Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm phân tích phương pháp và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não rãnh khứu bằng đường mở sọ trán‐thái dương một bên. Nghiên cứu tiến cứu trên 14 bệnh nhân u màng não rãnh khứu được phẫu thuật bằng đường mở sọ trán thái dương một bên từ 3.2013 đến 6.2014 tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO RÃNH KHỨU BẰNG ĐƯỜNG MỞ SỌ TRÁN‐THÁI DƯƠNG MỘT BÊN Phạm Quỳnh Trang**, Nguyễn Thế Hào*, Trần Trung Kiên*, Phạm Văn Cường* TĨM TẮT Mục tiêu: Phân tích phương pháp và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não (UMN) rãnh khứu bằng đường mở sọ trán‐thái dương một bên. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 14 bệnh nhân UMN rãnh khứu được phẫu thuật bằng đường mở sọ trán‐thái dương (TD) một bên từ 3.2013 đến 6.2014 tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức. Kết quả: 14 bệnh nhân từ18‐68 tuổi (trung bình 41,2), nữ:nam là 10:4. 100% bệnh nhân được phẫu thuật sử dụng đường trán TD một bên. Kết quả lấy hết u: Simpson 2 78,7%, Simpson 1: 21,3%. Biến chứng viêm màng não: 7,1%, rò DNT: 7,1%. Karnofsky 100 chiếm 78,7%. Kết luận: Đường mở sọ trán TD một bên bảo tồn được hệ thống mạch máu, thần kinh ở nền sọ, chức năng khứu giác của bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật tốt chiếm đa số. Từ khóa: u màng não, rãnh khứu. ABSTRACT FRONTOLATERAL APPROACH IN RESECTION OF OLFACTORY GROOVE MENINGIOMAS Pham Quynh Trang, Nguyen The Hao, Tran Trung Kien*, Pham Van Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 182 – 186 Objective: Analyzing the frontolateral approach in resection of olfactory groove meningiomas. Methods: Perspective study of 14 patients of olfactory groove meningioma operated from3.2013 to 6.2014 at Viet Duc hospital and Bach Mai hospital. Results: Mean age 41.2 (from 18 to 68). 100% frontolateral approach. Surgical results: Simpson 2 (78.7%), Simpson 1 21.3%. Post‐op complication: Meningitis 7.1%, CSF fistula 7.1%. Karnofsky 100 is 78.7%. Conclusions: Frontolateral approach can preserve vascular system, the cranial nerves, olfactory function. Surgical result is favorable. Keywords: meningiomas, olfactory groove. ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não rãnh khứu được Durante phẫu thuật thành cơng lần đầu tiên trên thế giới năm 1885. Có nhiều đường mổ khác nhau được sử dụng để phẫu thuật u màng não rãnh khứu. Đường mổ được áp dụng phổ biến nhất là đường mở sọ trán hai bên. Ưu điểm của đường mổ này là có thể dễ dàng tiếp cận khối u, cắt nguồn mạch máu nuôi u, lấy u được từ cả 2 bên liềm đại não. Tuy nhiên, nhược điểm của đường mổ trán 2 bên là: 1. Mở vào xoang trán, làm tăng * Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: BS Phạm Quỳnh Trang 182 nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, 2. Vén cả 2 thùy trán gây tổn thương tổ chức não cũng như hệ thống tĩnh mạch và nguy cơ tổn thương dây thần kinh khứu giác hai bên, 3. Trong những trường hợp khối u lớn, đường trán 2 bên không cho phép phẫu thuật viên kiểm sốt hệ thống động mạch lớn ở nền sọ do khối u làm thay đổi vị trí bình thường của động mạch(3,2). Đường mổ trán thái dương một bên có thể khắc phục những vấn đề trên. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm phân tích phương ** Khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh viện Việt Đức ĐT: 0944300378 Email: drphamquynhtrang@gmail.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học pháp và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não rãnh khứu bằng đường mổ trán thái dương một bên KẾT QUẢ ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân: Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 3.2013 đến tháng 6.2014 chúng tôi phẫu thuật 14 u màng não rãnh khứu trong số 189 u màng não, tỷ lệ là 7,4%. Tuổi bệnh nhân từ 18 đến 68, trung bình là 41,2 tuổi. Giới: 10 nữ: 4 nam, tỷ lệ 2,5:1 Gồm 14 bệnh nhân được chẩn đốn là u màng não rãnh khứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Những bệnh nhân được chẩn đốn dựa vào lâm sàng và hình ảnh là u màng não rãnh khứu, được phẫu thuật bằng đường mổ trán thái dương một bên Kết quả giải phẫu bệnh là u màng não Đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não rãnh khứu nhưng được phẫu thuật bằng đường mổ trán hai bên Bệnh nhân khơng được phẫu thuật Khơng có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả không phải u màng não Không đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh Thời gian nghiên cứu 3.2013 đến 6.2014 Địa điểm nghiên cứu Khoa Phẫu thuật Thần kinh ‐ Bệnh viện Việt Đức và khoa Ngoại ‐ Bệnh viện Bạch Mai Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu Các chỉ tiêu nghiên cứu ‐ Các đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, các triệu chứng lâm sàng ‐ Các đặc điểm hình ảnh của khối u: Kích thước, độ tăng sinh mạch của khối u, u xâm lấn một bên hoặc hai bên liềm đại não, phù não, liên quan giữa khối u và các động mạch ở nền sọ ‐ Phương pháp phẫu thuật ‐ Các thuận lợi và khó khăn trong phẫu thuật ‐ Kết quả phẫu thuật: Kết quả lấy hết u dựa trên phân độ Simpson, các biến chứng sau mổ, Bệnh Lý Sọ Não kết quả khám lại sau 3‐6 tháng dựa vào bảng phân độ Karnofsky (KPS) Các triệu chứng lâm sàng được tóm tắt trong Bảng 1 Bảng 1 Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thay đổi tính cách, nhận thức 64,3 Các triệu chứng thị giác 50 Tăng áp lực nội sọ 64,3 Giảm/mất hồn tồn khứu giác 14 100 Các đặc điểm về hình ảnh Cả 14 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp động mạch não trước mổ. Các đặc điểm về hình ảnh của khối u được tóm tắt trong Bảng 2 Bảng 2 Các đặc điểm về hình ảnh Đặc điểm Kích thước khối u: 60mm Phù não U nằm đường U nằm lệch sang bên Mạch máu lớn nằm u Số bệnh nhân Tỷ lệ 14,3 21,4 64,3 12 85,7 42,8 57,2 35,7 Phương pháp phẫu thuật 14/14 bệnh nhân đều được phẫu thuật, sử dụng mở sọ trán thái dương một bên. Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng 45‐60 độ. Cửa sổ xương 2/3 trán‐1/3 thái dương đến sát nền trán và nền thái dương. Mở màng cứng. Sử dụng kính vi phẫu mở đoạn sâu khe Sylvien và bể dịch não tủy giữa TK thị giác và ĐM cảnh trong để làm xẹp não. Vén não tối thiểu để bộc lộ khối u. Làm giảm thể tích trong lòng khối u để bộc lộ dần dần phần màng cứng ở nền sọ. Đốt và cắt các cuống mạch ni u 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 từ màng cứng nền sọ. Bộc lộ động mạch cảnh trong cho tới ngã ba, nằm ở mặt sau‐ngoài của u. Sau đó, giảm thể tích khối u dần dần để bộc lộ được hồn tồn phức hợp động mạch não trước, giao thoa thị giác và 2 thần kinh thị giác. Mở liềm đại não để kiểm soát được phần u và thần kinh khứu giác bên đối diện. Bộc lộ đoạn xa động mạch não trước bên đối diện và tổ chức não xung quanh khối u. Nếu cần thì mở ống thị giác để lấy phần u nằm trong ống thị giác. Sau khi lấy hết u, đốt cầm máu kĩ màng cứng ở nền trán. Có thể sử dụng cân galea và keo sinh học đển tránh rò dịch não tủy. Các biến chứng sau mổ Các thuận lợi của đường mở sọ trán ‐ thái dương một bên Đặc điểm bệnh nhân: Hạn chế mở vào xoang trán Hạn chế sử dụng van vén não Làm xẹp được não sớm bằng cách mở vào bể dịch não tủy ở nền sọ và bằng cách mở khe Sylvien. Hạn chế làm thương tổn hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu. Không phải thắt xoang tĩnh mạch dọc trên Hạn chế thương tổn tổ chức não trán hai bên, ảnh hưởng đến chức năng nhận thức, tâm thần của bệnh nhân. Chủ động bộc lộ được sớm động mạch và thần kinh ở nền sọ Bảo tồn được thần kinh khứu bên đối diện. Các khó khăn của đường mở sọ trán ‐ thái dương một bên Khơng quan sát được trực diện khối u. Khơng loại bỏ được từ đầu tất cả các nguồn cấp máu từ nền sọ trán hai bên liềm đại não Khó khăn khi cần phục hồi những vị trí rách của nền sọ tầng trước để tránh rò dịch não tủy Kết quả phẫu thuật Mức độ lấy hết u dựa theo phân độ Simpson: Bảng 3. Kết quả lấy u theo Simpson Độ Simpson Độ I Độ II Tổng 184 Số bệnh nhân 11 14 Tỷ lệ 21,3 78,7 100 Bảng 4. Biến chứng sau mổ Biến chứng Viêm màng não Rò dịch não tủy Tổng số Số bệnh nhân 1 Tỷ lệ 7,1 7,1 14,2 Kết quả khám lại sau mổ 3‐6 tháng: Bảng 5. Kết quả theo Karnofsky Điểm Karnofsky 100 90 80 Số bệnh nhân 11 Tỷ lệ 78,7 14,2 7,1 BÀN LUẬN Tỷ lệ tuổi giới trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có gì khác biệt so với các nghiên cứu trong y văn về u màng não nói chung và u màng não rãnh khứu nói riêng. Tỷ lệ u màng não rãnh khứu trong nghiên cứu của chúng tơi là 7,4%. Tỷ lệ trung bình ở các nghiên cứu khác là từ 4‐10%(4). Triệu chứng gặp ở 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi là giảm hoặc mất khứu giác. Có 9/14 (64,3%) bệnh nhân có biểu hiện rối loạn về tính cách, nhận thức, tương ứng với những trường hợp khối u lớn (trên 60mm). Biểu hiện tăng áp lực nội sọ khơng rõ ràng (9/14 bệnh nhân ‐ 64,3%): Đau đầu nhẹ, buồn nơn(4). Kích thước khối u trung bình là 42mm (nhỏ nhất là 26mm, lớn nhất là 71mm). Trong đó có 9 trường hợp khối u >60mm (64,3%). Tỷ lệ khối u có kích thước khổng lồ cao do u màng não nói chung tăng kích thước chậm. Hơn nữa, u màng não rãnh khứu khu trú ở vùng trán, thường khơng có biểu hiện lâm sàng rầm rộ nên bệnh nhân chỉ đi khám ở giai đoạn khối u đã có kích thước lớn(3,4). Các khối u có kích thước lớn thường kèm theo hình ảnh phù não trên phim chụp cộng hưởng từ. Trong nghiên cứu của chúng tơi, những khối u kích thước lớn hơn 45mm đều có kèm theo phù não (12/14 bệnh nhân ‐ 85,7%). Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học U màng não rãnh khứu có thể nằm ở đường giữa hoặc lệch sang một bên. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 6/14 bệnh nhân (42,8%) có khối u nằm ở chính giữa. 8 trường hợp còn lại (57,2%) khối u chiếm ưu thế hơn ở một bên trán. Trong các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ khối u nằm lệch sang một bên thường cao hơn so với khối u nằm cân đối ở đường giữa. Nguyên nhân được cho là do khối u khởi phát từ rãnh khứu một bên nên thường không nằm cân đối ở đường giữa(4). Chỉ có 5/14 bệnh nhân (35,7%) có các mạch máu lớn ở nền sọ nằm trong u. Các mạch máu này có thể động mạch não trước đoạn A1, thơng trước hoặc A2. U màng não rãnh khứu xuất phát từ nền sọ trước, nên trong q trình khối u phát triển về kích thước, các tổ chức mạch máu, thần kinh có xu hướng bị đẩy ra ngồi khối u. Chính vì vậy tỷ lệ các mạch máu lớn nằm trong khối u khơng cao. Phương pháp phẫu thuật Chúng tơi áp dụng đường mở sọ trán thái dương một bên cho cả 14/14 trường hợp (100%). Trong y văn có nhiều quan điểm khác nhau về việc lựa chọn đường mổ. Tác giả Aguiar (2009) lựa chọn đường mổ trán‐thái dương một bên cho những khối u có kích thước nhỏ hoặc trung bình, đường trán 2 bên cho những khối u khổng lồ(4). Tuna (2004) thì lựa chọn đường mổ trán‐thái dương một bên cho những khối u nằm lệch sang một bên và đường trán 2 bên cho những trường hợp nằm cân đối ở đường giữa(4). Chúng tôi nhận thấy rằng việc lựa chọn đường mổ trán‐thái dương một bên khơng phụ thuộc vào kích thước cũng như vị trí khối u. Với những khối u kích thước lớn hoặc khổng lồ, việc làm giảm thể tích khối u có thể thực hiện được dễ dàng bằng sử dụng dao siêu âm (sonopet) hoặc dùng dao điện đơn cực cắt từng phần nhỏ trong lòng khối u. Chúng tơi kê tư thế đầu bệnh nhân nghiêng 45‐60 độ. Với tư thế đầu như vậy, việc thao tác ở đường giữa cũng như sang phía nền sọ bên đối diện cũng khơng gặp khó khăn. Bệnh Lý Sọ Não Các thuận lợi của đường mở sọ trán‐thái dương một bên Cũng như nhận xét một số tác giả, chúng tơi nhận thấy phẫu thuật lấy u màng não rãnh khứu bằng đường mở sọ trán thái‐ dương một bên có nhiều ưu điểm. Nổi bật nhất là việc bảo tổn được hệ thống tĩnh mạch vùng trán và xoang tĩnh mạch dọc trên, mà đường mở sọ trán hai bên thường xuyên gặp phải. Ngoài ra, đường mở sọ trán thái dương cho phép tiếp cận ngay từ đầu hệ thống động mạch nền sọ. Theo Babu (1995), mặc dù khối u có xu hướng đẩy các động mạch ra ngồi(1). Tuy nhiên, trong một số trường hợp, khối u vẫn phát triển vòng quanh các động mạch. Việc tiếp cận ngay từ đầu giúp tránh làm tổn thương các động mạch lớn trong q trình phẫu tích lấy u. Với đường trán 2 bên, q trình phẫu tích lấy u bắt đầu trực tiếp từ nền sọ trán ở phía trước. Trong giai đoạn cắt bỏ chỗ bám của khối vào nền sọ trước, não còn phù nên cần phải dùng van vén tổ chức não, có thể gây tổn thương tổ chức não trán cả 2 bên. Ở đường mở sọ trán‐ thái dương một bên, phẫu thuật viên có thể hút dịch não tủy để làm xẹp ở nền sọ. Việc mở khe Sylvian ở phần sâu làm cho thùy trán được vén ra một cách nhẹ nhàng, không gây đè ép nhiều vào tổ chức não(1,2). Một ưu điểm nữa của đường mở trán thái dương một bên là khả năng bảo tồn được dây thần kinh khứu một bên. Ở đường trán 2 bên, trong quá trình cắt bỏ chỗ bám của khối u vào nền sọ trước, thần kinh khứu cả 2 bên thường bị tổn thương. Khối u thường phát triển từ rãnh khứu một bên, thần kinh khứu bên đối diện thường bị đẩy ra ngồi. Bằng cách phẫu tích lấy u từ một bên, ở giai đoạn lấy u cuối cùng ở phía bên đối diện, phẫu thuật viên có thể phẫu tích phần còn lại của khối u ra khỏi thần kinh khứu(2). Các hạn chế của đường mở sọ trán‐thái dương một bên Khối u màng não rãnh khứu xuất phát từ đường giữa. Việc tiếp cận khối u từ bên cạnh 