Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHƠNG MỞ NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TM VỊ V 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN Phạm Hữu Thiện Chí*, L Quang Nghĩa** TĨM TắT Mục tiu: Nhằm đnh gi sự an tồn, hiệu quả của phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cho những bệnh nhn ung thư tm vị v 1/3 dưới thực quản. Đối tượng: Cc bệnh nhn mắc ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc tm vị cịn cĩ khả năng phẫu thuật, đồng ý với phương php phẫu thuật ny. Phương php nghin cứu: tiền cứu can thiệp, thống k mơ tả. Phương php mổ: Cắt dạ dy - thực quản qua lỗ thực quản hịanh, khơng mở ngực. Mức cắt bỏ về phía trn thương tổn cch miệng thực quản 3-4 cm, về phía dưới cch xa mp u ít nhất 4 cm. Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dy nhỏ (mở thanh cơ dạ dy dọc theo đường cắt tạo hình) hoặc bằng đoạn đại trng tri với ti chứa hổng trng. Kết quả: từ 1/1999 đến 12/2005, cĩ 46 bệnh nhn gồm 34 nam, 12 nữ; 31 ung thư tuyến, 15 ung thư biểu mơ lt; tuổi trung bình 54,2. Cắt bỏ tồn bộ thực quản – dạ dy, tạo hình thực quản với đoạn đại trng tri v ti chứa hổng trng: 13. Cắt thực quản - nửa dọc phía bờ cong nhỏ, tạo hình thực quản với ống dạ dy nhỏ phía bờ cong lớn km cắt cơ mơn vị: 33. Cắt lch km theo 2. Thời gian mổ trung bình 358 pht. Lượng mu truyền trung bình 452 ml. Dẫn lưu mng phổi vì trn khí 22. Cc biến chứng sau mổ: khn giọng 2, nhiễm trng vết mổ ở cổ 5, xì rị miệng nối ở cổ 4, tự lnh sau đĩ. Kỹ thuật mở thanh cơ dạ dy khi tạo hình gip trải di dễ dng ống dạ dy ln cổ, khơng cĩ rị miệng nối. Tử vong 1 nghi do bệnh tim mạch. Trong 3 thng đầu sau mổ: cĩ cảm gic vướng ở cổ khi nuốt 17; nghẹn 4. Nội soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2, khơng cần nong hẹp. Khơng pht hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình. Chụp cản quang: lưu thơng tốt, khơng hẹp hoặc gin ứ đoạn tạo hình. Ln cn: 39. Hay ợ: 31; tro ngược lc nằm mức nhe, khơng cần nằm tư thế Fowler lc ngủ: 13. Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cĩ thể p dụng điều trị cc ung thư tm vị v 1/3 dưới thực quản với mức biến chứng thấp, cĩ thể chấp nhận được v gip cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhn. SUMMARY EARLY RESULTS OF TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY IN TREATMENT OF CANCERS OF CARDIA AND LOWER THIRD OF ESOPHAGUS Pham Huu Thien Chi, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 10 - No 3- 2006: 142 – 146 Objective: To evaluate the safety and effectiveness of the transhiatal esophagectomy procedure (THE) in the patients with cardiac and lower third esophageal cancers. Patients and Methods: A prospective, cross – sectional study conducted from January 1999 to December 2005 in 46 patients (34 males and 12 females, mean age: 54.2), in which 31 adenocarcinomas and 15 squamous cell carcinomas. By transhiatal esophagectomy, the tumor was removed en bloc with esophagus, stomach and other surrounding invaded tissues. Thirteen patients got the transhiatal esophagectomy and total gastrectomy followed by gastroesophagoplasty with left colon and jejunal pouch. The rest received the transhiatal esophagectomy and right hemigastrectomy with small left gastric tube for esophagplasty * Khoa Ngoại BV. Chợ Rẫy ** Bộ mơn Ngoại Tổng qut - Đại học Y Dược TP. HCM Results:, Mean operative time: 358 min. Mean blood transfusion: 