Đang tải... (xem toàn văn)
(BQ) Part 1 book Starting to read ECGs has contents: Cardiac anatomy and electrophysiology, calculating electrical axi, chamber abnormalitie, conduction blocks and cardiac pacin, ECG interpretatio.
A l a nD a v i e s A lw y nS c o t t S t a r t i n g t oR e a dE C G s AC om p r e h e n s i v eG u i d e t oT h e o r ya n dP r a c t i c e S t a r t ingtoR e adECG s A l anD a v i e s•A lwynS co t t S t a r t ingtoR e adECG s AComp r eh en s i v eGu id e toTh eo ryandP r a c t i c e A l anD a v i e s S choo lo fCompu t e rS c i en c e Un i v e r s i tyo fM an ch e s t e r M an ch e s t e r UK A lwynS co t t C a rd io logyH ighD ep end en c yUn i t P apw o r thHo sp i t a lNHSF ound a t ionT ru s t C amb r idg e UK ISBN978 -1 -4471 -4964 -4 ISBN978 -1 -4471 -4965 -1 ( eBook ) DO I10 1007 /978 -1 -4471 -4965 -1 Sp r ing e rLondonH e id e lb e r gN ewY o rkDo rd r e ch t L ib r a ryo fCong r e s sCon t ro lNumb e r :2014956281 ©Sp r ing e r -V e r l agLondon2015 Th i sw o rki ssub j e c ttocop y r igh t A l lr igh t sa r er e s e rv edbyth ePub l i sh e r ,wh e th e rth ewho l eo rp a r to f th em a t e r i a l i scon c e rn ed ,sp e c ifi c a l ly th er igh t so f t r an s l a t ion ,r ep r in t ing ,r eu s eo f i l lu s t r a t ion s ,r e c i t a t ion , b ro ad c a s t ing ,r ep rodu c t ionon m i c rofilm so rinan yo th e rphy s i c a lw ay ,andt r an sm i s s iono rin fo rm a t ion s to r ag eandr e t r i e v a l ,e l e c t ron i cad ap t a t ion ,compu t e rso f tw a r e ,o rbys im i l a ro rd i s s im i l a rm e thodo logy nowknowno rh e r e a f t e rd e v e lop ed Ex emp t edf rom th i s l e g a lr e s e rv a t iona r eb r i e fe x c e rp t s inconn e c t ion w i thr e v i ew so rs cho l a r lyan a ly s i so rm a t e r i a lsupp l i edsp e c ifi c a l lyfo rth epu rpo s eo fb e ingen t e r edand e x e cu t edonacompu t e rsy s t em ,fo re x c lu s i v eu s ebyth epu r ch a s e ro fth ew o rk Dup l i c a t iono fth i s pub l i c a t iono rp a r t s th e r eo f i sp e rm i t t edon lyund e r th ep ro v i s ion so f th eCop y r igh tL awo f th ePub l i sh e r ’ s lo c a t ion ,ini t scu r r en tv e r s ion ,andp e rm i s s ionfo ru s e mu s ta lw ay sb eob t a in edf rom Sp r ing e r P e rm i s s ion sfo ru s em ayb eob t a in edth roughR igh t sL inka tth eCop y r igh tC l e a r an c eC en t e r V io l a t ion s a r el i ab l etop ro s e cu t ionund e rth er e sp e c t i v eCop y r igh tL aw Th eu s eo fg en e r a ld e s c r ip t i v en am e s ,r e g i s t e r edn am e s , t r ad em a rk s ,s e rv i c em a rk s ,e t c in th i spub l i c a t ion e sno timp ly ,e v eninth eab s en c eo fasp e c ifi cs t a t em en t ,th a tsu chn am e sa r ee x emp tf romth er e l e v an t p ro t e c t i v el aw sandr e gu l a t ion sandth e r e fo r ef r e efo rg en e r a lu s e Wh i l eth eadv i c eandin fo rm a t ioninth i