Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật mổ vách ngăn mũi bị vẹo theo kỹ thuật swing door với nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật killian kinh điển vốn để lại nhiều di chứng và biến chứng sau mổ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN MŨI THEO KỸ THUẬT SWING DOOR Nguyễn Ngọc Minh* TĨM TẮT Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật mổ vách ngăn mũi bị vẹo theo kỹ thuật swing door với nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật Killian kinh điển vốn để lại nhiều di chứng và biến chứng sau mổ. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện trên 45 bệnh nhân gồm 29 nam và 16 nữ. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn bị vẹo vách ngăn do dị tật bẩm sinh gây ra triệu chứng lâm sàng và biến chứng lân cận kèm theo với những xét nghiệm cơ bản, chụp CT Scan và nội soi trước và sau mổ theo lịch khám định trước. Kết quả cho thấy khơng bệnh nhân nào sau mổ bị các biến chứng thủng vách ngăn, sụp sống mũi, chảy máu mũi hậu phẫu, nhiễm khuẩn vết mổ; xuất huyết gây máu tụ giữa vách ngăn là 02 ca; 87% hình thái vách ngăn và triệu chứng chủ quan của bệnh nhân sau mổ phụ hồi tốt. Kết luận phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door có thể thay thế phẫu thuật kinh điển và mang lại kết quả tốt về hình thái và chức năng cũng như tránh được các biến chứng và di chứng lâu dài cho bệnh nhân. Từ khóa: vẹo vách ngăn mũi, kỹ thuật swing door, thủng vách ngăn, mũi yên ngựa, máu tụ vách ngăn. ABSTRACT NASAL SEPTOPLASTY WITH SWING DOOR TECHNIQUE Nguyen Ngoc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 201 ‐ 206 Although not being similar to rhinosinusitis, symptoms of the nasal septum deviation account for many complaints. The correction of such defects has always been the subject of much controversy, and several different operative techniques have been described. Aim: of this study is to evaluate the efficacy of nasal septoplasty with swing door technique. Materials and methods: A retrospective medical record review of 45 patients including 29 males and 16 females undergoing nasal septoplasty with swing door technique at Trieu An Hospital. Results: We report no complications such as septum perforation, saddle nose, post‐operatory hemorrhage, post‐operatory infection, 02 cases of septum hematoma, 87% of the cases with post‐op good subjective feeling. Conclusions: This technique is a viable alternative to the conventional approach to the nasal septum, safe effective and conservative and fulfills most of the criteria for an ideal sepal surgery. Keywords: nasal septum deviation, swing door technique, sepal perforation, saddle nose, septum hematoma. vách ngăn mũi tuy không phải là nguyên nhân NHẬP ĐỀ gây ra triệu chứng ồ ạt như viêm mũi xoang Cánh cửa gió (swing door) là loại cửa có cấp hoặc mạn. Nhưng vẹo vách ngăn mũi sẽ thể khép lại tự động khi người đi qua đẩy mở gây ra nhiều triệu chứng như nghẹt mũi, nhức nó ra nhờ vào một loại bản lề đặt biệt. Vẹo * Bộ môn Tai Mũi Họng ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Ngọc Minh Email: doctorminh@vnn.vn Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0903786684 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 đầu và biến chứng rất khó điều trị nội khoa đơn thuần như rối loạn hơ hấp khi ngủ, ngáy, chảy máu mũi, khơ niêm mạc một bên, đóng vẩy hốc mũi, viêm mũi teo, hôi mũi, rối loạn khứu giác…Việc chỉnh hình vách ngăn mũi thường gây những biến chứng và di chứng về chức năng và thẩm mỹ như sụp sống mũi, thủng vách ngăn, không hiệu quả còn gây nặng nề hơn các triệu chứng như nghẹt mũi, nhức đầu…Phẫu thuật vách ngăn có thể coi như phẫu thuật chỉnh hình mũi chức năng (Functional rhinoplasty) khi nó mang lại hiệu quả đồng thời về thẩm mỹ và chức năng cho mũi. door technique). 