ny. 5. Đánh giá chỉ số Silvermann 6. Phát hiện đợc các yếu tố nguy cơ: hạ thân nhiệt, hạ đờng máu, suy hô hấp, nhiễm khuẩn. 7. Phát hiện đợc các dị tật cần can thiệp ngoại khoa ngay. 8. T vấn cho các b mẹ về cách chăm sóc, nuôi dỡng trẻ sơ sinh đủ tháng v thiếu tháng. III/ Nội dung: 1.Khai thác tiền sử sản khoa (kỹ năng giao tiếp): - Lúc mẹ mang thai: Chế độ dinh dỡng Chế độ lm việc, nghỉ ngơi Bệnh tật của ngời mẹ - Lúc đẻ: thờng, khó, vỡ ối sớm - Tiền sử lần mang thai trớc (nếu có). 2. Xác định tuổi thai dựa vo(kỹ năng thăm khám): - Ngy đầu của kỳ kinh cuối (với ngời có vòng kinh đều). - Thăm khám lâm sng v hình thể ngoi - Biết cách đo: cân nặng, đo chiều cao, đo vòng đầu - Khám v đánh giá: Da, lớp mỡ dới da, chất gây, mạch máu dới da Lông, tóc, móng Xơng sọ, thóp, đờng liên khớp Tai, vú Bộ phận sinh dục ngoi Biến động sinh dục: sng vú, ra huyết Thần kinh: tiếng khóc, vận động lúc thức, phản xạ sơ sinh. 3. Đánh giá các chỉ số Silvermann (kỹ năng thăm khám v kỹ năng t duy, ra quyết định) Lý thuyết cần đọc: Chỉ số apgar v chỉ số Silvermann 4. Khám để phát hiện (kỹ năng thăm khám): - Vng da - Sụt cân - Hạ nhiệt độ - Tình trạng nhiễm khuẩn da, rốn, mắt, mũi, miệng. - Loại trừ các dị tật cần can thiệp ngoại khoa: + Không hậu môn Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 49 + Tắc ruột phân xu + Teo thực quản + Thoát vị cơ honh + Thoát vị mng não tuỷ. - Phát hiện các dị tật bẩm sinh khác nh: Hội chứng Pierre-Robin, hội chứng sinh dục- thợng thận. 5. T vấn về chăm sóc cho các b mẹ (kỹ năng giao tiếp): + Cách giữ vệ sinh + Cách cho bú + Cách tắm cho trẻ, thay tã +Vệ sinh rốn, mắt, mũi, miệng + ổn định tâm lý ở những b mẹ có trẻ sơ sinh non tháng + cách tự chăm sóc ở những lần có thai sau. 6. Những trờng hợp cần chuyển viện (kỹ năng t duy, ra quyết định). Thái độ: Chăm sóc v nuôi dỡng trẻ sơ sinh nhất l trẻ đẻ non l rất quan trọng vì có nhiều nguy cơ gây tử vong Chuyển trẻ lên tuyến trên không đúng chỉ định v không đúng cách sẽ lm tăng nguy cơ tử vong cho trẻ v tốn kém cho gia đình V/ Ti liệu tham khảo: Bi giảng nhi khoa tập I, 2000 Manual of neonatal care, 1993 Internat Medecine -pediatrie, 2000 HI CHNG VNG DA S SINH I. Phần hnh chính: 1. Đối tợng: sinh viên Y6 đa khoa 2. Thời gian: 6 tiết (270 phút) 3. Địa điểm giảng: Khoa sơ sinh 4. Tên ngời soạn: ThS Nguyễn Thị Quỳnh Hơng II. Mục tiêu học tập: 1. Khai thác đợc bệnh sử, tiền sử để tìm nguyên nhân thờng gặp gây vng da ở trẻ sơ sinh. 2. Biết cách khám lâm sng một bệnh nhân vng da 3. Đề xuất v phân tích xét nghiệm cận lâm sng để chẩn đoán vng da sơ sinh. 4. T vấn cho các b mẹ về cách chăm sóc trong thời kỳ thai nghén v theo dõi trẻ sơ sinh sau đẻ. III. Nội dung: Vng da sơ sinh rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, cứ 3 trẻ sơ sinh ra đời thì 1 trẻ bị vng da v cứ 3 trẻ đẻ non thì có 2 trẻ bị vng da. Nếu trẻ sơ sinh đẻ non dới 32 tuần thì 100% trẻ bị vng da. Đặc biệt ở trẻ sơ sinh thờng hay gặp vng da tăng bilirubine gián tiếp nhiều hơn vng da tăng bilirubine trực tiếp. Vng da sơ sinh bao gồm cả vng da tăng bilirubine tự do v tăng bilirubine kết hợp đều cần đợc phát hiện sớm v điều trị kịp thời, nếu không sẽ để lại các hậu quả đáng tiếc nh vng da nhân não (do tăng bilirubine t do) v xơ gan do tắc mật (tăng bilirubine trực tiếp). Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 50 Để thực hnh lâm sng bi ny, nhất thiết sinh viên phải khám trực tiếp trên bệnh nhân. Điều kiện tốt nhất để thực hnh l khoa sơ sinh các bệnh viện. 1. K nng khai thác tiền sử v bệnh sử: Học viên cần đặt các câu hỏi mở, câu hỏi đơn giản để mọi ngời đều hiểu v trả lời đợc. Học viên cần phải kiên trì lắng nghe bệnh nhân trả lời, không ngắt lời đột ngột để ngời nh bệnh nhân không mất t duy kể bệnh v cố gắng đặt các câu hỏi để lm nổi bật các vấn đề sau: 1.1. Khai thác tiền sử gia đình: - Hỏi nhóm máu mẹ, bố, anh chị em nếu có. - Tình trạng truyền máu trớc đây của mẹ nếu có - Số lần mang thai của ngời mẹ, tình trạng các lần mang thai trớc, tình trạng sức khoẻ của các trẻ đó nếu có. - Có ai trong gia đình bị tiền sử thiếu máu tan máu, bị lách to hoặc cắt lách. - Mẹ có bị đái tháo đờng không? 1.2. Tiền sử cá nhân: - Tuổi thai của trẻ: đủ tháng, thiếu tháng hay gi tháng? - Cuộc đẻ thế no? đẻ thờng hay đẻ can thiệp? - Tr cú b ngt khi sinh khụng - Trẻ có đang đang dựng thuc gỡ không - Ngy xuất hiện vng da - Trẻ ăn sữa mẹ hay sữa bò - Trẻ có tiền sử nhiễm trùng không? 2. Cách khám lâm sng một bệnh nhân sơ sinh bị vng da: Khi khám bệnh nhân vng da, bắt buộc các học viên phải khám trẻ ở nơi có đủ ánh sáng trời. Cố gắng khám trong môi trờng nhiệt độ phòng l 28 đến 30 độC để có thể bộc lộ bệnh nhân tốt nhất. 2.1. Khám vng da: Khi khám bệnh nhân vng da, chúng ta phải chú ý phát hiện các dấu hiệu nhằm trả lời đợc các vấn đề sau: - Vng da hay không? Nếu có vng da nặng hay vng da nhẹ? - Vng da có kèm thêm các triệu chứng gì khác không? 2.1.1. Khi khám để tìm dấu hiệu vng da cần khám trên da vùng mặt, vùng thân mình (ngực v bụng), vùng chi (chân v tay). - Khi khám dựng tay ấn nhẹ tay lên trên da trẻ các vùng ny rồi nhẹ nhng bỏ tay ra xem ở vùng ấn có bị vng không? Khi thấy vng da thì phải nhận định l vng sáng hay vng xạm? Vng nặng hay vng nhẹ? Vng da phải khám liên tục trong nhiều ngy để theo dõi vng da xem có tăng lên hay giảm đi? tăng nhanh hay chậm? - Xem củng mạc mắt có vng không? - Nớc tiểu trẻ vng hay trong? - Phân trẻ nh thế no? mu vng hay mất mu hay mầu xanh đen của phân xu? Nếu thấy phân trẻ bị bạc mu chúng ta cần khám tất cả các lần trẻ đi ngoi v khám liên tục trong 10 ngy liền để phân biệt tắc mật trong gan hay tắc mật ngoi gan. Sau khi khám xong vng da chúng ta có thể suy nghĩ hớng tới: - Vng da tăng bilirubine gián tiếp khi da vng sáng, nớc tiểu trong, phân vng. Nếu củng mạc mắt vng thì phải chú ý rằng vng da trong trờng hợp ny thờng vng rõ, vng da nặng. - Vng da tăng bilirubine trực tiếp khi da vng xạm, củng mạc mắt vng rõ, nớc tiểu vng v phân bạc mu. 2.1.2. Khám các triệu chứng khác kèm theo: Khi trẻ bị vng da thì chúng ta phải ngay lập tức xem: Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 51 - Khám dấu hiệu thiếu máu: Trẻ có bị thiếu máu không? Da trẻ có bị xanh xao không? trẻ nhợt nhạt hay xanh nhẹ (chú ý nếu trẻ bị thiếu máu ngay sau đẻ do mất máu lúc cắt rốn hoặc mất máu do truyn mỏu t thai sang thai thì cũng l trờng hợp nặng ở trẻ bị vng da). - Khám xem gan lách có to không? Chú ý trẻ sơ sinh, gan luôn sờ thấy dới bờ sờn khoảng 1-2 cm. Nhng lách không sờ thấy dới bờ sờn. Nếu thấy gan lách to, mềm nên nghĩ xem có phải gan lách to trong bệnh cảnh tan máu hay không? Gan lách chắc thì xem có phải gan lách to trong một số bệnh nh giang mai bẩm sinh . - Dấu hiệu của tan máu gồm: Da xanh vng, có thể gặp dấu hiệu phù thai nhi, gan lách to, hemoglobine niệu. - Khám dấu hiệu thần kinh: Có thay đổi ý thức không? Nếu có