sbooka r eb e l i e v edtob et ru eanda c cu r a t ea tth ed a t eo f pub l i c a t ion ,n e i th e rth eau tho r sno rth eed i to r sno rth epub l i sh e rc ana c c ep tan yl e g a lr e spon s ib i l i tyfo r an ye r ro r so rom i s s ion sth a tm ayb em ad e Th epub l i sh e rm ak e snow a r r an ty ,e xp r e s so rimp l i ed ,w i th r e sp e c ttoth em a t e r i a lcon t a in edh e r e in P r in t edona c id f r e ep ap e r Sp r ing e ri sp a r to fSp r ing e rS c i en c e+Bu s in e s sM ed i a( www sp r ing e r com) Th i sboo ki sd ed i ca t edtoth em emo r yo f : B ru c eN ig e lD a v i e s 1953–2013 P r e fa c e Th i sbooki sth es e condinas e r i e so fbook sa im eda tin t rodu c ingth ee l e c t ro c a rd io g r am(ECG )top r a c t i t ion e r swho s ero l e sin co rpo r a t esom el e v e lo fECGin t e rp r e t a t ion Th i sbooke xp and sonsom eo fth etop i c sin t rodu c edinth efi r s tbooko fth e s e r i e sb u to f f e r sad e ep e rp e r sp e c t i v e ,w i th mo r ed e t a i l edb a ckg roundin fo rm a t ion andav a r i e tyo fp r a c t i c a lin t e rp r e t a t ionm e thod sth a tth eu s e ri sf r e etochoo s ef rom andapp lytoth e i rc l in i c a lp r a c t i c e Th eau tho r sh a v ea l soend e a v o r edtoin t rodu c es e v e r a ln ewtop i c sin c lud ingan in t rodu c t iontoth ep ed i a t r i cECGandg en e t i cc a rd i a ccond i t ion sinana t t emp tto d e ep enr e ad e r s ’aw a r en e s so fsom eo fth eb ro ad e rc l in i c a li s su e s Th i sbookc anb er e ada sas t and a lon ebookbytho s ewhoa l r e adypo s s e s ssom e b a s i cECGknow l edg eandw i shtod e ep enande xp andth e i rknow l edg eb a s eo rby tho s ewhoh a v er e adth efi r s tbookinth es e r i e sandw i shtocon so l id a t eande xp and onwh a tth e yh a v ea l r e adyr e ad Th ebooku s e slo t so fd i ag r am s ,t ab l e ssumm a r i z ingk e ypo in t s ,andp r a c t i c a l e x amp l e s tor e in fo r c e l e a rn ingandsumm a r i z e in fo rm a t ionsu c c in c t ly W ehop eyou w i l lfindth i sbookau s e fu ladd i t ioninyou rcon t inu ingjou rn e ytom a s t e rth eECG M an ch e s t e r ,UK A l anD a v i e s v i i Au tho r s A lan Da v i e sg r adu a t edf romB i rm ingh amC i ty Un i v e r s i ty w i thafi r s tc l a s shon ou r sd e g r e eandapo s tg r adu a t ed e g r e e modu l einECG sanda r rhy thm i a s A l anw a s a l soaw a rd edafi r s l a c ep r i z efo radu l tnu r s ings tud en t sinth ein augu r a lH e a l th C a r eAw a rd s A l anw en ton tow o rk inc a rd i a cc a th e t e r i s a t ion ,g a in inge xp e r i en c e in ix A t r i o v e n t r i cu l a rN od a lB l o c k s F ig 11 rdd e g r e eAVb lo ck T ab l e5 11 Commonc au s e s o f3 rdd e g r e eAVb lo ck No rm a lv a r i an t I s ch em i ch e a r td i s e a s e In c r e a s edv ag a lton e D rug sth a ro longAVcondu c t iont im e( i e B e t aB lo ck e r s ) Cong en