Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét hình ảnh và kết quả đặt stent hẹp động mạch (ĐM) não đoạn ngoài sọ. Phương pháp: tiến cứu, theo dõi dọc 1 năm. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NHẬN XÉT VỀ HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ BẰNG ĐẶT STENT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TĨM TẮT Mục tiêu: nhận xét hình ảnh kết đặt stent hẹp động mạch (ĐM) não đoạn sọ Phương pháp: tiến cứu, theo dõi dọc năm Kết kết luận: hình ảnh: hình ảnh siêu âm: sùi loét động mạch cảnh (CA) 85,7%, sùi loét động mạch thân (VA) 25,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độ hẹp trƣớc đặt stent: CA 86,14 ± 6,91%, VA 81,23 ± 9,17%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Hình ảnh DSA: chiều dài tổn thƣơng CA (13,4 ± 2,6 mm) lớn tổn thƣơng VA (7,3 ± 3,1 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết điều trị: hẹp sau đặt stent: CA 14,07 ± 4,23%, VA 15,20 ± 4,14% giảm so với trƣớc đặt stent CA VA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Biến chứng: cƣờng phó giao cảm 16,0%, hội chứng tái tƣới máu 8,0% Các biến chứng khác gặp Sau năm: tái hẹp 6,9%; đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu 3,4%; tử vong nguyên nhân 6,9% * Từ khố: Hẹp động mạch não ngồi sọ; Đặt stent; Hình ảnh; Kết điều trị Remarks on Imaging and Treatment Outcome of Extracranial Carotid Artery Stenosis by Stenting Technique at 103 Hospital Summary Objectives: To remark imaging and treatment outcome of extracranial carotid artery stenosis by stenting technique Methods: A prospective study and one-year longitudinal follow-up Result and conclusion: - Imaging: Ultrasound: ulcerative carotid artery (CA) 85.7%, ulcerative vertebral artery (VA) 25.0% (statistically significant difference p < 0.05) Degree of stenosis before stenting CA: 86.14 ± 6.91%, VA 81.23 ± 9.17% (no significance) DSA: the length of lesion of CA (13.4 ± 2.6 mm) is bigger than that of VA (13.4 ± 2.6 mm) (statistically significant difference p < 0.05) - Treatment outcome: Degree of stenosis: CA 14.07 ± 4.23%, VA 15.20 ± 4.14% decreases more than before stenting (statistically significant difference, p < 0.05) Complication: Bradycardia occupies 16.0%, hyper-perfusion syndrome 8.0% Other complication is rare One-year follow-up: restenosis 6.9%, ipsilateral ischemi stroke with stenting artery 3.4%, death 6.9% * Key words: Extracranial carotid artery stenosis; Stenting; Imaging; Treatment outcome * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần (dothuanvien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/07/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 11/09/2015 Ngày báo đăng: 18/09/2015 97 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (ĐQN) vấn đề quan trọng y học tất quốc gia giới bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong tàn phế cao Dự phòng ĐQN mục tiêu ƣu tiên chƣơng trình y tế cộng đồng cá thể Hẹp ĐM não sọ làm giảm áp lực tƣới máu đoạn xa, tăng mạnh tốc độ dòng máu gây sùi loét, bong mảng vữa xơ gây ĐQN [3] Hẹp ĐM não sọ đƣợc Hội Tim mạch Mỹ (AHA) năm 2011 xác định nguy ĐQN khuyến cáo đặt stent hẹp 50% có triệu chứng (nhóm IB) 70% khơng có triệu chứng (nhóm IIB) [1] Đặt stent cho hẹp ĐM não sọ phƣơng pháp điều trị đƣợc chứng minh an toàn hiệu nhiều quốc gia giới Ở Việt Nam, năm gần với phát triển mạnh mẽ ngành điện quang can thiệp, việc đặt stent cho hẹp ĐM não đoạn sọ ngày đƣợc nhiều BN lựa chọn Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét hình ảnh hẹp ĐM não đoạn ngồi sọ đánh giá kết điều trị hẹp ĐM não đoạn ngồi sọ nong bóng đặt stent ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 25 BN hẹp ĐM não đoạn sọ, đặt stent 29 vị trí Bệnh viện Quân y 103 từ - 2008 đến 04 - 2015 * Tiêu chuẩn chọn BN: - Hẹp ≥ 50% có dấu hiệu thần kinh tƣơng ứng với ĐM hẹp 98 - Hẹp ≥ 70% có khơng có triệu chứng thần kinh tƣơng ứng với ĐM bị hẹp Mức độ hẹp đƣợc xác định DSA với phƣơng pháp đo NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [1] * Tiêu chuẩn loại trừ: Hẹp ĐM não đoạn ngồi sọ khơng xơ vữa, BN > 80 tuổi, ĐQN < tuần, suy thận mức độ nặng, rối loạn nhịp tim chƣa kiểm soát đƣợc, chống định với thuốc chống kết tập tiểu cầu, rối loạn đông máu, từ chối thực kỹ thuật Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng, tiến cứu, theo dõi năm - Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống kê y học phần mềm SPSS 15.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu 25 BN nong bóng đặt stent 29 lần ĐM não đoạn ngồi sọ Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi: trung bình 52 ± 17 tuổi, thấp 41 tuổi, cao 79 tuổi, lứa tuổi có tỷ lệ ĐQN cao [3] TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 - Giới: nam chiếm tỷ lệ cao (18/25 BN = 72,0%), nữ 28,0% (7/25 BN) Có lẽ nam có nhiều yếu tố nguy gây xơ vữa mạch nhƣ: nghiện thuốc lá, đái tháo đƣờng, lạm dụng rƣợu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu thừa cân [3] Đặc điểm hình ảnh Bảng 1: Đặc điểm thƣơng tổn siêu âm THÔNG SỐ CA (n = 21) VA (n = 08) p Vơi hóa 61,9% (13) 12,5% (1) < 0,05 Sùi loét 85,7% (18) 25,0% (2) < 0,05 50% ≤ hẹp ≤ 70% 147,83 ± 25,44 cm/s (n = 8) 170,43 ± 11,25 cm/s (n = 3) > 0,05 Hẹp > 70% 241,60 ± 25,42 cm/s (n = 13) 253,34 ± 18,51 cm/s (n = 5) > 0,05 86,14 ± 6,91% 81,23 ± 9,17% > 0,05 Vs Hẹp trung bình (CA: hệ ĐM cảnh ngồi sọ; VA: ĐM đốt sống; Vs: vận tốc dòng máu tâm thu) Vơi hóa gặp 61,9% CA, 12,5% VA, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sidhu PS thấy vơi hóa gặp bên CA nhiều [6] Vơi hóa làm giảm độ nhạy, độ đặc hiệu siêu âm đánh giá mức độ hẹp [3], điều gây khó khăn cho thực kỹ thuật đứt vỡ mảng vữa xơ [3] Sùi loét gặp 85,7% bên CA 25,0% VA, khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Theo Paul S Sidhu với độ hẹp > 50%: sùi loét CA 73,5% VA 23,1% [6] Sùi loét nguy bong mảng vữa xơ gây đột quỵ [6] Vs với hẹp 50 - 70%: Vs CA 147,83 ± 25,44 cm/s, Vs VA 170,43 ± 11,25 cm/s Vs với hẹp > 70%: Vs CA 241,60 ± 25,42 cm/s, Vs VA 253,34 ± 18,51cm/s, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sidhu PS thấy hẹp 50 - 70% có Vs 130 230 cm/s, > 70% có Vs > 230 cm/s [6] Mức độ hẹp trung bình: CA hẹp 86,14 ± 6,91%, VA hẹp 81,23 ± 9,17%, khác biệt ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) Zhu QF nghiên cứu 78 BN đặt stent ĐM cảnh đoạn sọ có mức độ hẹp trung bình 86,72 ± 9,5% [7] Hẹp làm tăng tốc độ động lực dòng máu gây bong mảng vữa xơ [5, 7] Bảng 2: Hình ảnh tổn thƣơng CT sọ não CẤP MÁU CỦA ĐM CAN THIỆP VÙNG CẤP MÁU (n = 29) KHÔNG PHẢI (n = 29) n % n % Nhồi máu não 13,8 17,3 Nhồi máu ổ khuyết 31,0 20,7 Nhồi máu não + nhồi máu ổ khuyết 10,3 6,9 p > 0,05 Nhồi máu ổ khuyết vùng cấp máu ĐM có định đặt stent chiếm 31,0%, vùng không cấp máu 20,7%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nhồi máu não nhồi máu não + nhồi máu ổ khuyết gặp tỷ lệ ít, khơng có khác biệt thống kê vùng cấp không cấp máu 99 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 3: Hình ảnh DSA HÌNH ẢNH DSA CA VA p Hẹp đơn 84,2% (16/19) 71,4% (5/7) > 0,05 Hẹp kết hợp vị trí khác 16,8% (3/19) 28,6% (2/7) > 0,05 Xoắn vặn 9,5% (2/21) 25,0% (2/8) > 0,05 Phình bóc tách 4,7% (1/21) 0,0% (0/8) > 0,05 Giả phình 33,3% (7/21) 0,0% (0/8) > 0,05 Tắc ĐM đối bên 14,3% (3/21) 12,5% (1/8) > 0,05 13,4 ± 2,6 mm (n = 21) 7,3 ± 3,1 mm (n = 08) < 0,05 Chiều dài tổn thƣơng Hẹp đơn chiếm 84,2% CA, 71,4% VA, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Hẹp kết hợp với vị trí khác: với CA: BN đặt stent vị trí (gốc ĐM cảnh kết hợp với gốc ĐM cảnh chung ĐM đốt sống); VA: BN đặt stent vị trí (1 BN với gốc ĐM cảnh trong, BN với ĐM đốt sống đối diện), với hẹp VA hai bên đặt stent bên hẹp nặng trƣớc, sau tháng triệu chứng lâm sàng, đặt stent bên lại [2] Xoắn vặn, phình bóc tách, giả phình, tắc ĐM đối diện chiếm tỷ lệ ít, khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê CA VA Nếu hẹp kết hợp với xoắn vặn mạch máu, mảng vữa xơ vôi hóa, nên lựa chọn stent đóng (close cell stent) tránh gập biến dạng stent [3] Trong nghiên cứu này, tổn thƣơng CA (13,4 ± 2,6mm) dài tổn thƣơng VA (7,3 ± 3,1mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nên lựa chọn stent bao phủ đƣợc hết tổn thƣơng [3] Kết điều trị Bảng 4: Kết sau đặt stent THÔNG SỐ CA (n = 21) VA (n = 8) p 50% ≤ hẹp ≤ 50% 79,07 ± 12,25 cm/s (n = 8) 83,31 ± 14,40 cm/s (n = 3) > 0,05 Hẹp > 70% 84,34 ± 10,26 cm/s (n = 13) 83,91 ± 11,50 cm/s (n = 5) > 0,05 14,07 ± 4,23% (n = 21) 15,20 ± 4,14% (n = 8) > 0,05 Vs Hẹp trung bình Sau đặt stent: nhóm hẹp 50 - 70% có Vs CA 79,07 ± 12,25 cm/s, Vs VA 83,31 ± 14,40 cm/s; hẹp > 70% có Vs CA 84,34 ± 10,26 cm/s, Vs VA 83,91 ± 11,50 cm/s So sánh Vs sau đặt stent thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê CA 100 VA nhóm So sánh số liệu cặp trƣớc sau đặt stent thấy CA VA có Vs giảm so với trƣớc đặt stent nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết tƣơng đƣơng với nghiên cứu Zhu QF TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 (2014) [7] với Vs trƣớc đặt stent 189,58 ± 13,5 cm/s sau đặt stent 83,73 ± 5,61 cm/s µg/kg/phút Đây trƣờng hợp tiến hành kỹ thuật, có lẽ chúng tơi cố gắng nong đặt stent để đƣờng kính lòng mạch trở gần bình thƣờng nên gây kích thích nút xoang Mức độ hẹp trung bình sau đặt stent CA 14,07 ± 4,23%, VA: 15,20 ± 4,14% So sánh số liệu cặp trƣớc sau Hội chứng tái tƣới máu 8,0% với biểu đau đầu, nôn, buồn nôn, không gặp chảy máu não, co giật Robert W Hurst gặp hội chứng tái tƣới máu sau nong đặt stent ĐM sọ 5%, chảy máu não 0,67%, hay gặp từ đến ngày sau thực kỹ thuật, yếu tố nguy cơ; hẹp 90%, tắc hẹp nặng ĐM bên dối diện, tăng huyết áp, đột quỵ não mới, BN trẻ tuổi [3] Để hạn chế hội chứng tái tƣới máu sau can thiệp huyết áp nên trì ngƣỡng bình thƣờng, sau đột quỵ tuần tiến hành kỹ thuật [3] điều trị thấy: mức độ hẹp giảm so với trƣớc đặt stent có ý nghĩa kê hai hệ ĐM Kết tƣơng tự với nghiên cứu Zhu QF với mức độ hẹp sau đặt stent 13,43 ± 5,62% [7] * Tai biến: Cƣờng phó giao cảm: BN (16,0%); hội chứng tái tƣới máu: BN (8,0%); giả phình vết chọc ĐM: BN (8,0%); tắc mạch: BN Cƣờng phó giao cảm 16,0% gặp trình nong đặt stent gốc ĐM cảnh trong, trƣờng hợp hết sau dùng atropin tĩnh mạch, BN dùng dopamin trì tĩnh mạch liên tục tuần với liều Giả phình ĐM đùi gặp BN Các biến chứng khác nhƣ tắc mạch không gặp Bảng 5: Kết theo dõi năm CA (n = 21) VA (n = 8) TỔNG (n = 29) BIẾN CHỨNG n % n % n % Tái hẹp 4,7 12,5 6,9 ĐQN vùng ĐM đặt stent cấp máu 4,7 0,0 3,4 6,9 Tử vong nguyên nhân Sau năm: tái hẹp nhóm BN đặt stent CA 4,7%, VA 12,5%, tổng 6,9% Michael J Lee CS [4] gặp tái hẹp 6% sau năm đặt