thì kích thích hay ngủ g ? Thờng những trẻ đẻ non thờng li bì nên khi khám cần phân biệt rõ dấu hiệu thay đổi tinh thần của bệnh thực sự hay l triệu chứng tinh thần của đẻ non đơn thuần. Có giảm trơng lực cơ hay không? Thờng thì trẻ sơ sinh có dấu hiệu tăng trơng lực cơ sinh lý Bệnh nhân có bệnh cảnh của vng da nhân: Co giật, xoắn vặn với tăng trơng lực cơ . - Tìm các dấu hiệu nặng khác: Dấu hiệu của đẻ non: thai bao nhiêu tuần? trẻ cng đẻ non cng có yếu tố nguy cơ nặng. Dấu hiệu chảy máu: Khám xem trẻ có bị bớu máu, chảy máu ở trên da, đờng tiêu hoá, đặc biệt khám dấu hiệu não mng não, đặc biệt ở trẻ vng da m có xuất huyết não-mng não thì tiên lợng rất nặng. Dấu hiệu nhiễm trùng: Viêm phế quản phổi, viêm ruột hoại tử, Viêm não, mng não . - Khám các bộ phận khác: Ngoi ra học viên cũng cần phải khám ton diện trẻ. 3. Đề xuất v phân tích xét nghiệm một trờng hợp vng da sơ sinh: * Để nắm chắc phần ny học viên cần phải nắm đợc lý thuyết phần chuyển hoá của bilirubine, sinh lý bệnh của vng da sơ sinh. * Khi khám thấy bệnh nhân vng da, thái độ đầu tiên phải khẳng định đợc l bilirubine máu tăng bao nhiêu v tăng bilirubine trực tiếp hay gián tiếp? Vì vậy hoc viên cần lm ngay xét nghiệm bilirubine máu. Khi kết quả xét nghiệm về sẽ gặp hai khả năng: + Hoặc tăng bilirubine t do: Thì ngay lập tức cần cho bệnh nhân lm xét nghiệm nhóm máu mẹ-con (ABO, Rh) vì tỷ lệ mẹ con bất đồng nhóm máu ABO khá cao 15 đến 20 % trờng hợp thai nghén nhng rất may l chỉ có 3% trong số ny xuất hiện vng da do bất đồng. Còn bất đồng Rh tuy không nhiều ở Việt nam nhng nếu đã bị thì rất nặng v con sau nặng hơn con trớc, khi xuất hiện vng da thì chiếu đèn l rất cần thiết thậm chí có khi còn cần can thiệp bằng thay máu. Cần lm xét nghiệm công thức máu v hồng cầu lới: Nếu có biểu hiện thiếu máu v hồng cầu lới tăng cao thì chứng tỏ có biểu hiện tan máu. Trên bệnh nhân bị vng da tăng bilirubine gián tiếp thì dấu hiệu thiếu máu l một dấu hiệu nặng. Cng thiếu máu nhiều thì nguy cơ vng da nhân não cng cao hơn. Xét nghiệm test Coombs l một xét nghiệm không thể thiếu trong vng da tăng bilirubine tự do ở trẻ sơ sinh. Test Coombs đợc sử dụng để phát hiện các kháng thể không hon ton (l các kháng thể kết hợp đợc với các kháng nguyên tơng ứng bám trên hồng cầu nhng không có khả năng tạo nên hiện tợng ngng kết hồng cầu). Test Coombs gồm test coombs trực tiếp (phát hiện các kháng thể không hon ton đã bám vo hồng cầu) v test Coombs gián tiếp (phát hiện các kháng thể không hon ton có trong huyết thanh). Năm 1945 chúng đã đợc sử dụng để phát hiện các kháng thể không hon ton trong hệ Rh, sau đó ngời ta đã dùng nó để phát hiện các tự kháng thể trong một số bệnh thiếu máu tan máu. Xét nghiệm albumine máu rất cần để giúp xử trí. Theo cơ chế sinh lý bệnh thì bilirubine tự do không liên kết albumine mới thực sự độc với thần kinh. Vì vậy nếu albumine máu thiếu thì Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 52 nguy cơ sẽ có nhiều bilirubine t do không liên kết albumine. Bình thờng albumine máu ở trẻ sơ sinh khoảng 35 g%. Khi có các xét nghiệm ny trong tay, học viên có thể phân biệt đợc bệnh nhân ny có vng da tan máu hay vng da không tan máu. Nếu l vng da tan máu thì ta sẽ gặp các nguyên nhân sau: - Vng da do bất đồng nhóm máu mẹ-con - Vng da do nhiễm trùng - Vng da do bnh hng cu - Vng da do tan mỏu t Nếu l vng da không tan máu thì có thể: - Vng da sinh lý - Vng da do non - Vng da do tan