Đang tải... (xem toàn văn)
bệnh án sản 2 dọa sanh non vết mổ cũ bệnh án sản 2 dọa sanh non vết mổ cũ bệnh án sản 2 dọa sanh non vết mổ cũ bệnh án sản 2 dọa sanh non vết mổ cũbệnh án sản 2 dọa sanh non vết mổ cũ bệnh án sản 2 dọa sanh non vết mổ cũ bệnh án sản 2 dọa sanh non vết mổ cũ
BỆNH ÁN DỌA SANH NON (CD) I HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: TRẦN THU T Tuổi: 29 PARA: 1011 Nghề nghiệp: Giáo viên Địa chỉ: Cần Thơ Liên lạc: sđt 0984772xxx Ngày vào viện: giờ, ngày 24/11/2019 Số giường: 03 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Con lần 2, thai 33 tuần, Đau trằn bụng, nhớt hồng âm đạo Tiền sử: - Nội khoa: Chưa ghi nhận bênh lý nội khoa - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bênh lý ngoại khoa - Phụ khoa: + Thấy kinh năm 13 tuổi +Chu kì kinh đều, 28 ngày có kinh lần +Số ngày hành kinh: 03-05 ngày + Các bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý + Lượng kinh không ổn định + Máu kinh đỏ sậm + Thỉnh thoảng có đau bụng hành kinh + Không mắc bệnh phụ khoa + Chưa sử dụng phương pháp kế hoạch hóa gia đình - Sản khoa: + Lấy chồng năm 22 tuổi + PARA: 1011 + Mổ lấy thai năm 2016, thai 40 tuần, trẻ nặng 3100g, trẻ khỏe, không dị tật +Sẩy thai năm 2018 lúc thai # tuần + Kinh cuối: quên Dự sanh: 14/01/2020 (Theo siêu âm tháng đầu thai kỳ) Bệnh sử: Sản phụ 29 tuổi, lần Thai 33 tuần (Theo siêu âm 3tháng đầu thai kỳ) Dự sanh 14/01/2020 (theo siêu âm tháng đầu), trình mang thai, sản phụ có khám thai tháng lần trung tâm Y tế Triệu chứng thai kỳ: + Quý đầu: sản phụ có triệu chứng nơn, ốm nghén ít, siêu âm lần đầu lúc thai tuần; không huyết âm đạo + Quý 2: thai máy lần xuất lúc thai vào tuần thứ 18 tình trạng thai phát triển bình thường; có tiêm ngừa mũi VAT tháng thứ – thai kỳ trạm Y tế + Quý 3: sản phụ tăng 11kg suốt thai kỳ Cách nhập viện 1ngày, sản phụ thấy đau trằn bụng dưới, đau kéo dài # 20 giây, cách 30 phút; kèm theo đau mỏi vùng thắt lưng, đau tăng lên với gò, khơng sốt, kèm nhớt hồng âm đạo lượng (# miếng băng) Cùng ngày nhập viện, đau ngày tăng nên người nhà đưa đến khám nhập viện bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ *Tình trạng lúc nhập viện: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Sinh hiệu: + Huyết áp: 110/80 mmHg +Mạch: 85 lần/phút +Nhịp thở: 20 lần/phút +Nhiệt độ: 37 ℃ - Bề cao tử cung: 24 cm - Vòng bụng: 82 cm - Tim thai: 140 lần/phút -Cơn go tử cung: (+) -Độ lọt cao -Cổ tử cung: đóng -Ngơi đầu -Ối KHÁM LÂM SÀNG: giờ, ngày thứ bệnh (ngày 25/11/2019) 4.1 Khám toàn thân : Sản phụ tỉnh Tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình (cân nặng 63 kg, chiều cao 1.55 m) Không vàng da, vàng mắt Không xuất huyết da Khơng có tuần hồn bàng hệ Lơng tóc móng khơng khơ, gãy rụng Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại vi sờ không chạm Chi ấm, mạch rõ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C 5.2 Khám quan: a) Khám tim : Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, xương ức không lồi khơng lõm, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu mạch Mỏm tim nằm liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập khoảng 1,5 cm^2, khơng có ổ đập bất thường Khơng có rung miu, dấu Harzer âm tính, phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính Diện đục tim nằm giới hạn bình thường Tim đều, tần số 80 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi b) Khám phổi : Các khoang liên sườn dãn nở đều, di động theo nhịp thở Rung rõ hai bên phế trường Gõ Rì rào phế nang êm dịu hai bên phổi, phổi ran ẩm, ran nổ hai phế trường, tiếng thổi ống, thổi hang c) Khám bụng: Bụng mềm, khơng u cục; có sẹo mổ cũ dài # 12cm nằm xương mu # 2cm, lành tốt; tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu bầm tím vùng hông quanh rốn Nhu động ruột lần/2phút, khơng có tiếng lắc óc ách, tiếng cọ thành bụng, khơng có âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận Gõ vang, có vùng đục giới hạn gan, chiều cao gan 12cm Bụng mềm, ấn không đau, dấu Murphy âm tính, dấu Mayo Robson âm tính Gan, lách, thận không sờ chạm d) Khám thận – tiết niệu : Vùng hông lưng không sưng đỏ, không sẹo mổ cũ, khơng có khối u cục Dấu hiệu chạm thận âm tính, dấu hiệu bập bềnh thận âm tính, dấu rung thận âm tính, ấn điểm đau niệu quản âm tính Khơng có âm thổi động mạch thận e) Khám thần kinh : Bệnh nhân tỉnh Tiếp xúc tốt Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Dấu màng não: Cổ mềm, dấu Kernig âm tính, dấu Brudzinski âm tính f) Khám cơ-xương-khớp: Cơ khơng teo Khơng yếu liệt chi Không biến dạng chi Trương lực 5/5 g) Khám quan khác: Mắt: Chưa ghi nhận bệnh lý Tai-mũi-họng: Chưa ghi nhận bệnh lý Răng-hàm-mặt: Chưa ghi nhận bệnh lý h) Sản khoa: * Khám ngồi: -Nhìn: +Hình dạng tử cung: Hình trứng; Trục tử cung : trung gian +Có nhiều vết rạn da vùng đùi bụng +Khơng có sẹo mổ cũ -Sờ: +Cơn co tử cung: Mỗi co kéo dài 20-30 giây; Cách 30 phút +Chiều cao tử cung 26 cm, vòng bụng 96 cm ->cân nặng thai ước lượng 1850 g, ước lượng thai 33 tuần +Các đường kính ngồi khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau +Thủ thuật Léopold: Thủ thuật 1: mông đáy tử cung Thủ thuật 2: bên (P) tứ chi, bên (T) lưng Thủ thuật 3: đầu Thủ thuật 4: hai bàn tay hướng vào Kết luận: đầu, chưa lọt -Nghe: +Tim thai 140 lần/phút, đều, rõ *Khám trong: -Nhìn: +Âm hộ: bình thường +Vùng hậu mơn: +Tầng sinh môn: chắc, không phù nề, không sẹo mổ cũ -Sờ: +Âm đạo: bình thường, khơng có u tiền đạo +Độ mở CTC: đóng +Độ xóa CTC: chưa xóa +Hướng CTC: trung gian +Mật độ CTC: +Cổ tử cung khép +Ối còn, đầu ối dẹt, +Ngơi đầu +Độ lọt: -3 +Khung chậu: bình thường +Điểm số BISHOP: điểm TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 29 tuổi, PARA 1011, mang thai lần 2, thai 33 tuần vào viện lí đau trằn bụng, nhớt hồng âm đạo Qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: Triệu chứng năng: đau trằn bụng cơn, đau căng bụng, liên tục, tăng dần Triệu chứng thực thể: +Tử cung trục trung gian, hình trứng, Leopold ngơi đầu, chưa lọt +Bề cao tử cung 24cm, vòng bụng 82cm, ước lượng cân nặng thai 1650 g, ước lượng tuổi thai 32 3/7 tuần +Cổ tử cung mềm +Âm đạo mềm mại đàn hồi, nhớt hồng, lượng +Sẹo mổ lấy thai # 12cm nằm xương mu # 2cm, lành tốt +Tim thai 140 lần/phút, đề, rõ +Chỉ số BISHOP: điểm Tiền sử: +Mổ lấy thai năm 2016, thai 40 tuần, trẻ nặng 3100g, trẻ khỏe, không dị tật +Sẩy thai năm 2018 lúc thai # tuần CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: 6.1 Chẩn đoán sơ bộ: Con lần 2, thai 33 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, Dọa sanh non / Vết mổ cũ 6.2Chẩn đoán phân biệt: Con lần 2, thai 33 tuần, đầu, chuyển giả / Vết mổ cũ Con lần 2, thai 33 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, Nhau tiền đạo / Vết mổ cũ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ: 7.1 Đề nghị cận lâm sàng : Cận lâm sàng chẩn đốn: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinine, AST, ALT Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- Xét nghiệm đông máu Cận lâm sàng điều trị: Tổng phân tích nước tiểu Monitor Sản khoa Xét nghiệm đông máu Siêu âm Doppler động máu ổ bụng Siêu âm Doppler động mạch: Rốn, não (TT III) Nhóm máu 7.2 Kết cận lâm sàng : a) Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser: Xét nghiệm Trị số bình thường Kết RBC ♂: 