BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ Viêm màng não mủ, hay viêm màng não nhiễm khuẩn, là hiện tượng viêm của các màng bao bọc quanh hệ thần kinh trung ương (não và tủy sống ) do sự hiện diện của các vi khuẩn gây bệnh trong khoang dịch não tủy . Sự viêm nhiễm này sẽ gây nên tình trạng sinh mủ bên trong hệ thống thần kinh trung ương. I/ Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây bệnh khác nhau giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển. Ở các quốc gia có nền y học phát triển, việc chủng ngừa Hemophilus influenzae đã được thực hiện từ vài chục năm nay nên tỉ lệ gây bệnh do tác nhân này giảm xuống rõ rệt, đứng sau phế cầu, não mô cầu. Tuy nhiên ở các nước nghèo như Việt Nam việc tiêm chủng ngừa Hemophilus influenzae chưa được rộng rãi nên tác nhân này vẫn chiếm hàng đầu, sau đó là phế cầu, não mô cầu, tụ cầu khuẩn, vi khuẩn thương hàn. Ở lứa tuổi sơ sinh và trẻ nhỏ (thường dưới 3 tháng) thì nguyên nhân không khác nhau ở các nước: E. coli, liên cầu khuẩn nhóm B, Listeria monocytogen. Các vi khuẩn này có thể từ vị trí tai mũi họng, phổi đi theo đường máu vào trong não hoặc đi theo đường kế cận từ các ổ nhiễm trùng cạnh màng não hoặc cũng có thể đi trực tiếp vào não khi bị chấn thương nứt vỡ sọ . II/ Các khuẩn gây bệnh thường gặp : Phế cầu khuẩn Thường được gọi tắt là phế cầu (Streptococus pneumoniae) là nguyên nhân gây viêm màng não mủ hàng đầu ở lứa tuổi ngoài sơ sinh tại các nước phát triển (có chủng ngừa rộng rãi Hemophilus influenzae týp b). Tỷ lệ viêm nàng não mủ do phế cầu vào khoảng 1 - 3/1000 dân. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào. Những tháng giữa mùa đông có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất trong năm. Phế cầu gây nhiễm trùng huyết và viêm màng não mủ thường xuất phát từ nơi cư trú là niêm mạc hầu họng. Trẻ em sau khi sinh sẽ bị lây vi khuẩn này từ các thành viên trong gia đình. Độc lực của vi khuẩn phụ thuộc vào các týp huyết thanh khác nhau. Nguy cơ mắc bệnh ở người da đen cao gấp 5 đến 36 lần so với người da trắng, đặc biệt những người da đen bị bệnh hồng cầu hình liềm (thường tán huyết ở lách và làm lách mất chức năng), nguy cơ này cao gấp 300 lần. Các yếu tố nguy cơ của viêm màng não mủ do phế cầu là viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phổi, rò rỉ dịch não tủy qua tai hoặc qua mũi, bệnh nhân cắt lách, nhiễm HIV, bệnh ghép chống chủ sau ghép tủy xương. Escherichia coli Là một trực khuẩn gram âm điển hình, cư trú trong phần thấp của hệ tiêu hóa các động vật máu nóng như chim và động vật có vú. E. coli thường gây viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ít gặp ở trẻ lớn và người lớn. Viêm màng não mủ do E. coli ở trẻ sơ sinh là một một bệnh lý nặng vì thường nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết. Hemophilus influenzae týp b Hemophilus influenzae týp b là một vi khuẩn gram âm hình que. Hình dạng có thể thay đổi từ dạng cầu - trực khuẩn đến hình que dài và hơi cong. Viêm màng não mủ do Hemophilus influenzae týp b xảy ra chủ yếu ở trẻ em không được chủng ngừa chống lại tác nhân này. Khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ do Hemophilus influenzae týp b xảy ra ở trẻ từ 2 tháng đến 3 tuổi, là lứa tuổi mà hệ miễn dịch chưa có sức dề kháng với bệnh. Sau ba tuổi, hầu hết trẻ em có miễn dịch mắc phải chống lại Polyribophosphate của vách vi khuẩn do đó trẻ được bảo vệ. Phương thức truyền bệnh là từ người sang người qua tiếp xúc trực tiếp bởi các hạt nhỏ của chất tiết đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 10 ngày. Tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao. tử vong thường xảy ra trong những ngày đầu tiên của bệnh. Sự đề kháng với ampicillin được truyền qua plasmid ngày càng gia tăng trong cộng đồng. Khả năng đề kháng này của vi khuẩn đối với ampicillin là do chúng sản xuất được các enzyme beta-lactamase có khả năng phá vỡ vòng beta-lactam của các thuốc kháng sinh thuộc họ này. Tỷ lệ đề kháng với ampicillin vào khảng 30-50%. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng thì Hemophilus influenzae týp b có tính đề kháng rất cao, đôi khi có khả năng đề kháng nhiều loại kháng sinh khác nhau. Não mô cầu Não mô cầu (Neisseria meningitidis) là loại cầu khuẩn Gram âm có hình hạt đậu và là vi khuẩn nội bào. Vi khuẩn thường định cư vùng hầu họng và thường không gây nên triệu chứng gì. Lây truyền chủ yếu do tiếp xúc người với người thông qua các hạt chất tiết nhỏ của đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 4 ngày, thay đổi từ 1 ngày đến 7 ngày. Không phải tất cả các trường hợp có vi khuẩn đường hầu họng đều bị bệnh. Hầu hết các trường hợp bệnh xảy ra ở lứa tuổi 6 đến 12 tháng. Thiếu niên cũng bị bệnh nhưng thấp hơn. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sự xuất hiện các ban xuất huyết hoại tử hình sao gọi là tử ban. Tỷ lệ tử vong rất cao trong thể tiến triển tối cấp (thể sét đánh). Trong thể này, tử vong thường xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Tiên lượng bệnh rất nặng nề nếu trẻ nhập viện với các dấu hiệu: hạ huyết áp, sốc, giảm bạch cầu trung tính, tuổi rất nhỏ hoặc người già, tử ban lan nhanh trong vòng 12 giờ trước đó, bệnh đông máu rải rác trong lòng mạch, nhiễm toan, sự hiện diện của vi khuẩn trong các tế bào bạch cầu máu ngoại biên, tốc độ lắng máu không tăng, protein C phản ứng (CRP) không cao, tác nhân gây bệnh thuộc týp C, dịch não tủy không biến đổi hoặc ít biến đổi, hôn mê. Týp C cũng là týp gây nên tỷ lệ tử vong cao nhất đồng thời cũng là nhóm gây nên biết chứng hoại tử chi thường gặp nhất. Tuy nhiên nếu được điều trị thoát sốc thì sau khi khỏi bệnh, trẻ rất ít bị biến chứng lâu dài. II/ Cơ chế gây bệnh : Viêm màng não mủ chủ yếu do vi khuẩn gây bệnh từ một ổ nhiễm nhiễm trùng ở xa màng não đi theo đường máu đến. Trước khi viêm màng não thường có vãng khuẩn huyết. Vị trí xuất phát thường gặp nhất là từ nhiễm trùng đường hô hấp. Vi khuẩn có thể ngay sau khi định cư ở đây sẽ xâm nhập vào máu để vào màng não. Tuy nhiên cũng có một số người, tình trạng mang trùng này tồn tại lâu hơn đến một lúc nào đó, khi có điều kiện thuận lợi như suy giảm miễn dịch toàn bộ hoặc cục bộ thì vi khuẩn mới đi xuyên qua niêm mạc để vào máu. Tình trạng nhiễm siêu vi (nhiễm virus) trước đó hoặc đồng thời với vi khuẩn sẽ tạo điều kiện để vi khuẩn gây bệnh dễ dàng hơn. • Não mô cầu (N. meningitidis) và Hemophilus influenzae týp b thường bám vào các thụ thể (receptor) của các tế bào biểu bì niêm mạc đường hô hấp bằng một cấu trúc lông bám dính gọi là pili. Sau khi bám vào tế bào, vi khuẩn phá vỡ các tế bào và vượt qua hàng rào bảo vệ để đi vào tuần hoàn. N. meningitidis còn có thể được đưa vào bên trong nhờ các túi thực bào khi tế bào niêm mạc bắt giữ chúng. Sự tồn tại của vi khuẩn trong dòng máu mà không bị tiêu diệt bởi các tế bào miễn dịch của cơ thể là nhờ chúng có một lớp vỏ dày có tác dụng chống lại sự thực bào nhờ opsonin hóa. Não mô cầu (N. meningitidis) và Hemophilus influenzae týp b thường bám vào các thụ thể (receptor) của các tế bào biểu bì niêm mạc đường hô hấp bằng một cấu trúc lông bám dính gọi là pili. Sau khi bám vào tế bào, vi khuẩn phá vỡ các tế bào và vượt qua hàng rào bảo vệ để đi vào tuần hoàn. N. meningitidis còn có thể được đưa vào bên trong nhờ các túi thực bào khi tế bào niêm mạc bắt giữ chúng. Sự tồn tại của vi khuẩn trong dòng máu mà không bị tiêu diệt bởi các tế bào miễn dịch của cơ thể là nhờ chúng có một lớp vỏ dày có tác dụng chống lại sự thực bào nhờ opsonin hóa. Lớp vỏ vi khuẩn này có liên quan đến độc lực của vi khuẩn. Sự khuyếm khuyết trong cơ chế phòng vệ của vật chủ cũng là một trong những điều kiện thuận lợi cho sự phát tán của vi khuẩn. Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh chưa được miễn dịch, khả năng phòng vệ của trẻ rất kém. Hoặc người già, người bị say giảm miễn dịch mắc phải như bệnh nhân AIDS cũng hay bị viêm màng não mủ và thường bị nặng hơn những đối tượng khác. Một số hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh như hội chứng Di George, khiếm khuyết chức năng bổ thể, bệnh nhân cắt lách hoặc không có lách bẩm sinh có thể bị những tác nhân gây bệnh hiếm gặp hơn như vi khuẩn thương hàn. • Vi khuẩn đi vào khoang dịch não tủy qua (1) đám rối mạch mạc ở não thất bên hoặc (2) xuyên qua màng não. Từ đó chúng lại theo dịch não tủy để đến tủy sống và khoang dưới nhện. Sự nhân lên của vi khuẩn tại đây rất nhanh vì trong dịch não tủy, nồng độ bổ thể cũng như kháng thể rất thấp không đủ để ức chế sự sinh sản của chúng. Các yếu tố hóa ứng động khởi phát một chuỗi các phản ứng viêm làm thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính vào khoang dịch não tủy. Sự hiện diện của các lipopolysaccharide (chính là nội độc tố của vi khuẩn) ở vách tế bào vi khuẩn gram âm (gram negative cocci) như N. meningitidis và Hemophilus influenzae týp b và các thành phần của vách tế bào vi khuẩn gram dương(Gram positive cocci) như teichoic acid, peptidoglycan của phế cầu tạo nên một phản ứng viêm rất mạnh mẽ. Phản ứng viêm này tạo ra tại chỗ các chất như yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF alpha), interleukin - 1, prostagalandin E và các cytokine hoạt viêm. Hậu quả của phản ứng viêm này là sự xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, tăng tính thấm mạch máu, thay đổi cấu trúc và chức năng hàng rào mạch máu - não, huyết khối tĩnh mạch. Sự sản xuất các ctokine hoạt viêm như trên vẫn được tiếp tục sau khi dịch não tủy đã sạch vi khuẩn và đây có thể là nguyên nhân của các biến chứng mạn tính, di chứng của viêm màng não mủ. Viêm màng não mủ đôi khi có thể là do sự xâm nhập của vi khuẩn từ các ổ nhiễm trùng lân cận như viêm xoang mũi, viêm tai giữa, viêm xương chủm, viêm mô tế bào hốc mắt hoặc viêm xương - tủy xương các xuơng sọ não hoặc xương cột sống. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập trực tiếp vào khoang dich não tủy trong trường hợp chấn thương sọ não hở, thoát vị màng não tủy. Hiếm hơn, viêm màng não mủ còn có thể gặp trong viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch, trong bỏng nặng, đặt catheter lâu ngày, truyền dịch bị nhiễm bẩn. IV/ Triệu chứng Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Các triệu chứng không điển hình và thường biểu hiện một tình trạng bệnh lý toàn thân nặng. các dấu hiệu bao gồm: • Bú kém • Suy kiệt • Tăng kích thích • Cơn ngưng thở • Quấy khóc, không yên tĩnh • Sốt hoặc hạ thân nhiệt • Vô cảm, thờ ơ ngoại cảnh • Co giật • Vàng da • Thóp phồng • Da xanh tái • Biểu hiện sốc • Giảm trương lực cơ • Khóc thét • Hạ đường huyết • Nhiễm toan chuyển hóa khó điều trị Ở trẻ lớn hơn Biểu hiện bệnh ở nhóm tuổi này tương đối điển hình hơn với các dấu hiệu như sau: • Sốt • Dấu nhiễm trùng, nhiễm độc • Cứng cổ • Tư thế ưỡn người • Thóp phồng (nếu thóp chưa đóng kín) • Co giật • Sợ ánh sáng • Nhức đầu • Suy giảm ý thức • Tăng kích thích • Mệt mỏi suy nhược • Chán ăn • Buồn nôn và nôn vọt • Hôn mê IV/ Biến chứng • Tử vong: mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức thần kinh, tỷ lệ tử vong của viêm màng não còn rất cao, có nơi đến 30%. Bệnh nhân tử vong vì tổn thương não nặng nề, đặc biệt là tổn thương đến các vùng sinh tồn ở thân não, vì sốc nhiễm trùng huyết, vì rối loạn nước-điện giải, vì suy kiệt . • Bại não • Não úng thủy • Động kinh • Chậm phát triển tinh thần vận động • Điếc tiếp nhận • Mù vỏ não V/ Phòng bệnh 1. Phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng tai - mũi - họng, hô hấp. 2. Chăm sóc răng miệng, điều trị các bệnh nha khoa. 3. Tiêm chủng: Hiện nay trên thị trường có vaccine phòng Hemophilus influenzae và phế cầu. Tuy nhiên, trong điều kiện Việt Nam thì vaccine phòng Hemophilus influenzae là giải pháp thích hợp và hiệu quả hơn. 4. Cải thiện môi trường sống, giũ gìn vệ sinh cá nhân. . BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ Viêm màng não mủ, hay viêm màng não nhiễm khuẩn, là hiện tượng viêm của các màng bao bọc quanh hệ thần kinh trung ương (não và. của viêm màng não mủ. Viêm màng não mủ đôi khi có thể là do sự xâm nhập của vi khuẩn từ các ổ nhiễm trùng lân cận như viêm xoang mũi, viêm tai giữa, viêm