mỏu, suy hụ hp - Vng da do sữa mẹ - Bệnh Gilbert - Criggler Najjar - Suy giáp trạng - Hẹp phì đại môn vị. + Hoặc tăng bilirubine trực tiếp: Xét nghiệm cần lm l siêu âm gan mật. Nếu thấy dị dạng ví dụ nh teo đờng mật thì gửi điều trị ngoại ngay. Nếu bình thờng thì cần lm thêm: Xét nghiệm về gan mật để tìm xem có viêm gan (Men gan SGOT, SGPT, HBsAg .)không ? Xét nghiệm nớc tiểu để xem có nhiễm trùng đờng tiểu do E.Coli không? Xét nghiệm TORSCH để tìm xem có nhiễm CMV, Herpes, Coxsackie, rubeole, toxoplasma . Đôi khi phải lm các bilan về chuyển hoá để tìm các nguyên nhân của bệnh chuyển hoá bẩm sinh nh galactosemie, tyrosinemie + Ngoi ra thì trong bệnh nhân vng da sơ sinh chúng ta không phải trờng hợp no cũng tìm đợc nguyên nhân. Nhng tỷ lệ nhiễm trùng trong vng da lại gặp khá nhiều vì vậy chúng ta phải luôn tìm các dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo không (Cấy máu, CRP nếu cần ) ví dụ nếu vng da m có khó thở, suy hô hấp thì không thể không chụp XQ tim phổi, đo khí máu . + Tuỳ theo từng trờng hợp cụ thể chúng ta có thể còn cần phải lm thêm một số xét nghiệm khác nh đẻ non m vng da tăng bil tự do thì ngoi các xét nghiệm Bil, CTM-HC lới, nhóm máu mẹ con ABO, Rh, test Coombs, Albumine máu rất cần thiết vì albumine máu ở trẻ đẻ non thờng thấp, ngoi ra chúng ta còn phải lm xét nghiệm đờng máu 4. Xử trí một trờng hợp vng da sơ sinh: Dù vng da sơ sinh do bất kỳ nguyên nhân gì thì ngời ta cũng điều trị triệu chứng v điều trị nguyên nhân. Để điều trị cụ thể, ngời ta chia ra lm hai loại vng da để xử trí: 4.1. Vng da tăng bilirubine gián tiếp: Với loại vng da ny thì cần phải chẩn đoán sớm v điều trị kịp thời nếu không sẽ để lại di chứng vng da nhân não, rất nguy hiểm đối với trẻ sơ sinh. Nặng thì tử vong, nhẹ hơn có thể để lại di chứng thần kinh suốt đời. Trớc tiên học viên cần phải phân biệt rõ đây l vng da sinh lý hay vng da bệnh lý. - Vng da sinh lý thì không cần phải điều trị. Nó l một vng da đơn độc, không có dấu hiệu tan máu, thờng xuất hiện vo ngy thứ 3 v tự hết vo ngy thứ 10. Vng da mức độ nhẹ, bilirubine máu ton phần thờng dới 200 Mmol/L. - Tuy nhiên nếu học viên gặp trẻ đẻ non, dù nghĩ rằng đó l vng da sinh lý thì vẫn cần phải điều trị chiếu đèn vì vng da ở trẻ đẻ non thờng kéo di vì gan cha trởng thnh. - Khi vng da đến ngỡng phải chiếu đèn thì lập tức phải cho bệnh nhân chiếu đèn cng sớm cng tốt. Học viên rất cần biết kỹ thuật chiếu đèn vì nó rất hiệu quả trong việc phòng da nhân não. Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 53 - Trớc khi học chiếu đèn, học viên cần biết chỉ định chiếu đèn. Chỉ định phụ thuộc vo mức bilirubine gián tiếp trong máu, phụ thuộc vo số ngy tuổi của trẻ sơ sinh, phụ thuộc vo cân nặng của trẻ sơ sinh. Tốt nhất l học viên dùng toán đồ có sẵn để xác định xem trẻ đó đã cần chiếu đèn cha. - Sau đó học viên cần chuẩn bị đèn chiếu. đèn chiếu phải dùng l ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng. Khoảng cách từ đèn đến bệnh nhân tuỳ theo đèn nhng thờng 30 cm, khong cỏch cng xa thỡ hiu qu chiu ốn cng gim. - Vì chiếu đèn cho trẻ cần phải cởi bỏ hết quần áo của trẻ nên nhiệt độ phòng chiếu rất quan trọng, tốt nhất l từ 28 đến 30 độ C. - Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân cởi bỏ hết quần áo, đeo mắt bằng kính đen, cho trẻ nằm dới đèn. Cứ 2 đến 4 giờ đổi t thế bệnh nhân một lần, chiếu trẻ liên tục n khi ht ch nh chiu ốn - Trong khi chiếu đèn chú ý đến bù