Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết với nội dung trình bày về vấn đề sinh lí bệnh học của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình vẫn chưa rõ ràng. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não. Giới tính có thể đóng vai trò đến kết quả điều trị bệnh nhân hay không?
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH LIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO Nguyễn Phong*, Đỗ Hồng Hải**, Phạm Thanh Bình*, Trịnh Minh Tùng*, Mai Hồng Vũ* TĨM TẮT Mục tiêu: Sinh lí bệnh học của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình vẫn chưa rõ ràng. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến q trình điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não.Giới tính có thể đóng vai trò đến kết quả điều trị bệnh nhân hay khơng? Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tơi hồi cứu trên 837 bệnh nhân được phẫu thuật kẹp túi phình động mạch não tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ (1/2011‐6/2014). Chúng tơi phân tích các yếu tố nguy cơ: dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật và kết quả khi xuất viện. Kết quả: Trong nghiên cứu của chúng tơi có 837 bệnh nhân, trong đó có 48% nam và 52% nữ. Ghi nhận giới nữ có tỉ lệ túi phình đa vị trí cao hơn so với nam (5% và 1,2%, p 0,05 Kết quả phẫu thuật phụ thuộc tình trạng lâm sàng lúc nhập viện (p0,05) (bảng 4). Bảng 4: Phân tích kết quả điều trị theo tình trạng lâm sàng lúc nhập viện (Hunt‐Hess) và giới tính. < 0,05 Nam Nữ HuntHess HuntHess HuntHess HuntHess 1,2,3 4,5 1,2,3 4,5 GOS 4,5 49 332 48 344 GOS 1,2,3 16 15 26 Tổng 56 348 63 370 > 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm phẫu thuật Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phẫu thuật kẹp túi phình bằng vi phẫu. Trong đó kết quả phẫu thuật tốt (GOS 4, 5) chiếm tỉ lệ lần lượt là 94% và 90,5% cho nam và nữ, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên kết quả phẫu thuật khơng khác biệt giữa các vị trí túi phinh (p>0,05). Phân tích kết quả phẫu thuật theo giới và tuổi, chúng tơi thấy Mạch Máu Não và Xạ Phẫu rằng kết quả phẫu thuật tốt ở nhóm dưới 55 tuổi cao hơn ở nam so với nữ (bảng 3). Các nghiên cứu trước đây đều chỉ ra rằng tỉ lệ túi phình ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nay thay đổi từ 1,2:1 đến 3,1:1. Các nghiên cứu tử thiết và các nghiên cứu túi phình vỡ và chưa vỡ đều khẳng định điều này, từ đó cho thấy tỉ lệ hiện mắc túi phình có xu hướng chọn lọc về giới tính hơn là giới tính nữ làm tăng tỉ lệ vỡ túi phình. Hơn nữa, về độ tuổi xuất hiện túi phình cũng khác nhau tùy theo giới tính, tuy nhiên ngun nhân vẫn chưa được xác định rõ ràng. Bên cạnh đó, lứa tuổi thường gặp của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình cũng khác nhau giữa hai 475 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 giới và đa túi phình thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Tuy nhiên nguyên nhân vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Trong nghiên cứu khác, xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình đạt đỉnh từ 50 đến 60 tuổi, tương ứng với sự sụt giảm nồng độ estrogen trong máu(6). Bởi vì estrogen điều hòa chức năng của tế bào nội mạc mạch máu, nên sự giảm nồng độ chất này dẫn đến suy yếu thành mạch máu.Điều này đã được chứng minh trên nghiên cứu ở người và động vật. Tuy nhiên mãn kinh và giảm nồng độ estrogen trong máu không giải thích được vì sao túi phình động mạch cảnh trong chiếm tỉ lệ cao ở nữ và túi phình động mạch thơng trước chiếm tỉ lệ cao ở nam, điều này cũng tương tự các nghiên cứu khác(1,6). Mặc dù cơ chế huyết động học đóng vai trò trong việc hình thành túi phình, những khác biệt liên quan đến giới tính về mặt giải phẫu học và huyết động trong đa giác Willis đã được chứng minh. Hirikoshi và cộng sự nghiên cứu 131 bệnh nhân chẩn đốn túi phình mạch máu não dựa trên MRA chỉ ra rằng túi phình động mạch thơng trước liên quan có ý nghĩa với phức hợp thơng trước type A (thiểu sản A1 một bên), phổ biến ở nam giới. Ngược lại, túi phình động mạch cảnh trong liên quan đến type P (tồn tại động mạch não sau dạng phôi thai liên tục với động mạch cảnh trong thông qua thông sau), thường gặp ở nữ(4). Lindekiev và cộng sự cũng đã chứng minh trên mơ hình thực nghiệm, mạch máu của nữ có đường kính tương đối nhỏ hơn nam dẫn đến vận tốc máu trong động mạch cao hơn, do đó làm tăng áp lực trên chỗ chia đơi động mạch cảnh trong, từ đó hình thành túi phình. Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật bao gồm tuổi, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện và vi trí túi phình vỡ. Theo kết quả nghiên của của chúng tơi, GOS khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nhóm tuổi trên và dưới 60 tuổi ở nam và nữ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng giới nữ có kết quả điều trị tốt thấp hơn nam, theo Pekmezovic và cộng sự. Nghiên cứu này chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong do xuất huyết dưới nhện 476 ở nữ cao hơn nam. Bên cạnh đó, giới nữ có tiên lượng xấu hơn nam, tuy nhiên các tác giả vẫn chưa giải thích được nguyên nhân. Lambert và công sự đo nồng độ catecholamine trong máu bệnh nhân xuất huyết dưới nhện và nhận thấy rằng nống độ chất này cao hơn ở bệnh nhân nữ, dẫn đến tình trạng co thắt mạch cao hơn so với nam(7). Trong nghiên cứu của chúng tơi tình trạng co thắt mạch tương tự ở hai giới nam và nữ nên có thể dẫn đến kết quả điều trị giống nhau ở hai nhóm bệnh nhân nam nữ. Bên cạnh đó, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện và các biến chứng khác liên quan đến phẫu thuật như máu tụ sau phẫu thuật nhìn chung thấp và tương giữa hai giới nên cũng góp phần giải thích kết quả điều trị khơng khác biệt ở hai giới. Mặc dù vị trí túi phình có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, ví dụ như túi phình tuần hồn sau có kết quả phẫu thuật tốt thấp hơn túi phình tuần hồn trước, chúng tơi chỉ chọn lựa phẫu thuật nhưng túi phình tuần hồn sau nếu can thiệp nội mạch từ chối điều trị (túi phình cổ rộng hay mạch máu bất thường khơng thể tiếp cận túi phình để đặt coil) nên tỉ lệ túi phình tuần hồn sau trong nghiên cứu này nhìn chung thấp, theo các nghiên cứu khác, tỉ lệ túi phình tuần hồn sau: túi phình tuần hồn trước vào khoảng 1:6(5,8). Tuy nhiên kết quả phẫu thuật tốt vẫn ngang bằng túi phình tuần hồn trước và khơng khác biệt ở nam và nữ. Tỉ lệ túi phình động mạch thơng trước ở nam cao hơn nữ, ngược lại, túi phình động mach cảnh trong thông sau ở nữ cao hơn nam cũng không ảnh hưởng đến kết quả điều trị(3,11). Xét về phương diện điều trị, túi phình tuần hồn trước được tiếp cận thơng qua đường mổ trán thái dương, bóc tách rộng khe sylviena, phá bể cảnh thị giúp não mềm xẹp và tiến hành bóc tách phức hợp động mạch mang túi phình. Do số lượng bệnh nhân đơng, cùng với ứng dụng vi phẫu từ những năm 1992, cũng như trình độ phẫu thuật viên, vi phẫu thuật túi phình khơng còn là kỹ thuật q khó và có thể được thực hiện bởi kíp mổ cấp cứu, từ đó giúp tỉ lệ tử vong và Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học tàn phế trong nghiên cứu của chung tôi xấp xỉ các nghiên cứu khác trên thế giới. linked variations in the circle of Willis and the occurrence of cerebral aneurysms. J Neurosurg 96. pp697–703. Kobayashi S., Goel A., Hongo K., (1997). Verteral Artery Aneurysm, In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular Lesion, Churchill Livingstone, New York. pp114‐ 125. Kongable GL, Lanzino G, Germanson TP, Truskowski LL, Alves WM, Torner JC, et al (1996). Gender‐related differences in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 84. pp43–48. Lambert G, Naredi S, Edén E, Rydenhag B, Friberg P (2002). Monoamine metabolism and sympathetic nervous activation following subarachnoid haemorrhage: influence of gender and hydrocephalus. Brain Res Bull 58. pp77–82. Lê Khâm Tn (2009). Vi phẫu thuật túi phình động mạch não tuần hồn sau. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Lindekleiv HM, Valen‐Sendstad K, Morgan MK, Mardal KA, Faulder K, Magnus JH, et al (2010). Sex differences in intracranial arterial bifurcations. Gend Med 7. pp149–155. 10 Rosenłrn J, Eskesen V, Schmidt K (1993). Clinical features and outcome in females and males with ruptured intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg 7. pp287–290. 11 Schmidek HH, Roberts D., (2006). Management of Intracranial Aneurysms, In: Schmidek. Operative neurosurgical techniques, Elservier, Philadelphia, pp1087‐1233 KẾT LUẬN Trong bệnh lý túi phình mạch máu não, giới tính nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam và có tỉ lệ túi phình động mạch cảnh trong thơng sau cao hơn nam, ngược lại, nam giới có tỉ lệ túi phình động mạch thơng trước cao hơn nữ. Kết quả vi phẫu thuật túi phình mạch máu não nhìn chung đạt kết quả tốt ở cả hai giới, khơng phân biệt độ tuổi. Mặc dù có sự khác biệt về đặc điểm túi phình ở nam và nữ, kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng lúc nhập viện, như khơng phụ thuộc vào giới tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Hồng Hải (2008). Vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong‐ thơng sau đã vỡ. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Fisher CM., Kistler CP., and et all (1980). Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery ( 6), pp1‐ 9. Greenberg MS (2006). Aneurysm, In: Handbook of neurosurgery, Thieme, New York, pp731‐834. Horikoshi T, Akiyama I, Yamagata Z, Sugita M, Nukui H (2002). Magnetic resonance angiographic evidence of sex‐ Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 477 ... kết quả phẫu thuật không khác biệt giữa các vị trí túi phinh (p>0,05). Phân tích kết quả phẫu thuật theo giới và tuổi, chúng tơi thấy Mạch Máu Não và Xạ Phẫu rằng kết quả phẫu thuật tốt ở nhóm dưới 55 tuổi ... quả điều trị khơng khác biệt ở hai giới. Mặc dù vị trí túi phình có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, ví dụ như túi phình tuần hồn sau có kết quả phẫu thuật tốt thấp hơn túi phình tuần hồn trước, ... nam, ngược lại, nam giới có tỉ lệ túi phình động mạch thơng trước cao hơn nữ. Kết quả vi phẫu thuật túi phình mạch máu não nhìn chung đạt kết quả tốt ở cả hai giới, khơng phân biệt độ tuổi.