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 làm cho phẫu thuật viên không qua sát được toàn diện khối u. Việc cắt phần bám của khối u vào nền sọ tầng trước từ đầu cũng đồng nghĩa với việc cắt tồn bộ nguồn cấp máu cho khối u. Vì vậy, q trình lấy từng phần khối u sau đó sẽ ít chảy máu. Ngược lại, ở đường mở trán‐thái dương một bên, phẫu thuật viên không thể cắt bỏ các động mạch cấp máu cho khối u từ nền sọ trán ngay từ đầu được(3,2). Vì khối u phát triển từ nền sọ trước nên trong q trình cắt bỏ chỗ bám của khối u, phần màng cứng ở phần nền sọ này có thể bị rách gây rò dịch não tủy. Ở đường mở sọ trán 2 bên, phẫu thuật viên có thể quan sát được trực diện chỗ rách màng cứng để phục hồi ngay trong mổ. Đây cũng chính là 1 hạn chế của đường mở trán‐ thái dương một bên(2). Kết quả phẫu thuật Chúng tơi đánh giá mức độ lấy hết u dựa vào phân độ Simpson. Có 11/14 trường hợp (78,6%) là Simpson 2. Chúng tơi để lại phần khối u bám vào màng cứng phủ xoang sàng để tránh gây rách màng cứng dẫn đến rò dịch não tủy. Có 1 bệnh nhân có biến chứng viêm màng não sau mổ. Bệnh nhân có xoang trán rất lớn kèm theo viêm xoang trong thời gian phẫu thuật. Bệnh nhân đã được điều trị khỏi bằng kháng sinh liều cao. 1 bệnh nhân khác có biến chứng rò dịch não tủy do rách màng cứng ở nền sọ đã được điều trị bằng đặt dẫn lưu thắt lưng trong vòng 5 ngày sau mổ. Khơng phát hiện biến chứng phù não sau mổ nào trong cả 14 trường hợp. Đây là ưu điểm nổi bật của đường mở sọ trán‐thái dương so với đường mở trán 2 bên. Kết quả sau mổ tốt (điểm Karnofsky 90‐100) chiếm tỷ lệ cao: 13/14 bệnh nhân (92,9%). Các tác giả khác cũng thông báo kết quả tương tự khi áp dụng đường mở sọ 1 bên đối với u màng não rãnh khứu(3,4). KẾT LUẬN Đường mở sọ trán‐thái dương một bên áp dụng trong phẫu thuật u màng não rãnh khứu có nhiều ưu điểm: Bảo tồn được hệ thống tĩnh mạnh‐ xoang tĩnh mạch, kiểm soát được hệ thống động mạch, thần kinh ở nền sọ, bảo tồn được chức năng khứu giác của bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật tốt chiếm đa số. TÀI LIỆU THAM KHẢO Babu R., Barton A. (1995), “Resection of olfactory groove meningiomas: Technical note revisited”, Surgical Neurology 44:567‐572. De Aguiar P., Tahara A.(2009), “Olfactory groove meningiomas: Approaches and complications”, Journal of Clinical Neuroscience 16: 1168‐1173. Tomasello F., Angileri F. (2011), “Giant olfactory groove meningiomas: Extent of frontal lobe damage and longterm outcome after pterional approach”, World Neurosurgery 76: 311‐317. Tuna H., Bozkurt M. (2005), “Olfactory groove meningiomas”, Journal of Clinical Neuroscience 12(6): 664‐668. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 186 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... Bệnh Lý Sọ Não Các thuận lợi của đường mở sọ trán thái dương một bên Cũng như nhận xét một số tác giả, chúng tơi nhận thấy ph u thuật lấy u màng não rãnh kh u bằng đường mở sọ trán thái dương một bên có ... sọ 1 bên đối với u màng não rãnh kh u( 3,4). KẾT LUẬN Đường mở sọ trán thái dương một bên áp dụng trong ph u thuật u màng não rãnh kh u có nhi u u điểm: Bảo tồn ... là u màng não rãnh kh u Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân Những bệnh nhân được chẩn đốn dựa vào lâm sàng và hình ảnh là u màng não rãnh kh u, được ph u thuật bằng đường mổ trán thái dương một bên