4.0-5,8 x1012/L ♀: 3.9-5.4 x1012/L 4,1 Hb ♂: 140-160 g/L ♀: 125-145 g/L 130 Hct ♂: 0.38-0.5 /L 0,39 MCV 83-92 fL 87 MCH 27-32 pg 31 MCHC 320 – 356 g/L 340 WBC 4-10 x109/L 6,9 Neutrophils 55-65 % 60,3 Eosinophils 0.0-6.0 % 3,8 Basophils 0.0-2.0 % 1,1 Lymphocytes 11.0-49.0% 25,7 ♀: 0.32-0.47 L/L Monocytes 0.0-9.0 % 9,1 PLT 150- 400 109/L 244 Kết luận: Các số nằm giới hạn bình thường b)Sinh hóa máu: Xét nghiệm Trị số bình thường Kết Ure 2.5-7.5 mmol/L 3,9 Creatinin ♂:62-120 μmol/L ♀:53-100 μmol/L 60 Glucose 3.9-6.4 mmol/L 5,7 Na+ 135-145 mmol/L 139 Cl- 98-106 mmol/L 99 K+ 3.5-5 mmol/L 4,8 Ca++ 1.17-1.29 mmol/L 1,20 AST ≤37 U/L 19 ALT ≤40 U/L 18 Kết luận: Các số nằm giới hạn bình thường c) Tổng phân tích nước tiểu: Tỉ trọng 1,015 - 1,025 1,022 pH 4,8 - 7,4 7,2 Bạch cầu < 10 microL NEG Hồng cầu < microL NEG Nitrit Âm tính NEG Protein < 0,1 g/L 0,01 Glucose < 0,84 mmol/ L NEG Thể cetopnic < mmol/ L NEG Bilirubin < 3,4 mmol/ L NEG Urobilinogen < 16,9 mmol/ L NORMAL Kết luận: Các số nằm giới hạn bình thường e) Monitor Sản khoa : Mô tả: Monitoring 30 phút; Tim thai 140 lần/phút; Dao động nội tại: 15 nhịp/phút; Gò cơn/10 phút; cường độ gò 60 mmHg; Nhịp tăng (+); Nhịp giảm (-); cử động thai (+) Kết luận: CTG mhóm I f) Xét nghiệm đông máu aPTT: 28s (24-39s) Fibrinogen: 3,6 g/l (2-4 g/l) h) Siêu âm Doppler động mạch: Rốn, não (TT III) Mô tả: Số lượng: 01 +Ngôi thai: đầu +Tim thai đều: (140 lần/phút) Chỉ số sinh học: + BDP: 78 mm + FL: 63 mm + AC: 271 mm Nhau: bám mặt sau nhóm I +Độ trưởng thành: III Ối: trung bình, trạng AFI: 12cm Ước lượng cân nặng: 1850g Doppler: +động mạch não giữa: RI=0,71; PI=1,76 +động mạch rốn: RI=0,5 S/Đ=2,0 Dị tật: thai lớn nên hạn chế khảo sát hình thái thai Kết luận: thai sống Tử cung # 33tuần, đầu i) Nhóm máu O, Rh (+): CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: Con lần 2, thai 33 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, Dọa sanh non / Vết mổ cũ TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: trung bình Tiên lượng xa: trung bình 10 HƯỚNG XỬ TRÍ: - Đo Monitor theo dõi tim thai, gò tử cung - Theo dõi sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, nước tiểu - Khống chế gò - Theo dõi chuyển sanh non - Theo dõi tình trạng vết mổ, co hồi tử cung, sản dịch, tình trạng tiết sữa - Tư vấn sau sanh trẻ suy dinh dưỡng, suy hô hấp phải chuyển khoa nhi để theo dõi - Thuốc giảm gò - Giảm đau - Dinh dưỡng đầy đủ 11 ĐIỀU TRỊ: 11.1 Hướng điều trị: -Dịch truyền -Thuốc giảm gò -Giảm đau -Hỗ trợ phổi thai Corticosteroid -Sắt -Calci 11.2 Điều trị cụ thể: Ringer Lactate 500ml chai x (TTM) 8h-16h Paracetamol 0,5g viên x (uống) 8h-16h Cyclogest 400mg viên (đường âm đạo) Betamethason 12mg tiêm bắp liều cách 24 Tardyferon viên x (uống) 8h-16h Calcium viên x (uống) 8h-16h 12 DỰ PHỊNG: - Chế độ ăn uống hợp lí, dinh dưỡng, nghỉ ngơi, giảm vận động, dưỡng thai - Tư vấn sàng lọc sau sinh tiêm ngừa cho trẻ ... chuyển dạ, Dọa sanh non / Vết mổ cũ 6.2Chẩn đoán phân biệt: Con lần 2, thai 33 tuần, đầu, chuyển giả / Vết mổ cũ Con lần 2, thai 33 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, Nhau tiền đạo / Vết mổ cũ ĐỀ NGHỊ... 14/01 /20 20 (Theo siêu âm tháng đầu thai kỳ) Bệnh sử: Sản phụ 29 tuổi, lần Thai 33 tuần (Theo siêu âm 3tháng đầu thai kỳ) Dự sanh 14/01 /20 20 (theo siêu âm tháng đầu), q trình mang thai, sản phụ... Tử cung # 33tuần, ngơi đầu i) Nhóm máu O, Rh (+): CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Con lần 2, thai 33 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, Dọa sanh non / Vết mổ cũ TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: trung bình Tiên lượng xa: