Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm tổn thương tạng rỗng (TTTR) do chấn thương và kết quả điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu, mô tả lâm sàng trên 85 bệnh nhân (BN) TTTR được phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG TẠNG RỖNG TRONG CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2010 - 2015 Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm tổn thương tạng rỗng (TTTR) chấn thương kết điều trị Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015 Đối tượng phương pháp: hồi cứu, mô tả lâm sàng 85 bệnh nhân (BN) TTTR phẫu thuật thời gian nghiên cứu Kết quả: tuổi trung bình 33,45 ± 11,32, nam 85,02% Nguyên nhân tai nạn giao thông 77,37%; tổn thương tiểu tràng 65,88%; đại tràng 29,7%; tá tràng 8,2%; bàng quang 8,2%, dày 3,5%; TTTR đơn 63,5%; tổn thương kết hợp 36,5% - Triệu chứng vào viện: 22,35% có sốc; 76,4% có hội chứng nhiễm trùng; 92,94% có phản ứng thành bụng; 48,07 có co cứng thành bụng vùng toàn ổ bụng; 63,52% có cảm ứng phúc mạc; 82,7% siêu âm thấy dịch ổ bụng; X quang thấy liềm vòm hồnh 29,03% - Xử trí: khâu phục hồi tổn thương 81,17%; cắt đoạn ruột 7,05%; làm hậu môn nhân tạo 11,7% - Kết chung: tốt 77,64%; trung bình 16,47%; xấu 5,88%; tử vong 2,3% Ngày nằm điều trị trung bình 12,54 ± 6,7 ngày Biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp, nhiễm khuẩn vết mổ 12,94% Kết luận: TTTR chấn thương bụng kín (CTBK) thường tai nạn giao thơng, hình thái tổn thương xử trí đa dạng Biến chứng sau mổ thường liên quan tới nhiễm trùng * Từ khóa: Tổn thương tạng rỗng; Chấn thương bụng kín Diagnosis and Treatment of Traumatic Bowel at 103 Hospital from 2010 to 2015 Summary Objective: To review diagnosis and treatment of traumatic bowel at the 103 Hospital from 2010 to 2015 Subjects and methods: Clinical description and retrospective study on 85 traumatic bowel patients who undergone operation Results: Average age 33.45 ± 11.32, male: 84.045%, traffic accident causes: 77.37% Injury at small intestinal, colon, duodenum, bladder and stomach accounted for 65.88%; 29.7%; 8.2%; 8.2% and 3.5%, respectively Bowel injury alone: 63.5%, combined injury: 36.5% Clinical symptoms: Shock: 22.35%; infection syndrome: 76.4%; muscle abdominal wall reaction: 92.94%; rigidity: 48.07%; rebound tenderness: 63.52% Free fluid abdominal ultrasound: 82.7%; pneumoperitoneal sight in plain X ray film: 29.03% Surgical methods: sewing bowel: 81.17%, partial resection: 7.05%, colostomy: 11.7% Treatment results: good 77.64%; moderate 16.47%, bad 5.88%, average postoperative hospital stay: 15.54 ± 9.98 days Infectiuos complication was common with related wound accounted for 12.94% * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/11/2015 Ngày báo đăng: 04/12/2015 161 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Conclusions: Bowel injury in traumatic abdomen was often caused by traffic accident Grade of injury and surgical treatment were variable Infection often related to postoperative complications * Key words: Bowel injury; Traumatic abdomen ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng kín ngoại khoa thường gặp, có gia tăng năm Nguyên nhân