nớc cho trẻ vì trẻ sẽ tăng lợng nớc mất qua da. Có thể bù nớc cho trẻ bằng đờng uống, nếu không bù đợc bằng đờng uống (ví dụ trẻ nôn hoặc bú kém) thì bù bằng đờng tiêm truyền. - Hng ngy khi chiếu đèn cần kiểm tra bilirubine máu, theo dõi mu sắc da, nớc tiểu. Nếu da đỡ vng, nớc tiểu từ trong chuyển thnh sẫm mu thì tức l chiếu đèn có tác dụng . Tuy nhiên muốn chỉ định đẻ ra khỏi đèn thì cần phải dựa vo kết quả bilirubine máu. Trờn lõm sng cú th s dng mỏy o Bilirubin qua da - Nếu mức bilirubine quá cao đến ngỡng cần thay máu thì thay máu cho trẻ. Học viên cần phải kiến tập thay máu. - Khi có các kết quả xét nghiệm khác bất thờng thì chúng ta cũng cần sử trí ngay nh: Nếu albumine máu thấp dới 30g% thì chúng ta truyền albumine máu cho bệnh nhân theo liều sau: 1-2 g/kg. Nếu bệnh nhân thiếu máu dới 12 g% thì cần truyền máu cấp cho bệnh nhân. Cần chú ý l bệnh nhân bị vng da nên cần xem bệnh nhân có bất đồng nhóm máu mẹ con không? Nếu có thì máu truyền sẽ l hồng cầu rửa O, Plasma AB (nếu bất đồng ABO) hoặc hồng cầu rửa Rh (-) (nếu bất đồng Rh). Nếu không bất đồng thì máu tơi cùng nhóm với máu bệnh nhân. Truyền máu ton phần nếu trẻ vừa thiếu máu v albumine máu vừa thấp, nếu trẻ chỉ thiếu hồng cầu đơn thuần thì truyền khối hồng cầu . Ngoi ra nếu trẻ nhiễm trùng thì cho kháng sinh. Suy hô hấp thì điều trị suy hô hấp, t vấn cho b mẹ Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh I. Hnh chính: 1. Đối tợng học tập: Sinh viên Y6 2. Thời gian học: Thực hnh: 6 tiết (270 phút) 3. Địa điểm giảng: Bệnh viện 4. Ngời biên soạn: ThS Nguyễn Thị Việt H II. Mục tiêu học tập: 1. Khai thác c bệnh sử v tiền sử sản khoa. Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 54 2. Vận dụng đợc các chỉ số Apgar, Silverman để đánh giá suy hô hấp. 3. Phát hiện c các triệu chứng của suy hô hấp v phân loại đợc mức độ suy hô hấp. 4. Xử trí c một trẻ sơ sinh bị suy hô hấp. 5. Thc hnh c t thế nằm kê cao gáy ở bệnh nhân suy hô hấp, hút đờm dãi giải phóng đờng thở, cho bệnh nhân thở oxy qua sonde, mask, CPAP 6. ủ ấm cho trẻ khi bị hạ thân nhiệt v xử trí sốt khi trẻ sốt. 7. Thc hnh c nuụi dng khi trẻ bị suy hô hấp: cho ăn qua sonde, nuôi dỡng tĩnh mạch . III. Ni dung 1. Khai thác tiền sử bệnh sử suy hô hấp sơ sinh: 1.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng giao tiếp khai thác tiền sử bệnh sử 1.2. Mục tiêu: - Khai thác đợc bệnh sử. - Khai thác đợc tiền sử sản khoa v tiền sử bệnh tật của mẹ 1.3. Thái độ cần học của bi: Suy hô hấp sơ sinh l nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh. Có nhiều yếu tố liên quan đến nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh do đó khai thác bệnh sử v tiền sử phải tỉ mỉ, chính xác. 1.4. Trình tự khai thác bệnh sử v tiền sử: Trớc tiên thực hiện cấp cứu tình trạng suy hô hấp đến khi đảm bảo trẻ trong tình trạng an ton mới tiến hnh khai thác tiền sử v bệnh sử 1.4.1. Tạo ra không khí cởi mở: Giới thiệu bản thân. Cho hỏi b mẹ, ngời chăm sóc trẻ v xếp chỗ ngồi cho họ. 1.4.2. Hỏi lý do b mẹ đa trẻ đến khám 1.4.3. Hỏi bệnh sử: - Diến biến bệnh trong bao nhiêu ngy - Triệu chứng khởi đầu l gì - Các triệu chứng khác kèm theo - Các biện pháp, thuốc m b mẹ hoặc tuyến cơ sở đã sử dụng - Kết quả của biện pháp điều trị b mẹ, tuyến cơ sở đã áp dụng v các triệu chứng, dấu hiệu mới xuất hiện 1.4.4. Hỏi tiền sử: - Khai thác tiền sử sản khoa: + Đẻ khó Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 55 + Đẻ ngạt + Đẻ có can thiệp + Đẻ non hoặc gi tháng + Tiền sử bệnh tật khác của mẹ 1.4.5. Tóm tắt lại các thông tin m b mẹ đã trình by với mục đích để ngời mẹ xác nhận đó l các thông tin m họ muốn nói 1.5. Mức độ đạt: 3 2. Phát hiện đợc các dấu hiệu v phân loại đợc suy hô hấp sơ sinh 2.