Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội BÀI GIẢNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG KHOA TIÊU HÓA ĐẶC ĐIỂM GIẢi PHẪU SINH LÝ BỘ MÁY TIÊU HĨA TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 03 tiết Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phòng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Khám máy tiêu hoá trẻ bình thường: khám miệng, bụng, xác định gan lách to, bụng chướng, nhận định phân trẻ bình thường ăn sữa mẹ sữa bị Giải thích cho bà mẹ tượng sinh lý bệnh lý thường gặp có liên quan đến đặc điểm giải phẫu sinh lý máy tiêu hoá trẻ em III Nội dung thực hành Kỹ khai thác bệnh sử trẻ có bệnh liên quan đến tiêu hóa: - Trẻcó nơn khơng - Tình trạng ăn uống dinh dưỡng - Khai thác bệnh lý liên quan đến tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, biếng ăn Kỹ khám tiêu hóa: - Khám miệng: ánh sáng thường đèn pin bệnh nhân khóc bảo bệnh nhân há mồm (trẻ lớn) Quan sát trước dùng đè lưỡi khám Dùng đè lưỡi đưa nhẹ, khám hai bên má quan sát sau đè lưỡi nhanh nhẹ đểquan sát toàn bên hầu họng phát bệnh lý thường gặp miệng tưa lưỡi, viêm loét miệng - Khám bụng cuả trẻ bình thường, cách phát hiện, sờ nắn gan lách to - Đánh giá tình trạng bụng chướng - Thăm khám quan sát bên ngồi vùng hậu mơn nhận biết tình trạng bình thường để xác định dấu hiệu bệnh lý hậu mơn khơng đóng khít sau lỵ nhiễm độc, sa trực tràng, nứt kẽ hậu môn - Quan sát nhận định chất nôn, trớ trẻ (nếu có) nhận biết sữa mới, sữa vón, dịch vàng - Quan sát đánh giá phân: ỉa chảy, phân nhày máu mũi Kỹ giao tiếp với người mẹ: - Thăm hỏi tạo tin tưởng cho người mẹ - Giái thích số biểu thường gặp tiêu hóaở trẻ nhỏ nơn trớ, biếng ăn, rối loạn tiêu hóa - Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc, theo dõi nhứng biểu thường gặp tiêu hóa BỆNH TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y4, Y6 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phòng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Khai thác bệnh sử trẻ bị tiêu chảy cấp Đánh giá, phân loại phát dấu hiệu nước lâm sàng, phân tích tính chất phân trẻ bị tiêu chảy Xử trí mức độ nước A,B,C theo phác đồ đình dùng kháng sinh tiêu chảy cấp Thực hành pha, sửdung Oresol dung dịch thay Hướng dẫn bà mẹ cách theo dõi, sửdụng Oresol trẻ bị tiêu chảy biện pháp phòng bệnh III Nội dung thực hành Kỹ khai thác bệnh nhân tiêu chảy cấp: - Hỏi tiêu chảy nào: giúp phân loại tiêu chảy tiên lượng tiến triển bệnh (thường ngày đầu trẻ nhiều lần) - Số lần ngồi ngày - Tính chất phân: tồn nước, nhày máu, tanh, chua - Khối lượng phân lần ngồi - Trẻcó nơn khơng - Uống - Các triệu chứng kèm theo tiêu chảy: ho, sốt, chướng bụng, chán ăn Kỹ phát dấu hiệu nước lâm sàng: 2.1 Đánh giá dấu hiệu vật vã, kích thích, li bì khó đánh thức cách quan sát bệnh nhân (phân biệt trẻ hờn với vật vã, kích thích, trẻ đàng ngủ mết mỏi với dấu hiệu li bì khó đánh thức nước) cách đánh thức trẻ dậy, cho trẻ uống, bắt mạch hỏi bà mẹ số lần trẻ ngồi tình trạng cuảtrẻ khám giúp xác định dấu hiệu 2.2 Đánh giá nếp véo da nhanh, chậm chậm: dùng ngón trỏ ngón (tránh dùng đầu ngón véo gây đau), véo da lớp mỡ da vùng bụng theo chiều dọc lên cao thả nhanh: nhanh nếp da trở bình thường ngay, chậm nếp da trở chậm giây chậm lúc sau (trên giây) trở bình thường 2.3.Đánh giá trẻ khát: Phải quan sát trẻ uống Oresol xem có tình trạng uống háo hức hay không 2.4.Xác định dấu hiệu mắt trũng: nhìn thấy mắt trũng rõ Nếu dấu hiệu chưa rõ hỏi người mẹ câu hỏi mở chị thấy mắt cháu trông nào? Nếu người mẹ nói thấy mắt trũng dấu hiệu xác định 2.5.Khóc có nước mắt: Quan sát trẻ khóc 2.6.Đánh giá tính chất phân: Nhìn đánh gia tính chất phân qua tã bơ phân: tồn nước, nhày máu mũi, số lượng phân qua lần ngồi nhìn bơ xác định khối lượng qua độ thấm phân tã Mùi phân có nồng chua khơng 2.7.Đánh giá dấu hiệu niêm mạc miệng khô quan sát bên niêm mạc miệng trẻ khóc dùng tay kéo nhẹ môi trẻ quan sát bên (không dùng tay đưa vào bên má trước lý vệ sinh) Kỹ đánh giá mức độ nước: Khi trẻ tiêu chảy có biểu lâm sàng tiêu chảy chưa có biểu nước, có nước mức độ vừa nhẹ có nước mức độ nặng Khi nước trẻ có tất dấu hiệu nước trơng có dấu hiệu rõ dấu hiệu khác chưa rõ Do phải có tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nước (dựa theo bảng đánh giá dấu hiệu nước) Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Chú ý dấu hiệu chính: toàn trạng, nếp véo da chậm khát nước Trẻ có dấu hiệu nước phải có dấu hiệu trong hai dấu hiệu dấu hiệu - Hướng dẫn đánh giá nước theo tiêu chuẩn TCYTTG theo tiêu chuẩn cải tiến IMCI Kỹ pha gói Oresol dung dịch thay - ORS: - Có dụng cụ đong lit nước - Đổ lit nước vào bình - Cho gói Oresol vào lit nước - Hòa tan xong nếm thử mùi vị dung dịch vừa pha: lợ lợ nước mắt - Các loại dung dịch dùng tiêu chảy nhà: - Nước cháo muối: Cho nắm gạo (50gr) + nhúm muối (3.5gr) + bát nước đun sôi đến hạt gạo nở tung (15 phút), chắt lít nước cháo cho uống Nước cháo pha dùng ngày (tốt dùng giờ) - Có thể cho