chủ yếu thông, tai nạn sinh hoạt, động cấp cứu chiều hướng gần [2] tai nạn giao tai nạn lao TTTR chiếm 22 - 48% tạng bị tổn thương chấn thương bụng kín [4] Việc chẩn đốn xác tổn thương CTBK gặp khơng khó khăn, nạn nhân tình trạng đa chấn thương, với nhiều tổn thương phối hợp khác chấn thương sọ não, vỡ khung chậu làm lu mờ triệu chứng tổn thương ổ bụng nên bị bỏ sót, xử trí muộn [6, 9] Những năm gần đây, nhờ phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đốn phòng cấp cứu ngày trở nên phổ biến nhiều trung tâm giới Việt Nam [1, 5, 8, 10] Việc áp dụng nội soi chẩn đoán xử trí tổn thương tạng nói chung, tạng rỗng nói riêng CTBK bước đầu đạt kết tốt, giúp giảm tỷ lệ mổ thăm dò, biến chứng rút ngắn thời gian điều trị [3] Điều trị CTBK có TTTR đơn nêu thành nguyên tắc kinh điển, nhiên nhiều trường hợp khó khăn, việc điều trị tổn thương nặng tá tràng nhiều vấn đề phức tạp, tỷ lệ biến chứng 162 tử vong cao, xử trí đầu thất bại [2, 6] Để góp phần làm rõ thêm tình hình TTTR thu dung kết điều trị Bệnh viện Quân y 103, báo cáo nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán đánh giá kết điều trị TTTR CTBK Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 85 BN bị CTBK có TTTR thu dung điều trị phẫu thuật Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2010 đến - 2015 Tiêu chuẩn lựa chọn: có CTBK, TTTR đơn kết hợp tạng khác hay ổ bụng; phẫu thuật xử trí TTTR thời gian nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm chung BN: giới, tuổi - Đặc điểm chấn thương: nguyên nhân, chế, thời gian từ chấn thương đến vào viện phẫu thuật, tổn thương tạng ổ bụng - Triệu chứng lâm sàng: toàn thân: sốc, nhiễm khuẩn Bụng: xây xát da thành bụng, bụng trướng, co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, gõ vùng đục trước gan TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 - Cận lâm sàng: công thức máu, siêu âm ổ bụng, X quang ổ bụng khơng chuẩn bị, chọc dò ổ bụng xác định tính chất dịch ổ bụng, nội soi chẩn đốn (nếu có) - Chỉ định phẫu thuật khi: + Lâm sàng: có hội chứng viêm phúc mạc + Cận lâm sàng: X quang: có liềm khí hồnh; siêu âm chọc dò ổ bụng thấy dịch viêm phúc mạc - Đánh giá tổn thương đại thể mổ: + Tình trạng ổ bụng: dịch, giả mạc, bã thức ăn, máu, nước tiểu, phân, khí + Hình thái tổn thương tạng: số tạng tổn thương, mức độ tổn thương - Các phương pháp phẫu thuật: - Đánh giá kết điều trị: thời gian điều trị; kết quả: tốt, trung bình, xấu; tai biến, biến chứng tử vong * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 15.0 MS Excel KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi trung bình: 33,45 ± 11,32 (từ 15 72 tuổi); 20 - 30 tuổi: 45,3%; nam 85,02% Đặc điểm chấn thƣơng Tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu, chiếm tỷ lệ 77,37%, phù hợp với nghiên cứu Lê Tư Hoàng, Phạm Văn Lai [3, 4] Cơ chế chấn thương: trực tiếp: 67,52%; gián tiếp: 10,15%; không rõ: 22,33% Thời gian từ tai nạn đến nhập viện: < giờ: 69,1%; > 24 giờ: 4,52% Thời gian từ nhập viện đến mổ: < giờ: 65,72%; - < 12 giờ: 16,91%; 12 - < 24 giờ: 15,84%; > 24 giờ: 1,53% Tri u chứng l m sàng * Sốc: 22,35% (19 BN) 17 BN sốc đa chấn thương (20%) với tổn thương phối hợp gồm: sọ não BN; lồng