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng thăm khám v t duy ra quyết định 2.2.Thái độ cần học của bi: suy hô hấp sơ sinh l nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh. Khi thăm khám phải nhanh chóng. 2.3. Kỹ năng thăm khám: - Đếm nhịp thở: đếm nhịp thở trong 1 phút. Nếu nhịp thở nhanh hơn (Trên 60 lần/ phút) hoặc chậm hơn (dới 40 lần/ phút) nhịp thở bình thờng phải đếm lại lần thứ 2 để xác định chính xác. Nếu bệnh nhân có cơn ngừng thở cần xác định thời gian của cơn ngừng thở l bao lâu, có bao nhiêu cơn ngừng thở trong 1 phút. Đếm nhịp thở phải thực hiện lúc trẻ nằm yên, không khóc hoặc bú. - Phát hiện dấu hiệu rút lõm lồng ngực: Yêu cầu b mẹ vén áo trẻ lên để nhìn rõ lồng ngực của trẻ, nhìn vo phần dới của lồng ngực, khi trẻ hít vo phần dới của lồng ngực lõm vo (bình thờng ton bộ lồng ngực của trẻ phình lên khi trẻ hít vo). ở trẻ sơ sinh có rút lõm lồng ngực khi dấu hiệu ny rõ v liên tục khi trẻ nằm yên. - Phát hiện dấu hiệu tím tái: Tuỳ theo mức độ suy hô hấp m trẻ có tím tái quanh môi hoặc tím môi v đầu chi, tím khi nằm yên hoặc khi gắng sức: khóc, bú. Lu ý ở trẻ sơ sinh cần phát hiện dấu hiệu tím tái sớm để giải quyết kịp thời tránh tình trạng suy hô hấp nặng thêm. - Vận dụng chỉ số Apgar: Dùng để đánh giá s thớch nghi ca tr vi cuc sng bờn ngoi t cung. ỏnh giỏ phỳt 1,5 v 10 sau sinh 0 điểm 1 điểm 2 điểm Nhịp tim lần/ phút Không có, rời rạc < 100 lần/ phút > 100 lần/ phút Nhịp thở lần/ phút Không thở, ngáp Chậm, thở rên Khóc to Trơng lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thờng Kích thích Không cử động ít cử động Cử động tốt Mu da Trắng, tái Tím đầu chi Hồng ho - Vận dụng chỉ số Silvermanr: Đánh giá mức độ suy hô hấp ở trẻ đủ tháng v trẻ nhiều ngy tuổi, sự giãn nở của phổi đã đầy đủ Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 56 0 điểm 1 điểm 2 điểm Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngợc chiều Co kéo cơ liên sờn 0 + ++ Lõm trên xơng ức 0 + ++ Đập cánh mũi 0 + ++ Tiếng thở rên 0 Qua ống nghe Nghe đợc bằng tai - Xác định mức độ suy hô hấp v đánh giá tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân 2.4. Mức độ đạt: 2 3. Điều trị đợc một trẻ sơ sinh bị suy hô hấp. 3.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng lm thủ thuật v t duy ra quyết định 3.2. Thái độ cần học của bi: Suy hô hấp sơ sinh l trờng hợp cấp cứu nặng cần xử trí kịp thời. Khi cấp cứu phải nhanh chóng, chính xác v không có động tác thừa.để hạn chế tử vong v di chứng về tinh thần kinh do thiếu oxy não. 3.3. Kỹ năng lm thủ thuật v t duy ra quyết định: Đặt bệnh nhân ở t thế đúng: - Nới rộng quần áo, mũ, tã v lu ý nhiệt độ phòng cấp cứu đảm bảo đủ ấm 28 - 32 0 C tránh tình trạng hạ thân nhiệt của trẻ - Kê cao gối dới vai đảm bảo cho đờng thở đợc thẳng. Kỹ thuật hút đờm trong chăm sóc trẻ sơ sinh bị suy hô hấp 1. Chỉ định hút đờm dãi: Khi có dấu hiệu ứ đọng đờm dãi, nghẹt đờm Trẻ thở khò khè, xuất tiết nhiều đờm dãi Nhìn thấy đờm trong ống nội khí quản hoặc bóp bóng nặng tay Bệnh nhân đang thở oxy, thở máy thấy có biểu hiện tím tái, thở gắng sức, SaO 2 giảm, áp lực đờng thở tăng, thể tích thở ra giảm . 