1937 Peer đề nghị lấy phần trước vách ngăn, làm thẳng và rồi đặt lại ngay đường giữa. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT VÁCH NGĂN MŨI 3500 trước Cơng Ngun, quyển sách The Ebers Papyrus đã ghi nhận phẫu thuật mũi ở Ai Cập. Trong thời gian này chủ yếu là phẫu thuật tạo hình mũi vì cắt mũi là một hình phạt. Hình 1: Phẫu thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc của Killian. Hình đa giác màu đỏ là phần sụn và xương được lấy bỏ đi. 1875, Adams đề nghị làm gãy vách ngăn mũi và cố định vách mũi lại. 1882, Ingals đưa ra phương pháp cắt một phần nhỏ sụn vách ngăn mũi. Vì vậy, ơng đươc coi như cha đẻ của phẫu thuật vách ngăn hiện đại. Cũng vào khoảng thời gian này, Cocain được sữ dụng rộng rải trong phẫu thuật, thêm nữa là phương pháp vô cảm và cầm máu cũng cải thiện phẫu thuật mũi đáng kể, sau đó thì các phẫu thuật ngày càng dễ thực hiện hơn. 1899, Asch là người đầu tiên đề nghị làm giãm phần cong vẹo của vách ngăn thay vì cắt bỏ nó đi. Ơng sữ dụng đường rạch chữ thập hết bề mặt vách ngăn. 1902 và 1904, Freer và Killian mơ tả phương pháp mổ vách ngăn mũi theo phương pháp bóc tách dưới niêm mạc. Đây là nền tảng của phẫu thuật vách ngăn hiện đại. 1929: Metzenbaum và Peer đầu tiên xử lý Hình 2: Chỉnh hình vách ngăn mũi (common Swinging Technique và Dr. Shah Swinging Door). ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có 45 bệnh nhân gồm 29 nam và 16 nữ được chẩn đốn và phẫu thuật vẹo vách ngăn mũi trong thời gian từ 01/6/2010 đến 01/6/2013 tại Bệnh viện Đa khoa Triều An, Huyện Bình Chánh, TPHCM. phần sụn trước vách ngăn với kỹ thuật khác hơn Phương pháp nghiên cứu mà các phẫu thuật trước khơng hiệu quả, đồng Tất cả bệnh nhân trải qua các bước tuần tự bao gồm hỏi tiền sử bệnh, khai thác bệnh sử để thời cổ vũ dùng kỹ thuật cánh cửa bật (swinging 202 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ghi nhận triệu chứng khó chịu ở bệnh nhân, khám và nội soi TMH chụp hình hốc mũi 2 bên, chụp CT scan xoang, xét nghiệm cơ bản tiền phẫu. Bệnh nhân được phẫu thuật gây mê nội khí quản, tất cả bệnh nhân xuất viện sau 8 giờ nằm lưu tai khoa TMH và sau đó bệnh nhân được điều trị nội khoa sau mổ và theo dõi hậu phẫu sát xao 03 ngày, 07 ngày, 02 tuần, 01 tháng và cuối cùng 2 tháng hậu phẫu. Sau mổ 03 ngày thì rút merocel mũi 2 bên, bệnh nhân được nội soi săn sóc hố mổ và sau 02 tháng đều được nội soi chụp hình kiểm tra. Các thì phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door theo ts.bs Nguyễn Ngọc Minh. Nghiên cứu Y học ‐ Đặt thuốc co mạch vào hốc mũi, bề mặt các cuốn mũi. Chích thuốc tê Lidocain 1% có pha sẵn Adrenalin 1/100.000 vào vách ngăn mũi nhằm bóc tách tồn bộ vạt màng sụn ‐ niêm mạc 2 bên vách ngăn mũi (hydrotomy). ‐ Rạch niêm mạc vách ngăn (hemitransfixion incision). ‐ Bóc tách vạt màng sụn ‐ niêm mạc vách ngăn 2 bên. ‐ Bóc tách khớp sụn xương giữa sụn tứ giác và xương lưỡi cày cùng với mảnh đứng xương sàng. Lấy phần xương của mảnh đứng xướng sàng hoặc xương lưỡi cày bị vẹo hoặc dị dạng như mào, gai, dầy… Hình 3: Bóc tách khớp giữa sụn tứ giác với xương lưỡi Hình 4: Đục chân vách ngăn (mào khẩu cái của xương cày và mãnh đứng xương sàng (đường đen nhỏ). hàm trên) (đường đen đậm) ‐ Bóc tách và đục bỏ chân vách ngăn mũi nhằm làm cho cạnh dưới sụn vách ngăn di động tự do. Sụn tứ giác vẫn còn nguyên phần trên. ‐ Khâu đường rạch niêm mạc vách ngăn 1‐2 mối chỉ catgut 3/O. ‐ Đặt 2 miếng Merocel tẩm pommade tetracycline ở 2 bên hốc mũi. Cố định 2 miếng Merocel bằng cách cột lỏng dây chỉ của 2 miếng merocel với nhau trước tiểu trụ mũi. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Số ca phân bố theo tuổi và giới Tuổi Nam Nữ Tổng số 18-25 11 26-30 31-35 5 10 36-40 41-45 46-50 51-55 1 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch >56 1 Tồng số 29 16 45 203 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Có vấn đề thở băng mũi Có vấn đề ngủ Khó thở mũi vận động, lao động Khơng bị Có bị 39/45 (87%) 6/45 (13%) 17/45 (38%) 28/45 (62%) 41/45 (91%) 4/45 (9%) Bảng 7: Các loại phẫu thuật trên bệnh nhân. Chỉnh hình VN mũi theo KT Swing door PT vách ngăn kèm tạo hình sụn vách ngăn bên Làm nhỏ FESS Biểu đồ 1: Số ca mổ phân bố theo giới và tuổi. Bảng 2: Triệu chứng của bệnh nhân trước mổ. Nhức đầu – Nghẹt mũi Chày máu mũi- Thở ồn nhức mũi – khô họng vẩy mũi -ngáy 29/29 29/29 Nam 25/29 (86%) 4/29 (14%) (100%) (100%) 16/16 16/16 Nữ 1/16 (0,6%) 8/16 (50%) (100%) (100%) Bảng 3: Triệu chứng còn lại của bệnh nhân sau mổ 2 tháng. Nam Nữ Nhức đầu Nghẹt mũi – nhức – khô mũi họng 3/29 (10%) 5/29 (17%) 4/16 (25%) 4/16 (25%) Chày máu Thở ồn mũi- vẩy -ngáy mũi 0/29 (0%) 9/29 (31%) 0/16 (0%) 1/16 (6%) Bảng 4: Hình thái vẹo vách ngăn trước mổ. HÌNH THÁI VẸO VÁCH NGĂN MŨI Vẹo phần trước (phần sụn) Vẹo phức tạp (phần sụn xương) Gai, mào vách ngăn Dầy, trật chân vách ngăn Dầy vách ngăn cao SỐ CA 14/45 (31%) 31/45 (69%) 31/45 (69%) 31/45 (69%) 7/45 (15%) Chú thích: Một số ca có nhiều dị dạng cùng lúc. Bảng 5: Đánh giá nghẹt mũi trước mổ (sau khi điều trị nội khoa tích cực). Sung huyết, cương tụ Nghẹt mũi Có vấn đề thở băng mũi Có vấn đề ngủ Khó thở mũi vận động, lao động Không bị 0 0 Có bị 45/45 (100%) 45/45 (100%) 45/45 (100%) 33/45 (73%) 41/45 (91%) Bảng 6: Đánh giá nghẹt mũi sau mổ (sau khi điều trị ổn định VMX dị ứng kèm theo). Sung huyết, cương tụ Nghẹt mũi 204 Khơng bị Có bị 45/45 (100%) (0%) 39/45 (87%) 6/45 (13%) Số ca 42/45 Tỉ lệ 93,% 3/45 7% 45/45 43/45 100% 95% Bảng 8: Biến chứng và di chứng sau mổ 2 tháng. Biến chứng di chứng Sụp sóng mũi Thủng vách ngăn mũi Máu tụ vách ngăn Nhiễm khuẩn hố mổ Chảy máu sau mổ Vách ngăn vẹo Mất giãm khứu Dây dính vách ngăn Số ca (%) 0/45 (0%) 0/45 (0%) 2/45 (4%) 0/45 (0%) 4/45 (9%) 6/45 (13%) 0/45 (0%) 0/45 (0%) BÀN LUẬN Triệu chứng nhức đầu hoặc nhức mũi thường là lý do đến khám bệnh chính của bệnh nhân. Tuy nhiên nhức đầu phải tránh nhằm lẩn với các bệnh gây nhức đầu khác như viêm xoang cấp mạn, suy nhược thần kinh, huyết áp cao…Triệu chứng nghẹt mũi theo Vainio‐Mattila chiếm 33%, trong khi vẹo vách ngăn tìm thấy trong 26% bệnh nhân bị nghẹt mũi. Chúng tôi nhận thấy triệu chứng nhức đầu và nhức mũi rất cao ở những ca chỉ định mổ (nam 86%, và nữ 100%). Theo Siegal và Samad dựa trên cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau mổ, tỉ lệ thành công khoảng 70%. Tỉ lệ thành cơng của chúng tơi là 87% cả về hình thái và chức năng mũi sau mổ 2 tháng. Các biến chứng khác củng rât ít thấy trong kỹ thuật mổ của chúng tôi. Phẫu thuật vách ngăn kinh điển như Killian thường khơng duy trì được cấu trúc trụ đỡ hình chữ L (L shaped Strut) gây ra di chứng mũi n ngựa do sụp sống mũi hoặc thủng vách ngăn. Nhiều phương pháp khác lại cũng làm yếu đi phần trụ đỡ và gây tái phát tình trạng vẹo vách ngăn do hiện tượng nhớ lại (memory phenomenon) là Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Kỹ thuật swing door trong nghiên cứu này làm thay đổi toàn bộ dị dạng vách ngăn mũi theo cả hai hướng trên‐dưới và trước‐sau nhờ vào chúng tơi giải phóng vách ngăn theo ba cạnh. Chúng tơi khơng cắt rời sụn tứ giác trong đa số ca, chỉ có 05 ca vì sụn tứ giác dày, đóng vơi gây biến dạng vĩnh viễn cần được xữ lý bên ngoài và đặt lại ngay trong cuộc mổ. Riêng