uống nước sơi để nguội - Nước hoa cho thêm muối Kỹ cho uống ORS dung dịch thay thế: - Uống ngụm uống thìa - Cho trẻ tự uống đổ vào bên má, tránh đổ vào lưỡi gây sặc - Nếu trẻ nôn, dừng lại 5-10 phút sau cho trẻ uống chậm Kỹ điều trị theo dõi bệnh nhân bị tiêu chảy - Điều trị theo phác đồ A trẻ chưa có biểu nước lâm sàng - Điều trị theo phác đồ B trẻ có biểu nước vừa nhẹ lâm sàng - Điều trị theo phác đồ C trẻ có biểu nước nặng lâm sàng - Theo dõi dấu hiệu trẻ nặng lên: số lần tiêu chảy tăng, nơn mạnh, uống ngồi phân nhày máu - Đưa lời khuyên dinh dưỡng trẻ bị tiêu chảy - Thực hành kháng sinh trường hợp có định - Giáo dục người mẹ cách theo dõi trẻ bị tiêu chảy tư vấn cách phòng bệnh tiêu chảy - NHỮNG HỘI CHỨNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phịng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Khai thác bệnh sử tiếp cận trẻ nôn trớ, táo bón biếng ăn Thực hành khám đánh giá trẻ có hội chứng nơn kéo dái, táo bón biếng ăn Khám phát dấu hiệu nguy hiểm thường gặp hội chứng này: dấu hiệu ngoại khoa cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu rắn bò biểu màng não trẻ nôn trớ, biểu nhiễm trùng kèm theo hội chứng biếng ăn Đọc phim Xquang hình ảnh tắc ruột, hẹp phì đại mơn vị, transit, khung đại tràng phim chụp bụng không chuẩn bị Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Thực hành cho số thuốc điều trị triệu chứng: chống nơn, chống táo bón thuốc kích thích ăn uống Hướng dẫn bà mẹ theo dõi trẻ có hội chứng III Nội dung thực hành Hội chứng nôn trớ: 1.1.1 Hỏi bệnh: - Khởi đầu từ bao giờ? Ngay sau đẻ hay sau thời gian - Trẻ có nơn khơng? Nơn có liên quan đến ăn uống khơng? Nơn sau ăn hay sau thời gian - Số lần nôn ngày số lượng lần nôn - Chế độ ăn cuả trẻ bú mẹ hay ăn sam - Tính chất chất nơn - Trẻ có ăn bú tốt khơng - Trẻ có táo bón khơng 1.1.2 Khám bệnh: - Toàn thân: cân nặng, nhiệt độ, dấu hiệu nước, cần đánh giá xem trẻ có bị suy kiệt khơng Tìm dấu hiệu viêm nhiễm hơ hấp trên, dấu hiệu màng não, khám phận sinh dục - Tiêu hóa: tìm dấu hiệu ngoại khoa: Cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu rắn bò: quan sát bụng trẻ trước khám, dùng lòng bàn tay đặt nhẹ vào bụng bệnh nhân, khám từ hố chậu trở lên Từ chỗ khơng đau đến chỗ đau sau so sánh - Thăm trực tràng cần thiết: Dùng găng tay đưa ngón trỏ nhẹ nhàng vào hậu môn, ý quan sát nét mặt trẻ - Khám phân tích chất nơn cách quan sát trực tiếp (giúp chẩn đốn ngun nhân) Sữa vón thường dày thời gian 30-60 phút Nôn nước thương lấu bú Nôn sữatức nôn sau bú Nếu chất nôn dịch vàng bẩn cần theo dõi bệnh lý ngoại khoa cấp tính: tắc tá tràng, viêm ruột, viêm ruột hoại tử Hội chứng táo bón: 2.1.1 Hỏi bệnh: - Đi ngồi lần/ngày, tính chất phân - Chế độ ăn uống: bú mẹ hay ăm sam Loại thức ăn hàng ngày hay ăn - Yếu tố gia đình, tiền sử thân: thời gian ngồi phân su, chướng bụng, bệnh kèm theo, loại thuốc dùng - Yếu tố tâm lý 2.1.2 Khám bệnh: - Tồn thân: cân nặng, tình trạng thiếu máu, sốt nhiễm trùng - Tiêu hóa: khám bụng hố chậu trái sờ thấy cục phân, bụng chướng căng, cảm ứng phúc mạc (Cách khám phần nôn trớ) - Khám hậu mơn xem có tổn thương phần bên ngồi khơng - Thăm trực tràng: có rỗng, có phân rắn khơng - Tìm dấu hiệu tắc ruột, rắn bị: Xoa nhẹ bụng dùng ngón tay lích thích lên bụng trẻ sau quan sát (có thể phải làm vài lần) - Nhìn phân (nếu có) đánh giá mùi, số lượng tính chất phân Hội chứng biếng ăn: 3.1.1 Kỹ giao tiếp với người mẹ khai thác bệnh sử: - Chú ý quan sát đánh giá tâm lý (quá lo lắng) người mẹ - Bắt đầu từ nào? Có liên quan thay đổi thức ăn Mọc mắc bệnh không Bài giảng lâm sàng Nhi khoa 3.1.2 3.1.3 - Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Chế độ ăn trẻ thời gian gần Hoàn cảnh kinh tế điều kiện chăm sóc người mẹ Tiền sử bệnh tật trẻ Khám bệnh: Khám toàn diện: khám tồn thân, tình trạng dinh dưỡng Phát biểu tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý gây biếng ăn Khám phát dị tật Quan sát đánh giá bữa ăn cuảtrẻ Đánh giá tâm lý trẻ: có chiều chuộng q mức khơng hay cáu gắt Kỹ giáo dục tuyên truyền: Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc, đặc biệt chế độ dinh dưỡng: số lần ăn, loại thức ăn phù hợp với lứa tuổi Các dấu hiệu cần theo dõi trẻ biếng ăn: sốt, tình trạng suy dinh dưỡng BỆNH GIUN Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 03 tiết Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phịng khoa Tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Phát dấu hiệu trẻ bị nhiễm giun Phát biến chứng giun: thiếu máu, bán tắc ruột Thực hành điều trị loại giun: Giun đũa, giun móc giun kim Hướng dẫn bà mẹ số kiến thức thơng thường phịng nhiễm loại giun III Nội dung thực hành Kỹ khai thác bệnh sử: - Khởi đầu trẻ bị bệnh - Đau bụng: tính chất, vị trí đau thời gian đau Chú ý hỏi tư đau - Thiếu máu, mức độ, tính chất - Trẻ có nơn buồn nơn khơng - Tình trạng ăn uống - Tiền sử tự nôn iả giun - Trẻ có tẩy giun định kỳ khơng - Tình trạng vệ sinh cá nhân mơi trường xung quanh Kỹ phát dấu hiệu lâm