stent CA; ĐQN vùng ĐM đặt stent cấp máu 4,7% CA, không gặp VA, tổng 3,4% Nghiên cứu SPACE (2008) theo dõi năm 1.214 BN thấy đột quỵ vùng chi phối ĐM sọ đƣợc đặt stent 2,2%; tỷ lệ tử vong nguyên nhân: 6,9% CA VA, nghiên cứu SPACE (2008) gặp 6,2% năm 101 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 a b c Hình 1: BN Trịnh Duy T, 57 tuổi Hẹp gốc ĐM cảnh bên phải (a), nong bóng đoạn hẹp (b), chụp sau đặt stent (c) KẾT LUẬN Nghiên cứu đặt 29 stent cho 25 BN hẹp ĐM não ngồi sọ, tuổi trung bình 52 ± 17, nam: 72,0%, nữ: 28,0%, chúng tơi có số kết luận sau: - Hình ảnh hẹp ĐM não đoạn sọ + Siêu âm: sùi loét CA 85,7%, sùi loét VA 25,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05); hẹp 50 - 70% Vs CA 147,83 ± 25,44 cm/s Vs VA 170,43 ± 11,25 cm/s, hẹp > 70% Vs CA 241,60 ± 25,42 cm/s Vs VA: 253,34 ± 18,51 cm/s, khác biệt Vs hai hệ mạch nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) + CT sọ não: nhồi máu não ổ khuyết vùng cấp máu ĐM hẹp có định đặt stent (31,0%) cao vùng khơng đƣợc cấp máu (20,7%) Nhồi máu não nhồi máu não + nhồi máu não ổ khuyết chiếm tỷ lệ ít, khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê tổn thƣơng CT sọ hai vùng cấp máu (p < 0,05) 102 + DSA: hẹp đơn CA 84,2%, VA 71,4%, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Giả phình, xoắn vặn, tắc ĐM bên đối diện gặp Chiều dài tổn thƣơng CA (13,4 ± 2,6 mm) dài tổn thƣơng VA (7,3 ± 3,1 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Kết điều trị hẹp ĐM não đoạn ngồi sọ: + Sau đặt stent: nhóm hẹp 50 - 70%, Vs CA 79,07 ± 12,25 cm/s, Vs VA 83,31 ± 14,40 cm/s; hẹp > 70%: Vs CA 84,34 ± 10,26 cm/s, Vs VA 83,91 ± 11,50 cm/s, Vs giảm so với trƣớc đặt stent CA VA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhóm; mức độ hẹp CA 14,07 ± 4,23%, VA 15,20 ± 4,14%, giảm so với trƣớc đặt stent CA VA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Biến chứng: gặp nhiều cƣờng phó giao cảm (16,0%) hết sau dùng atropin, hội chứng tái tƣới máu 8,0%, khơng có chảy máu não Các biến chứng khác gặp TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 - Theo dõi sau điều trị năm: tái hẹp 6,9%, đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu 3,4%, tử vong nguyên nhân 6,9% TÀI LIỆU THAM KHẢO Brott TG et al Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease Stroke 2011, 42, e 420 Harrigan MR, Deveikis JP Handbook of cerebrovascular disease and neurointerventional technique Springer 2009 Hurst RW Interventional neuroradiology Informa Healthcare 2008 Lee MJ Handbook of angioplasty and stenting procedures Springer 2010 Meschia JF et al Guidelines for the primary prevention of stroke stroke.ahajournals.org 2014 Sidhu PS Ultrasound of the carotid and vertebral arteries British Medical Bulletin 2000, 56 (2), pp.346-366 Zhu QF Clinical effects and safety review of self - expanding stent surgery for extracranial carotid artery stenosis treatment SciCurve.com 2014 103 ... việc đặt stent cho hẹp ĐM não đoạn sọ ng y đƣợc nhiều BN lựa chọn Vì v y, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét hình ảnh hẹp ĐM não đoạn sọ đánh giá kết điều trị hẹp ĐM não đoạn sọ. .. bóng đặt stent ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 25 BN hẹp ĐM não đoạn ngồi sọ, đặt stent 29 vị trí Bệnh viện Quân y 103 từ - 2008 đến 04 - 2015 * Tiêu chuẩn chọn BN: - Hẹp. .. gặp ch y máu não, co giật Robert W Hurst gặp hội chứng tái tƣới máu sau nong đặt stent ĐM sọ 5%, ch y máu não 0,67%, hay gặp từ đến ng y sau thực kỹ thuật, y u tố nguy cơ; hẹp 90%, tắc hẹp nặng