Đang tải... (xem toàn văn)
Thông khí nhân tạo áp lực dương hai pha (bipap)
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ÁP LỰC DƯƠNG HAI PHA (BIPAP)BIPAP (Biphasic positive airway pressure) là kiểu thông khí có kiểm soát áp lực (PCV) cho phép bệnh thở tự nhiên không hạn chế ở bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ thông khí hay bệnh nhân thở tự nhiên ở cả 2 ngưỡng CPAP và thời gian thay đổi giữa 2 ngưỡng áp lực T cao và T thấp cũng như 2 trị số áp lực P cao và P thấp được điều chỉnh tuỳ ý hoàn toàn độc lập với nhau.PHÂN LOẠI BIPAPDựa vào các kiểu thở tự nhiên của bệnh nhân được máy cho phép người ta chia BIPAP ra làm 5 loại sau:1. BIPAP không có thở tự nhiên (CMV BIPAP)Trong kiểu thông khí này bệnh nhân được thở theo kiểu thông khí có kiểm soát áp lực theo chu kỳ. Bệnh nhân hoàn toàn không có thở tự nhiên ở cả CPAP trên và CPAP dưới (hình 9.1)2. BIPAP với thở tự nhiên ở CPAP dưới (IMV BIPAP)Trong kiểu thông khí này bệnh nhân được thở tự nhiên ở CPAP dưới (P thấp) và nhận nhịp thở thông khí nhân tạo ở mức áp lực cao (P cao). Có thể điều chỉnh được thời gian giữa P cao và P thấp này (hình 9.2).Hình 9.1: CMV BIPAPCPAPdướiCPAPtrênHình 9.2: IMV BIPAPCPAP 3. BIPAP - SIMV Trong kiểu thông khí này bệnh nhân được thở tự nhiên ở P cao còn ở P thấp bệnh nhân được thở hỗ trợ bằng kiểu thông khí SIMV (hình 9.3).4. APRV – BIPAP (BIPAP kết hợp với thông khí xả áp đường hô hấp )Trong kiểu thông khí này bệnh nhân được thở tự nhiên ở mức CPAP cao với thông khí đảo ngược (IRV).Áp lực đường hô hấp giảm xuống mức P thấp chỉ trong thời gian ngắn nhằm mục đích hỗ trợ thải trừ CO2 ra ngoài (hình 9.4)Hình 9.4: APRV- BIPAP5. BIPAP thực sựHình 9.3: BIPAP - SIMV Trong kiểu thông khí này bệnh nhân được thở tự nhiên ở cả 2 CPAP cao và thấp mà không bị ảnh hưởng bởi thông khí nhân tạo bắt buộc (hình 9.5)Hình 5: BIPAP thực sựĐẶC ĐIỂM VÀ ĐIỀU CHỈNH BIPAPThông thường ngay sau khi vào khoa điều trị tích cực, bệnh nhân được thở máy bằng những phương pháp IPPV hoặc CPPV hoặc SIMV. Từ 3 phương thức thở trên muốn chuyển sang BIPAP ta thực hiện như sau:- Đặt P cao của BIPAP bằng P plateau trước đó.- P thấp bằng PEEP của CPPV trước đó- T cao và T thấp bằng tỷ lệ thời gian I/E.Theo nghiên cứu của chúng tôi với 18 lần thở BIPAP được thực hiện trên máy EVITA 2 cho 12 bệnh nhi từ sơ sinh 3 ngày tuổi đến trẻ lớn 11 tuổi bị suy hô hấp nặng do nhiều nguyên khác nhau như viêm phổi, viêm tiểu phế quản cấp, hen phế quản nặng, xuất huyết não, màng não và shock nhiễm khuẩn thì đặt và điều chỉnh BIPAP được tiến hành như sau:Khi chuyển sang BIPAP tất cả bệnh nhân đều được thở IPPV hoặc CPPV hoặc SIMV trước đó theo quy trình sau:- Đặt P cao là P plateau dao động từ 12-20 cm H2O tuỳ theo tuổi.- Đặt P thấp là PEEP trước đó của CPPV hoặc trước đó chưa đặt PEEP thì đặt từ 1-5cm H2O tuỳ theo tuổi bệnh nhân.- T cao là thời gian thở vào I từ 0,8 - 1,2 giây.