sàng: - Thao tác cách khám bụng cuả trẻ bị đau bụng - Quan sát trước khám xem có bất thường gồ lên khơng, có cân đối không tư trẻ đau - Đặt lòng bàn tay nhẹ nhàng khám khắp bụng, khám từ chỗ đau sang chỗ khoong đau, ý có điểm đau khu trú sờ thấy búi giun - Khám khám lại nhiều lần nghi ngờ có dấu hiệu bất thường - Phát dấu hiệu rắn bò, sờ búi giun, phản ứng thành bụng có - Đánh giá mức độ thiếu máu lâm sàng: - Da xanh niêm mạc nhợt: Quan sát da, niêm mạc miệng mắt Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Dấu hiệu lòng bàn tay nhợt: dùng tay đỡ nhẹ bàn tay bệnh nhân váo sánh lòng bàn tay bệnh nhân với lịng bàn tay người khác - Khám hậu mơn: Chú ý tìm giun kimở kẽ hậu mơn cách nhìn ánh sáng thường ánh đèn - Quan sát chất nơn có: ý thành phần, màu sắc số lượng Kỹ đánh giá cận lâm sàng: - Đọc phim chụp bụng không chuẩn bị bệnh nhân tắc ruột, bán tắc ruột giun đũa - Đọc phân tich công thức máu bệnh nhân nhiễm giun thiếu máu giun - Xem hình ảnh trứng giun đua, giun tóc, giun kim kính hiển vi điện tử (nếu có điều kiện) tai khoa Vi sinh - Xem hình ảnh giun đũa gây biến chứng gan, mật siêu âm Kỹ thực hành điều trị loại giun - Đối với giun đũa, giun kim: - Mebendazole (Fugacar) dùng cho trẻ em hai tuổi 100mg/ngày dùng liều 2-3 ngày - Pyratel Pamoat (Combantrim) 10mg/kg uống lần - Albendazole (Zentel): trẻ 1-2 tuổi: 200mg Trẻtrên tuổi: 400 mg - Gium móc: - Mebendazole (Fugacar) dùng cho trẻ em hai tuổi 100mg x lần/ngày 2-3 ngày - Pyratel Pamoat (Combantrim) 10mg/kg x 2-3 ngày - Thibendazole: 50 mg/kg/ngày dùng ngày Tối đa 3gr/ngày - Điều trị hỗ trợ: - Đối với giun móc: sắt Sulfat 20 – 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần dùng tuần Truyền máu có thiếu máu - Đối với gium kim: Rửa hậu mơn xà phịng vào buổi sáng - Chi vitamin nâng cao thể trạng - TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y6 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phịng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: PGS.TS Nguyễn Gia Khánh II Mục tiêu thực hành: Khai thác bệnh sử yếu tố nguy trẻ bị tiêu chảy kéo dài Đánh giá, phân loại phát dấu hiệu nước lâm sàng Phát dấu hiệu suy dinh dưỡng, thiếu vitamin yếu tố vi lượng, biểu nhiễm trùng ruột ruột, triệu chứng tiêu hóa phân tích tính chất phân trẻ bị tiêu chảy kéo dài Đề xuất phân tích số xét nghiệm tiêu chảy kéo dài Lập kế hoạch điều trị dinh dưỡng tiêu chảy kéo dài Xử trí mức độ nước A,B,C theo phác đồ định dùng kháng sinh tiêu chảy kéo dài Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Hướng dẫn bà mẹ cách theo dõi, sửdụng Oresol trẻ bị tiêu chảy, điều trị dinh dưỡng biện pháp phòng bệnh tiêu chảy kéo dài III Nội dung thực hành Kỹ khai thác bệnh sử bệnh nhân tiêu chảy kéo dài: - Hỏi tiêu chảy để xác định thời gian đợt tiêu chảy kéo dài - Số lần ngồi ngày, có giảm tăng khơng - Tính chất phân: có nhiều nước đặc lỏng, lổn nhổn, mùi chua khẳn, màu sắc phân, có nhầy máu khơng có nhiều bọt nhầy biểu dung nạp chất đường - Khối lượng phân lần - Trẻ có biếng ăn, khó tiêu ăn thức ăn lạ lại bị tiêu chảy lai khơng - Các triệu chứng kèm theo tiêu chảy: ho, sốt, chướng bụng, chán ăn Kỹ khám phát biểu tồn thân Tình trạng dinh dưỡng: khám đánh giá xem trẻ có sụt cân, chậm phát triển chiều cao, cân nặng, trẻ suy dinh dưỡng nặng thể Kwashiokor, teo đét (Xem thêm phần khám dinh dưỡng học Y4) Dấu hiệu thiếu vitamin đặc biệt vitamin tan mỡ (A,D) dấu hiệu khơ mắt, cịi xương (Xem thêm phần thực hành lâm sàng dinh dưỡng) Khám tìm nhiễm khuẩn phối hợp: Khám tai mũi họng tìm dấu hiệu viêm tai, viêm VA mạn tính nhiễm khuẩn đường tiểu Kỹ khám phân: Khám đánh giá: - Khối lượng phân lần ngồi - Tính chất phân: có nhiều nước đặc, lổn nhổn - Màu sắc phân, có nhầy máu khơng? có nhiều bọt khơng? - Mùi, có mùi khó chịu không Kỹ đánh giá mức độ nước(ôn lại kiến thức Y4): Khi trẻ tiêu chảy có biểu lâm sàng tiêu chảy chưa có biểu nước, có nước mức độ vừa nhẹ có nước mức độ nặng Khi nước trẻ có tất dấu hiệu nước trơng có dấu hiệu rõ dấu hiệu khác chưa rõ Do phải có tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nước (dựa theo bảng đánh giá dấu hiệu nước) - Chú ý dấu hiệu chính: tồn trạng, nếp véo da chậm khát nước - Trẻ có dấu hiệu nước phải có dấu hiệu trong hai dấu hiệu dấu hiệu Lưu ý tiêu chảy kéo dài trẻ bị suy dinh dưỡng, đánh giá dấu hiệu nước dựa tiêu chuẩn nếp véo da chậm dẫn đến đánh giá dấu hiệu nước mức lâm sàng - Hướng dẫn đánh giá nước theo tiêu chuẩn TCYTTG theo tiêu chuẩn cải tiến IMCI Kỹ đề xuất phân tích xét nghiệm cận lâm sàng Soi tươi phân: Tìm ký sinh trùng: lị, amip (E.hystolitica) Tìm kén ký sinh trùng Giardia lamblia Hồng bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâm nhập nhiễm khuẩn lị, Salmonella, Campylobacter - Cấy phân vừa có giá trị xác định nguyên nhân vừa làm kháng sinh đồ - Soi cặn dư phân, đo pH phân Đánh giá tình trạng hấp thu với chất Carbonhydrat, Lipid, Protein Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội - Một số xét nghiệm khác