Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị gãy dưới mấu chuyển xương đùi bằng phẫu thuật kết hợp xương đinh gamma. Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và ưu, nhược điểm của phương pháp.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY DƢỚI MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG ĐINH GAMMA TẠI BỆNH VIỆN 103 Đặng Hồng Anh*; Nguyễn Đăng Long* TĨM TẮT 34 bệnh nhân (BN) bị gãy dƣới mấu chuyển xƣơng đùi (DMCXĐ), tuổi trung bình 49,9, đƣợc phẫu thuật kết hợp xƣơng đinh gamma Bệnh viện 103, từ 03 - 2008 đến 06 - 2010 Kiểm tra 29 BN với thời gian theo dõi trung bình 14,8 tháng Kết sau mổ: góc cổ thân xƣơng đùi: 28 BN (96,6%) góc bình thƣờng, BN (3,4%) góc khoảng 1200 25 BN (86,2%) không đau lại, BN (13,8%) đau nhẹ xa 25 BN (86,2%) biên độ vận động khớp háng bình thƣờng, BN (13,8%) hạn chế gấp khớp háng từ 10 - 200 Đánh giá kết chung: 25 BN (86,2%) đạt tốt, BN (6,9%) đạt tốt BN (6,9%) trung bình Phẫu thuật kết hợp xƣơng đinh gamma lựa chọn an tồn cho gãy vững khơng vững vùng mấu chuyển xƣơng đùi * Tõ kho¸: Gãy dƣới mấu chuyển xƣơng đùi; Xƣơng đinh gamma OUTCOMES OF TREATMENT OF SUBTROCHANTERIC FEMORAL FRACTURES WITH OSTEOSYNTHERE GAMMA NAIL IN 103 HOSPITAL SUMMARY 34 patients with subtrochanterics femoral fractures (the average of age was 49.8 years old) treated with gamma nail in 103 Hospital from March, 2008 to June, 2010 29 patients were examined the outcomes, the mean follow-up was 14.8 months Postoperatives results: 28 patients (96.6%) had the neck-shaft angle normals, this angle was about 1200 in one patient (3.4%) 25 patients (86.2%) did not pain in walk and the R.O.M of hip was normal 25 patients (86.2%) had excellent, patients (6.9%) had good and patients (6.9%) had fair results Intramedullary nailing with the use of a gamma nail is a safety method for stable and unstable subtrochanteric fractures * Key words: Subtrochanteric femoral fractures; Osteosynthere gamma nail ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy DMCXĐ gãy xƣơng chiếm - 5% tổng số gãy đầu xƣơng đùi [5, 8] Nguyên nhân thƣờng gặp tai nạn giao thông, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt, với lực chấn thƣơng lớn [2, 3, 7] Ở Việt Nam, năm gần đây, tai nạn giao thông ngày gia tăng, vậy, gãy DMCXĐ chiếm tỷ lệ ngày cao Nhiều tác giả đƣa cách phân loại gãy DMCXĐ khác nhƣ: phân loại Fielding, Zickel, Seinsheimer, Russell-Taylor AO Trong nghiên cứu này, chúng tơi phân loại hình thái gãy theo AO, cách phân loại có giá trị tiên lƣợng lựa chọn phƣơng tiện kết hợp xƣơng Phân loại theo AO có loại: A, B, C, D, E * Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponping): Đặng Hoàng Anh danghoanganh103@gmail.com 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy DMCXĐ Trƣớc đây, điều trị gãy DMCXĐ chủ yếu phƣơng pháp bảo tồn nhƣ nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, nhƣng