Đang tải... (xem toàn văn)
Chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm trùng huyết ở sơ sinh là rất cần thiết để ngăn ngừa những biến chứng nghiêm trọng, cải thiện tỷ lệ tử vong. Procalcitonin được xem như một xét nghiệm giúp chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về procalcitonin trong nhiễm trùng huyết sơ sinh. Nghiên cứu này nhằm mục đích khảo sát đặc điểm PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐẶC ĐIỂM PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐỐN NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH Trần Thị Lam*, Lâm Thị Mỹ** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chẩn đốn và điều trị sớm nhiễm trùng huyết (NTH) ở sơ sinh là rất cần thiết để ngăn ngừa những biến chứng nghiêm trọng, cải thiện tỷ lệ tử vong. Procalcitonin (PCT) được xem như một xét nghiệm giúp chẩn đốn sớm NTH. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về PCT trong NTH sơ sinh. Nghiên cứu này nhằm mục đích khảo sát đặc điểm PCT trong chẩn đốn NTH ở trẻ sơ sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mơ tả hàng loạt ca trong khoảng thời gian từ 10/2012 đến 04/2013 tại khoa sơ sinh Bệnh Viện Nhi Đồng 2. Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ NTH sẽ được làm phết máu ngoại biên, CRP, cấy máu và PCT ngay lúc nhập viện và trước khi dùng kháng sinh. Bệnh nhân được chia làm 3 nhóm tuỳ theo kết quả phết máu, CRP và cấy máu: nhóm nhiễm trùng huyết xác định( NTHXĐ), nhóm nhiễm trùng huyết có thể( NTHCT) và nhóm khơng nhiễm trùng huyết( KNTH). Kết quả: Có 50 bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu với 10 ca thuộc nhóm NTHXĐ, 10 ca thuộc nhóm NTHCT và 30 ca thuộc nhóm KNTH. PCT dương tính 90%( 9/10) ở nhóm NTHXĐ, 70% (7/10) ở nhóm NTHCT và 46,7% (14/30) ở nhóm KNTH. Giá trị trung vị của PCT ở NTHXĐ là 4,9ng/l (0,2‐36,7ng/l) cao hơn nhóm NTHCT là 2,3ng/l (0,1‐32,7ng/l) và thấp nhất ở nhóm KNTH là 0.4 ng/l (0,1‐11,6ng/l). Trong nhiễm trùng sơ sinh( NTSS) sớm, PCT dương tính 88,9% trong khi trong NTSS muộn là 100%. Tỷ lệ dương tính của PCT trong đủ tháng là 100%, cao hơn so với non tháng là 85,7%. So với các xét nghiệm khác trong nhóm NTHXĐ,tỷ lệ dương tính của PCT là 90% (9/10), thay đổi số lượng bạch cầu là 60% (6/10), thay đổi tiểu cầu là 40% (4/10), thay đổi chất lượng BC là 30% (3/10), CRP là 30% (3/10). Kết luận: PCT có tỷ lệ dương tính cao trong các ca NTHXĐ là 90% (9/10 ca). Từ khố: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết sơ sinh, Procalcitonin ABSRACT CHARACTERISTICS OF PROCALCITONIN IN DIAGNOSIS NEONATAL SEPSIS Tran Thi Lam, Lam Thi My * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 234 ‐ 239 Background: Early diagnosis and treatment neonatal sepsis are very important to prevent critical complications and lower mortality rates. Procalcitonin has been known as a marker for early diagnosis sepsis. In Viet Nam, there haven’t been any researches about PCT in neonatal sepsis. The aim of this study is to describe the characteristics of Procalcitonin in diagnosis neonatal sepsis. Material and method: Series of prospective study are described from October 2012 to April 2013 at Neonatology Department of Children Hospital Number 2. All neonates with suspected infection would be collected blood for