tùy theo tình trạng rối loạn nước điện giải, nhiễm khuẩn tiết niệu công thức máu, điện giải đồ, phân tích khí máu, nước tiểu… Kỹ điều trị theo dõi bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài 5.1 Bù nước điện giải - Điều trị theo phác đồ A trẻ chưa có biểu nước lâm sàng - Điều trị theo phác đồ B trẻ có biểu nước vừa nhẹ lâm sàng - Điều trị theo phác đồ C trẻ có biểu nước nặng lâm sàng 5.2 Chế độ dinh dưỡng cho trẻ bị tiêu chảy kéo dài Thái độ: chế độ dinh dưỡng thích hợp đóng vai trị quan đa số trẻ bị tiêu chảy kéo dài Cần ý chế độ dinh dưỡng thích hợp cho trẻ để đảm bảo tăng cân cho trẻ Điều trị dinh dưỡng nhằm mục đích: - Giảm tạm thời số lượng sữa động vật đường lactose sữa chế độ ăn - Cung cấp đầy đủ lượng, protein, vitamin yếu tố vi lượng cho trẻ để tạo điều kiện phục hồi tổn thương niêm mạc ruột cải thiện tình trạng dinh dưỡng tồn than - Tránh cho trẻ uống loại thức ăn, nước uống làm tăng thêm tiêu chảy - Đảm bảo nhu cầu thức ăn cho trẻ giai đoạn hồi phục để điều trị tình trạng suy dinh dưỡng - Lưu ý theo dõi điều trị: tăng cân, chế độ dinh dưỡn hợp lý trẻ tăng cân trước tiêu chảy ngừng, dấu hiệu trẻ nặng lên: số lần tiêu chảy tăng, nôn mạnh, uống phân nhày máu (xem thêm phần suy dĩnh dưỡng Protein lượng) 5.3 Cung cấp loại vitamin Bổ xung vitamin nhóm B, C loại vitamin tan dầu vitamin A,D,E,K yếu tố vi lượng kẽm, sắt… (Xem thêm phần suy dinh dưỡng Protein lượng) 5.4 Sử dụng kháng sinh (liều lượng định xem thêm phần lý thuyết): - Cho kháng sinh điều trị lị phân có máu cấy vi khuẩn dương tính, kháng sinh lựa chọn cần dựa vào kết kháng sinh đồ chủng vi khuẩn - Cho thuốc kháng ký sinh trùng: cho tìm thấy kén Giardia, ký sinh trùng, lị - Kháng sinh điều trị tồn thân có nhiễm khuẩn phối hợp nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết 5.5 Kỹ tư vấn hướng dẫn bà mẹ theo dõi điều trị trẻ bị tiêu chảy kéo dài - Bù nước điện giải đường uống cho trường hợp tiêu chảy cấp - Dinh dưỡng hợp lý trẻ mắc tiêu chảy - Dùng kháng sinh định trẻ mắc tiêu chảy - Không sử dụng thuốc chống nôn thuốc cầm tiêu chảy - Khám phát nhiễm trùng mạn tính yếu tố nguy gây tiêu chảy kéo dài ĐAU BỤNG Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y4, Y6 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phòng khoa tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: PGS.TS Nguyễn Gia Khánh II Mục tiêu thực hnh: Trình by đợc định nghĩa, khác đau bụng cấp tính v đau bụng mÃn tính Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội BiÕt c¸ch khai th¸c bƯnh sư, thăm khám, định xét nghiệm cận lâm sng trớc trờng hợp đau bụng trẻ em Biết chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau bụng cấp tÝnh vμ m·n tÝnh BiÕt c¸ch tiÕp cËn chÈn đoán v chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp tính v đau bụng mÃn tính trẻ em III Ni dung thực hành §au bơng lμ mét triƯu chøng th−êng gặp thực hnh nhi khoa, cần phân biệt hai loại đau bụng 1- Đau bụng cấp tính l chẩn đoán cấp cứu xảy đột ngột tức thời, ảnh hởng cấp tính đến hoạt động trẻ, thờng phối hợp với triệu chứng biểu nguyên nhân nội khoa hay ngoại khoa xác định 2- Đau bụng mÃn tính, kéo di tái diễn l đau bụng đợt tháng v kéo di tháng, chẩn đoán thờng dựa vo triệu chứng đầu tiên, nguyên nhân khó xác định K nng khai thác bệnh nhân đau bụng cấp tính: Mơc tiªu khám trẻ bị đau bụng cấp tính l không bá sãt mét bƯnh cÊp cøu ngo¹i khoa, hái bƯnh cẩn thận, khám ton diện với hỗ trợ vi xét nghiệm cận lâm sng đơn giản, thờng phân loại v xác định nguyên nhân đau bụng cấp 1.1- Hỏi bệnh: 1.1.1- Tính chất đau: - Cách xuất đau: ngy, liên quan với bữa ăn - Đột ngột (vi giây) nhanh (vi phót) tõ tõ (trong vμi giê) - VÞ trÝ khu trú đau lúc bắt đầu xuất vùng thợng vị, v hạ vị, quanh rốn, hạ sờn phải, hạ sờn trái) - Cờng độ đau: nặng trẻ phải thức giấc ngừng chơi - Yếu tố lm tăng đau: lại, ho, hít vo sâu, tiểu - Yếu tố lm giảm đau: nghỉ ngơi, nôn, ăn vo, t co chống đỡ - Tiến triển đau tức thời: giảm, tăng đau, không thay ®ỉi - TiÕn triĨn kÐo dμi (trong vμi giê) liên tục, xen kẽ, Trẻ thờng vị trí đau vùng quanh rốn Tuy nhiên trẻ vùng khác cố định theo vị trí thnh bụng hớng tới nguyên nhân thực thể (ngoại khoa) 1.1.2- Các dấu hiệu kèm theo: - Tình trạng ton thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, sút cân - Triệu chứng tiêu hoá: + Buồn nôn, nôn máu + Rối loạn nhu động: Táo bón, bí trung đại tiện (thời gian ỉa cuối cùng) + Tiêu chảy (số lần, tính chất phân lỏng, có nhy có máu) - Hô hấp: Sổ mũi, ho - Tiết niệu: Đái buốt, vô niệu, nớc tiểu máu, sẫm mu - Thần kinh: Nhức đầu, rối loạn lỡng tri - Đau khớp, đau - Phát ban xuất huyết - Dấu hiệu dậy thì: Có kinh lần * Hon cảnh gia đình: Bi ging lõm sng Nhi khoa Bộ mơn Nhi ĐHY Hà Nội - Xung ®ét gia đình trẻ học có khó khăn học tập - Tiền sử đau bụng cấp tính tơng tự nh đau bệnh nhi trớc 1.2- Khám lâm sng: Cần khám bụng v khám ton thân mét c¸ch cÈn thËn vμ toμn diƯn, hƯ thèng 2.1- Khám bụng: Trẻ nằm ngửa, chân co, cởi quần áo Quan