1. Tên bài: NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN (NKHS) 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: - Biết được một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong NKHS. - Nắm được những yếu tố thuận lợi gây NKHS. - Nêu được các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản. - Nêu được một số biện pháp phòng ngừa NKHS. 6. Nội dung chính: NKHS là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung). 6.1 Một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp: - Có rất nhiều loại vi khuẩn gây NKHS: tụ cầu, liên cầu, E. Coli, các vi khuẩn kị thí như Clostridium, Bacteroides. - Đường lan truyền: Từ âm đạo qua cổ tử cung, qua vòi tử cung vào phúc mạc. - Qua diện rau bám gây nhiễm khuẩn máu (NKM) . - Yếu tố thuận lợi: Dinh dưỡng kém, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung, bế sản dịch . 6.2. Các hình thái NKHS: 6.2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn (TSM), âm hộ, âm đạo. - Nguyên nhân: vết khâu TSM không vô trùng, khâu phục hồi TSM không đúng kỹ thuật hoặc không khâu, sót gạc trong âm đạo. - Triệu chứng: + Sốt không cao + Tại chỗ vết thương: sưng, đỏ, đau, mưng mủ + Sản dịch không hôi . - Điều trị: + Chăm sóc tại chỗ: rửa bằng thuốc sát khuẩn; cắt chỉ khi có mưng mủ, đóng khố vệ sinh, gạc vô khuẩn. 6.2.2. Viêm niêm mạc tử cung: - Nguyên nhân: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, thủ thuật kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo không vô khuẩn. - Triệu chứng: + Sốt 38 - 38 0 5 (sau đẻ vài ba ngày)), mệt mỏi, khó chịu + Sản dịch ra nhiều, hôi, lẫn máu mủ . + Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau + Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ + Hình thái nặng hơn của viêm niêm mạc tử cung là viêm tử cung toàn bộ. Quá trình viêm lan tới lớp cơ tử cung, có những ổ apxe nhỏ. Các triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn viêm niêm mạc tử cung, dễ gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn máu. - Điều trị: + Dùng kháng sinh toàn thân: Ampixilin, Gentamixin + Thuốc tăng co tử cung: Oxytocin, Ergotin. + Nếu sót rau phải đợi nhiệt độ giảm hoặc hết sốt mới nạo buồng tử cung. + Nếu viêm tử cung toàn bộ phải cắt tử cung bán phần và cấy máu để phát hiện sớm nhiễm khuẩn máu. 6.2.3. Viêm phúc mạc và dây chằng: - Triệu chứng: + Sốt sau đẻ 8 - 10 ngày + Nắn tiểu khung thấy một khối mềm, đau, bờ không rõ, di động hạn chế. + Sản dịch ra nhiều, hôi, cổ tử cung chậm đóng; tử cung co hồi chậm. + Tiến triển: có thể khỏi nếu điều trị tích cực hoặc trở thành viêm phúc mạc tiểu khung. - Điều trị: + Nằm nghỉ + Chườm đá và kháng sinh + Nếu tạo thành túi mủ thì chọc dẫn lưu qua túi cùng âm đạo 6.2.4. Viêm phúc mạc tiểu khung: Quá trình viêm không khu trú ở niêm mạc tử cung mà phát triển vào tiểu khung và hình thành các giả mạc ở các tạng trong tiểu khung và gây dính với nhau. Phản ứng của phúc mạc sẽ sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ. - Triệu chứng: + Rầm rộ hơn viêm niêm mạc tử cung. Trung bình từ 7 - 15 ngày + Nhiệt độ tăng dần 39 - 40 0 C, rét run, mệt mỏi, lưỡi bẩn. + Có phản ứng thành bụng ở tiểu khung, bụng chướng nhẹ, phần trên của tiểu khung, bụng mềm. + Thăm âm đạo: cổ tử cung bé, tử cung to, di động đau + Các túi cùng âm đạo: nề, đau + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: vùng tiểu khung có khối rắn, không di động, đau. + Xét nghiệm bạch cầu tăng, cấy sản dịch để tìm vi khuẩn gây bệnh + Tiến triển: có thể khỏi nếu điều trị tích cực, có thể phát triển thành viêm phúc mạc toàn bộ. - Điều trị: + Nghỉ, chườm đá, kháng sinh liều cao + Nếu Apxe Douglas thì trích và dẫn lưu qua túi cùng âm đạo 6.2.5. Viêm phúc mạc toàn bộ (VFM) - Nguyên