thời gian bất động lâu, hay gặp biến chứng toàn thân (viêm phổi ứ đọng, viêm đƣờng tiết niệu, loét điểm tỳ, táo bón…) Ngày nay, lựa chọn hàng đầu điều trị gãy DMCXĐ phẫu thuật kết hợp xƣơng nhằm mục đích phục hồi tốt hình thể giải phẫu tạo điều kiện cho ngƣời bệnh tập vận động phục hồi chức sớm Các phƣơng pháp thƣờng đƣợc tiến hành nhƣ nẹp DHS, DCS, đinh gamma, đinh ender… Đinh gamma loại đinh đƣợc chế tạo dành riêng cho kết hợp xƣơng vùng DMCXĐ, ƣu điểm loại đinh đảm bảo cố định vững ổ gãy nhƣng không cần phải bộc lộ rộng vùng xƣơng gãy, chí nhiều trƣờng hợp không cần bộc lộ ổ gãy Trên giới có nhiều tác giả [5, 6, 7, 8] báo cáo kết điều trị gãy DMCXĐ đinh gamma khả quan Năm 2005, Nguyễn Văn Tuấn (Bệnh viện Chợ Rẫy) [3] báo cáo 42 trƣờng hợp gãy DMCXĐ đƣợc kết hợp xƣơng đinh gamma với kết ban đầu đáng khích lệ Khoa Chấn thƣơng Chỉnh hình, Bệnh viện 103 triển khai kỹ thuật kết hợp xƣơng vùng DMCXĐ đinh gamma từ năm 2008 thu đƣợc kết khả quan Nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị gãy xƣơng vùng đầu xƣơng đùi nói chung gãy DMCXĐ nói riêng, đồng thời đóng góp thêm phƣơng pháp điều trị cho gãy xƣơng vùng này, tiến hành đề tài với mục tiêu: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 34 BN gãy kín DMCXĐ đƣợc phẫu thuật kết hợp xƣơng đinh gamma từ 03 2008 đến 06 - 2010 Bệnh viện 103 - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị gãy kín DMCXĐ chấn thƣơng, khơng có chống định phẫu thuật - Tiêu chuẩn loại trừ: gãy xƣơng hở, gãy xƣơng bệnh lý BN bị bệnh lý có chống định phẫu thuật Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng - Thăm khám đánh giá tình trạng tồn thân, chỗ thƣơng tổn kết hợp (nếu có) - Lập hồ sơ bệnh án phiếu theo dõi - Đánh giá hình thái gãy hình ảnh X quang phân loại theo AO - Tiến hành phẫu thuật - Ghi chép vào hồ sơ phiếu theo dõi BN, đánh giá kết - Mời tái khám lâm sàng X quang Kiểm tra chức khớp háng - Đánh giá kết sở phân tích số liệu thu thập đƣợc theo tiêu chuẩn Nguyễn Trung Sinh (1999) [2] Kỹ thuật kết hợp xƣơng - Chuẩn bị BN: + Tất BN đƣợc thăm khám lâm sàng toàn thân (phát bệnh lý mạn tính kèm theo) chỗ (các thƣơng tổn kết hợp), đánh giá tình trạng ổ gãy qua phim X quang… - Đánh giá kết điều trị gãy DMCXĐ phẫu thuật kết hỵp xương đinh gamma + Kéo liên tục để cố định tạm thời nắn chỉnh số di lệch trƣớc mổ - Nhận xét định, kỹ thuật ưu, nhược điểm phương pháp + Điều trị bệnh lý mạn tính kèm theo (nếu có) 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 - Chuẩn bị dụng cụ: + Chọn độ dài đinh gamma tuỳ thuộc vào vị trí tính chất đƣờng gãy + Lựa chọn vít chốt: vít chốt đầu trung tâm đƣờng kính mm, độ dài tuỳ theo chiều dài cổ xƣơng đùi Thơng thƣờng chọn vít dài khoảng 70 - 80 mm Vít chốt đầu ngoại vi thƣờng dùng đƣờng kính 4,5 mm, dài khoảng 38 - 40 mm, bắt qua thân xƣơng đùi + Bộ dụng cụ đóng đinh gamma - Phƣơng pháp vô cảm: tất BN đƣợc gây tê tuỷ sống