sát: Bụng có sẹo không? chớng bụng khu trú lan toả, xem thnh bụng di động không? Sờ nhẹ nhng: Tay ấn bắt đầu sờ từ vùng không đau tới vùng đau v quan sát kỹ phản ứng trẻ khám Cần xác định: - Mức độ mềm mại thnh bụng - Tìm điểm ®au khu tró cđa thμnh bơng - Co cøng thμnh bụng ton thể, co cứng khu trú Tìm phản ứng thnh bụng v cảm ứng phúc mạc Gõ bụng: - Tìm gõ vang bụng có chớng hơi, vùng đục trớc gan thủng tạng, gõ đục để xác định có cổ chứng tự khu trú khối u Nghe bụng ống nghe tìm tiếng óc ách hẹp môn vị, tiếng co bóp ruột (bowel sound) bị liệt ruột, thiếu kali Kích thích thnh bụng tìm dấu hiệu rắn bò, trẻ bị tắc ruột bán tắc ruột Thăm dò hậu môn: Cần tiến hnh nhẹ nhng, chậm, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ dùng ngón út, thăm dò hậu môn xác định hậu môn có phân không? Tình trạng túi douglas có căng đau không, xem phân máu, nhầy, máu tơi, máu đen 2.2- Khám ton thân: Cần khám ton thân cách hệ thống: - Khám da niêm mạc phát tái nhợt, vng da, thiếu máu, sốt phát ban - Khám xác định tình trạng sốc: mạch, huyết áp, nghe tim, tình trạng suy hô hấp (nhịp thở, nghe phổi), khám khớp tìm ban xuất huyết khớp, không quên khám tai mũi họng Khám ton thân kết hợp với bệnh sử, khám bụng 1.3- Phân loại đau bụng cấp trẻ em: Có thể phân loại đau bụng cấp trẻ em lm loại theo nguyên nhân theo lứa tuổi 3.1- Phân loại theo nguyên nhân: Đau bụng nguyên nhân ngoại khoa: Thờng triệu chứng ngoại khoa đà rõ rng có hớng chẩn đoán đau bụng ngoại khoa, cần theo dõi dấu hiệu ngoại khoa Cần gửi tới bệnh viện phòng khám ngoại trẻ em để can thiệp kịp thời phẫu thuật cấp cứu ngoại khoa theo dõi thêm để xác định dấu hiệu ngoại Đau bụng nguyên nhân nội khoa: L đau bụng thờng gặp nhất, dấu hiệu ngoại khoa, tìm thấy nguyên nhân nh: ỉa lỏng, ỉa nhầy máu lỵ, viêm loét dy tá trng, viªm phỉi 10 Bài giảng lâm sàng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni Cần lm thêm xét nghiệm để xác định nguyên nhân nội khoa v có phơng hớng điều trị theo nguyên nhân Đau bụng không xác định đợc nguyên nhân nội hay ngoại khoa cấp tính loại ny cần đợc theo dõi chặt chẽ dấu hiệu ngoại khoa v ton thân xác định đợc triệu chứng điểm để định chẩn đoán l đau bụng ngoại khoa hay nội khoa 1.3.2- Phân loại theo lứa tuổi: trẻ em nói chung, nguyên nhân phổ biến gây đau bụng cấp l viêm dy ruột cấp tính, đau bụng giun Trẻ dới tuổi, cần ý tới nguyên nhân ngoại khoa: lồng ruột, tắc ruột, xoắn ruột, thoát vị bẹn nghẹt, chấn thơng, nhiễm khuẩn đờng tiết niệu, viêm túi thừa Meckel Trẻ từ 2-5 tuổi, cần lu ý tới tắc ruột, viêm phổi thuỳ, táo bón, viêm ruột thừa, nhiễm trùng đờng tiết niệu, đau bụng giun Trẻ tuổi, lu ý: viêm ruột thừa, giun chui ống mật, viêm tuỵ, di dạng đờng mật, viêm ruột hoại tử, xuất huyết Shoenlen Henoch viêm hạch mạc treo, sỏi tiết niệu, viêm loét dy tá trng, viêm phúc mạc Trẻ lứa tuổi vị thnh niên (đặc biệt trẻ gái): Cần lu ý đau chu kỳ kinh, viêm phần phụ, u nang buồng trứng, túi máu tử cung lỗ mng trinh, vỡ u nang buồng trứng, áp xe vòi trứng v chửa ngoi tử cung Nguyên nhân đau bụng cấp tính trẻ em: 4.1- Những nguyên nhân đau bụng ngoại khoa cấp tính thờng gặp trẻ em: Viêm ruột thừa cấp tính: Đau bụng khu trú hố chậu phải, rối loạn tiêu hoá buồn nôn, nôn, sốt nhẹ khám bụng ấn đau hố chậu phải, cảm ứng phúc mạc, đau thăm dò hậu môn, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao Chẩn đoán lâm sng thờng khó đặc biệt trẻ nhỏ dới tuổi nên thờng chẩn đoán muộn sau đà viêm phúc mạc Lồng ruột cấp tính: Nghĩ tới đau bụng cấp trẻ 6-18 tháng bỏ bú, nôn, đau cấp tính lm trẻ khóc thét, tái nhợt, khám bụng thấy có khối lồng Thăm dò hậu môn, phân có máu trực trng rỗng sờ thấy khèi lång Khi trỴ tíi mn víi triƯu chøng bơng chớng, tắc ruột, nhiễm trùng nhiễm độc, việc xác định khèi lång sÏ khã thÊy ë trỴ lín, lång rt cấp tính thờng thứ phát hạch mạc treo to, khèi u, tói thõa Meckel, l©m sμng biĨu hiƯn bƯnh cảnh tắc ruột Chẩn đoán xác định lồng ruột chụp đại trng bơm tháo lồng siêu âm tìm khối lồng Thoát vị bẹn nghẹt: Đau bụng nôn cần loại trừ cách hệ thống khám (vùng bẹn bìu, lỗ ống bẹn) Các nguyên nhân gây tắc ruột, bán tắc ruột cấp tính nh: Trẻ đau bụng cấp, nôn, bí trung đại tiện, bụng chớng, quai ruột có dấu hiệu rắn bò Nhiều nguyên nhân gây tắc ruột thờng gặp - Tắc ruột giun, túi thừa Mickel, bà thức ăn Các nguyên nhân đaubụng cấp tính khác trẻ em: - Viêm loét túi thừa Mickel - trẻ gái cần ý: U nang buồng trứng xoắn, Tératome xoắn, túi máu tư cung kh«ng thđng mμng trinh 11 Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội - Xoắn tinh hon: trẻ đau hạ nang, vùng bẹn bìu, tinh hon to dần, khám đau - Chạm thnh bụng có tiền sử chấn thơng bụng, cần phát bệnh cảnh thủng tạng rỗng xuất huyết nội tạng - Viêm phúc mạc tiên phát thứ phát 4.2- Đau bụng cấp tính nguyên nhân nội khoa thờng gặp trẻ em: Thờng chẩn đoán sau đà loại trừ dấu hiệu v nguyên nhân ngoại khoa Thờng kèm theo với dấu hiệu nh sốt, viêm nhiễm, dấu hiệu khác Trớc hết cần xác định xem trẻ đau