nhân: + Sau mổ lấy thai không vô khuẩn + Sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ không được điều trị tốt + Sau các thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung + Có thể vi khuẩn lan tràn từ ứ mủ vòi trứng gây VFM - Triệu chứng: + Sau đẻ 7 - 10 ngày, hoặc sau mổ đẻ 3 - 4 ngày + Triệu chứng toàn thân: môi khô, lưỡi bẩn, mắt trũng, dấu hiệu nhiễm độc, nhiễm trùng. + Đại tiện có khi phân lỏng, khắm. + Bụng có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc (nhiều khi không rõ) + X quang bụng không chuẩn bị: Bụng có các quai ruột giãn, có mức nước, mức hơi. + Điện giải đồ: các thành phần Ca ++ , Cl - giảm. + Các chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc tiểu khung, liên ruột cơ năng. - Điều trị: + Kháng sinh toàn thân + phụ nước, điện giải + Cắt tử cung bán phần + Rửa và dẫn lưu ổ bụng 6.2.6. Nhiễm khuẩn huyết: là hình thái nặng nhất của NKHS - Nguyên nhân: như đã trình bày ở phần VFM toàn bộ - Triệu chứng: + Toàn thân: sốt cao liên tục, nhiệt độ dao động, kèm theo sốt cao có rét run, toàn thân mệt mỏi, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, khó thở, da vàng, nước tiểu sẫm màu. + Sản khoa: cổ tử cung hé mở, tử cung to, co hồi chậm; ấn tử cung đau; sản dịch hôi, bẩn lẫn máu mủ. + Nghe phổi: có thể có ran + Nếu nhiễm khuẩn . (+) có thể thấy các biểu hiện của các ổ nhiễm khuẩn thứ phát: apxe cơ, apxe gan, apxe não + Cấy máu, cấy sản dịch: nếu dương tính là chắc chắn, nên âm tính cũng không loại trừ, chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng. + Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, Hematocrit giảm. - Biến chứng: có thể suy thận cơ năng, viêm thận kẽ, apxe phổi, viêm nội tâm mạc. apxe não, viêm màng não . - Tiên lượng: tuỳ thuộc vào ổ nhiễm khuẩn thứ phát và việc điều trị có đúng và kịp thời hay không. - Điều trị: + Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ, nên dùng loại kháng sinh phổ rộng: Cephalosporin; flagyl, nhóm quinolin . + Kết hợp truyền máu, trợ tim . + Khi nhiệt độ trở lại bình thường hoặc giảm xuống: cắt tử cung bán phần để loại trừ ổ nhiễm khuẩn tiên phát. 6.2.7. Viêm tắc tĩnh mạch - Nguyên nhân: hay gặp ở người con rạ, chuyển dạ kéo dài, lưu thông mạch máu (hệ tĩnh mạch) bị cản trở, tăng sinh sợi huyết. - Triệu chứng: + Xuất hiện muộn sau đẻ 12 - 15 ngày + Sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh + Nếu viêm tắc tĩnh mạch chậm thì chân phù, màu trắng, ấn đau, gót chân không nhấc được khỏi giường. + Nếu điều trị không kịp thời, có thể gây viêm tắc động mạch phổi, thận và có thể tử vong. - Điều trị: + Làm các xét nghiệm máu chảy, máu đông, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ Prothrombin. + Bất động chi bị viêm tắc tĩnh mạch ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt. + Kháng sinh toàn thân kết hợp Corticoid sau vài ngày dùng kháng sinh + Thuốc chống đông: Heparin 25.000 UI/kg cân nặng/24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc Dicoumarol 2-10 mg/24 giờ (kháng vitamin K, tác dụng chậm). Theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm thời gian Howell, Quick. 6.2.8. Phòng các bệnh NKHS: - Điều trị các ổ viêm trong khi có thai: viêm đường tiết niệu, sinh dục . - Đề phòng nhiễm khuẩn ối và chuyển dạ kéo dài. - Cuộc đẻ: không để sót rau, chỉ định kiểm soát tử cung phải đúng, tuân theo chế độ vệ sinh, khử khuẩn thật tốt. - Sau đẻ: tránh bế sản dịch, vệ sinh, chăm sóc tầng sinh môn đúng. 7. Phương pháp giảng dạy: thuyết trình, tích cực 8. Phương pháp đánh giá: câu hỏi lựa chọn QCM 9. Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa “Bài giảng Sản phụ khoa tập I” - bộ môn Phụ Sản - trường Đại học Y Hà Nội. - Giáo trình phát tay.