Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài này được tiến hành nhằm xác định triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh lý thoát vị tủy màng tủy và kết quả điều trị. Nghiên cứu tiến hành trên 32 bệnh nhân TVTMT được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cắt vá thoát vị dưới kính vi phẫu kết hợp với phương pháp kích thích thần kinh cơ, trong khoảng thời gian từ tháng 04/2009 đến tháng 07/2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP KÍCH THÍCH THẦN KINH CƠ TRONG PHẪU THUẬT THOÁT VỊ TỦY MÀNG TỦY Trần Quang Vinh* TĨM TẮT Bệnh lý vị tủy màng tủy (TVTMT) dị tật bẩm sinh phức tạp, điều trị phẫu thuật kịp thời tránh hậu nặng nề cho bệnh nhân, gia đình xã hội Việc ứng dụng phương pháp kích thích điện thần kinh khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy tạo nhiều thuận lợi phẫu thuật bóc tách khối vị hạn chế tối đa tổn thương rễ thần kinh cho bệnh nhân Mục tiêu: Xác định triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh lý thoát vị tủy màng tủy kết điều trị Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tổng cộng có 32 bệnh nhân TVTMT điều trị phương pháp phẫu thuật cắt vá thoát vị kính vi phẫu kết hợp với phương pháp kích thích thần kinh cơ, khoảng thời gian từ tháng 04/2009 đến tháng 07/2010 bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu, đa số vị trí thoát vị đoạn cụt Các biểu da chủ yếu dát sắc tố, rối loạn cảm giác vận động phân bố phần lớn theo rễ L4L5(37.5–50%), triệu chứng vòng chiếm 34.4%.Triệu chứng cảm giác vận động sau phẫu thuật tháng cho kết không thay đổi 81,3%, tốt 15,6%, xấu 3,1% Triệu chứng vòng sau phẫu thuật tháng cho kết không thay đổi 78,1%, tốt 8,8%, xấu 3,1% Kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật giúp cải thiện chức cho trẻ có triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Necker, không làm xấu trẻ khơng có triệu chứng Kết luận: Vi phẫu thuật kết hợp phương pháp kích thích điện thần kinh tạo điều kiện dễ dàng để bóc tách khối vị hạn chế tổn thương rễ thần kinh Từ khóa: Thốt vị màng tủy, vị tủy màng tủy ABSTRACT APPLICATION OF NEUROMUSCULAR STIMULATION IN MYELOMENINGOCELE SURGERY Tran Quang Vinh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 247 - 252 Background: Myelomeningocele is a complicated congenital defect, if it is intervened in time by surgery, many severe consequences for the patients, their families and society can be avoided The application of neuromuscular stimulation in Neurosurgical deparment at Cho Ray hospital has created more favorable results in surgical dissection and minimized nerve root injury Objective: Identification the clinical symptoms of myelomeningocele and treatment outcomes Methods: Descriptive, cross sectional study of 32 myelomeningocele patients treated surgically using surgical microscope and neuromuscular stimulation, at Cho Ray hospital, from April 2009 to July 2010 Results: 32 patients with myelomeningocele, most of the meningoceles located at the sacral and the coccygeal area The pigmentation stigmata were commonly seen, sensory and motor disturbances distributed at L4, L5 roots in majority of cases (37.5-50%), sphincter symptoms accounted for 34.4% At month post-op follow up, for sensory and motor disturbances:unchanged 81.3%, better 15.6%, worse 3.1%; for sphinter problems: unchanged 78.1%, better 8.8%, worse 3.1% This research showed improvement of functions in children with clinical * Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: TS.BS.Trần Quang Vinh ĐT: 0903712998, Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Email: vinhcrhospital@gmail.com 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 symptoms (Necker scale), and showed no worsening in children without symptoms Conclusion: The combination of microsurgery and neuromuscular stimulation had a great benefit in doing dissecting the herniated sac - elements and minimizing the nerve root injury Key words: myelomeningocele, meningoceles ĐẶT VẤN ĐỀ chẩn đoán TVTMT Tuổi 15 tuổi Bệnh lý thoát vị tủy màng tủy biết đến lâu từ năm đầu kỷ 16 Cho đến ngày nay, với tiến ngành y học, nhóm bệnh lý hiểu biết rõ ràng chế bệnh sinh liên quan đến q trình phát triển phơi thai, với phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán xác định phương pháp điều trị tối ưu(3) Tiêu chuẩn loại trừ Tất bệnh nhân chẩn đốn TVTMT bụng mẹ Bệnh nhân 15 tuổi TVTMT nhóm bệnh phức tạp liên quan đến nhiều chuyên khoa khác nhau, khơng phẫu thuật 70% trẻ bị rối loạn vòng, khiếm khuyết thần kinh, dị tật cột sống… để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân ảnh hưởng to lớn đến gia đình xã hội Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca có can thiệp phẫu thuật Phương pháp thu thập số liệu Tất bệnh nhân khám mô tả triệu chứng giai đoạn phát bệnh theo phương pháp khám thống nhất, theo biểu mẫu thống Xử lý số liệu SPSS 11.5 Việc áp dụng điện gợi cảm giác, vận động góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh lý Trong điều kiện thực tế nước ta chưa có điện gợi phẫu thuật, chúng tơi ứng dụng phương pháp kích thích thần kinh để xác định rễ vận động ngoại biên thông qua đáp ứng co thần kinh chi phối tương ứng Chúng thực nghiên cứu đánh giá phương pháp với mục tiêu sau: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN - Mô tả triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh lý TVTMT Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Bảng Phân bố theo giới tính - Đánh giá kết phẫu thuật TVTMT có ứng dụng phương pháp kích thích điện thần kinh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân lứa tuổi nhũ nhi trẻ em 15 tuổi chẩn đoán thoát vị tủy màng tủy nhập viện Chợ Rẫy từ tháng 04/2009 đến tháng 07/2010 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy với 248 Trong trình nghiên cứu từ tháng 04/2009 đến 07/2010, thu thập tổng cộng 32 trường hợp TVTMT chẩn đoán điều trị phương pháp phẫu thuật cắt vá vị kính vi phẫu kết hợp với phương pháp kích thích thần kinh Đặc điểm dịch tễ học dân số nghiên cứu Giới Nam Nữ Tổng số Tần số 12 20 32 Tỉ lệ% 37.5% 62.5% 100% Trong dân số nghiên cứu chúng tôi, tuổi nhỏ ngày tuổi, lớn 112 tháng tuổi, phổ biến nhóm tuổi 12-24 tháng chiếm 31,2%, tỉ lệ nam/nữ 12/20 Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Phạm Hồng Huân 2007(4), CDC 1992(1), Vivek JO 2008(6) Lý nhập viện Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hầu hết gia đình tự đưa bệnh nhi đến viện khám u thắt lưng cùng, có trường hợp khối thoát vị vỡ người nhà đưa bé vào viện Số lại u mỡ khơng triệu chứng sau khối lớn dần theo phát triển bé có trường hợp bắt đầu biểu rối loạn tiêu tiểu, yếu liệt chân nên cho bé di khám bệnh chuyển đến khoa Ngoại thần kinh, vấn đề cần nêu số nhân viên y tế không hiểu rõ bệnh lý TVTMT giải thích khơng cho người nhà, từ người nhà nghĩ đơn giản khối u mỡ, phẫu thuật đơn giản => gia đình đưa bé đến viện trễ lúc triệu