i t a lh e a r td i s e a s e F ib ro s i so fth econdu c t ionsy s t em A cu t eM I rdD eg r e eAVB lo c kandA t r ia lF ib r i l la t ion A t r i a lfi b r i l l a t ion(AF )i su su a l lyd efi n eda sani r r e gu l a r lyi r r e gu l a rrhy thmw i thno v i s ib l ePw a v e s Th e r ei sane x c ep t iontoth i swh en3 rdd e g r e eAVb lo ckandAFa r e p r e s en ta tth es am et im e F igu r e5 12show sane x amp l eo fth i s NoPw a v e sa r ev i s ib l eandth ech a r a c t e r i s t i cch ao t i cundu l a t ingb a s e l in eo fAFc anb es e en Th ev en t r i cu l a rrhy thmhow e v e ri sr e gu l a r Th i si sb e c au s enon eo fth eimpu l s e sg en e r a t ed byth ee c top i cfo c ic au s ingth eAFa r et r an sm i t t edtoth ev en t r i c l e sandth er e su l t ing e s c ap eb e a tg en e r a t edfu r th e rdownth econdu c t ionsy s t emi sun a f f e c t edandthu s r e gu l a r Am ed i c a t ionr e v i ewshou lda l sob ec a r r i edou t wh enp r e s en t ed w i thap a t i en t w i thanAVb lo cka sd rug sth a ro longAVcondu c t iont im e ,su cha sB e t aB lo ck e r s c anc au s e AVb lo ck 2ndand3 rdd e g r e e AVb lo ck sshou ldon lyb econ s id e r edin th ep r e s en c eo fanapp rop r i a t ea t r i a lr a t e R a t e sabo v e250b e a t sp e rm inu t ec au s e th e AVnod etop r e v en tcondu c t ionandd ropb e a t sa sap ro t e c t i v em e ch an i smto p r e v en tth ev en t r i cu l a rr a t econ t inu ingtor i s em ak ingth ep a t i en th emodyn am i c a l ly un s t ab l e 92 Condu c t i onB l o c k sandC a rd i a cP a c ing F ig 12 rdd e g r e eAVb lo ckandAF S inoa t r ia lB lo ck I sid en t ifi edonth eECGbyth el a cko fP w a v e s SAb lo ckc anb ecomp l e t eo r in comp l e t e In comp l e t eSAb lo ckc au s e sth eo c c a s ion a llo s so fP w a v e s , wh e r e a s comp l e t eSAb lo ckp r e v en t san yimpu l s e sl e a v ingth eSAnod e ,c au s ings inu sa r r e s t ( a l a cko fan yh e a r tb e a t s ) Th e s eb lo ck sa r esubd i v id ed in th es am ew a sa sAVnod a l b lo ck s s tD eg r e eSAB lo c k s td e g r e eSAb lo ck i sc au s edbyana c t ionpo t en t i a ld e l ayb e tw e en th eSAnod eand th ea t r i a A ssu chth i sb lo cki simpo s s ib l etos e eonth esu r f a c eECGb e c au s eth e ECGdo e sno tshowth efi r ingo fth eSAnod e s td e g r e eSAb lo ckc anhow e v e rb e d e t e c t eddu r inge l e c t rophy s io logys tud i e s 2ndD eg r e eSAB lo c k 2ndD eg r e eSAB lo ck(T yp eI ) S e enon th eECGa sag r adu a lr edu c t ion in th eP toP in t e rv a lr e su l t ing inane v en tu a l p au s eandth enar ep e a to fth ec y c l e F igu r e5 13show sth i sina c t ion ,ap rog r e s s i v e lysho r t en ingPtoPin t e rv a lr e su l t inginnosub s equ en tPQRSTw a v e( ap au s e ) onth eECG S ino a t r i a lB l o c k F ig 13 2ndd e g r e eSA b lo ck ,typ eI( a l soknowna s typ eIs inu se x i tb lo ck ) F ig 14 2ndd e