Mẫu số 57/DC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc DI CHÚC Tôi là (1): . . . . . . Trong trạng thái tinh thần minh mẫn, sáng suốt, tôi lập di chúc này như sau (6): . . . . . . . . . . . . . . . . Người lập di chúc (Ký và ghi rõ họ tên) LỜI CHỨNG CỦA CHỦ TỊCH/PHÓ CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN . Ngày .tháng .năm . (bằng chữ ) tại .(9), tôi ., Chủ tịch/Phó Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn huyện/quận/thị/xã/thành phố thuộc tỉnh tỉnh/thành phố CHỨNG THỰC - Ông/bà ………… đã tự nguyện lập di chúc này; - Theo sự nhận biết của tôi, tại thời điểm chứng thực, ông/bà có đầy đủ năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật; - Nội dung di chúc không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội; - . (10) - Di chúc này được làm thành bản chính (mỗi bản chính gồm . tờ, trang), giao cho người lập di chúc . bản chính; lưu tại Uỷ ban nhân dân một bản chính. Số , quyển số TP/CC-SCT/HĐGD. Chủ tịch/Phó chủ tịch (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) . Mẫu số 57/DC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc DI CHÚC Tôi là (1): (10) - Di chúc này được làm thành bản chính (mỗi bản chính gồm . tờ, trang), giao cho người lập di chúc .