marcaine 0,5% - Kỹ thuật tiến hành: + Trƣờng hợp gãy có mảnh rời, tăng cƣờng buộc vòng thép sau nắn chỉnh ổ gãy + Đặt dẫn lƣu đóng vết mổ * Săn sóc tập phục hồi chức sau mổ: - Bất động 24 đầu sau mổ, gác chân giá - Ngày thứ sau mổ, cho BN ngồi dậy tập vận động nhẹ nhàng khớp - Sau - tuần, cho BN tập đứng, tập nạng tỳ nén nhẹ nhàng tăng dần - Chụp kiểm tra X quang định kỳ để đánh giá mức độ liền xƣơng + Lắp đinh vào trợ cụ khung định vị - Lấy bỏ đinh xƣơng liền + BN nằm nghiêng bên chi lành * Đánh giá kết sau mổ: + Rạch da theo đƣờng Watson Jones, đỉnh mấu chuyển lớn cm Độ dài đƣờng mổ tùy thuộc vào vị trí tính chất ổ gãy, độ dài đƣờng mổ phụ thuộc vào kỹ thuật đóng đinh kín hay mở ổ gãy + Bộc lộ ổ gãy nắn chỉnh mở nắn chỉnh kín dƣới C-arm + Dùi lỗ vào đỉnh mấu chuyển lớn + Khoan doa ống tuỷ đầu trung tâm đầu ngoại vi với đƣờng kính lớn dần, cỡ lớn đƣờng kính đinh chọn + Đóng đinh gamma xi dòng từ đỉnh mấu chuyển lớn qua ổ gãy vào đầu ngoại vi (sau nắn chỉnh ổ gãy) + Khoan đinh Kirschner theo khung định vị vào cổ xƣơng đùi Kiểm tra C-arm Sau đó, khoan mũi khoan đƣờng kính 6,5 mm Bắt vít chốt đầu trung tâm + Lắp khung ngắm, khoan bắt vít chốt đầu ngoại vi + Có thể sử dụng C-arm để kiểm tra nắn chỉnh ổ gãy (đối với trƣờng hợp đóng kín), kiểm tra vít chốt kiểm tra kết kết xƣơng - Kết gần: diễn biến vết mổ, kết kết xƣơng phim X quang sau mổ - Kết xa: dựa theo tiêu chuẩn đánh giá Nguyễn Trung Sinh [2], gồm mức độ: tốt, tốt, trung bình KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu - 34 BN, 23 nam 11 nữ BN trẻ 16 tuổi, BN cao tuổi 85 tuổi Nguyên nhân: tai nạn giao thông 26 BN (76,5%), tai nạn sinh hoạt BN (17,6%) BN (5,9%) tai nạn lao động - Thời điểm phẫu thuật: từ ngày thứ đến ngày thứ sau tai nạn Thƣơng tổn giải phẫu (phân loại theo AO) Loại A: 10 BN (29,4%), loại B: 13 BN (38,2%), loại C: BN (20,6%), loại D: BN (8,9%) loại E: BN (2,9%) Tổn thƣơng kết hợp: BN bị gãy kín thân xƣơng cẳng chân đƣợc kết xƣơng 144 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 đinh nội tuỷ SIGN BN gãy khung chậu không vững đƣợc kết xƣơng khung cố định trƣớc kết xƣơng đinh gamma Phƣơng pháp phẫu thuật - Kỹ thuật kết hợp xƣơng kín: BN (17,6 %); kết hợp xƣơng có mở ổ gãy: 28 BN (82,4%) - Chiều dài đinh: 31 BN (91,7%) sử dụng đinh dài 260 - 280 mm, BN sử dụng đinh ngắn 220 - 240 mm - Tất BN đƣợc bắt vít chốt vào cổ xƣơng đùi - 27 BN (79,4%) đƣợc bắt vít chốt đầu ngoại vi, BN (20,6%) khơng bắt chốt đầu ngoại vi (đây BN gãy xƣơng loại A theo phân loại AO đƣợc kết xƣơng đinh dài) Kết điều trị + Liền vết mổ kỳ đầu 100% Bảng 1: Kết kết xƣơng Góc cổ thân xƣơng đùi Vị trí vít chốt cổ xƣơng đùi Vị trí vít chốt đầu ngoại vi n % 32 94,1 < 125 5,9 Đúng vị trí 32 94,1 Lệch 5,9 Đúng lỗ đinh 27 100 Sai lỗ đinh 0 > 1250 - 1300 + Kết liền xƣơng: tất BN đƣợc kiểm tra liền xƣơng lấy bỏ đinh + Góc cổ thân xƣơng đùi: 28 BN (96,6%) góc bình thƣờng BN (3,4%) góc