g r e eSA b lo ck ,typ eI I( a l soknowna s typ eI Is inu se x i tb lo ck ) 4la rge squa res 8la rge squa res 2ndD eg r e eSAB lo ck(T yp eI I ) I sd e t e rm in eddu e to i t sm a th em a t i c a lr e l a t ion sh ipw i th th econdu c t ionc y c l e In th i s typ eo fSAb lo ckth e r ei snosho r t en ingo fth ePtoPin t e rv a l ,in s t e adth e r ei san un e xp e c t edab s en c eo faPw a v eandsub s equ en tQRScomp l e x Th ep au s ei s mu l t ip l eo fth ePtoPin t e rv a l F igu r e5 14show sane x amp l eo fth i su s ingl a r g esqu a r e s a sth em e a su r eto m ak eth eme a s i e rtos e e M e a su r ingf romth es t a r to fon ePw a v e toth es t a r to fth en e x t( th ePtoPin t e rv a l )b e fo r eth ep au s ei s4l a r g esqu a r e s ,m e a su r ingth ePtoPin t e rv a lo fth eb e a t sb e fo r eanda f t e rth ep au s ei s8l a r g esqu a r e s E igh ti samu l t ip l eo f4 rdD eg r e eSAB lo c k A l soknowna scomp l e t eSAb lo cko rs inu sa r r e s th a sno m a th em a t i c a lr e l a t ion sh ipw i thp au s e sl a s t inguptos e v e r a ls e cond s P a t i en t sc anb e com eh emodyn am i c a l lyun s t ab l eandco l l ap s ed ep end ingonth el eng tho fth ep au s e A sw i th3 rd d e g r e eAVb lo ck ,e s c ap eb e a t sa r eu su a l lyt r igg e r edtop r e v en ta sy s to l e Th emo r logyo fth ee s c ap eb e a tc ang i v ec lu e stoi t so r ig in( jun c t ion a lo rv en t r i cu l a r ) A sshowninF ig 15,wh i chd ep i c t salongp au s efo l low edbyajun c t ion a le s c ap e b e a t Th e r ea r efou rm a inc au s e sfo rth eab s en c eo fPw a v e sonanECG ,in c lud ing : • F a i lu r eo fth eimpu l s etol e a v eth es ino a t r i a lnod e • F a i lu r eo fth es ino a t r i a lnod etog en e r a t eanimpu l s e • Impu l s ei sin ad equ a t eandf a i l stoa c t i v a t eth ea t r i a • A t r i a lp a r a ly s i s(p r e v en t sa t r i a la c t i v a t ion ) 94 Condu c t i onB l o c k sandC a rd i a cP a c ing F ig 15 rdd e g r e eSA b lo ck( a l soknowna s comp l e t eSAb lo ck ) F ig 16S i cks inu ssynd rom e( t ak enf romacon t inuou srhy thms t r ip ) S i c kS inu sS ynd rom e Th et e rm‘ s i cks inu ssynd rom e ’d e s c r ib e sas i tu a t ionwh e r em a rk eds inu sb r ady c a r d i aandp e r iod so fs ino a t r i a lb lo ck / a r r e s tco e x i s tw i thp e r iod so ft a chy c a rd i a ,c a l l ed b r ady t a chysynd rom e(F ig 16) Th ep rob l emw i thth et e rm‘ s i cks inu ssynd rom e ’i sth a ti timp l i e sth a tth eso l e sou r c eo fth ep rob l eml i e sw i thth es inu snod e I fth i sw a sth ec a s e ,th enan yp ro long edp au s eo faf ews e cond sw ou ldb ep r e v en t ede a r l i e rbye s c ap eb e a t s ,g en e r a t edf romfu r th e rdownth econdu c t ionsy s t em Th ep rob l ema f f e c t s mo r eo fth e condu c t ionsy s t emth anju s tth es inu snod e P ro long eda t r i a lp au s e sa r el ik e lytob e c