Đang tải... (xem toàn văn)
CHỈ ĐỊNH Chỉ định NCPAP thường dựa vào lâm sang, khí máu và Xquang
HƯỚNG DẪN THỞ CPAP KHÔNG XÂM NHẬP QUA MŨI CHO TRẺ SƠ SINHMÔ TẢ PHƯƠNG PHÁPCPAP không xâm nhập qua mũi (NCPAP) là sử dụng áp lực đường thở dương liên tục cho các trẻ sơ sinh còn khả năng thở tự nhiên có hiệu quả. Thở CPAP nhằm làm tăng dung tích cặn chức năng (FRC) cải thiện độ giãn nở của phổi và làm giảm sức cản đường hô hấp9;30. Thở NCPAP cho phép làm tăng tỷ lệ thay đổi thể tích trên một đơn vị áp lực. Điều đó có nghĩa là Vt sẽ tăng nhiều hơn mỗi khi có thay đổi áp lực. Đồng thời CPAP cũng làm giảm công hô hấp và ổn định thông khí/phút. Nhờ làm tăng áp lực trung bình đường hô hấp (MAP) và dung tích cặn chức năng do đó cải thiện thông khí - tưới máu và giảm nhu cầu oxygen16;29. Hơn nữa CPAP cũng góp phần mở rộng đường hô hấp trên nên cũng có tác dụng ngăn ngừa xẹp phổi và tắc nghẽn đường hô hấp trên10;15;19;21CHỈ ĐỊNHChỉ định NCPAP thường dựa vào lâm sang, khí máu và Xquang+ Các biểu hiện của tăng công hô hấp trên lâm sàng như: 4;13;15;16;19;21;31Thở nhanh trên 30% so với nhịp thở bình thường- Co kéo trên và dưới ức- Thở rên- Phập phồng cánh mũi- Tím tái - Kích thích+ Khí máu động mạch12;13;14;22- PaO2 ≤ 50 torr khi thở FiO2 ≤ 60% - PaCO2 ≥ 50 torr và pH ≥ 7,25 + Xquang phổi giãn nở kém hoặc mờ nhiềuCHỐNG CHỈ ĐỊNH - Viêm tiểu phế quản cấp- Bệnh nhân cần phải đặt ống nội khí quản hoặc phải thông khí nhân tạo xâm nhập- Dị dạng đường hô hấp trên mà biết chắc là CPAP không xâm nhập sẽ không hiệu quả hoặc có thể gây ra các tai biến nguy hiểm (ví dụ như sứt môi hở hàm ếch, lỗ dò khí thực quản…)- Ngừng tuần hoàn hoặc rối loạn tim mạch nặng- Cơn ngừng thở thường xuyên, kéo dài gây giảm bão hoà oxygen hoặc nhịp tim chậm- Thoát vị cơ hoành chưa được điều trị vì CPAP không xâm nhập có thể gây giãn dạ dày gây đè ép thêm vào lồng ngực- PaCO2 < 60 torr và pH> 7,25 5;12;34THIẾT BỊ TIẾP NỐIThở CPAP được sử dụng lần đầu tiên cho trẻ đẻ non vào năm 1971. Từ đó tới nay đã có một vài loại thiết bị tiếp nối vào đường hô hấp trên của bệnh nhân được áp dụng. Tuy nhiên thiết bị qua mũi vẫn được dùng nhiều nhất vì cho phép theo dõi bệnh nhi tốt hơn. Có 2 cách tiếp nối thiết bị qua mũi đó là ống thông vào một lỗ mũi và vào 2 lỗ mũiỐng thông vào một lỗ mũiỐng thông qua một lỗ mũi vào tỵ hầu một lỗ mũi được sử dụng bằng cách cắt 1 đoạn ống nội khí quản và đặt sâu vào đến tỵ hầu. Loại ống thông 1 lỗ mũi thì dễ cố định hơn nhưng lại có tai biến sây sướt và loét mũi hoặc vách ngăn nhiều hơn so với loại ống thông 2 lỗ mũi do phải dùng ống thông đủ khít vào mũi để tránh tụt áp lực do hở nên sẽ đè ép nhiều vào mũi và vách ngăn.