bụng có sốt hay không? Trẻ đau bụng có sốt cần nghĩ tới: - Viêm dy ruột cấp tính: Thờng kèm theo đau bụng v tiêu chảy cấp, nôn, ỉa chảy phân lỏng có máu - Viêm phổi thuỳ dới phải: Trẻ sốt cao, ho, đau ngực, bạch cầu tăng cao, cần chụp X quang xác định viêm phổi thuỷ - Viêm hạch mạc treo: Sốt đau bụng kèm theo nhiƠm khn h« hÊp cÊp ho sỉ mịi - Nhiễm khuẩn đờng tiết niệu - Viêm gan virus - Viêm họng cấp (khi có viêm họng, đau) - Viêm mao mạch dị ứng: bệnh Schoenlen Henoch Trẻ đau bụng sốt: Cần tìm biểu rối loạn tiêu hoá, nôn, phân Nếu dấu hiệu rối loạn tiêu hoá: - Đau bụng giun thờng gặp - Viêm dy tá trng cấp tính, mÃn tính - Loét dy tá trng xác định nhờ nội soi - Sỏi mật sỏi thận xác định qua siêu âm Nếu trẻ có rối loạn tiêu hoá nh ỉa lỏng, nôn, táo bón nghĩ tới ngộ độc thức ăn, táo bón 4.3- Đau bụng cấp cha xác định đợc nội hay ngoại khoa: Bệnh nhi cần lu nhập viện để theo dõi cha phân loại chắn đau bụng nội hay ngoại khoa Quá trình theo dõi chặt chẽ để xác định ®Ỉc ®iĨm, quy lt cđa ®au bơng, theo dâi tiÕn triển đau bụng v lm thêm xét nghiệm để xác định chẩn đoán Khi theo dõi chặt chẽ trẻ đau bụng cần ý: - Cho trẻ ăn loÃng nhịn ăn có biểu tắc ruột - Không cho thuốc giảm đau lm che lấp triệu chứng - Khám lại bụng hiều lần - Lm xét nghiệm sơ bộ: công thức máu, chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm bụng - Tìm bạch cầu, protein, vi khuẩn nhiễm khuẩn đờng tiết niệu Quá trình theo dõi kết thúc đà có triệu chứng phân loại đợc đau bụng cấp tính nội khoa hay ngoại khoa Chẩn đoán ®au bơng cÊp tÝnh: Tr−íc mét bƯnh nhi ®au bơng cấp tính, cần đoán mức độ đau bụng cấp, chẩn đoán nguyên nhân v chẩn đoán phân biệt 5.1- Chẩn đoán mức độ, tình trạng đau bụng cấp: Mức độ nhẹ (hẹn khám lại theo dõi) Đau âm ỉ, ảnh hởng tới sinh hoạt, hoạt động trẻ, phối hợp với bệnh nhẹ, lnh tính 12 Bi giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni Mức độ vừa (có thể lu theo dõi phòng khám) Đau bụng ảnh hởng tới hoạt động sinh hoạt trẻ, nhng gây khó chịu, quấy khóc, phối hợp víi triƯu chøng nhiƠm khn, cã tiỊn sư phÉu tht bụng trớc Mức độ nặng (cần vo viện theo dõi v điều trị cấp cứu) - Đau nhiều, liên tục tuỳ dy, trẻ quấy khóc la hét, ảnh hởng nặng tới hoạt động trẻ không học chơi bình thờng - nh hởng nặng tới tình trạng ton thân nh: nớc, li bì, ngủ lịm, hôn mê, triệu chứng nhiễm khuẩn nặng Mức độ nặng (cần vo cấp cứu, điều trị tích cực) Đau liên tục, gây sốc, hạ huyết áp, trẻ phải nằm giờng, kết hợp với bệnh nhiễm khuẩn nặng, trẻ kích thích vật và hay li bì thờ - suy thở 5.2- Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp: Để chẩn đoán nguyên nhân cần tổng hợp kết hỏi bệnh v khám lâm sng để phân loại đau bụng nguyên nhân ngoại khoa hay nội khoa Khi cha thể phân định đợc đau bụng nội hay ngoại khoa cần tiếp tục theo dõi phân loại nội v ngoại khoa rõ rng 5.3- Chẩn đoán phân biệt số bệnh gây đau bụng cấp trẻ em: Bảng chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp thông thờng trẻ em Triệu chứng Bệnh Khởi phát Vị trí đau Đau lan rộng Tính chất đau kèm theo Tắc ruột Cấp hay Quanh rốn, Sau lng Đau quặn Nôn, bí ỉa, bụng từ từ bụng dới căng, tăng óc ách ruột Lồng Cấp Quanh rốn, Không Đau quặn Phân có máu, nôn ruột bụng dới Viêm Cấp Vùng hố Sau lng Đau nhói, Buồn nôn, nôn, sốt, ruột thừa chậu phải, có vùng chậu hông liên tục cảm giác đau khu thể c¹nh rèn nÕu sau manh tró vïng hè chËu trμng phải Viêm Cấp Thợng vị, Sau lng Liên tục, đau Buồn nôn, nôn, tuỵ phần t nhói, đau quặn tăng cảm giác đau bụng trái Sỏi niệu Cấp, đột Sau thắt Háng Đau nhói, đau Đái máu ngột lơng (một quặn, bên) Nhiễm Cấp, đột Sau lng Bng quang Âm ỉ hay đau Sốt, rối loạn tiểu, khuẩn ngột nhói tiểu nhiểu lần, cảm tiết niệu øng ®au vïng sơn s−ên l−ng Giun CÊp, ®ét Quanh rốn, Hạ sờn phải Đau quặn Nôn, buồn nôn, có chui ống ngột bụng dới thể nôn giun, ỉa mật giun T chổng mông vắt chân đau Đau bụng kéo di, đau bụng mÃn tính đau bụng tái diễn 2.1- Định nghĩa: 13 Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi HY H Ni Đau bụng mÃn tính đau bụng tái diễn l chẩn đoán, m l triệu chứng nhiều nguyên nhân gây nên đợc xác định trẻ 4-16 tuổi có đau bụng Trên tháng v tái phát kéo di tháng; đau bụng kéo di lm ảnh hởng tới hoạt động bình thờng trẻ (theo Apley) Đau bụng mÃn tính hay gặp trẻ em, liên quan nhiều tới nguyên nhân rối loạn chức ruột, tâm thần Đau bụng rối loạn chức ruột đợc xác định không tìm thấy tổn thơng cấu trúc, biểu nhiễm khuẩn, viêm v xét nghiệm sinh hoát gây nên đau bụng Mục tiêu quan trọng khám bệnh nhi đau bụng mÃn tính l không nhầm lẫn với đau bụng nguyên nhân thực thể cần hỏi bệnh, khám lâm sng kỹ, sử dụng xét nghiệm cận lâm sng thích hợp để tiến hnh chẩn đoán loại trừ 2.2- Tiếp cận lâm sng: 2.2.1 Hỏi bệnh: Ngoi tiền sử gia đình có viêm loét dy tá trng, bệnh đại trng, thiếu máu huyết tán cần hỏi kỹ tiền sử thân, tính chất đau bụng Hon cảnh xuất đau, ngy bắt đầu đau, vị trí đau, tính chất lan toả, cờng độ, thời gian kéo di, đau ban ngy ban đêm ảnh