cổ thân xƣơng đùi khoảng 1200 Khơng có BN bị gãy đinh, gãy tụt vít chốt + Tình trạng đau lại: 25 BN (86,2%) không đau lại, BN (13,8%) đau nhẹ vùng khớp háng xa Khơng có BN đau nhiều lại + Biên độ vận động khớp háng: 25 BN (86,2%) đạt biên độ vận động khớp h¸ng bình thƣờng, BN (13,8%) có hạn chế gấp khớp háng từ 10 - 200 + Biên độ vận động khớp gối: khơng có BN bị hạn chế + Tình trạng ngắn chi: BN (3,4%) bị ngắn cm chiều dài tƣơng đối so với bên lành - Kết gần: KẾT QUẢ KẾT XƢƠNG + Tình trạng sẹo mổ: 100% sẹo mềm mại, khơng có viêm rò Sau kết xƣơng, BN có góc cổ thân xƣơng đùi bị khép < 1250 - Kết xa: Đánh giá kết xa vào thời điểm lấy bỏ phƣơng tiện kết xƣơng (thời gian theo dõi trung bình 14,8 tháng) 29 BN đƣợc kiểm tra kết xa (85,3%) + Đánh giá kết chung: 25 BN (86,2%) đạt tốt, BN (6,9%) tốt BN (6,9%) đạt trung bình BÀN LUẬN Chỉ định kết hợp xƣơng đinh gamma Đối với gãy DMCXĐ, có nhiều phƣơng pháp điều trị nhƣ điều trị bảo tån, điều trị phẫu thuật Có thể sử dụng nhiều loại phƣơng tiện kết hợp xƣơng nhƣ nẹp vít động (DHS, DCS) [7], đinh ender [1], đinh Kuntscher… Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật kết hợp xƣơng đinh gamma điều trị gãy DMCXĐ có nhiều ƣu điểm: - Đƣờng mổ nhỏ, không cần mở ổ gãy, tránh thƣơng tổn phần mềm nhiều, máu ít, thuận lợi cho hậu phẫu 145 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 - Đinh có vít chốt bắt vào cổ xƣơng đùi, ổ gãy đƣợc cố định chắc, hạn chế tƣợng làm khép góc cổ thân xƣơng đùi Vít chốt đƣợc bắt khơng cần sử dụng C-arm - Đinh nằm ống tuỷ nên đảm bảo vững mặt học, nguy cong gãy đinh di lệch ổ gãy thứ phát Theo phân loại AO, định kết hợp xƣơng đinh gamma cho tất hình thái gãy DMCXĐ Ổ gãy đƣợc cố định chắn, tạo điều kiện cho BN tập vận động sớm Kết hợp xƣơng nẹp DHS đƣợc định gãy loại A B, loại khác đƣợc định kết hợp xƣơng nẹp vít, ổ gãy khơng vững chắc, dễ di lệch thứ phát BN phải bất động kéo dài Một số chi tiết kỹ thuật mổ - Khoan lỗ vào đinh nửa sau đỉnh mấu chuyển lớn Không nên dùi qua hố ngón tay, đặc biệt ngƣời cao tuổi, gây gãy cổ xƣng đùi - Đầu đinh phải nằm ngang với đỉnh mấu chuyển lớn, để tránh khoan trƣợt vít chốt vào cổ xƣơng đùi - Khung ngắm định vị phải để chếch trƣớc khoảng 10 - 150 hƣớng với góc xiên cổ xƣơng đùi, tránh khoan trƣợt vít chốt theo chiều trƣớc sau cổ xƣơng đùi - Khi bắt vít chốt, phải kiểm tra C-arm đinh dẫn đƣờng vị trí chƣa - Trƣờng hợp ổ gãy vững, sử dụng đinh dài khơng bắt vít đầu ngoại vi - Trƣờng hợp ổ gãy có nhiều mảnh rời, buộc vòng thép tăng cƣờng Kết điều trị Kết điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ hình thái gãy, lựa chọn kỹ thuật phƣơng tiện kết hợp xƣơng, trình tập luyện phục hồi chức tình trạng thƣa lỗng xƣơng BN Trong nghiên cứu này, với thời gian theo dõi trung bình 14,8 tháng, kết thu đƣợc 42 BN đƣợc sử dụng đinh gamma điều trị gãy DMCXĐ với kết tốt tốt đạt 90% trung bình 10% Nghiên cứu