- T thấp là thời gian thở ra E từ 0,8-1,2 giây Tỷ lệ I: E là 1/1 ở chế độ BIPAP. Tỷ lệ I: E là 1/1,5 ở chế độ BIPAP - SIMV. Tỷ lệ I: E là 2/1 ở chế độ BIPAP - APRV+ Điều chỉnh BIPAP theo hướng tăng thông khí nhưng vẫn duy trì áp lực trung bình đường hô hấp từ 6-10cm H2O và giữ nguyên tỷ lệ I/E bằng cách.-Tăng P cao và giảm P thấp.- Rút ngắn T cao và T thấp. + Điều chỉnh BIPAP theo hướng giảm thông khí nhưng vẫn giữ nguyên tỷ lệ I/E theo chiều ngược lại.- Giảm P cao và P thấp.- Kéo dài T cao và T thấp.+ Điều chỉnh tăng và giảm trao đổi oxygen bằng cách tăng hoặc giảm áp lực trung bình đường hô hấp như sau:- Tăng cả P cao và P thấp.- Kéo dài T cao và rút ngắn T thấp điều đó cũng có nghĩa là tăng I/E.BIPAP TRONG CAI THỞ MÁY- Khi bệnh nhân được thở BIPAP thực sự nếu tỉnh dần lên và có nhiều nhịp thở tự nhiên thì tiến hành cai thở máy được thực hiện lần lượt như sau:+ Giảm FiO2 (nồng độ oxygen thở vào) xuống 0,5 hoặc thấp hơn nếu có thể được.+ Giảm từ từ P cao và P thấp sao cho chênh lệch áp lực giữa P cao và T thấp từ 4 - 10 cm H2O.+ Kéo dài dần dần thời gian T cao và T thấp, điều này sẽ làm giảm dần tần số thông khí nhân tạo. Tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà giảm tần số này xuống tới 6-10 nhịp/phút hay tương ứng với T cao từ 2,5 - 4 giây và T thấp từ 3,5 - 6 giây.+ Giảm P cao xuống bằng P thấp, lúc này bệnh nhân hoàn toàn thở tự nhiên với CPAP.+ Hạ thấp dần CPAP và rút máy thở.ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA BIPAPƯu điểm nổi bật nhất trong quá trình sử dụng phương thức BIPAP cho trẻ em chúng tôi nhận thấy là bệnh nhi dung nạp tốt và không phải dùng thuốc an thần vì chống máy, kể cả các trường hợp thở BIPAP - APRV với I/E đảo ngược 2/1. Điều này giúp bệnh nhân thôi thở máy nhanh hơn và rút ngắn thời gian thở máy. Nhờ dung nạp tốt, BIPAP còn là phương thức thở áp dụng tốt cho những bệnh nhân thở máy không xâm nhập, một tiến bộ mới trong các phương pháp thông khí nhân tạo hiện đại.Hormann và cộng sự tổng kết kinh nghiệm thở BIPAP trên 1500 bệnh nhân trong 5 năm đã nhận xét rằng càng về sau ông càng sử dụng phương pháp này nhiều hơn và trong năm cuối cùng đã có tới 90% các trường hợp bệnh nhân nặng có tổn thương ở phổi hoặc ngoài phổi đã được sử dụng phương thức thở này.Kinh nghiệm của chúng tôi qua 18 lần sử dụng phương thức này cho 12 trẻ suy hô hấp chủ yếu có tổn thương phế quản phổi cho kết quả tốt đạt tỷ lệ 67%. Những trường hợp thở BIPAP không kết quả là khi bệnh nhân đang có truỵ mạch hoặc co thắt tắc nghẽn phế quản nặng. Điều này có thể giải thích được là do BIPAP làm tăng nhẹ áp lực trung bình đường hô hấp.Một số tác giả khác còn mô tả ưu điểm của BIPAP là thông khí được tăng lên do có sự kết hợp tốt giữa thông khí áp lực (PCV) với các nhịp thở tự nhiên cuả bệnh nhân. Điều này cũng có trong phương thức APRV nhưng trong BIPAP thì tỷ lệ I/E có thể điều chỉnh được tuỳ ý.