M ỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 1. Khuyến cáo về lạm dụng glucocorticoid, lạm dụng kháng sinh điều trị virus Một số bác sĩ luôn sử dụng depersolon khi truyền dịch. Việc lạm dụng glucocorticoid để chống lại tỷ lệ choáng phản vệ trong phạm vi 1/50.000 là bất hợp lý và không an toàn. Thường xuyên điều trị glucocorticoid sẽ tạo nên một yếu tố nguy cơ ở những bệnh lao trong thời kỳ ủ bệnh và những nhiễm trùng tiềm tàng sẽ bột phát và nguy cơ lan truyền toàn thân. Trong các nghiên cứu dịch tễ học quốc tế, đã chỉ ra khi bệnh nhân được điều trị penicilin tỷ lệ xảy ra một số loại phản ứng có hại là 1 - 10%. Khi dùng kháng sinh phổ rộng đường uống thông thường hay gặp nhất là những phản ứng dạ dày - ruột. Phản ứng đó là do kháng sinh tiêu diệt những vi khuẩn đường ruột bình thường. Điều đó giống như các dạng phản ứng có hại của thuốc đối với da, đặc biệt sau khi sử dụng ampicilin hoặc amoxicilin với những bệnh nhân nhiễm virus (đây là sử dụng không hợp lý). Hiện nay có tình trạng lạm dụng ampicilin và amoxicilin điều trị đau họng gây nên xuất hiện những phản ứng da (trong trường hợp này) với tỷ lệ rất cao (ở đây nếu có xuất hiện phản ứng da thì đó không phải là dị ứng, mà là các biểu hiện của các triệu chứng phụ). Việc sử dụng glucocorticoid để điều trị tình trạng có phản ứng da này là không cần thiết, nên thay thế bằng penicilin V. Penicilin V cho phép điều trị một nhóm lớn bệnh nhân khá an toàn, không có nguy cơ gây phát ban ở da, thậm trí tốt cả khi điều trị trong những trường hợp chẩn đoán chưa rõ. 2. Khuyến cáo về sử dụng methionin Methionin gây bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ và thiếu acid folic cấp. Nguy cơ gây ra những tác dụng có hại này là do bệnh gan làm trầm trọng hơn. Những tác dụng có hại cấp và mạn do sử dụng quá liều methionin đã được chứng minh bằng tư liệu. Một nhóm bệnh nhân được điều trị với thuốc bổ sung là methionin trong tình trạng nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá nhưng với liều methionin sinh lý rất có khả năng gây ra thiếu acid folic cấp (Wardrop CAJ et al. Thiếu folat cấp tính cùng với tình trạng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch với amino acid - sorbitol - ethanol: dùng acid folic đường tĩnh mạch để phòng bệnh. Br. J. Haematol. 1977; 33: 521 - 525 và Tennant GB. Tiêm amino acid làm giảm folat huyết thanh sau khi cắt bỏ túi mật Scand J. Haematol 1981; 27: 333 - 337). ở những bệnh nhân này, methionin, amino acid gây ra thiếu hụt acid folic trong huyết thanh trầm trọng và nguy hiểm trên lâm sàng (Connor H. et al. Methionin đường uống gây ra thiếu hụt acid folic huyết thanh: sự liên quan của nó đối với tình trạng nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá. Nghiên cứu sinh J. 1978; 54: 318 - 322). Đối với việc dùng methionin ở những bệnh gan như xơ gan, sự thiếu hụt acid folic đáng kể trên lâm sàng luôn luôn được thấy rõ, ví dụ ở những bệnh nhân xơ gan do uống rượu. Tình trạng này là do giảm chức năng chuyển hoá của gan và giảm chu trình acid folic gan - ruột (Halsted C. H. thiếu hụt folate ở người nghiện rượu. Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 2736 - 2714). Dùng methionin cho những bệnh nhân như vậy càng làm giảm acid folic, trên cả tình trạng thiếu hụt acid folic hiện tại. Các bệnh gan khác cũng làm giảm sự chuyển hoá của gan đối với acid folic. Dùng methionin theo kinh nghiệm, hàng ngày, bừa bãi cho những người bệnh gan là cực kỳ không an toàn và không hợp lý, làm tăng nguy cơ thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ nghiêm trọng. Dùng quá liều methionin cũng có nguy cơ gây ra xu hướng tăng huyết khối trầm trọng. Những bệnh nhân bị tắc động mạch não hoặc ngoại biên thường có lượng homocystein máu quá mức. Trong một số trường hợp, người bệnh có thể có homocystein nồng độ cao, không điển hình sau khi dùng liều test methionin chuẩn. ở một số bệnh nhân, tình trạng này có thể do thiếu hụt enzym, dẫn tới không có khả năng để methyl hoá homocystein trở thành methionin. Những bệnh nhân này có thể xuất hiện homocystein niệu. Tình trạng tương tự có thể do 1 1 quá liều methionin gây ra. Một bệnh khác dẫn tới homocystein niệu là do giảm enzym tổng hợp bêta glutathion/ cystathion, dẫn tới chậm phát triển tinh thần, loãng xương và nguy cơ cao bị tắc mạch huyết khối, kết quả cuối cùng là homocystein máu tăng cao. Sự thiếu hụt enzym này dẫn đến mất khả năng của homocystein phản ứng với serin (serin rất cần thiết cho tổng hợp cystathion thành cystein). ở trạng thái này, 50% bệnh nhân được điều trị với vitamin B6 liều cao có kết quả. Xu hướng huyết khối tăng cao đáng kể trên lâm sàng có liên quan tới mức độ homocystin cao trong huyết tương (sản phẩm oxy hoá disunfua được hình thành từ 2 phân tử homocystein). Yếu tố nguy cơ này là một lý do quan trọng để tránh dùng methionin cũng như là nguy cơ gây ra thiếu hụt acid folic cấp tính, đây là một lý do quan trọng để không dùng methionin kéo dài hơn, nhưng dùng acetylcystein để thay thế đối với những bệnh nhân ngộ độc paracetamol. Theo dõi các biểu hiện tim mạch do tăng homocystein trong máu gồm có nhồi máu não, tắc mạch vành, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, nhồi máu thận, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối với tắc mạch phổi . Để điều trị, dùng liều hạn chế chuẩn xác của methionin; vitamin B6 có tác dụng làm giảm methionin do tăng methyl hoá methionin. Dẫn chứng bằng tư liệu về nguy cơ của methionin đối với bệnh gan Methionin là amino acid có nguy cơ gây bệnh não ở những bệnh nhân suy giảm chức năng gan đã được chứng minh bằng tư liệu. Vai trò điều trị của methionin chỉ là thay thế acetylcystein trong điều trị ngộ độc paracetamol cấp tính. Sau đó methionin phản ứng liên kết với chất chuyển hoá của paracetamol (Martindale, dược thư đặc biệt, 1996; ấn bản lần thứ 31, Goodman và Dilman, 1996, Young, Koda - Kimble, ứng dụng điều trị, 1996, đánh giá sử dụng thuốc - xuất bản hàng năm 1995). Sự rối loạn chuyển hoá acid folic cũng như vitamin B12 dẫn tới ức chế methyltransferase 5-methyl - tetrahydrofolate (Kano Y, Sakamoto S, Sakuraya K, Kubota T, Hida K, Suda K, Takaku F: Tác dụng của oxit nitơ đối với tế bào tuỷ xương và tác dụng hiệp đồng của nó với methionin và methotrexat đối với suy giảm nhóm chức folat. Cancer Res 1981; 41: 4698 - 4701, và Deacon R, Lumb M, Derry J, Chanavin I, Barbara M, Halsey M, Nunn J: Khử hoạt tính của methionin bằng oxit nitơ. Eur J Biochem 1980; 104: 419 - 422). Câu hỏi chính là nguy cơ của amino acid có sylfohydryl ở những bệnh nhân bệnh gan, xơ gan, viêm gan, suy giảm chức năng gan. Prescott đã chỉ ra rõ ràng là một người không dùng liều ban đầu methionin muộn hơn 15 giờ sau khi nhiễm độc paracetamol (Prescott LF: quá liều paracetamol. Nghiên cứu dược lý và quản lý về lâm sàng. Các thuốc 1983; 25: 290 - 314). Theo như hướng dẫn chung, mọi người phải luôn cân nhắc đến bệnh ở gan ảnh hưởng đến khả năng chuyển hoá của gan đối với protein và amino acid. Cẩm nang nhi khoa (Nelson, sách giáo khoa về nhi khoa, WB Saunders Co, Philadelphia 1979, ấn bản lần thứ 11, trang 1125) đã khuyến cáo rằng, đối với những bệnh nhân suy giảm chức năng gan cấp tính và có nguy cơ đối với bệnh não, dùng liều protein dưới 1g protein/kg cân nặng/ngày. Đối với người lớn, có biểu hiện hôn mê gan rõ ràng, liều protein nên giảm dưới 30 - 40 g/ngày. (Nguyên tắc của nội khoa, 1980, ấn bản lần thứ 9). 3. Khuyến cáo về sử dụng vitamin C Sử dụng vitamin C liều cao, trong thời gian dài có thể gây nên một số tác hại đối với cơ thể: 1. Bệnh thận do oxalat; 2. Bệnh sỏi thận (sỏi urat và oxalat); 3. Bệnh hen dị ứng (giống như khi dùng aspirin). Nếu bệnh nhân khó thở, viêm phế quản, toan hô hấp, dùng vitamin C làm tình trạng toan hô hấp trầm trọng hơn; 4. Loạn nhịp dẫn tới suy tâm thu; 2 2 5. Tăng chuyển hoá đường, ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân đái tháo đường; 6. Trong mỗi viên vitamin C 1g thường chứa 15mg NaHCO 3 . Vì vậy phải thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy tim; 7. Thiếu máu toan huyết; 8. Thiếu máu ác tính do vitamin C làm ngừng hấp thu vitamin B12; 9. Vô sinh ở nam giới; 10.Hội chứng Scorbut do thiếu vitamin C; 11.Chảy máu ở bệnh nhân ung thư; 12.Tăng hấp thu sắt, gây nguy hiểm cho trẻ em. Tăng nồng độ sắt còn tạo nên nhiều gốc tự do làm tăng nguy cơ gây ung thư; 13.Methemoglobin; 14.Vitamin C không có tác dụng tăng sức đề kháng trong các bệnh nhiễm khuẩn. 3 3 4 4 . ỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 1. Khuyến cáo về lạm dụng glucocorticoid, lạm dụng kháng sinh điều trị virus Một số bác sĩ luôn sử dụng. cáo về sử dụng vitamin C Sử dụng vitamin C liều cao, trong thời gian dài có thể gây nên một số tác hại đối với cơ thể: 1. Bệnh thận do oxalat; 2. Bệnh