hởng tới giấc ngủ trẻ, liên quan đến bữa ăn, tính chất chu kỳ, dấu hiệu ton thân v tiêu hoá kèm theo nh: Nôn, tiêu chảy, táo bón, từ chối ăn, tiết niệu sốt không giải thích đợc nguyên nhân 2.2.2 Khám lâm sng: - Cần khám kỹ bụng v phận tiêu hoá để tìm dấu hiệu đau thực thể khám ấn bụng, xác định vị trí điểm đau; tìm khối u, gan lách to, khối, nhu động ruột xuất v ngoi đau, cần tiếp xúc v khám bụng nhiều lần - Cần khám kỹ bệnh ngoi đờng tiêu hoá v ton thân: bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần hnh vi, động kinh; hệ thống quan khác nh hô háp, ngoi da, tiết niệu 2.2.3 Phân loại: Khám lâm sng cần thiết để nhận dạng: 1- Đau bụng kéo di đơn độc: không kèm theo triệu chứng ton thân v triệu chứng tiêu hoá 2- Đau bụng kéo di kèm theo với triệu chứng tiêu hoá bao gồm: đau bụng liên quan đến bữa ăn; đau vùng thợng vị Đau bụng kèm theo buồn nôn, nôn, đau sau xơng ức, tro ngợc thức ăn qua miệng, ứa nhiều nớc bọt, nấc v ợ hơi, ợ chua 3- Đau bụng kèm theo dấu hiệu rối loạn chức ruột, bao gồm đau bụng kèm theo với tiêu chảy, táo bón, ỉa không hết 4- Đau bụng kéo di kèm theo dấu hiệu bệnh ton thân ngoi tiêu hoá nh bệnh thần kinh tâm thần động kinh, bệnh tiết niệu, hô hấp xác định đợc nhờ khám lâm sng v xét nghiệm cận lâm sng 2.2.4- Nguyên nhân đau bụng mÃn tính thờng gặp trẻ em: Nguyên nhân thờng gặp trẻ em bị đau bụng mÃn tính l đau bụng có liên quan tới rối loạn tâm thần, rối loạn hnh vi, nguyên nhân tâm thần Tuy nhiên nguyên nhân thực thể nhiều cần phải đợc chẩn đoán cách hệ thống Kinh nghiệm nhiều tác giả cho thấy nguyên nhân thực thể cần tìm kỹ trẻ dới tuổi 13 tuổi v vị trí đau nằm xa vùng rốn Nguyên nhân đau bụng mÃn tính thuộc phận tiêu hoá, gan mật: a- Ruột kích thích tăng nhu động hay gặp nhất, lứa tuổi l tuổi - Đau phù hợp với dấu hiệu rối loạn, tăng nhu động tuột yếu tố khởi phát nh ăn uống, nhiễm khuẩn tâm lý xen kẽ với tiêu chảy v táo bón 14 Bi ging lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội - Hon ton không ảnh hởng tới tình trạng ton thân, phát triển thể chất trẻ b- Bệnh dy tá trng bao gồm viêm dy tá trng mÃn tính, loét dy tá trng Tuỳ theo lứa tuổi biểu lâm sng thờng gặp nôn, xuất huyết tiêu hoá, đau bụng kéo di liên quan tới bữa ăn đau đêm, kèm theo khó tiêu, ợ hơi, ợ chua Cần tiến hnh nội soi, sinh thiết lm clotest xác định liên quan với Helicobacter pylori Thờng gặp trẻ lớn 6-7 tuổi trở lên c- Bệnh ký sinh trùng đờng ruột: Thờng hay gặp đau bụng giun, giun chui èng mËt, nhiƠm trïng ®−êng mËt sau giun chui ống mật, bán tắc ruột Có thể chẩn đoán nhờ thử phân, nội soi siêu âm đờng mật tìm giun Ngoi nhiễm Giardia lamelia gây đau bụng kèm theo rối loạn phân d- Hội chứng bán tắc ruột: Đau bụng kèm theo xuất nôn, nhu động rắn bò, khám có khối u ruột Thờng gặp bán tắc ruột giun, bà thức ăn, lòng ruột bán cấp nguyên nhân Polyp e- Viêm loét chảy máu túi thừa Mickel: Đau bụng tuỳ đợt vùng quanh rốn phù hợp với xuất huyết tiêu hoá tuỳ đợt, thiếu máu thờng gặp lứa tuổi nhỏ dới 3-5 tuổi Chẩn đoán xác định nhờ chụp nhấp nháy phóng xạ Technician g- Các khối u lnh ác tính ổ bụng thờng đau bụng chèn ép, xoắn (u nang buồng trứng, hạch to) h- Các bệnh mật, tuỵ gặp trẻ em: Sỏi đờng mật, viêm tuỵ mÃn tính, giÃn đờng mật bẩm sinh Kyste cholecloque, giảm hệ thống đờng mật bệnh Karoli u nang giả tuỵ Những chẩn đoán ny xác định loại trừ nhờ siêu âm i- Bệnh viêm mÃn tính xuất đại trng: Bệnh Crohn, viêm trực trng đại trng chảy máu, gặp trẻ em thờng phối hợp đau bụng với tiêu chảy phân có máu kéo di v ảnh hởng rõ rệt tới tình trạng ton thân v tình trạng viêm nhiễm Đau bụng mÃn tính liên quan tới bệnh tiết niệu a- Dị dạng đờng tiết niệu bẩm sinh: Biểu thận ứ nớc, hội chứng đoạn nối bể thận niệu quản Xác định chẩn đoán nhờ siêu âm, X quang b- Nhiễm trùng đờng tiết niệu thấp tái phát nhiều lần trẻ gái c- Sỏi đờng tiết niệu: kèm theo với đau quặn thận, đái máu xác định chẩn đoán nhờ X quang, siêu âm Đau bụng mÃn tính liên quan tới bệnh phụ khoa: Thờng đề cập tới trẻ nữ tuổi dậy thì: Đau vùng hạ vị gặp chu kỳ kinh sớm, túi mng tử cung mng trinh lỗ, u nang buồng trứng, bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục Chẩn đoán nhờ siêu âm Đau bụng nguyên nhân tâm thần, rối loạn hnh vi, đau tâm thể: - Thờng gặp theo tác giả tới 90% đau bụng mÃn tính trẻ lớn, gặp nhiều lứa tuổi 8-12 tuổi Đau bụng đơn độc, không xác định đợc rõ rệt vị trí đau, đau xung quanh rèn, kÐo dμi tõ vμi tíi vμi giê, vμi ngy vi tuần lễ Giảm hết đau can thiệp thích đáng no Đau ảnh hởng tới gia đình xà hội v thân trẻ - Trẻ chịu đựng tốt, không tìm thấy dấu hiệu thực thể phát triển tinh thần, thể chất bình thờng xuất triệu chứng nôn, tiêu chảy, gầy sút cần thiết phải loại tất nguyên nhân thực thể đờng tiêu hoá trớc chấp nhận chẩn đoán ny Cần có can thiệp thích đáng mặt tâm lý liệu pháp trẻ v gia đình Những nguyên nhân đau bụng mÃn tính kh¸c: 15 Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ mơn Nhi HY H Ni a- Các bệnh thần kinh hay gặp: U