Arnaout A [4] 76 BN, tuổi trung bình 74, bị gãy xƣơng vùng mấu chuyển xƣơng đùi đƣợc kết hợp xƣơng đinh gamma, kết sau mổ tốt tốt 85%, trung bình 15%, đó, 2,5% bị nhiễm khuẩn vết mổ Nghiên cứu Giessauf Ch CS [6], 62 BN bị gãy vùng DMCXĐ đƣợc kết hợp xƣơng đinh gamma, kết tốt tốt đạt 67% (43 BN) Kết điều trị gãy xƣơng vùng mấu chuyển đinh gamma chúng tôi, Nguyễn Văn Tuấn Arnaout A khả quan điều trị nẹp DHS (tỷ lệ tốt tốt 75%) [4] KẾT LUẬN Qua điều trị đóng đinh gamma cho 34 BN gãy DMCXĐ Bệnh viện 103, rút kết luận: - Về kết điều trị: vết mổ liền kỳ đầu 100%, ổ gãy đƣợc nắn chỉnh hết di lệch với góc cổ thân xƣơng đùi bình thƣờng đạt 94,1%, góc cổ thân di lệch (5,9%) Chức chi thể khớp háng hoạt động bình thƣờng đạt 86,2% Kết chung: tốt tốt đạt 93,1%, trung bình 6,9% khơng có kết - Chỉ định kết hợp xƣơng đinh gamma phù hợp cho gãy DMCXĐ, kỹ thuật khơng khó, đƣờng mổ nhỏ, gây tổn thƣơng thành phần xung quanh, phục hồi chức sau mổ nhanh 146 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO Giessauf Ch Quality of life after pertrochanteric Nguyễn Tiến Bình Kết phẫu thuật kết xng kớn góy liên mấu chuyển x-ơng đùi bng inh Ender Tạp chí Y học thực hành 2002, (417), tr.41-42 Nguyễn Trung Sinh Kết phục hồi chức sau gãy cổ xƣơng đùi ngƣời già Tạp chí Ngoại khoa 1999, 10, tr.118-121 femeral fractures treated with gamma nail A single center study of 62 patients BMC Musculoskelet Disord 2012, 13, p.214 Lê Văn Tuấn Sử dụng đinh gamma điều trị 42 trƣờng hợp gãy vùng mấu chuyển xƣơng đùi Báo cáo khoa học Hội Chấn thƣơng Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh 2006 Zickel nail or nail plate JBJ Surg 1986, 68-B, pp.255-259 Arnaout A, Beya B et al Osteosynthere des fractures de la region trochanterienne par clou gamma À propos de 76 cas revus Acta Orthopeadica Belgica 1993, 59, p.1 Halder SC The gamma nail for pertrochanteric fracture JBJS 1992, 74-B, pp.340-344 Villar RN, Thomas G Subtrochanteric fracture: Zickel RE A new fixation device for subtrochanteric fracture of the femur Clin Orthop 1986, 54, pp.115-123 Fielding JW Subtrochanteric fractures Clin Orthop 1972, 93, p.85 Ngày nhận bài: 4/4/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 13/5/2013 Ngày báo đăng: 23/5/2013 147 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 148 ... BN) Kết điều trị gãy xƣơng vùng mấu chuyển đinh gamma chúng tôi, Nguyễn Văn Tuấn Arnaout A khả quan điều trị nẹp DHS (tỷ lệ tốt tốt 75%) [4] KẾT LUẬN Qua điều trị đóng đinh gamma cho 34 BN gãy. .. DMCXĐ đƣợc kết hợp xƣơng đinh gamma với kết ban đầu đáng khích lệ Khoa Chấn thƣơng Chỉnh hình, Bệnh viện 103 triển khai kỹ thuật kết hợp xƣơng vùng DMCXĐ đinh gamma từ năm 2008 thu đƣợc kết khả... LUẬN Chỉ định kết hợp xƣơng đinh gamma Đối với gãy DMCXĐ, có nhiều phƣơng pháp điều trị nhƣ điều trị bảo tån, điều trị phẫu thuật Có thể sử dụng nhiều loại phƣơng tiện kết hợp xƣơng nhƣ nẹp vít