ở người Việt Nam do yếu tố giống nòi, sống mũi thường khơng cao lắm nên dị dạng phần sống mũi và bộc lộ q mức tiểu trụ ít xảy ra vì vậy trong nghiên cứu này khơng có ca nào cần phẫu thuật chỉnh hình cấu trúc này. Một số phẫu thuật nội soi đi kèm như mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm, phẫu thuật nội soi xoang chức năng, làm nhỏ cuốn dưới…có thể thực hiện cùng thì với phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi. khuynh hướng cố hữu của vách ngăn. Kiểu cắt ngang dọc nhiều đường trên phần sụn (through‐ and‐through incision cross‐hatching), kỹ thuật này cũng gây ra khó tiên lượng sau mổ và hay dẫn đến việc chỉnh hình q đà hay chỉnh hình chưa đủ sau mổ. Kỹ thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door trên thế giới có hai khuynh hướng. Thứ nhất theo Metzenbaum (1929), Becker (1950) và Smith (1951) đây là kỹ thuật swinging door theo chiều thẳng đứng (vertical) theo hướng trên‐dưới, bản lề cánh cửa bật là chiều dài sống mũi. Thứ hai theo Russel W. H Kridle, Bruce A. Scott là kỹ thuật swinging door theo chiều ngang (horizontal) theo hướng trước sau. Josh và Legend (1967), Denecke (1975) và Rees (1986) đưa ra kỹ thuật tái tạo sụn vách ngăn toàn phần (total septal cartilage reconstruction technique). Hình 15b: Hình vách ngăn mũi sau khi mổ theo kỹ thuật swing door 2 tháng. Hình 15a: Hình nội soi vách ngăn mũi trước khi mổ. Hình 16a: Hình nội soi vách ngăn mũi trước khi mổ. KẾT LUẬN Kỹ thuật này có thể coi như một chọn lựa khác trong phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi so với phẫu thuật qui ước vì nó hiệu quả, an tồn, mang tính bảo tồn cao đáp ứng được Hình 16b: Hình vách ngăn mũi sau khi mổ theo kỹ thuật swing door 2 tháng. những tiêu chuẩn cho một phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn lý tưởng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Becker DG (2003). Septoplasty And Turbinate Surgery. Aesthetic Surg J 23:393‐403. Dhong HJ, and Kim BS (2000). Total Septal Cartilage Reconstruction in the Severely Deviated Nose. J Rhinol 71. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Garcia LBS, De Oliveira PW, et al (2011). Caudal Septoplasty: Efficacy Of A Surgical Technique‐ Preliminnary Report. Braz J Otorhinolaryngol, 77(2):178‐ 84. Jang YJ, Yeo NK, Wang JH, (2009). Cutting and Suture Technique of the Caudal Septal Cartilage for the Management of Caudal Septal Deviation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 135(12):1256‐1260. Singh A, Patel N, Kenyon G and Donaldson G (2006). Is There Objective Evidence That Setal Surgery Improves Nasal Airflow? The Journal of Laryngology & Otology, 120, pp 916‐ 920 doi:10.1017/S0022215106003410. Wilson MA, Mobley SR, (2011). Extracorporeal Septoplasty. Complications and New Techniques. Arch Facial Plast Surg, 13(2):85‐90. Zoumalan RA, Carron MA, Tajudeena BA, Miller PJ, (2009). Treatment of Dorsal Deviation. Otolaryngol Clin N Am 42 (2009) 579–586. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 19‐06‐2013 20‐07‐2013 25–09‐2013 206 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... reconstruction technique). Hình 15b: Hình vách ngăn mũi sau khi mổ theo kỹ thuật swing door 2 tháng. Hình 15a: Hình nội soi vách ngăn mũi trước khi mổ. Hình 16a: Hình nội soi vách ngăn mũi trước khi mổ. ... dẫn đến việc chỉnh hình q đà hay chỉnh hình chưa đủ sau mổ. Kỹ thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door trên thế giới có hai khuynh hướng. Thứ nhất theo Metzenbaum ... phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có 45 bệnh nhân gồm 29 nam và 16 nữ được chẩn đốn và phẫu thuật vẹo vách ngăn mũi trong thời gian từ 01/6/2010