nÃo, động kinh nội tạng, đau bụng có rối loạn tri giác nh vắng túi, co giật ngắn, cần khai thác kỹ tiền sử gia đình, giật v xác định chẩn ®o¸n qua ®iƯn n·o ®å b- Ngé ®é kÐo dμi nh ngộ độc chì Chẩn đoán phân biệt số đau bụng mÃn tính nguyên nhân thờng gặp trẻ em: Bnh D dy rut Viêm thực quản Loét dy - tá trng Lồng ruột tái diễn c điểm đau Biện pháp chẩn đốn §au vïng thơng vị, nóng rát dới ức Soi thực quản, dy Đau âm ỉ vùng thợng vị, đau thức giấc, đau trớc bữa ăn, bớt đau lm giảm độ toan dy Đau bụng quặn kịch phát, phân máu đợt, sờ thấy búi lồng Soi dy, chụp cản quang dy - ruột Chụp bụng bơm hơi, siêu âm chẩn đoán Viêm ruột thừa mạn tính hay Đau tái diễn vùng hố chậu Thụt barium, chụp cắt lớp điện bọc niêm dịch ruột thừa phải, thờng chẩn đoán không toán, siêu âm chẩn đoán đúng, gặp (appendiceal mucocele) Túi thừa Meckel §au quanh rèn, bơng d−íi, cã Chơp nhÊp nh¸y tói Meckel thể có phân máu Thoát vị thnh bụng hay Đau thnh bụng, đau âm ỉ bẹn Táo bón mạn tính Khám thực thể, chụp cắt lớp điện toán bụng Tiền sử ứ phân, khám thấy Tiền sử, khám thực thể, X quang bụng khối phân táo hố chậu trái Ký sinh trùng ruột (nhất l Đau bụng quanh rốn, đau co Tìm trứng ký sinh trùng phân, nghiệm pháp miễn dịch thắt, trớng hơi, tiêu chảy Giardia) với Giardia Triệu chứng xảy chế độ Tiết chế lactose ăn nhiều latose, đau bụng, nghiệm pháp thở hydrogen Không dung nạp lactose bụng trớng hơi, tiêu chảy Thừa fructose hay sorbitol Bnh túi mật - tuỵ Sỏi mật Nang ống mật chủ Đau bụng không đặc hiệu, ăn nhiều táo, nớc ép, hay kẹo nhiều sorbitol bụng trớng hơi, tiêu chảy Đau phần t phải Siêu âm chẩn đoán túi mật bụng, đau nhiều sau bữa ăn Đau phần t phải Siêu âm, chụp cắt lớp điện bụng, khối u (+), tăng toán vùng hạ s−ên ph¶i bilirubin 16 Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Viêm tuỵ tái diễn B mụn Nhi HY H Ni §au d÷ déi kÐo dμi, lan sau, Amylase, lipase, trypsinogen, nôn huyết thanh, siêu âm tuỵ Sinh dục, tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu Đau vùng thắt lng bên Phân tích nớc tiểu, cấy nớc tiểu, chụp thận Đau dội vùng thắt lng tới Siêu âm thận bĐn, tíi tinh hoμn ø n−íc thËn §au bơng d−íi hay mu, Phân tích nớc tiểu, siêu âm, triệu chøng sinh dơc - tiÕt niƯu chơp ®μi bĨ thËn tÜnh m¹ch Sái niƯu Rèi lo¹n tiÕt niƯu - sinh dục Đau không đặc hiệu, quanh khác rốn Bệnh không thực thể Hội chứng đau bụng tái diễn Siêu âm thận v chậu hông, thăm khám phụ khoa Bệnh sử, khám thực thể, Đau quặn lúc, tiêu chảy nghiệm pháp thăm dò thích v táo bón hợp Hội chứng kích thích ruột Rối loạn tiêu hoá loét Triệu chứng chống loét dy Bệnh sử, khám thực thể - tá trng, dị dạng đờng tiêu hoá Bệnh sử, nội soi thực quản dy - tá trng Nguyên nhân khác Động kinh bụng Có thể có tiền triệu co giật Điện nÃo đồ Ngộ độc chì Đau bụng đợt + táo bón Chì huyết Ban xuất huyết Schonlein- Hénoch Đau bụng dội, đau quặn tái Tiền sử, khám thực thể, phân diễn, phân máu, ban xuất tích nớc tiểu huyết, đau khớp Hội chứng Gilbert Đau bụng nhẹ (có nguyên nhân hay ngẫu nhiên?), tăng bilirubin tự nhẹ Bilirubin huyết 2.3 Tiếp cận chẩn đoán đau bụng mÃn tính trẻ em Nguyên nhân đau bụng tái diễn phức tạp, thái độ thực hnh l nên nghĩ tới nguyên nhân có tổn thơng thực thể trớc, l nguyên nhân phải can thiệp ngoại khoa, sau loại trừ nguyên nhân thực thể nghĩ tới nguyên nhân rối loạn chức v nguyên nhân tâm lý Bảng chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp thông thờng trẻ em Bệnh Khởi phát Vị trí đau Đau lan rộng Tắc ruột Cấp hay từ từ Quanh rèn, Sau l−ng bơng d−íi 17 TÝnh chÊt ®au Triệu chứng kèm theo Đau quặn Nôn, bí ỉa, bụng căng, tăng óc hở Bi ging lõm sng Nhi khoa Bộ mơn Nhi ĐHY Hà Nội ¸ch ë ruột Lồng ruột Cấp Quanh rốn, Không bụng dới Đau quặn Phân có máu, nôn Viêm ruột Cấp thừa Vùng hố chậu Sau lng Đau nhói, liên phải, vùng chậu tục cạnh rốn hông sau manh trng Viêm tuỵ Cấp Thợng vị Sau lng phần t bụng trái Liên tục, đau Buồn nôn, nôn, nhó, đau quặn tăng cảm giác đau Sỏi niệu Cấp, đột ngột Sau thắt lng Háng (một bên) Đau nhói, đau Đái máu quặn, Nhiễm Cấp, ®ét ngét khn tiÕt niƯu Sau l−ng ¢m Ø hay đau Sốt, rối loạn nhói tiểu, tiểu nhiều lần, cảm øng ®au vïng sơn s−ên l−ng Giun chui CÊp, ®ét ngột ống mật Quanh rốn, Hạ sờn phải bụng dới Bng quang 18 Buồn nôn, nôn, sốt, cảm giác đau khu trú vùng hố chậu phải Đau quặn Nôn, buồn nôn, nôn giun, ỉa giun t chểnh mảng vắt chân đau ... phòng bệnh tiêu chảy - NHỮNG HỘI CHỨNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM I Hành chính: Số thực hành: 06 tiết Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa Địa điểm: phịng khám đa khoa, Bệnh phịng khoa tiêu hóa bệnh.. .Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực hành: Khai thác bệnh sử trẻ bị tiêu chảy cấp Đánh giá, phân loại phát dấu hiệu nước lâm. .. I Hành chính: Số thực hành: 03 tiết Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa Địa điểm: phòng khám đa khoa, Bệnh phịng khoa Tiêu hóa bệnh viên nhi TƯ Tên người biên soạn: BS Trần Văn Quang II Mục tiêu thực