2. Kỹ thuật hút đờm dãi: 2.1. Chuẩn bị dụng cụ: + Dụng cụ vô trùng: Sonde hút đờm: Hút qua mũi miệng chọn sonde số 6 - 8 F Hút qua nội khí quản: ống nội khí quản < 3,5: sonde 6 F, ống nội khí quản > 3,5: sonde 8 F Chai đựng dung dịch nớc muối 0,9% hoc dung dch Natribicarbonat 0,14% trong trng hp m dói c Chén, chai đựng vô khuẩn Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 57 Găng tay + Dụng cụ khác: Máy hút đờm dãi Oxy Mask, bóng bóp ống nghe 2.2. Hút đờm dãi qua mũi miệng 1. Rửa tay, đeo khẩu trang 2. Tăng lợng oxy nếu bệnh nhân đang thở oxy 3. Mở chai muối 0,9% rót vo chén hoặc chai vô khuẩn 4. Xé bao đựng sonde hút nối vo dây của máy hút, điều chỉnh áp lực hút 45 - 65 mmHg. Không hút với áp lực cao hơn do có thể gây tổn thơng niêm mạc, xuất huyết, nhiễm trùng. 5. Đi găng tay, hút 0,5 - 1 ml nớc muối để lm trơn ống hút. 6. Đa ống vo mũi: chiều di ống từ cánh mũi đến dái tai. Trong khi đa ống vo không đợc hút, chỉ bắt đầu hút khi ống vo đúng vị trí, vừa hút vừa rút ngợc. ở trẻ đang thở oxy qua mũi khi hút đờm sẽ lm gián đoạn cung cấp oxy nên thời gian hút phải ngắn từ 5 - 10 giây, nếu cần sẽ lập lại khoảng cách giữa các lần hút l 60 giây, quan sát bệnh nhân trong khi hút đờm, nếu thấy tím tái hoặc SaO 2 < 90% thì phải ngừng ngay. Sau khi hút đờm phải đánh giá lại tình trạng bệnh nhân. 7. Thu dọn dụng cụ v ngâm vo dung dịch sát trùng 2.3. Hút đờm qua nội khí quản: 1. Rửa tay, đeo khẩu trang 2. Tách bệnh nhân ra khỏi máy v bóp bóng với Oxy 100% từ 8 - 10 nhịp. 3. Mở chai muối 0,9% rót vo chén hoặc chai vô khuẩn 4. Xé bao đựng sonde hút nối vo dây của máy hút v hút thử. Điều chỉnh áp lực hút 45- 65 mmHg 5. Ước lợng chiều di ống hút đa vo ống nội khí quản không quá đầu trong của ống nội khí quản 1cm. Khi đa sonde hút vo thì không hút, khi sonde đã vo đúng vị trí thì vừa xoay ống v hút ngắt quãng, vừa rút ra. Thời gian hút phải dới 10 giây. 6. Nếu đờm đặc thì nhỏ 0,5 - 1 ml Natriclorua 0,9% vo ống nội khí quản v bóp bóng giúp thở vi nhịp rồi mới hút lại. 7. Giữa các lần hút phải bóp bóng với Oxy 100% trong 5 nhịp. Trong khi hút phải quan sát bệnh nhân về tri giác v tím tái. [...]... Thái độ: Nhiễm khuẩn sơ sinh l nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh, Triệu chứng lâm sng của nhiễm khuẩn sơ sinh thờng kín đáo, không điển hình, Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể dự phòng đợc III Nội dung: 1 Lm một bệnh án nhiễm khuẩn sơ sinh 1.1.Mục tiêu: 1 Khai thác đợc bệnh sử 2 Khai thác đợc tiền sử sản khoa v tiền sử bệnh tật của mẹ 1.2.Thái độ cần học của bi: Nhiễm khuẩn sơ sinh l nguyên nhân... khuẩn sơ sinh I Hnh chính: 1 Đối tợng học tập: Sinh viên Y6 2 Thời gian học: Thực hnh: 6 tiết (270 phút) 3 Địa điểm giảng: Bệnh viện 4 Ngời biên soạn: ThS Nguyễn Thị Việt H II Mục tiêu học tập: 1 Khai thác đợc tiền sử sản khoa 2 Phát hiện đợc các dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ v ton thân 3 Đề xut v phân tích đợc các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh 4 Điều trị đợc các nhiễm khuẩn tại chỗ ở trẻ sơ sinh. .. Quang Anh - Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh - Bi giảng nhi khoa tập I (2000) trang 155- 170 2 Huỳnh Thị Duy Hơng - Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh - Bi giảng nhi khoa thnh phố Hồ Chí Minh tập I (1992) trang 156 - 175 3 Robert M Kliegman - Respiratory Tract Disorders - Nelson textbook of Pediatric Volume I - pp 476 - 490 59 Bi ging lõm sng Nhi khoa 4 