ngực BN; gãy chi BN; gãy khung chậu: BN; chảy máu trong: 10 BN Kết phù hợp với đánh giá Nguyễn Tấn Cường: chấn thương bụng có kết hợp gãy chi thể 10,14%; chấn thương ngực kín 7,25% [2] * Hội chứng nhiễm tr ng: Trên lâm sàng có biểu sốt, môi khô, lưỡi bẩn gặp 65 BN (76,4%) Biểu bụng viêm phúc mạc tới 85,5%, phù hợp với số BN có bạch cầu tăng > 10 G/L 79,6% BN có hội chứng nhiễm trùng rõ chủ yếu BN đến muộn sau 24 * Triệu chứng tình trạng bụng: Đau bụng triệu chứng thường gặp sau CTBK (79 BN = 92,94%); phù hợp với thăm khám có phản ứng thành bụng (79 BN = 92,94%); co cứng thành bụng (25 BN = 48,07%); cảm ứng phúc mạc (54 BN = 63,52%); nơn: 22 BN (25,88%); bí trung, đại tiện: 29 BN (34,11%); trướng bụng: 35 BN (41,17%); xây xát da bụng: 33 BN (38,82%); vùng đục trước gan: BN (3,5%); gõ đục vùng thấp: 17 BN (20%); bí tiểu: BN (9,41%); tiểu máu: 11 BN (12,94%) 163 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Tri u chứng cận l m sàng * Xét nghiệm máu: Bảng 1: Số lượng hồng cầu, hemoglobin (Hb) hematocrit (Hct) Hồng cầu T/l) Hb (g/l) Hct ( % ) < 2,5 2,5 - 3,5 > 3,5 < 80 80 - 120 > 120 < 25 25 - 35 > 35 n 10 72 27 54 25 54 % 3,50 11,76 84,7 4,7 31,7 63,5 7,05 29,4 63,5 13 BN hồng cầu < 3,5 T/L, BN có kết hợp gãy xương đùi, xương chậu, chảy máu ổ bụng * Hình ảnh X quang: Kết X quang bụng không chuẩn bị: hình ảnh liềm hồnh triệu chứng đặc hiệu với TTTR CTBK Tuy nhiên, triệu chứng không thường xuyên gặp với tỷ lệ 29,03% (18 BN) chụp X quang ổ bụng, liên quan tới số BN nhập viện sớm trước 69,1%; không thấy bất thường: 44 BN (70,9%) * Siêu âm bụng: 75/85 BN (88,2%) siêu âm chẩn đoán CTBK, lợi quan trọng nhờ trang bị máy siêu âm Khoa Ngoại Bụng Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Quân y 103 Hình ảnh thường gặp dịch ổ bụng (62 BN = 82,7%), trướng quai ruột (16 BN = 21,33%); 10 BN (11,7%) không thấy bất thường tiến hành siêu âm bụng * Chọc dò ổ bụng: Có máu khơng đơng: 12 BN (18,4%); dịch tiêu hóa: 45 BN (69,2%); nước tiểu: BN (1,5%); không thấy bất thường: BN (10,7%) 65 BN (76,4%) chọc dò ổ bụng hướng dẫn siêu âm bụng 69,2% số có dịch tiêu hóa; 164 10,7% khơng phát tổn thương bất thường Kết phù hợp với nghiên cứu Trịnh Thanh Mai nhận định vai trò siêu âm chẩn đoán hướng dẫn thủ thuật chẩn đoán siêu âm CTBK [5] * Nội soi chẩn đốn: BN lâm sàng có hội chứng viêm phúc mạc rõ sau bị chấn thương, siêu âm, X quang, chọc dò khơng phát tổn thương, nội soi chẩn đoán thấy BN thủng sau đại tràng, BN thủng hỗng tràng bít lại Lê Tư Hồng (2006) khẳng định giá trị chẩn đốn xử trí TTTR CTBK lâm sàng khơng điển hình [3] Tổn thƣơng mổ * Tình trạng ổ bụng: Dịch, giả mạc: 79 BN (92,94%); máu: 15 BN (17,64%); dịch mật: BN (1,1%); nước tiểu: BN (5,8%); bã thức ăn, phân: 10 BN (11,76%) * Tổn thương kết hợp: TTTR đơn thuần: 54 BN (63,5%); TTTR + quan ổ bụng: 21 BN (24,7%); TTTR + tạng đặc ổ bụng: BN (8,3%); TTTR + tạng đặc ổ bụng + quan ổ bụng: BN (3,5%) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Bảng 2: Tổn thương giải phẫu bệnh đại thể T ng Dạ dày Tá tràng Tiểu tràng Đại tràng Bàng quang Túi mật n % 3,5 56 25 8,2 65,88 29,7 8,2 1,1 Giải phẫu b nh n % Rách mạc 2,3 Thủng 1,1 Độ I 2,3 Độ II 3,5 Độ III 2,3 Hỗng tràng 23 27,05 Hồi tràng 22 25,88 Cả hồi tràng + hỗng tràng 11 12,94 Độ I 20 23,5 Độ IV 3,5 Độ V 2,3 Độ III 3,5 Độ IV 4,7 Rách túi mật 1,1 Tạng tổn thương nhiều tiểu tràng (65,88%) với 11 BN (12,94%) thủng hồi tràng hỗng tràng, đại tràng (29,7%) làm hậu môn nhân tạo (10 BN = 11,7%); khâu bàng quang + dẫn lưu xương mu (7 BN = 8,2%) cắt đoạn ruột, khâu nối (6 BN = 7,05%) Tổn thương tá tràng gặp với BN (8,2%), phần lớn tổn thương mức độ nặng, kèm theo tổn thương kết hợp dày tụy Cơ chế tổn thương BN chấn thương trực tiếp vào vùng thượng vị, BN trước mổ nghĩ tới có tổn thương tá tràng chế chấn thương trực tiếp vùng thượng vị bệnh cảnh viêm phúc mạc xuất muộn sau 12 giờ, BN tổn thương đoạn tá tràng (ngay trước cột sống) - Đại tràng: 14 BN tổn thương đơn giản - rách mạc cơ, khâu phục hồi đại tràng 11 BN tổn thương nặng: BN cắt nửa đại tràng phải nối hồi đại tràng kiểu Quénu, 10 BN làm hậu môn nhân tạo Các phƣơng pháp lý tổn thƣơng - Phương pháp khâu phục hồi vị trí tổn thương chủ yếu (69 BN = 81,17%); - Tá tràng: + BN độ I khâu mạc đơn + BN tổn thương tá tràng độ III: BN độ II dẫn lưu lỗ thủng + nối vị tràng có miệng nối Braun, BN khâu lỗ thủng tá tràng + nối vị tràng giảm áp tá tràng qua sonde dày đặt sâu xuống đoạn III tá tràng Cả dẫn lưu túi mật giảm áp 165 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 + BN độ III: BN tổn thương đứt đầu tụy cắt khối tá tụy cấp cứu, BN rách đoạn II tá tràng nửa chu vi khâu nối chỗ rách tá tràng với quai hỗng tràng bên-bên + nối vị tràng, thắt môn vị, dẫn lưu Kehr ống mật chủ để giảm áp Cả BN mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng Kết điều trị - Tử vong: BN (2,3%), bệnh cảnh đa chấn thương: BN vỡ hỗng tràng nhiều vị trí, kèm theo vỡ gan phải, kết hợp chấn thương ngực kín - dập nhu mơ phổi phải Mổ khâu gan, khâu hỗng tràng dẫn lưu khoang màng phổi phải Sau mổ, BN suy thở, trụy mạch dẫn tới tử vong BN vỡ hồi tràng kết hợp vỡ lách dập não bán cầu trái mức độ nặng, mổ cắt lách, khâu hồi tràng mở sọ giải áp, sau mổ vào hôn mê sâu tổn thương sọ não dẫn tới tử vong - Biến chứng sau mổ: Suy tuần hồn, hơ hấp: BN (3,3%); áp xe tồn dư ổ bụng: BN (5,8%); xì rò miệng nối: BN (2,3%); nhiễm khuẩn vết mổ: 11 BN (12,94%); bán tắc ruột: BN (1,1%) - Thời gian trung tiện: trung bình 3,11 ± 1,34 ngày - Thời gian nằm viện: trung bình 12,54 ± 6,7 ngày; từ 10 - 15 ngày: 43,48%; ngắn ngày, dài 31 ngày - Kết điều trị chung: tốt 77,64%; trung bình 16,47%; xấu 5,88% KẾT LUẬN Nghiên cứu 85 BN, tuổi trung bình 33,45 ± 11,32, nam 85,02% bị TTTR CTBK phẫu thuật Bệnh viện Quân y 103 từ - 2010 đến - 2015, rút kết luận: 166 * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán TTTR CTBK: - Nguyên nhân chấn thương tai nạn giao thông chiếm 77,37% Tổn thương tiểu tràng 65,88%; đại tràng 29,7%; tá tràng 8,2%; bàng quang 8,2%; dày 3,5% TTTR đơn 63,5%; tạng rỗng kết hợp với tạng đặc ổ bụng 8,3%; kết hợp với quan khác ổ bụng 24,7%, kết hợp tạng đặc ổ bụng quan ổ bụng 3,5% - Triệu chứng vào viện: 22,35% có sốc; 76,4% có hội chứng nhiễm trùng; 92,94% có phản ứng thành bụng; 48,07 có co cứng thành bụng vùng toàn ổ bụng; 63,52 có cảm ứng phúc mạc; 82,7% siêu âm thấy dịch ổ bụng; 