au s edbyimp a i rm en to fimpu l s efo rm ingc e l l sand /o renh an c edp a r a symp a th e t i c a c t i v i ty A t r i a lfib r i l l a t ion /flu t t e rc ana l sob es e enonth eECG ,t r igg e r ingth et a chy c a rd i a Mo s a t i en t sp r e s en t ingw i ths i cks inu ssynd rom em ayh a v eno rm a ls inu s rhy thmw i thin t e rm i t t en tbou t so fs inu sb r ady c a rd i a ,SAb lo ck / a r r e s t ,e s c ap eb e a t s o rrhy thm sandb r ady t a chysynd rom e T ab l e5 12show s th ecommonc au s e so fs i ck s inu ssynd rom e C a rd i a cP a c in g T ab l e5 12 Commonc au s e s o fs i cks inu ssynd rom e F ib ro s i so fth eSAN C a rd iomyop a thy I s ch em i ch e a r td i s e a s e D rug s( i e d igox in ,B e t aB lo ck e r s ,c a l c iumch ann e l b lo ck e r s ) D am ag etoth eSANc au s edbysu r g e ry Infl amm a to ryc a rd i a cd i s e a s e T ab l e5 13Summ a ryo ft empo r a ryp a c ingm e thod s P a c ingm e thod T r an sv enou s Ep i c a rd i a l T r an s cu t an eou s / t r an s tho r a c i c D e s c r ip t ion Th emo s tcommon lyu s edfo rmo ft empo r a ryp a c ing Al e adi sp a s s edin to th er igh ta t r iumo rv en t r i c l ev i aav e in ,o f t enth esub c l a v i ano rin t e rn a l jugu l a r U s eddu r ingc a rd i a csu r g e ry ,l e ad sa r ep l a c edd i r e c t lyon toth eep i c a rd ium du r ingop enh e a r tsu r g e ry Th i si sanon in v a s i v em e thodo fp a c inginanem e r g en c y U s inga d efib r i l l a to sapu l s eg en e r a to r ,ECGe l e c t rod e sa r eapp l i edtoth ep a t i en t a longw i thth es t and a rdd efib r i l l a to rp ad s Th ep r a c t i t ion e rth enchoo s e s howmu che l e c t r i c i tyinmA(m i l l i amp s )tou s etop a c eth eh e a r t e f f e c t i v e ly Th ep r a c t i t ion e rlook sfo rap a c ingsp ik efo l low edbyaw id e QRScomp l e xtod e t e rm in eth a th a v ea ch i e v edc ap tu r e Th ep a t i en t spu l s e shou lda l sob ech e ck edm anu a l lytoconfi rmth ee f f e c t i v en e s s Ca rd ia cP a c ing P a t i en t se xp e r i en c ingr edu c edc a rd i a cou tpu ta sar e su l to facondu c t ionb lo cko r o th e rd am ag etoth econdu c t ionsy s t em m ayr equ i r ec a rd i a cp a c ing P a c em ak e r s w o rkbyem i t t ingane l e c t r i c a lpu l s ef romapu l s eg en e r a to r( e s s en t i a l lyab a t t e ry )to th emyo c a rd iumv i aap a c ing l e ad ( s ) Th e impu l s e t r igg e r sa c t i v a t iono fon eo rmo r e o fth eh e a r t ’ sch amb e r sa sr equ i r ed Th e r ea r es e v e r a ld i f f e r en ttyp e so fp a c em ak e r th a ta r eu s edind i f f e r en ts i tu a t ion s Th e s ec anb eb ro ad lysp l i tin totw om a intyp e s : t empo r a ry(T ab l e5 13)andp e rm an en a c em ak e r s T empo r a ryp a c ingi so f t enu s ed inem e r g en c i e so rtot r e a tacond i t ionun t i lap e rm an en a c em ak e rsy s t emc anb e imp l an t ed T