B mụn Nhi HY H Ni Richard J Martin,... khoẻ sinh sản giúp giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh 5.5.4 Tóm tắt lại các thông tin m cán bộ y tế đã trình by với mục đích để ngời mẹ hiểu đợc đó l các thông tin m cán bộ y tế muốn t vấn v ngời mẹ đợc t vấn muốn nói 5 6 Mức độ đạt: 3 Ti liệu tham khảo 1 Nguyễn Quang Anh - Hội chứng nhiễm khuẩn sơ sinh - Bi giảng nhi khoa tập I (2000) trang 171- 180 2 Nguyễn Quang Anh - Uốn ván rốn - Bi giảng nhi khoa. .. Chẩn đoán v điều trị đợc các nhiễm khuẩn tại chỗ ở trẻ sơ sinh 4.1 Kỹ năng cần học: kỹ năng t duy ra quyết định 4.2 Thái độ cần học của bi: Nhiễm khuẩn sơ sinh l nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh Việc chẩn đoán v điều trị khó đạt kết quả tốt nếu không kịp thời do đó đòi hỏi phải ra quyết định sớm v chính xác 62 Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 4.3 Kỹ năng t duy ra quyết định:... Mức độ cần đạt: 2 5 Thực hiện đợc giáo dục sức khoẻ cộng đồng 5.1 Kỹ năng cần học: kỹ năng t vấn v giao tiếp 5.2 Chủ đề: Giáo dục sức khoẻ cộng đồng về nhiễm khuẩn sơ sinh khuẩn sơ sinh 5.3 Mục tiêu: 1 Giáo dục b mẹ thăm khám thai định kỳ v điều trị các bệnh nhiễm khuẩn phụ khoa 2 T vấn các bệnh truyền nhiễm lây lan qua đờng tình dục: HIV, giang mai, lậu 3 Đảm bảo vô khuẩn khi sinh 4 Tiêm phòng uốn... bảo vô khuẩn khi sinh 4 Tiêm phòng uốn ván cho mẹ v con 64 Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 5.4 Thái độ cần học của bi: Nhiễm khuẩn sơ sinh l nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh Việc chẩn đoán v điều trị khó khăn đòi hỏi phải chẩn đoán sớm, b mẹ v những ngời chăm sóc trẻ phải có kiến thức về nhiễm khuẩn sơ sinh giúp cho việc phòng v điều trị bệnh đạt kết quả tốt 5.5 Kỹ năng t vấn:... độ cần học của bi: Nhiễm khuẩn sơ sinh l nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh Việc chẩn đoán rất khó khăn v đòi hỏi các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán 3.3 Kỹ năng đề xuất v phân tích xét nghiệm: - Phân tích kết quả công thức máu: số lợng bạch cầu, hồng cầu v tiểu cầu Lu ý hiện tợng giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu trong tình trạng nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh - Sinh hoá máu: tình trạng hạ đờng... dịch tiết, quấn tã nên để hở phần rốn c Chăm sóc các nhiễm khuẩn tại chỗ: Hớng dẫn cách tra mắt v thực hnh tra mắt cho trẻ Hớng dẫn v thực hnh điều trị loét miệng v đánh ta Hớng dẫn v thực hnh điều trị mụn mủ ngoi da d Hớng dẫn b mẹ giữ ấm v theo dõi thân nhiệt của trẻ 4.3.4 Sử dụng kháng sinh cho trẻ sơ sinh (Xin tham kho phn lý thuyt) 4.3.5 Dinh dỡng cho trẻ: Hớng dẫn b mẹ cho con bú, cách bảo vệ... thân nhiệt, hạ đờng huyết 3.4 Mức độ cần đạt: 2 4 Thực hiện đợc giáo dục sức khoẻ cộng đồng 4.1 Kỹ năng cần học: kỹ năng t vấn v giao tiếp 4.2 Mục tiêu: 1 Giáo dục b mẹ phòng ngừa đẻ non 2 T vấn cho b mẹ về suy dinh dỡng thai 3 Chăm sóc v theo dõi trẻ về sau ny 4.3 Thái độ cần học của bi: Suy hô hấp sơ sinh l nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh Việc chẩn đoán v điều trị khó khăn, di chứng . thời kỳ thai nghén v theo dõi trẻ sơ sinh sau đẻ. III. Nội dung: Vng da sơ sinh rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, cứ 3 trẻ sơ sinh ra đời thì 1 trẻ bị vng da v. cấp ở trẻ sơ sinh - Bi giảng nhi khoa tập I (2000) trang 155- 170. 2. Huỳnh Thị Duy Hơng - Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh - Bi giảng nhi khoa thnh