chứng biểu nặng Do việc giải thích với người nhà hiểu bệnh lý TVTMT quan trọng Chỉ trường hợp nhập viện khối vị đoạn cột sống ngực, nhiên bệnh nhi có rối loạn vòng triệu chứng cảm giác, vận động Phần lại bệnh nhi nhập viện yếu chân rối loạn vòng Bảng Lý nhập viện Lý nhập viện U vùng thắt lưng U vùng ngực Yếu chân Rối loạn vòng Rối loạn vòng yếu chân Vỡ thoát vị Tần số 16 Tỉ lệ% 50% 3.1% 15.6% 18.8% 3.1% 9.4% Vị trí khối vị Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận vị trí vị sau: Bảng Vị trí khối vị Vị trí vị Đoạn ngực Đoạn thắt lưng Đoạn cụt Tần số 28 Tỉ lệ% 3.1% 9.4% 87.5% Kết phù hợp với cơng trình nghiên cứu 74 bệnh nhân bị dị tật cột sống chẻ đôi từ 01/1980 - 12/1996 thuộc đại học y khoa Izmir Thổ Nhĩ Kỳ(2), họ ghi nhận sau: Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học khơng có trường hợp xảy vị trí cổ, mức tổn thương cao ngực T3, thấp S2, vị trí thường gặp vùng cột sống lưng Theo cơng trình nghiên cứu chúng tơi thấy có tương đồng, trường hợp khối vị có vị trí ngực T8, khơng có ca khối vị cổ, nhiều lại thuộc vị trí xương chiếm đến 28/32 ca Thốt vị vị trí cột sống cổ hiếm, hầu hết thai nhi chết bụng mẹ bị chấm dứt thai kỳ Điều giải thích phần việc khối vị khơng đoạn cột sống cổ lô nghiên cứu nghiên cứu tham khảo, hai vị trí khối vị thường gặp đoạn lưng cụt Các biểu da Bệnh lý TVTMT có biểu lâm sàng đa dạng, yếu tố góp phần cho đa dạng biểu da Bảng Các biểu da Biểu da Nang dịch Rậm lông Dát sắc tố Lõm đồng tiền U mạch máu Nhiều dấu hiệu Tần số 13 10 Tỉ lệ% 9.4% 3.1% 40.6% 12.5% 3.1% 31.3% Những biểu da quan trọng đặc hiệu, nghiên cứu chúng tơi tất 32 trường hợp bệnh nhi có biểu da, từ đơn giản khối u mỡ da đến trường hợp có nhiếu dấu hiệu phối hợp Dát sắc tố lại dấu hiệu thường gặp chiếm 40,6% tổng số ca, phối hợp nhiều dấu hiệu da chiếm đến 31,3% Qua nhận thấy nhờ dấu hiệu đơn giản da mà việc thăm khám khơng phải khó, giúp ích nhiều cho chúng tơi việc phát dị tật gai sống chẻ đôi ẩn, tỉ lệ thống kê 5/32 trường hợp nghiên cứu 249 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình Các biểu da TVTMT Triệu chứng cảm giác vận động trước phẫu thuật Sau khám lâm sàng thu thập số liệu sau: - Có triệu chứng cảm giác: ca - Khơng có triệu chứng cảm giác: 26 ca - Có triệu chứng vận động: ca - Không triệu chứng vận động: 24 ca Vị trí tổn thương rễ vận động L1, L2, L3 chiếm 25%, nhiều lại rễ L4 L5 chiếm đến 37,5% Vị trí vùng rễ cảm giác bị ảnh hưởng nhiều L4, L5 chiếm đến 50%, L1, L2, L3 16,7% Từ số liệu nghiên cứu tham khảo số liệu đề tài này, ghi nhận sau: khơng phải vị trí vị thuộc đoạn cột sống rễ tương ứng bị ảnh hưởng khơng phải tổn thương rễ vận động rễ cảm giác bị ảnh hưởng mà độc lập => cần phải khám lâm sàng thật cẩn thận kỹ lưỡng vận động cảm giác Trong lô nghiên cứu ghi nhận bệnh nhi đơn biểu triệu chứng cảm giác mà khơng yếu chi Chúng tơi có ghi nhận phần khác biệt khách quan số liệu nghiên cứu rễ vận động cảm giác Mặt khác quan trọng hơn, theo chế bệnh sinh ống sống hai rễ vận động cảm giác tách rời nhau, giả sử khối mỡ vị dính với rễ thần kinh rễ bị ảnh hưởng Triệu chứng vòng trước phẫu thuật Trong đa số bệnh nhi TVTMT có biểu bàng quang thần kinh, khó khăn tìm 250 rối loạn chức bàng quang trẻ sanh, dựa vào quan sát tiết nước tiểu tự nhiên dấu hiệu đáng tin cậy, trương lực co thắt hậu môn dấu hiệu tin cậy cảm giác vùng đáy chậu Như việc đánh giá rối loạn vòng nên theo dõi theo cụm thời gian trẻ phát triển Và điều đáng ý phần lớn