empo r a ryp a c em ak e r sa r eo f t en in s e r t eda t th ep a t i en t sb ed s id e ,p e rm a n en tsy s t em sa r eu su a l lyin s e r t edinap a c ing / c a th e t e r i z a t ionl abo rop e r a t ing th e a t r e Th e r ea r ea l sos e v e r a ltyp e so fp e rm an en a c em ak e rsy s t emd e s c r ib edbywh i ch ch amb e r sth e yp a c e ,th e ya r e : • S ing l ech amb e rp a c ing( a t r iumo rv en t r i c l e ) • Du a lch amb e r / s equ en t i a lA -Vp a c ing • B i v en t r i cu l a rp a c ing /CRT P e rm an en a c em ak e rl e ad sa r eo f t enin t rodu c edv i ath ec eph a l i co rsub c l a v i anv e in su s ingfluo ro s cop i cim ag ing(F ig 17) Th epu l s eg en e r a to ri slo c a t ed 96 Condu c t i onB l o c k sandC a rd i a cP a c ing F ig 17 F luo ro s cop i c im ag eo fap a c em ak e rl e adin th er igh tv en t r i c l e inap a c em ak e rpo ck e tm ad ebyc r e a t ingasm a l lin c i s ioninth ep e c to r a l i sf a s c i aa roundanin chb e lowth ec l a v i c l e(F ig 18) Mo s a c em ak e rpo ck e t sa r e lo c a t edonth enon -dom in an ts id e( i e i fth ep a t i en ti sr igh th and edth epo ck e t w i l llo c a t edonth el e f ts id eo fth ebody ) Som e t im e sd i f f e r en tpo ck e tpo s i t ion s c anb eu s ed Ane x amp l eo fth i si sth er e t rom amm a ryt e chn iqu e(F ig 19)th a t i su s edo f t enw i thyoungw om enwho m ayb e mo r econ c e rn edabou tth es c a rl e f t a f t e rpo ck e tc lo su r e Th i st e chn iqu eh e lp stoh id eth es c a randth ed e v i c esoth e y a r eno tv i s ib l e Und e r s tand ingP a c ingCod e s P a c ingcod e sa r eo f t enu s edtod e s c r ib eth efun c t ion so fp e rm an en a c em ak e r s Asumm a ryo fth ecommon lyen coun t e r edcod e sa r es e eninT ab l e5 14 F o re x amp l etw ocommon lyen coun t e r edp a c em ak e rcod e s , VV Iand DDDR o f f e ralo to fin fo rm a t ionabou tth etyp eo fp a c em ak e rsy s t emth ep a t i en th a s VV I t e l l su sth a tth ev en t r i c l ei sp a c ed ,th es e condl e t t e rt e l l su sth a tth ev en t r i c l ei sth e ch amb e r th a t i su s ed tos en s e th e impu l s e Th e‘ I ’r e f e r s to th er e spon s eu s edb a s ed onth er e su l to fs en s ing Inth i sc a s einh ib i t ed Th i sm e an sth a ti fth ep a c em ak e r d e t e c t sth ep a t i en t sn a tu r a lh e a r tb e a ti tdo e sn ’ tn e edtodoan y th ing ,i e i tinh ib i t s (p r e v en t s )th ep a c em ak e rr e spond ingbyg en e r a t inganimpu l s e ,a si ti sno t C a rd i a cP a c in g 97 F ig 18 P e rm an en t p a c em ak e rpo ck e t( s t and a rd lo c a t ion ) Pacemake r pocke t F ig 19 Th er e t rom amm a ry t e chn iqu e Condu c t i onB l o c k sandC a rd i a cP a c ing T ab l e5 14 Common lyu s edp a c em ak e rcod e s Ch amb e r ( s ) p a c ed 0=Non e A=A t r ium V=V en t r i c l e D=Du a l (A+V ) Ch amb e r ( s ) s en s ed 0=Non e A=A t r ium V=V en t r i c l e D=Du a l (A+V ) S en s ing r e spon s e R a t emodu l a t ion 0=Non e 0=Non e T=T r igg e r ed R=R a t emodu l a t ion I= Inh ib i t ed D=Du a l(T+ I ) Mu l t i s i t ep a c ing 0=Non e A=A t r ium V=V en t r i c l e D=Du a l(A+V ) r equ i r ed Th e DDDRp a c em ak e rt e l l su sth a tbo thth ea t r iumandv en t r i c l ea r e p a c edands en s ed , th es en s ingr e spon s e i sbo th t r igg e r edand inh ib i t ed Th i sm e an s th a ta t r i a la c t i v i tyw ou ldt r igg e rth ep a c em ak e r ,how e v e ri fa t r i a landv en t r i cu l a r a c t i v i tya r ed e t e c t edth ep a c em ak e rw ou ldb einh ib i t ed Th efin a ll e t t e r‘R ’m e an s th a tr a t e modu l a t ioni su s ed R a t e modu l a t ione s s en t i a l lych ang e sth et a r g e th e a r t r a t eth a tth ep a c em ak e rfi r e sa t Th i si su s edi fth ep a t i en tr equ i r e sach ang ein h e a r tr a t e ,b a s edonth ea c t i v i tyth e ya r ec a r ry ingou t ,su cha se x e r c i s e ,c l imb ing s t a i r se t c S ing l eChamb e rP a c emak e r s A sth en am eimp l i e s ,as ing l ech amb e rp a c em ak e ron lyp a c e sas ing l ech amb e ro f th eh e a r t Th i sc anb ee i th e rth ea t r iumo rv en t r i c l e On eo fth ei s su e sw i ths ing l e ch amb e rv en t r i cu l a rp a c em ak e r sinth elo s so f‘ a t r i a lk i ck ’ Th i styp eo fp a c em ak e r i so f t enu s edfo rs ed en t a ryp a t i en t s Lo s so fA t r ia lK i ck A t r i a lk i cki sth ee f f e c to fa t r i a lcon t r a c t ionp r e c ed ingv en t r i cu l a rsy s to l eth a t imp ro v e sth ev en t r i cu l a re j e c t ionf r a c t ion Wh enas ing l ech amb e rp a c em ak e ri s u s edtop a c eth ev en t r i c l e ,th ee x t r acon t r ib u t ionf romth ea t r iumknowna s‘ a t r i a l k i ck ’m ayb elo s t Th i sc anr edu c ec a rd i a cou tpu tby(15–30 % ) Th el a cko fsyn ch ron i z a t ionb e tw e enth ea t r i aandv en t r i c l e sc ana l sol e adtoin su ffi c i en c yo fth e m i t r a landt r i cu sp idv a lv e s F igu r e 20show sth elo s so f‘ a t r i a lk i ck ’ina c t ion ,th eECGrhy thmi sshown v ew i thth ep a t i en t sin t r in s i crhy thmfo l low edbys e v e r a lp a c edb e a t sid en t ified abo by th e i rw id eQRScomp l e x e s D i r e c t lyb e low th eECG th ep a t i en t sa r t e r i a lp r e s su r e c anb es e en Th ep r e s su r ew a v e fo rmi sd amp en eddu r ingv en t r i cu l a rp a c ingshow ingr edu c edp r e s su r ea sar e su l to fth elo s so fa t r i a lk i ck C a rd i a cP a c in g 99 F ig 20In t r in s i candp a c edrhy thmshow ingth ee f f e c to flo s so fa t r i a lk i ckonth ep r e s su r e w a v e fo rm T ab l e5 15 Tw oc r i t e r i afo r e v a lu a t ingam ax imumh e a r t r a t efo rs ign so fch rono t rop i c in comp e t en c e Ch rono t rop i cin comp e t en c e M ax imumh e a r tr a t edu r inge x e r c i s e