Ống thông 2 lỗ mũi Các nghiên cứu so sánh ống thông 1 mũi với loại ống thông vào 2 mũi cho thấy loại ống thông vào một lỗ mũi ít hiệu quả hơn trong điều trị suy hô hấp cho các trẻ sơ sinh đẻ rất non cả về oxygen hoá lẫn tần số thở và tỷ lệ cai CPAP thành công. Sở dĩ loại ống thông 2 lỗ mũi cho kết quả tốt hơn có thể là do nó có sức kháng thấp hơn và tạo áp lực tốt hơn. Các ống thông 2 mũi bao gồm các loại sau:- Argyle prongs- Hudson prongs- IFD (infant flow driver)- INCA prongsBenchtop nghiên cứu loại ống thông IFD so với Argyle prongs và IFD so với Hudson prongs thì thấy rằng IFD tạo áp lực tốt hơn 2 loại này. Hiện nay người ta vẫn còn đang tiếp tục nghiên cứu để so sánh tác dụng của các loại ống thông này với nhau.Sử dụng cannulae mũi (loại thường dùng để thở oxygen qua mũi). Loại này chỉ cho phép dòng chảy được tới 2 lít/ phút. Có một số nghiên cứu dùng cannulae này để thở CPAP cho trẻ đẻ non cũng cho kết quả tương tự như dùng ống thông CPAP qua 2 mũi. Tuy nhiên một số tác giả lại cho rằng cannulae mũi này không có khả năng tạo ra áp lực vì hở quanh cannulae nhiều và chỉ sử dụng được dòng khí thấpMask mũiMặc dù loại này đã được dùng ngay từ những ngày đầu để thở CPAP nhưng do rất khó cố định và hay làm tắc mũi nên hiện nay ít được sử dụng. CÁCH ĐẶT NCPAP- Chọn gọng mũi hoặc mask mũi phù hợp với bệnh nhi để tránh hoại tử tổ chức: cỡ gọng mũi hoặc mask mũi phù hợp sẽ tránh được hở ở xung quanh. Hở cũng có thể xẩy ra nếu miệng bệnh nhi luôn mở.- Có thể dùng đai buộc cằm bệnh nhi lại để chống hở do mở miệng- Bôi dầu nhờn vào lỗ mũi 3-4 giờ/lần để chống khô niêm mạc mũi gây tổn thương cho niêm mạc mũi- Hút mũi, kiểm tra và làm sạch gọng mũi (prongs) 3-4 giờ/1lần để chống tắc gọng mũi do đờm- Đặt ống thông dạ dày qua đường miệng và để hở đầu ống thông ra ngoài không khí (trừ trường hợp phải nút kín sau khi ăn trong 30-40 phút) để làm giảm trướng bụng. Dùng catheter cỡ 8F để đặt vào dạ dày cho trẻ >1000g và cỡ 6F cho trẻ <1000g. Cứ 3-4 giờ/lần hút kiểm tra xem ống thông dạ dày có bị tắc hoặc gập lại không? Luôn giữ cho ống thông dạ dày không được tắc.- Giữ đầu bệnh nhi ở tư thế làm thông đường hô hấp, có thể sử dụng dụng cụ để giữ cho đầu của trẻ không bị di động và luôn ở tư thế làm thông đường hô hấpĐIỀU CHỈNH DÒNG CHẢYDòng khí sử dụng trong CPAP rất quan trọng. Nếu dòng không đủ sẽ làm cho áp lực đường hô hấp thay đổi nhiều và tăng công hô hấp. Dòng này cũng cần bù lại được hiện tượng thất thoát khí do hở ở mũi và miệng trẻ. Theo kinh nghiệm của một số tác giả, dòng cần sử dụng là 6 lít/phút hoặc cao hơn một chút. Nếu miệng mở thì áp lực ở họng giảm và cần dòng cao hơn. Nếu miệng ngậm kín và ống thông vào 2 mũi không hở thì cần dòng thấp hơn. Dòng này cũng bị ảnh hưởng bởi hệ thống tạo CPAP. Áp lực CPAP tạo ra bằng cột nước có thuận lợi là có thể nhìn và nghe thấy được dòng khí đi qua bình nước. Nếu dòng khí quá thấp thì có thể không nhìn thấy bọt khí sủi hoặc sủi quá yếu. Nếu dòng quá cao thì bọt khí sủi sẽ quá mạnhTAI BIẾN, BIẾN CHỨNGCác tai biến, biến chứng liên quan đến dụng cụ, trang thiết bị- Tắc ống gọng mũi do đờm- Hệ thống báo động áp lực đường hô hấp không hoạt động- Kích hoạt hệ thống thở bằng tay (thường có sẵn trong máy thở trẻ nhỏ) bơm vào dạ dày đặc biệt là khi áp lực đỉnh đặt tương đối cao sẽ làm cho bệnh nhi khó chịu- Dòng khí không đủ cho nhu cầu hít vào của bệnh nhân sẽ làm cho áp lực cơ sở bị thay đổi và dao động nhiều nên làm tăng công hô hấp- Dòng khí quá cao dẫn đến thở ra không hết gây phồng phổi quá mức, tăng công hô hấp và tăng PEEP không mong muốn- Thay đổi vị trí bộ phận tiếp nối do các thiết bị cố định mũi thường cồng kềnh, khó cố định được chắc chắn nên có thể gây kích thích và tụt cannula.- Đầu hoặc cổ bị xoay nhiều có thể làm chệch ống tiếp nối vào mũi hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể làm giảm áp lực, dòng chảy khí và giảm hiệu quả CPAP.- Hít hoặc nuốt phải những bộ phận tách rời của ống tiếp nối- Sây sướt, loét mũi, hoại tử mũi do đè ép hoặc lệch vẹo vách ngăn mũi- Kích thích da vùng đầu, cổ do buộc mũ cố định hoặc bộ cố định CPAP vào đầu không đúng 6;7;24;25 ;28Tai biến và biến chứng liên quan đến tình trạng bệnh nhân - Phồng phổi qúa mức có thể dẫn đến hội chứng tràn khí, mất cân xứng thông khí - khuyếch tán, ứ CO2, tăng công hô hấp, tăng sức kháng mạch phổi và giảm lưu lượng tim- Dãn dạ dày và chướng bụng có thể dẫn đến hội chứng hít- Tổn thương niêm mạc mũi do độ ẩm không thích hợp- Thở miệng trong CPAP qua mũi có thể làm giảm áp lực và nồng độ oxygen vào phổi. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu đã chứng tỏ CPAP qua mũi vẫn hiệu quả kể cả khi mở miệng. - Suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tràn khí là những yếu tố nguy cơ làm cho CPAP thất bại 4;6;8;15;17;18;20;26ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢLúc đầu mới thở CPAP thì nên đặt áp lực ở mức 4-5 cmH2O sau đó có thể tăng dần từ từ lên tới 10cmH2O sao cho: 4;11;13;16;25;31;33- Chỉ cần FiO2 ở mức ≤ 0,06 mà duy trì được PaO2 > 50 torr và hoặc SpO2 và PaCO2 ở mức thích hợp và pH ≥ 7,25.- Giảm công hô hấp biểu hiện bằng nhịp thở giảm từ 30-40%, giảm co rút lồng ngực, giảm thở rên, giảm phập phồng cánh mũi.- Cải thiện thể tích phổi hoặc độ sáng của phổi trên phim Xquang- Cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân- Giảm cơn ngừng thở, nhịp tim trở về bình thường, giảm tím tái.THEO DÕI- Kiểm tra hệ thống máy tới bệnh nhân cứ 2-4 giờ/lần ghi lại các thông số của máy và tình trạng bệnh nhân. 1;27;31- Làm khí máu định kỳ (động mạch, mao mạch hoặc tĩnh mạch) và/hoặc theo dõi khí máu qua da, SpO2 liên tục- Theo dõi điện tâm đồ tần số thở liên tục- Theo dõi áp lực đường hô hấp (Paw), PEEP và MAP liên tục2- Theo dõi FiO2 liên tục- Đánh giá lâm sàng, tiếng thở, các dấu hiệu tăng công hô hấp định kỳ- Chụp Xquang phổi định kỳ- Đánh giá vách ngăn mũi định kỳKIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN- Bộ dụng cụ CPAP qua mũi chỉ nên dùng 1 lần cho 1 bệnh nhân- Giữ vệ sinh lau chùi mặt ngoài máy thở theo quy chế bình thường và sau mỗi bệnh nhân sử dụng.- Các thao tác hút và chăm sóc khác cần thực hiện theo nguyên tắc vô trùng nghiêm ngặt. 1;3;23TÀI LIỆU THAM KHẢO1. American Association for Respiratory Care. AARC Evidence-Based Clinical Practice Guideline: Care of the ventilator circuit and its relation to ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2003;48(9):869-879.2. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-ventilator system checks. Respir Care 1992;37(8):882-890. 3. Bachman TE. Evidence-based medicine: NCPAP in weaning preterm infants from ventilators. Neonatal Intensive Care 2000;13(1):15-19.4. Bonta BW, Uauy R, Warshaw JB, Motoyama EK. Determination of optimal continuous positive airway pressure for the treatment of IRDS by measurement of esophageal pressure. J Pediatr 1977;91(3):449-454.5. Chatburn RL. Similiarities and differences in the managment of acute lung injury in neonates (IRDS) and in adults (ARDS). Respir Care 1988;33(7):539-553.6. Czervinske M, Durbin CG Jr, Gal TJ. Resistance to gas flow across 14 CPAP devices for newborns. Respir Care 1986;31(1):18-21.7. De Paoli AG, Morley C, Davis PG. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88(3):F168-F172.8. de Bie HM, van Toledo-Eppinga L, Verbeke JI, van Elburg RM. Neonatal pneumatocele as a complication of nasal continuous positive airway pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86(3):F202-F203.9. Duncan AW, Oh TE, Hillman DR. PEEP and CPAP. Anaesth Intensive Care 1986;14(3):236-250.10. Gaon P, Lee S, Hannan S, Ingram D, Milner AD. Assessment of effect of nasal continuous positive pressure on laryngeal opening using fibre optic laryngoscopy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80(3):F230-F232.11. Hegyi T, Hiatt IM. The effect of continuous positive airway pressure on the course of respiratory distress syndrome: the benefits on early initiation. Crit Care Med 1981;9(1):38-41.12. Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Continuous distending airway pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002271.13. Jonson B, Ahlström H, Lindroth M, Svenningsen NW. Continuous positive airway pressure; modes of action in relation to clinical applications. Pediatr Clin North Am 1980;27(3):687-699.14. Kamper J, Ringsted C. Early treatment of idiopathic respiratory distress syndrome using binasal continuous positive airway pressure. Acta Paediatr Scand 1990;79:581-586.15. Kiciman NM, Andreasson B, Bernstein G, Mannino FL, Rich W, Henderson C, Heldt GP. Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or nasal prongs. Pediatr Pulmonol 1998;25(3):175-181.16. Landers S, Hansen TN, Corbet AJS, Stevener MJ, Rudoph AD. Optimal constant positive airway pressure assessed by arterial alveolar difference for CO2 in hyaline membrane disease. Pediatr Res 1986;20(9):884-889.17. Lee SY, Lopez V. Physiological effects of two temperature settings in preterm infants on nasal continuous airway pressure ventilation. J Clin Nurs 2002;11(6):845-847.18. Leone RJ Jr, Krasna IH. ‘Spontaneous’ neonatal gastric perforation: is it really spontaneous? J Pediatr Surg 2000;35(7):1066-1069.19. Locke R, Greenspan JS, Shaffer TH, Rubenstein SD, Wolfson MR. Effect of nasal CPAP on thoracoabdominal motion in neonates with respiratory insufficiency. Pediatr Pulmonol 1991;11(3):259-264. 