trẻ nhập viện tập trung lứa tuổi trung bình 21 tháng => việc đánh giá rối loạn vòng tương đối dễ dàng Qua thăm khám lâm sàng lý nhập viện trẻ ghi nhận số liệu sau: - Có rối loạn vòng: 11ca - Khơng rối loạn vòng: 21 ca Trong ca rối loạn vòng, bệnh nhi đơn rối loạn tiểu (18,2%) lại bé bị rối loạn tiêu tiểu (81,8%) Theo tài liệu nghiên cứu nước tác giả Phạm Hồng Hn (4), 51 trường hợp TVTMT có đến 49 ca có rối loạn vòng, điều minh chứng triệu chứng vòng thường gặp loại bệnh lý Tóm lại rối loạn vòng triệu chứng thường gặp bệnh lý TVTMT, gây ảnh hưởng nhiều cho thân bệnh nhi gia đình, mặc khác di chứng sau thật nặng nề => cần đánh giá lâm sàng thật cẩn thận, can thiệp phẫu thuật kịp thời có chẩn đốn Chun đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Kết điều trị TVTMT Thời gian phẫu thuật Ngắn nhất: 45 phút Dài nhất: 180 phút Thời gian phẫu thuật ngắn gặp phẫu thuật thoát vị màng tủy đơn nhỏ, cần bộc lộ cổ vị, bóc tách may cổ túi lại, kích thước cổ túi mm, cần hai đường khâu Thời gian phẫu thuật dài gặp phẫu thuật lipomyelomeningocele, u mỡ phức tạp từ chui vào lòng ống sống, dính q nhiều dây thần kinh, việc bóc tách kích thích rễ vận động phải tiến hành nhiều lần, tiêu hao nhiều thời gian Thời gian hậu phẫu Ngắn nhất: ngày Dài nhất: 24 ngày Thời gian hậu phẫu ngắn phẫu thuật thoát vị màng tủy đơn nhỏ Bé khơng có biến chứng sau phẫu thuật, vết phẫu thuật lành tốt Thời gian hậu phẫu dài gặp trường hợp nhiễm trùng vết phẫu thuật, lý bé bị rỉ nước tiểu phân vào vết phẫu thuật, ca theo dõi ban đầu hay có nhiễm trùng chưa hướng dẫn người nhà kỹ chăm sóc cho bé Tai biến lúc phẫu thuật biến chứng Trong nghiên cứu khơng có trường hợp máu nhiều lúc phẫu thuật, phẫu thuật viên bóc tách bộc lộ rễ thần kinh tỉ mỉ kính hiển vi kết hợp kích thích rễ vận động phương pháp kích thích điện thần kinh, lúc phẫu thuật viên phụ cầm máu bipolar, hạn chế máu tối đa Chưa gặp tai biến đáng kể lúc phẫu thuật Khơng có trường hợp tử vong phẫu thuật Qua điều trị phẫu thuật theo dõi hậu phẫu, ghi nhận biến chứng sau: Nhiễm trùng vết phẫu thuật: ca Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Đây trường hợp nêu trên, vết phẫu thuật bị nước tiểu phân thấm vào làm bung vết phẫu thuật Sau xử lý đắp gạc betadine, vài ngày sau may lại vết phẫu thuật => tiến triển tốt lành, không dò dịch não tủy khơng viêm màng não Dò dịch não tủy: ca Đây hai trường hợp dò dịch não tủy ngày hơm sau phẫu thuật băng ép không thành công, phải phẫu thuật lại ngày sau Trong lúc phẫu thuật lại chúng tơi ghi nhân có lỗ dò từ chỗ may màng cứng => cho thấy việc đóng vết phẫu thuật kỹ lớp cần thiết Tổn thương rễ L4:1 ca Bảng Biến chứng Biến chứng Nhiễm trùng vết mổ Dò dịch não tủy Tổn thương rễ L4 Tần số Tỉ lệ% 3,1% 6,2% 3,1% Triệu chứng cảm giác sau phẫu thuật tháng Chúng theo dõi bệnh nhi theo kế hoạch tháng, tháng, tháng sau phẫu thuật Đánh giá hiệu phẫu thuật thông qua việc khám lâm sàng chụp lại MRI lúc tháng sau phẫu thuật Qua trình theo dõi 32 bệnh nhi trên, ghi nhận kiện cảm giác sau: - Không thay đổi: 26 ca - Tốt hơn: ca - Xấu hơn: ca Bảng Cảm giác sau phẫu thuật tháng Cảm giác sau phẫu thuật Không thay đổi Tốt Xấu Tần số 26 ca ca ca Tỉ lệ% 81.3% 15.6% 3.1% Theo dõi vận động sau phẫu thuật tháng Tương tự cảm giác, đánh giá lâm sàng cho bệnh nhi sau tháng, tháng, tháng 251 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Sau tháng thu thập kiện sau: - Không thay đổi: 26 ca - Tốt hơn: ca - Xấu hơn: ca (tổn thương rễ L4) Bảng Vận động sau phẫu thuật tháng Vận động sau phẫu thuật tháng Không thay đổi Tốt Xấu Tần số 26 ca ca ca Tỉ lệ% 81.3% 15.6% 3.1% Theo dõi triệu chứng vòng sau phẫu thuật tháng Việc theo dõi lâm sàng tiến hành tương tự kết sau: Không thay đổi: 25 ca, tốt hơn: ca, xấu hơn:1ca Bảng Triệu chứng vòng sau phẫu thuật tháng Triệu chứng vòng sau phẫu thuật tháng Khơng thay đổi Tốt Xấu Tần số Tỉ lệ% 25 ca ca ca 78.1% 18.8% 3.1% Bàn luận phương pháp kích thích điện thần kinh phối hợp vi phẫu thuật Như biết bệnh lý TVTMT bệnh lý phức tạp việc điều trị phẫu thuật mn vàn khó khăn Vì rễ TK chùm ngựa trẻ em nhỏ, khó nhìn thấy khó phân biệt với dải sợi xơ => phẫu thuật mắt thường làm tổn thương thần kinh hậu làm nặng thêm khiếm khuyết thần kinh, vi phẫu thuật thần kinh phát triển vượt bậc =>việc áp dụng kính hiển vi bệnh lý TVTMT trở nên phổ biến Song song với tiến đó, phẫu thuật viên áp dụng điện gợi cảm giác vận động mổ để nhận cấu trúc rễ thần kinh, từ ghi lại biến đổi liên tục từ thay đổi điện thần kinh hình theo dõi (monitor) Chúng tơi tìm hiểu nhận thấy áp dụng phương pháp kích thích điện thần kinh 252 vi phẫu thuật TVTMT để tìm rễ thần kinh vận động ngoại biên thông qua đáp ứng co tương ứng, phương pháp có nguyên lý hoạt động tương tự điện gợi vận động Như khơng thể tồn vẹn dò rễ cảm giác, việc áp dụng phương pháp kích thích điện thần kinh để tìm dò rễ vận động thơng qua việc đáp ứng co thành công ban đầu đáng kể Theo số liệu nghiên cứu Sabine H (2001)(5) 54 bệnh nhi TVTMT từ 6-12 tháng tuổi, tỉ lệ tổn thương rễ thần kinh sau phẫu thuật 2% Chúng nhận thấy việc tổn thương rễ thần kinh vận động mổ lô nghiên cứu 1/32 trường hợp chiếm tỉ lệ 3,1%, tỉ lệ không cao, tỉ lệ gần tương xứng với nghiên cứu có sử dụng điện gợi mổ Như việc áp dụng phương pháp kích thích điện thần kinh vi phẫu thuật thật cần thiết KẾT LUẬN Sau năm thực đề tài: “Ứng dụng phương pháp kích thích điện thần kinh vi phẫu thuật thoát vị tủy màng tủy” bệnh viện Chợ Rẫy Vi phẫu thuật kết hợp phương pháp kích thích điện thần kinh tạo điều kiện để bóc tách khối thoát vị hạn chế tổn thương rễ thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO CDC (1992) Spina bifida incidence at birth-United States MMWR 41: 497 Ersashin Y, Mutler S (1998) Split spinal cord malformations in children J Neurosurg: 57-65 Greenberg.M.S (2010) Neuro tube defects In: Greenberg.MS Hanbook of Neurosurgery, 7th edition: 243-253 Thieme, NewYork Phạm Hồng Huân (2007) Nghiên cứu điều trị thoát vị màng tủy vùng thắt lưng trẻ em Luận văn chuyên khoa 2, Đại học Y Dược TPHCM Sabin H (2001) Surgical treatment of tethered spinal cord, reports of 54 cases Journal of neurosurgery vol 95: 173-178 Vivek JO, Andrew M (2008) Epidermiology and Aetiological factors The spina bifida: management and outcome: 59-67 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... sử dụng điện gợi mổ Như việc áp dụng phương pháp kích thích điện thần kinh vi phẫu thuật thật cần thiết KẾT LUẬN Sau năm thực đề tài: Ứng dụng phương pháp kích thích điện thần kinh vi phẫu thuật. .. phẫu thuật thoát vị tủy màng tủy bệnh viện Chợ Rẫy Vi phẫu thuật kết hợp phương pháp kích thích điện thần kinh tạo điều kiện để bóc tách khối thoát vị hạn chế tổn thương rễ thần kinh TÀI LIỆU... kết phẫu thuật TVTMT có ứng dụng phương pháp kích thích điện thần kinh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân lứa tuổi nhũ nhi trẻ em 15 tuổi chẩn đoán thoát vị tủy