ỨNG DỤNG BIPAP TRONG LÂM SÀNGBIPAP có rất nhiều ưu điểm như đã mô tả ở trên, chỉ có nhược điểm là làm tăng nhẹ áp lực trung bình hô hấp. Qua nghiên cứu của chúng tôi, kết hợp với tham khảo kinh nghiệm của các tác giả khác, chúng tôi xin nêu ra một số đề nghị về ứng dụng phương thức BIPAP trong thực hành lâm sàng ở trẻ em như sau:1. BIPAP được chỉ định rộng rãi trong điều trị suy hô hấp nặng ở trẻ em, đặc biệt là trường hợp tổn thương phế quản phổi, trừ trường hợp có truỵ mạch hoặc đang có tắc nghẽn phế quản nặng.2. BIPAP là phương thức thở dung nạp tốt cho trẻ em, không cần sử dụng thuốc an thần vì chống máy nên dễ dàng thôi thở máy, rút ngắn thời gian thở máy .3. BIPAP là phương thức được lựa chọn hàng đầu cho phương pháp thở máy không xâm nhập ở trẻ emTÀI LIỆU THAM KHẢO1. Nguyễn Tiến Dũng - Trần Quỵ. Một số nhận xét về phương thức thông khí nhân tạo mới BIPAP trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em. Công trình nghiên cứu khoa học BVBM 1995 - 1996 tập II. Nhà xuất bản y học trang 115 - 120.2. Nguyễn Tiến Dũng. BIPAP phương thức thông khí nhân tạo mới trong điều trị suy hô hấp ở trẻ em. Thông tin y học lâm sàng. Bệnh viện Bạch mai. Nhà xuất bản y học, Số 2/2001 Tr 43-463. Baum M, Benzer H, Putensen Ch, Koller W, Putz G. Biphasic Positive airway pressure (BIPAP) - eine neue form der augmentierenden Beatmung. Anaesthesist 1989;38;452-458.4. Benzer H, Baum M et all. Biphasic Positive Airway pressure (BIPAP). In new Aspects of Respiratory Failure. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag,1991; 265-271.5. Cane R, Perruzi WT, Sharpio BA Airway pressure release ventilation in severe acute respiratory failure 1991; 100; 460 - 463.6. Ho KM, Wong K. A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Crit Care. 2006;10(2):R49.7. Hormann Ch, M.Baum, Ch.Putensen, N.J Mutz and H. Benzer Biphasic positive airway pressure (BIPAP) a new mode of ventilatory support. European Journal of Anaesthesiology 1994; 11; 37-42.8. Jaarsma AS, Knoester H, van Rooyen F, Bos AP. Biphasic positive airway pressure ventilation (PeV+) in children. Crit Care. 2001;5(3):174-7. Epub 2001 May 2.9. Joshi G , Tobias JD. A five - year experience with the use of BIPAP in a pediatric intensive care unit population. J Intensive Care Med. 2007 Jan-Feb; 22(1):38-43.10. Murray S. Bi-level positive airway pressure (BiPAP) and acute cardiogenic pulmonary oedema (ACPO) in the emergency department. Aust Crit Care. 2002 May;15(2):51-63.11. Michael Sydow. Biphasic Positive Airway pressure (BIPAP) and airway pressure release ventilation (APRV). New forms of assisted spontaneous breathing. Edited by Ralf Kuhlen, Josef Guttmann and Rolf Rossaint. 2001, p35-6512. Yosefy C, Hay E, Ben-Barak A, Derazon H, Magen E, Reisin L, Scharf S. BiPAP ventilation as assistance for patients presenting with respiratory distress in the department of emergency medicine. Am J Respir Med. 2003;2(4):343-7. . THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ÁP LỰC DƯƠNG HAI PHA (BIPAP)BIPAP (Biphasic positive airway pressure) là kiểu thông khí có kiểm soát áp lực (PCV) cho. kết hợp với thông khí xả áp đường hô hấp )Trong kiểu thông khí này bệnh nhân được thở tự nhiên ở mức CPAP cao với thông khí đảo ngược (IRV) .Áp lực đường