20. Makhoul IR, Smolkin T, Sujov P. Pneumothorax and nasal continuous positive airway pressure ventilation in premature neonates: a note of caution. ASAIO J 2002;48(5):476-479.21. Miller RW, Pollack MM, Murphy TM, Fink RJ. Effectiveness of continuous positive airway pressure in the treatment of bronchomalacia in infants: a bronchoscopic documentation. Crit Care Med 1986;14(2):125-127.22. 14.Moa G, Nilsson K. Nasal continuous positive airway pressure: experiences with a new technical approach. Acta Paediatr 1993;82(2):210-211.23. Miller MJ, Martin RJ, Carlo WA, Fouke JM, Strohl KP, Fanaroff AA. Oral breathing in newborn infants. J Pediatr 1985;107(3):465-469.24. Pandit PB, Courtney SE, Pyon KH, Saslow JG, Habib RH. Work of breathing during constant- and variable-flow nasal continuous positive airway pressure in preterm neonates. Pediatrics 2001;108(3):682-685.25. 72Peck DJ, Tulloh RM, Madden N, Petros AJ. A wandering nasal prong: a thing of risks and problems. Paediatr Anaesth 1999;9(1):77-79.26. Roberton NRC. Prolonged continuous positive airways pressure for pulmonary oedema due to persistent ductus arteriosus in the newborn. Arch Dis Child 1974;49(7):585-587.27. Salyer JW. Neonatal and pediatric pulse oximetry. Respir Care 2003;48(4):386-396; discussion 397-398.28. Sampietro VI, Azevedo MP, Resende JG. [Measurement of airflow resistance in prongs of nasal continuous positive airway pressure for newborns.] J Pediatr (Rio J) 2000;76(2):133-137. [Article in Portuguese] English translation available at http://www.jped.com.br/conteudo/ 00-76-02-133/ing.asp. Accessed August 16, 2004.29. Schulze A, Madler H-J, Gehrhardt B, Schaller P, Gmyrek D. Titration of continuous positive airway pressure by the pattern of breathing: analysis of flow-volume-time relationships by a noninvasive computerized system. Pediatr Pulmonol 1990;8(2):96-103.30. Sedin G. CPAP and mechanical ventilation. Int J Technol Assess Health Care 1991;7(Suppl 1):31-40.31. Speidel BD, Dunn PM. Effect of continuous positive airway pressure on breathing pattern of infants with respiratory-distress syndrome. Lancet 1975;1(7902):302-304.32. Tanswell AK. Continuous distending pressure in the respiratory distress syndrome of the newborn: who, when, and why? Respir Care 1982;27(3):257-266.33. Tanswell AK, Clubb RA, Smith BT, Boston RW. Individualised continuous distending pressure applied within 6 hours of delivery in infants with respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 1980;55(1):33-39.34. Thompson JE, Farrell E, McManus M. Neonatal and pediatric airway emergencies. Respir Care 1992;37(6):582- 599. . HƯỚNG DẪN THỞ CPAP KHÔNG XÂM NHẬP QUA MŨI CHO TRẺ SƠ SINHMÔ TẢ PHƯƠNG PHÁPCPAP không xâm nhập qua mũi (NCPAP) là sử dụng áp lực đường thở dương. để thở CPAP cho trẻ đẻ non cũng cho kết quả tương tự như dùng ống thông CPAP qua 2 mũi. Tuy nhiên một số tác giả lại cho rằng cannulae mũi này không có khả