452 ml. Splenectomy in 2 cases. Pleural laceration needed to insert chest tube/as piration in 22 cases. Postoperative complications: hoarseness (2 cases), cervical incision infection (5 cases), cervical anastomotic leakage (4 cases), postoperative mortality (1 case). Upto three - months - follow – up, the patients continued to face to the complications as slight stuck swallow (17 cases), dysphagia (4 cases), 1 slight stenosis of cervical anastomosis detected on endoscopy (2 cases), no malignant recurrent sign at the anastomosis and esophagoplastic tube. Other early outcomes were gained weight (39 cases), frequent eructation (31 cases), reflux on lying not needed Fowler position (13 cases). Neither stenosis nor redundancy tube was detected on barium swallow. Conclusion: The transhiatal esophagectomy procedure with acceptable complications could be proceeded, is cardiac and lower third esophageal cancers patients to improve their quality of life. MỞ ĐẦU Với quan điểm xem di căn hạch như l bệnh lý tồn thn v khơng ch trọng phn biệt nguồn gốc ung thư biểu mơ tuyến, kỹ thuật cắt thực quản khơng mở ngực được Orringer khm ph lại (“rediscovered”) v pht triển hịan chỉnh để cĩ thể p dụng cho mọi vị trí, giai đoạn ung thư thực quản. Ơ Việt Nam, đa số bệnh nhn đều nhập viện trong giai đoạn trễ, tổng trạng chung khơng tốt, khơng cịn nhiều cơ hội để thực hiện cc phẫu thuật cắt bỏ cũng như cĩ nhiều bệnh nội khoa km theo khiến chỉ định mở ngực gặp khĩ khăn. Mặt khc, trong thực tế, đứng trước cc trường hợp đĩ, phẫu thuật vin thường ít mạnh dạn thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn hoặc chỉ cắt tồn bộ dạ dy qua đường bụng; hoặc với lý do bệnh nhn khơng cịn nhiều cơ hội sống lu, người ta dễ dng nghing về cc biện php đơn giản hơn như mở thơng dạ dy hay hổng trng để nuơi ăn. Tuy nhin, đa số bệnh nhn vẫn khơng kh hơn do việc nuơi ăn qua ống khơng cung cấp đủ năng lượng v nhu cầu nước cho cơ thể cũng như mất nhiều nước bọt do khơng nuốt được km theo những biến chứng khc do khối u gy ra như xuất huyết tiu hĩa, vim phối do sặc, hít, tro ngược . Vì vậy, chng tơi p dụng phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cho cc ung thư 1/3 dưới thực quản - tm vị nhằm để gip bệnh nhn cải thiện chất lượng sống tốt hơn cũng như để đnh gi mức độ an tồn của phẫu thuật, hiệu quả của phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHP NGHIN CỨU Đối tượng nghin cứu Tất cả những bệnh nhn nhập viện với chẩn đốn ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc ung thư tm vị. Nhĩm bệnh nhn cĩ chỉ định phẫu thuật: khi kết quả đnh gi thương tổn trước mổ v trong mổ của cc bệnh nhn thỏa mn cc điều kiện sau: - Tình trạng tồn thn, hơ hấp, tim mạch, thận cịn cho php phẫu thuật. - Khơng cĩ di căn hạch trn địn, gan, di căn xa (phổi, gan ) - Cịn khả năng cắt bỏ u. Bệnh nhn đồng ý với phương php phẫu thuật ny. Phương php nghin cứu Tiền cứu can thiệp, thống k mơ tả. Phương php mổ Cắt dạ dy - thực quản qua lỗ thực quản hịanh, khơng mở ngực. Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dy nhỏ hoặc bằng đoạn đại trng tri với ti chứa hổng trng. Mở thanh cơ dạ dy dọc theo đường cắt tạo hình để cĩ ống dạ dy di hơn, mềm mại hơn. KẾT QUẢ Trong phần bo co ny chng tơi trình by cc kết quả phẫu thuật v theo di trong thời gian ba thng đầu sau mổ. Từ 1/1/1999 đến 12/2005, tại khoa Ngoại tiu hĩa BV Chợ rẫy, chng tơi đ thực hiện phẫu thuật ny cho 46 bệnh nhn ung thư 1/3 dưới thực quản v tm vị, gồm 34 nam (73,9%) v 12 nữ (26,1%) với 31 ung thư tế bo tuyến (67,4%) v 15 ung thư biểu mơ lt (32,6%). Tuổi nhỏ nhất: 23, lớn nhất: 73, trung bình 54,2. Triệu chứng nhập viện: nơn ĩi 22 (47,8 %) v nuốt nghẹn (47,8%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học Thời gian nuốt nghẹn ko di trước khi nhập viện từ trn 3 thng: 36 (82,6%). Sụt cn nhanh: 44 (95,7%) sụt 3 – 15 kg, tổng trạng suy mịn. Dấu hiệu lm sng gần như khơng cĩ gì ngồi một trường hợp cĩ u thượng vị. Chẩn đốn thương tổn nhờ vo kết quả nội soi đường tiu hĩa trn: - si 30 (65,2%), lot 2 (4,3%), cĩ cả hai thương tổn 13 (28,3%). - một trường hợp khơng quan st được vì thực quản bị tắc nghẽn ở trn thương tổn. - hẹp thực quản 42 (91,3%) trong đo, my soi khơng qua được 5 (32,6%). - Sinh thiết qua nội soi: khơng xc định được thương tổn: 3, ung thư tuyến 28 (60,9%), ung thư biểu mơ lt 15 (32,6%). Chụp cản quang đường tiu hĩa trn gip định hình thương tổn (bảng 2) nhưng khơng gip dự liệu chắc chắn mức cắt bỏ. Bảng 2: Vị trí thương tổn ở phim chụp cản quang đường tiu hĩa trn (n,%) 1/3 dưới thực quản 15 32,6% Thực quản –tm vị 28 60,9% Thực quản-tm vị-dạ dy 3 6,5% Tổng cộng 46 100% Siu m bụng pht hiện dấu hiệu dy vch tm vị 11 (23,9%) v cĩ hạch lớn vng tm vị 4 (8,7%). Chụp cắt lớp ngực - bụng ở tất cả cc trường hợp gip loại trừ cc trường hợp di căn xa (phổi, gan, thượng thận .). Mức cắt bỏ: về phía trn, tất cả 46 trường hợp (t.h) đều đạt mức dưới miệng thực quản 4 cm. Khối u được cắt bỏ trọn (đạt mức R0). Cc hạch vng thn tạng, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, phần dưới trung thất sau được lấy bỏ nguyn khối với thực quản v dạ dy. Để đạt giới hạn cắt phía dưới u tối thiểu 4 cm, dạ dy được cắt bỏ tồn bộ trong 13 t.h (28,3%). Một trường hợp được cắt km hạ phn thy II do khối u xm lấn chặt vo gan (Bảng 4). Tạo hình thực quản - bằng ống dạ dy nhỏ: 33 t.h km tạo hình mơn vị với cắt cơ mơn vị ngồi nim mạc hình quả trm, trong đĩ bị thủng nim mạc về phía hnh t trng 6 t.h (13%) nhưng khơng cĩ trường hợp no xì rỉ về sau. - bằng đại trng tri: 13 t.h, km theo ti chứa thay thế dạ dy bằng quai hổng trng omega 12 t.h, bằng quai Roux-en-Y 1 t.h. Lch được bảo tồn trong 38 t.h (82,6%). Cắt lch km theo khối thực quản - dạ dy vì xm lấn u 6 (13%), do bị rch 2 (4,3%). Thời gian đầu, chng tơi thực hiện dẫn lưu mng phổi hai bn thường quy (n=7). Về sau, chỉ khi cĩ rch mng phổi mới lm dẫn lưu, dẫn lưu trong mổ một bn 4, hai bn 6. Trong 29 t.h khơng dẫn lưu trong mổ, trong thời gian hậu phẫu, phải chọc ht mng phổi vì trn khí 2, dẫn lưu 3. Như vậy, tỷ lệ can thiệp ở xoang mng phổi l 22/46 t.h (47,8%). Truyền mu trong mổ: trung bình 452,17 ml/ t.h. (Bảng 3) Bảng 3: Truyền mu trong mổ (1 đơn vị = 200ml) Khơng truyền 6 13% 2 đơn vị 30 65,2% 4 đơn vị 8 17,4% 6 đơn vị 2 4,3% Tổng cộng 46 100% Thời gian mổ trung bình 358 pht, nhanh nhất 240 pht, di nhất 480 pht. Cc biến chứng sau mổ (n,%): khn giọng: 2 (4,3%), hồi phục dần sau đĩ 1-2 thng; nhiễm trng vết mổ ở cổ: 5 (19,9%); xì rị miệng nối ở cổ: 4 (8,7%) trong đĩ tự lnh sau 2 tuần: 2, sau 6 tuần: 2, ăn uống lại được. Tử vong 1 (2,17%) nghi do nhồi mu cơ tim. Bệnh nhn ny cĩ yếu nửa người bn phải trước lc nhập viện 9 thng, nuốt nghẹn ko di 6 thng, block AV độ 1. Thương tổn l khối u tế bo biểu mơ lt di 8 cm, hoại tử hơi. Tiu chảy sau mổ khiến bệnh nhn mất nước nhưng được b dịch điện giải kịp. Tuy nhin, bệnh nhn ngưng tim ngưng thở đột ngột vo ngy thứ 6 sau mổ trong khi diễn tiến lm sng đang ổn định lại dần. 3 Bảng 4: Tỷ lệ rị cổ theo cc mức cắt bỏ v kiểu tạo hình Kiểu tạo hình Mức cắt bỏ Ống dạ dy nhỏ, khơng mở thanh cơ Ống dạ dy nhỏ, cĩ mở thanh cơ Đại trng tri Thực quản-nửa (P) dạ dy 33/46 t.h (71,7%) 14 19 Thực quản-tồn bộ dạ dy 13/46 t.h (28,3%) 13 Xì rị miệng nối ở cổ 4/46 (8,7%) 0 0 Theo di trong 3 thng sau mổ, chng tơi ghi nhận như sau(n,%): Cĩ cảm gic vướng ở cổ khi nuốt: 17 (37%). Nuốt nghẹn: 4 (8,7%). Nội soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2 (4,3%) nhưng khơng cần nong hẹp. Khơng pht hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình. Chụp cản quang ống tiu hĩa từ cổ đến đoạn đầu hổng trng: lưu thơng tốt, khơng cĩ tình trạng hẹp hoặc gin ứ đoạn tạo hình. Ln cn 39 (84,8%); hay ợ 31 (67,4%); tro ngược lc nằm mức nhẹ, khơng cần nằm tư thế Fowler lc ngủ: 13 (28,3%). BN LUẬN Ung thư vng tm vị – 1/3 dưới thực quản vẫn l bệnh hay gặp. Đa số bệnh nhn đều đến muộn với thời gian nuốt nghẹn ko di v tổng trạng suy mịn. Theo kinh điển, phẫu thuật chủ yếu cho cc ung thư ny vẫn l phẫu thuật cắt thực quản dưới – cực trn dạ dy hoặc cắt tồn bộ dạ dy (1,3,4,5,6,8,10,11,14) . Trong khi đĩ, để trnh phải mở ngực v cc biến chứng do mở ngực cũng như do bục xì miệng nối trong trung thất, Orringer v cs chủ trương cắt thực quản khơng mở ngực cho mọi vị trí của khối u thực quản cịn cĩ thể cắt bỏ được v chỉ lấy bỏ những hạch (ổ bụng, trung thất sau, cổ) cĩ thể lấy được nhằm mục đích xếp loại giải phẫu bệnh lý, khơng nhằm mục đích nạo hạch điều trị. Tỷ lệ sống sau mổ theo thống k học của nhĩm phẫu thuật ny tương đương hay tốt hơn một cht so với những bo co về cắt thực quản mở ngực (2,12,15) . Cải tiến kỹ thuật của JP. Marmuse với cch mở rộng lỗ hịanh thực quản để cĩ thể đặt được một van vo trung thất sau, gip cho việc phẫu tích thực quản đoạn dưới ng ba khí phế quản trở nn dễ dng hơn v kiểm sốt phẫu trường tốt hơn, trnh được chỉ trích bĩc tch m kiểu “stripping” v khơng lấy được hạch vng trung thất sau. Mặt khc, kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dy theo kỹ thuật cắt bỏ nửa dạ dy theo chiều dọc gip loại bỏ hết nửa dạ dy phía bờ cong nhỏ cng mạng bạch huyết cuống mạch vị tri, ống dạ dy cũng di hơn, vừa với khoảng sau khí phế quản khi đưa ln cổ, khơng gy những hạn chế hơ hấp do gin dạ dy trong lồng ngực. (9) Ap dụng kiểu tạo hình ny với kỹ thuật khu nối bằng kim chỉ (thay vì với stapler cịn kh đắt tiền), sau 4 trường hợp bị dị miệng nối ở cổ, chng tơi sử dụng kỹ thuật mở thanh cơ dọc theo đường cắt tạo hình dọc theo bờ cong lớn dạ dy, khu cầm mu ở lớp nim v dưới nim. Việc ny gip dễ dng trải di phần dạ dy nửa phía bờ cong lớn, khơng bị hẹp thm khi khu đĩng lại mp cắt, đường khu mềm mại hơn. Khơng cĩ trường hợp no xì rị ở cổ ở nhĩm ny. (6,10) Bảng 5: Cc biến chứng v tử vong Orringer (1085 t.h) Marmuse (82 t.h) Chng tơi (46 t.h) Rch mng phổi 831 (77%) DL thường quy 22 (47,8%) Cắt lch 34 (3%) 2 (4,3%) Rch khí quản 4 (<1%) 0 Mất mu Chảy mu nguy hiểm 689ml/t.h 6 (<1%) Truyền mu 452ml/t.h Rị miệng nối ở cổ 146 (13%) 2 (2,5%) 4 (8,7%) Khn tiếng 74 (7 %) 6 (7,3%) 2 (4,3%) Tử vong 44 (4 %) (Ung thư 36 (4,5%)) 8 (9,7%) 1 (2,17%) Cc kết quả của chng tơi tương tự một số bo co trong nước về cắt thực quản khơng mở ngực (7,13) . Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học 4. Ferguson MK, Skinner DB, (1996). Carcinomas of the esophagus and cardia. Shackleford’s Surgergy of the alimentary tract – 4Ed. Vol 1, p305-332 KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cĩ thể p dụng để điều trị cc ung thư vng tm vị – 1/3 dưới thực quản vì: 5. Fkt F. (1997). Rsultats du traitement chirurgical du cancer du cardia. J. Chir. (Paris), 134, n 0 5 - 6, p202 - 208. 6. Ito H, Clancy TE (2004). Adenocarcinomas of gastric cardia: what is the optimal surgical approach? J Am Coll Surg, 199:880-886, American College of Surgeons. - Trnh được cc biến chứng do mở ngực cũng như nguy cơ tử vong khi bục xì miệng nối trong lồng ngực, nhất l khi bệnh nhn đến trễ với tổng trạng chung khơng tốt. Giải quyết tốt giới hạn cắt trn u để trnh ti pht tại miệng nối. Giới hạn cắt dưới u về phía dạ dy cần cch xa khối u ít nhất 4cm. 7. L Quang Nghĩa (2002). Kết quả 22 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực quản – Y học TPHCM- Phụ bản tập 6 Số 2 tr 43–51. 8. Lozac’h P. (1997). Cancer du bas oesophage et du cardia. J. Chir. (Paris), 134, n 0 5 - 6, p195 - 196. 9. Marmuse J. P. (1988). Technique de l’oesophagectomie transhiatale. J. Chir. (Paris), 125, n 0 10, p585 - 592. 10. Mathisen DJ, Wilkins EW.JR (1996). Techniques of esophageal reconstruction. Shackleford’s Surgergy of the alimetary tract – 4Ed. Vol 1, p389 –413. - Cc biến chứng trong v sau mổ ở mức chấp nhận được. 11. Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần,(1998). Ung thư tm vị: phẫu thuật, biến chứng, theo di hậu phẫu nhn 137 trường hợp, Y học Thnh phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt phụ bản chuyn đề Ung bướu học, phụ bản số 3 tập 2, 154-163. - Sau mổ, bệnh nhn cĩ thể ăn uống lại tương đối tốt, gip cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhn. 12. Orringer, MB. (1996). Transhiatal esophagectomy without thoracotomy. Shackleford’s Surgergy of the alimentary tract – 4Ed. Vol 1, p 414 – 445. Tuy nhin, phải nắm vững kỹ thuật cũng như săn sĩc trong, sau mổ thật tốt để kịp thời xử lý cc biến chứng xảy ra. 13. Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vn (2004). Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực trong điều trị ung thư thực quản, Y học thực hnh, số 491, trang 73– 76, Bộ Y tế xuất bản. TI LIỆU THAM KHẢO 14. Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ,(2000). Adenocarcinomas of the esophagogastric junction: Result of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1002 consecutive patients. Ann Surg Sep; 232(3): 353-61. 1. Akiyama,H. (1997). Stratgie chirurgicale de l’adenocarcinoma du cardia. J. Chir. (Paris), 134, n 0 5 - 6, p214 - 217. 2. Branum GD, Fink A S (1997). Adenocarcinomas of the stomach. TexTBook of Surgery. Sabiston DC. 15 th edition, pp 938 - 908. 3. Đỗ Mai Lm, Đỗ Đức Vn,(2004). Kết quả điều trị ung thư tm vị tại bệnh viện Việt Đức, Y học thực hnh, số 491, trang 36 – 41, Bộ Y tế xuất bản. 15. Zwischenberger JB, Alpard SK, Orringer MB (2001). Esophageal cancer. TexTBook of Surgergy – Sabiston DC. 16 th edition –-p731 –753. 5 . của phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cho những bệnh nhn ung thư tm v v 1/3 dưới thực quản. Đối tượng: Cc bệnh nhn mắc ung thư 1/3 dưới thực quản. luận: Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cĩ thể p dụng điều trị cc ung thư tm v v 1/3 dưới thực quản v i mức biến chứng thấp, cĩ thể chấp nhận được v