69,2% chọc dò hướng dẫn siêu âm hút dịch tiêu hóa; X quang thấy liềm vòm hồnh: 29,03% * Phương pháp xử trí đánh giá kết điều trị: - Xử trí: khâu phục hồi tổn thương 81,17%; cắt đoạn ruột khâu nối: 7,05%; làm hậu môn nhân tạo 11,7%; khâu dẫn lưu bàng quang xương mu 8,2% - Kết chung: tốt 77,64%; trung bình 16,47%; xấu 5,88%; tử vong 2,3% Ngày nằm điều trị trung bình 12,54 ± 6,7 ngày Biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp, nhiễm khuẩn vết mổ 12,94% TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Chấn thương vết thương bụng 2005 http://sites.google.com/site/ ngoaikhoalamsang baigiang 3/home22223 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Nguyễn T n Cường, B i Văn Ninh, Nguyễn Bá Nhuận, Võ T n Long, Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Đình Song Huy, Phạm Hữu Thiện Chí, Trần Chánh Tín, Lê Châu Hồng Quốc Hưng Tổng kết kinh nghiệm xử trí 195 chấn thương vết thương tá tràng 27 năm Bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí học TP HCM 2007, 11 (1), tr.80-96 Văn Tần CS Biến chứng tử vong chấn thương tá tụy Tạp chí học TP Hồ Chí Minh 2004, (3), tr.69-71 Lê Tư Hoàng, Lê Nhật Huy, Đỗ nh Tiến, B i Huy Mạnh, Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Thị Thanh Huyền, Trần Bình Giang, Đỗ Đức Vân Vai trò phẫu thuật nội soi chẩn đoán thái độ xử trí CTBK Bệnh viện Việt Đức từ 8/2005 7/2006 Tạp chí Ngoại khoa 2006, 56 (4), tr.2-8 Ara J Feinstein, Mark G McKenney, Stephen M Cohn Evaluating an ultrasound algorithm for patients with blunt abdominal trauma Ryder Trauma Center Department of Surgery University of Miami School of Phạm Văn Lai, Hoàng Hữu Tạo Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương bụng Khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ 2002 - 2003 Tạp chí học Việt Nam 2004, 34 (11), tr.258-267 Trịnh Thanh Mai Đánh giá hiệu siêu âm bụng cấp cứu CTBK 2005 http:/www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/data/ news/2007/4/4580/sieuambung.html Uỷ ban n tồn giao thơng Quốc gia 2009 http://www.tin247.com/nam 2009 hon 11000 nguoi bi chet tai nan giao thong 1-2-1537666.html th Medicine, Miami, FL1800 NW 10 Ave Suite 215, Miami, FL 33136 2004 Gustavo Pereira Fraga, Fernando Henrique Bergo de Souza e Silva, Nicolle Antunes de AlmeidaJorge Carlos, Machado Curi Mario Mantovani Blunt abdominal trauma with small bowel injury: are isolated lesions riskier than associated lesions? Acta Cirurgica Brasileira 2008, 23 (2), pp.192-196 10 WHO Injury Prevention Programs in Vietnam World Health Organization Representative Office in Vietnam 2009 167 ... thu dung kết điều trị Bệnh viện Quân y 103, báo cáo nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán đánh giá kết điều trị TTTR CTBK Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015... 22 - 48% tạng bị tổn thương chấn thương bụng kín [4] Việc chẩn đốn xác tổn thương CTBK gặp khơng khó khăn, nạn nhân tình trạng đa chấn thương, với nhiều tổn thương phối hợp khác chấn thương sọ... điểm chấn thương: nguyên nhân, chế, thời gian từ chấn thương đến vào viện phẫu thuật, tổn thương tạng ổ bụng - Triệu chứng lâm sàng: toàn thân: sốc, nhiễm khuẩn Bụng: x y xát da thành bụng, bụng