Mẫu số 01 TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ ------ Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập-Tự do-Hạnh phúc ., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊCÔNG NHẬN KHẢ NĂNG KIỂM TRA THIẾT BỊ X QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ / CẤP GIẤY PHÉP DỊCH VỤ AN TOÀN BỨC XẠ (*) Kính gửi: Cục Kiểm soát và an toàn bức xạ, hạt nhân 1. Tên tổ chức đề nghị: . 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: .Fax: .E-mail: . 4. Người quản lý của tổ chức đề nghị: Họ và tên: .Chức vụ: . Điện thoại liên lạc: Đề nghị Cục Kiểm soát và An toàn bức xạ, hạt nhân công nhận khả năng kiểm tra thiết bị X quang chẩn đoán y tế / cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ (*) để kiểm tra các thiết bị sau:  Thiết bị X quang chẩn đoán y tế thông thường  Thiết bị X quang tăng sáng truyền hình  Thiết bị chụp X quang cắt lớp vi tính (CT Scanner) ………(Tên tổ chức đề nghị) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu, khai báo đúng sự thật và chấp hành nghiêm các quy định pháp luật liên quan đến việc kiểm tra thiết bị X quang chẩn đoán y tế và các điều kiện ghi trong giấy công nhận khả năng / giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ (*) . Tài liệu kèm theo: + Phiếu khai báo thiết bị đo kiểm tra; + Phiếu khai báo của …….nhân viên kiểm tra; + Báo cáo chương trình quản lý chất lượng hoạt động kiểm tra. NGƯỜI QUẢN LÝ TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (*) Tổ chức đề nghị lựa chọn hoặc là công nhận khả năng kiểm tra thiết bị X quang chẩn đoán y tế hoặc là cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ. . Đề nghị Cục Kiểm soát và An toàn bức x , hạt nhân công nhận khả năng kiểm tra thiết bị X quang chẩn đoán y tế / cấp gi y phép dịch vụ an toàn bức x . ng y. .tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊCÔNG NHẬN KHẢ NĂNG KIỂM TRA THIẾT BỊ X QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ / CẤP GI Y PHÉP DỊCH VỤ AN TOÀN BỨC X (*) Kính gửi: Cục Kiểm soát và an toàn bức