peripheral blood smear, C‐reactive protein (CRP), blood culture and PCT at admission and before starting antibiotic treatment. Patients were categorised into three groups on basis of blood for peripheral blood smear, CRP and blood culture results: ‘definite sepsis’, ‘possible sepsis’ and ‘no sepsis’. Results: There were 50 patients in study divided into three groups: ‘definite sepsis’ (n=10), ‘possible sepsis’ (n=10) and ‘no sepsis’ (n=30). PCT were positive 90% (9/10) in definite sepsis group, 70% (7/10) in possible *Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Bộ mơn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Bs. Trần Thị Lam ĐT: 0932684767 Email: bslamtran@gmail.com 234 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học sepsis group and 46,7% (14/30) in no sepsis group. The median value of PCT in definite sepsis was 4,9ng/l (0.2‐ 36.7ng/l), higher than in possible sepsis was 2.3ng/l (0.1‐32.7ng/l) and minimum in ‘no sepsis’ was 0.4ng/l (0.1‐ 11.6ng/l). In early‐onset sepsis, PCT were positive 88.9% in other hand in late‐onset sepsis were 100%. Positive rates of PCT were 100% in term, higher than in preterm 85.7%. To compare to other markers in definite sepsis group, PCT were positive 90% (9/10), white blood cells count were 60% (6/10), platelet count were 40% (4/10), changes in white blood cell charisteristics were 30% (3/10) and CRP were 30% (3/10). Conclusions: PCT were strongly positive in denfinite sepsis group 90% (9/10). Keywords: sepsis, neonatal sepsis, Procalcitonin. ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) nói chung mà đặc biệt là nhiễm trùng huyết (NTH) là rất cần thiết để ngăn ngừa những biến chứng nghiêm trọng, cải thiện tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, điều đó khơng dễ dàng bởi các biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng và không đặc hiệu. Kết quả cấy máu được xem là tiêu chẩn vàng để chẩn đoán NTH lại thường mất nhiều thời gian, ít nhất là 48‐72 giờ và tỷ lệ dương tính còn thấp. Trong khi đó, cơng thức bạch cầu (BC), protein phản ứng C (CRP) vì có đặc điểm đơn giản, nhanh chóng và kinh tế đã được sử dụng rộng rãi trong hỗ trợ chẩn đốn NTSS tại Việt Nam. Tuy nhiên, CRP và số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố. Cách sanh, giảm bạch cầu máu, thời điểm làm xét nghiệm…. làm giá trị CRP thay đổi. Còn số lượng BCĐNTTcũng chịu ảnh hưởng của cách sanh, ngày tuổi, sanh non hay đủ tháng. Những điều đó làm cho giá trị chẩn đốn của CRP và BC giảm trong nhiễm trùng huyết sơ sinh (NTHSS). Gần đây, Procalcitonin (PCT) được nghiên cứu với nhiều giá trị hứa hẹn hơn CRP, BC trong chẩn đốn NTH(6,8). PCT khơng chịu ảnh hưởng bởi sự giảm BC hạt, khơng hoặc ít thay đổi trong các đáp ứng viêm khơng do nhiễm khuẩn, tăng sớm hơn CRP khi có tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra. Theo JeanGuibourdenche, PCT có độ nhạy 87%, đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương 96%, giá trị tiên đoán âm 93% so với CRP lần lượt là 68%, 80%, 81%, 72% trong chẩn đoán NTH sơ sinh(3). Tại Việt Nam trong nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Trường phân biệt viêm màng não do vi Nhi Khoa trùng và khơng vi trùng ở người lớn thì PCT có giá trị chẩn đốn cao, PCT khơng tăng trong các bệnh lý nhiễm siêu vi và ký sinh trùng(5). Tác giả Nguyễn Thị Thanh tiến hành mô tả về Procalcitonin trong hội chứng đáp ứng viêm tồn thân ở trẻ em đầu tiên ở Việt Nam cho thấy PCT có thể phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn trong hội chứng đáp ứng viêm tồn thân(9). Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về Procalcitonin ở những trẻ sơ sinh nghi ngờ NTH tại Việt Nam được tiến hành. Chính vì những điều đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu đặc điểm của PCT ở những ca sơ sinh nghi ngờ NTH. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm Procaclcitonin trong chẩn đốn nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu mơ tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Trẻ sơ sinh được chẩn đốn theo dõi NTH nhập khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2012‐04/2013. Tiêu chí chọn mẫu Theo phác đồ điều trị bệnh lý sơ sinh của Nhi Đồng 2, trẻ theo dõi NTH khi có các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng gợi ý NTH Tiêu chí loại trừ Trẻ đa dị tật Trẻ được điều trị kháng sinh trước đó. Cha mẹ hoặc người giám hộ khơng đồng ý làm xét nghiệm Procalcitonin. 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Acinobacter Spp, Staphylococcus Coagulase (‐) và Burkhoderia Cepacia. 3 nhóm bệnh nhân NTH xác định (NTHXĐ) khi có: ‐ Yếu tố nguy cơ VÀ ‐ Biểu hiện lâm sàng khi nhập viện gợi ý nhiễm trùng huyết VÀ ‐ Có từ 2 cận lâm sàng dương tính (đã nêu ở trên) VÀ ‐ Cấy máu dương tính. Tỷ lệ PCT dương tính ở các nhóm Bảng 1: Tỷ lệ PCT dương tính ở các nhóm NTH có thể (NTHCT) khi có: Đặcđiểm ‐ Yếu tố nguy cơ VÀ ‐ Biểu hiện lâm sàng gợi ý nhiễm trùng huyết VÀ ‐ Có từ 2 cận lâm sàng dương tính (đã nêu ở trên) VÀ ‐ Cấy máu âm tính. Khơng NTH (KNTH) khi có: ‐ Yếu tố nguy cơ VÀ ‐ Biểu hiện lâm sàng gợi ý nhiễm trùng huyết VÀ ‐ Có ít hơn 2 cận lâm sàng dương tính (đã nêu ở trên) VÀ ‐ Cấy máu âm tính. PCT dương tính khi >0,5ng/l và được đo bằng phương pháp định lượng miễn dịch ánh sáng huỳnh quang hoá điện. KẾT QUẢ Trong 7 tháng tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2, từ tháng 10/2012 đến hết tháng 04/2013, chúng tơi đã khảo sát được 50 ca có đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu. Chúng tơi ghi nhận kết quả sau: Dịch tễ: nhóm NTHXĐ có tỷ lệ sanh non là 70% (7/10), mẹ bệnh lý lúc sanh là 80% (8/10 ca). Lâm sàng: NHTXĐ có các triệu chứng thường gặp là tiêu hoá 100% (10/10), thần kinh 80% (8/10), ổ nhiễm trùng khu trú 60% (6/10). Cận lâm sàng: NTHXĐ có xét nghiệm thay đổi số lượng BC, CRP và lactate có tỷ lệ dương tính lần lượt là 60%, 30% và 70%. Kết quả cấy máu của nhóm NTHXĐ chủ yếu làE.Coli chiếm 50%, còn lại là Klebsiella pneumoniae, Enterobacter Cloacae, 236 Điều trị: 100% các ca được dùng kháng sinh ngay từ đầu với chủ yếu là công thức Cefotaxim+ Ampicillin (56%) và Cefotaxim+ Ampicillin+ Amikacin (40%). Thời gian điều trị kháng sinh ở nhóm NTHXĐ là 18,5 ngày NTHXĐ NTHCT n=10 (%) n=10 (%) KNTH n=30 (%) Tổng N=50 (%) PCT> 0,5ng/l 9/10 (90) 7/10 (70) 14/30 (46,7) 30/50 (60) Tỷ lệ PCT dương tính cao nhất ở nhómNTHXĐ là 9/10 ca (90%), kếđếnlà nhóm NTHCT với 7/10 ca (70%), cao hơn nhómKNTH14/30 ca (46,7%). Giá trị trung vị của PCT ở các nhóm Bảng 2: Giá trị trung vị của PCT ở các nhóm NTHXĐ NTHCT KNTH Đặcđiểm Trung vị (giới Trung vị (giới Trung vị (giới hạn) hạn) hạn) PCT (ng/l) 4,9 (0,2-36,7) 2,3 (0,1-32,7) 0,4 (0,1-11,6) Giá trị trung vị của PCT ở NTHXĐ là 4,9ng/l (0,2‐36,7ng/l) cao hơn nhóm NTHCT là 2,3ng/l (0,1‐32,7ng/l) và thấp nhất ở nhóm KNTH là 0,4ng/l (0,1‐11,6ng/l). Tỷ lệ PCT dương tính theo ngày tuổi phát bệnh Bảng 3: Tỷ lệ PCT dương tính theo ngày tuổi phát bệnh Đặcđiểm NTHXĐ NTHCT KNTH n=10 (%) n=10 (%) n=30 (%) Tổng N=50 (%) PCT>0,5ng/l 0,5 ng/l ở nhóm 0,5 ng/l 0,5ng/l Thay đổi số lượng BC Thay đổi chất lượng BC CRP ≥10mg/l Thay đổi TC NTHXĐ, n=10 (%) 9/10 (90) 6/10 (60) 3/10 (30) 3/10 (30) 4/10 (40) NTHCT, n=10 (%) 7/10 (70) 5/10 (50) 4/10 (40) 4/10 (40) 2/10 (20) Trong cả 2 nhóm NTHXĐ và nhóm NTHCT thì PCT ln có tỷ lệ dương tính cao nhất so với các xét nghiệm tầm sốt NTHSS khi mới vào viện. Trong khi đó, các xét nghiệm thường quy như CRP, chỉ số BC và TC thay đổi ít hơn và gần như nhau giữa nhóm NTHXĐ và NTHCT. Tỷ lệ các xét nghiệm dương tính ở nhóm NTHXĐ và NTHCT cao hơn so với nhóm KNTH. Khơng có ca nào thay đổi số lượng BC trong nhóm KNTH. BÀN LUẬN Từ bảng 1, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ dương tính của PCT cao nhất ở nhóm NTHXĐ (90%), kế đến là nhóm NTHCT (70%) và thấp nhất là KNTH (46,7%). Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về PCT ở trẻ sơ sinh, chỉ có các nghiên cứu ở trẻ lớn hay người lớn. Nghiên cứu tiến hành trên trẻ từ 2 tháng tuổi ở bệnh viện Nhi Đồng 2 của Nguyễn Thị Thanh (năm 2006) cho thấy tỷ lệ PCT dương tính trong hội chứng nhiễm khuẩn tồn thân là 86,6%, cao hơn nhóm khơng có hội chứng nhiễm khuẩn tồn thân, 33,3% (P90%)(3,10). Theo Emine Kocabaş(4), PCT có nồng độ trung bình trong 238 NTH sớm là18,7±29,1ng/l; trong NTH muộn là 19,4±21,8ng/l. Theo Gendrel et al thì nồng độ PCT không thay đổi đáng kể giữa các trẻ sơ sinh khoẻ mạnh và trẻ lớn, người lớn. Điều này trái ngược với ghi nhận của Chiesa et al và Monneret et al rằng PCT thay đổi trong 48 giờ đầu sau sanh(1,7). Do đó, sự thay đổi của PCT có bị ảnh hưởng của ngày tuổi phát bệnh hay khơng thì còn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để có câu trả lời cho vấn đề này. Trong NTHXĐ, tỷ lệ dương tính của PCT trong đủ tháng là 100%, cao hơn so với non tháng là 85,7%. Theo Chiesa et al thì nồng độ PCT khơng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như cân nặng, tuổi thai và một số yếu tố khác ngoại trừ đái tháo đường thai kỳ(1). Tương tự, Guibourdenche J et al cũng ghi nhận nồng độ PCT ở trẻ không nhiễm trùng cũng không bị ảnh hưởng bởi tuổi thai(3). Vậy yếu tố tuổi thai không ảnh hưởng đến kết quả PCT. Đây là một điểm thuận lợi để ứng dụng PCT trong chẩn đốn NTHSS. Từ bảng 5 chúng tơi thấy PCT ln có tỷ lệ dương tính cao nhất so với các xét nghiệm khác tầm sốt NTHSS khi mới vào viện. Trong nhóm NTHXĐ, tỷ lệ dương tính của PCT nhiều gấp gần 2,5 lần CRP, các thay đổi TC và chất lượng BC và gấp 1,5 lần so với thay đổi số lượng BC. Trong nghiên cứu của Guibourdenche J et al trên 136 trẻ sơ sinh bị NTH và KNTH tại Pháp, PCT có giá trị chẩn đốn rất cao, với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương 86%, giá trị tiên đoán âm 93%; trong khi CRP có giá trị thấp hơn trong chẩn đốn NTH với các giá tương ứng lần lượt là 68%, 80%, 81%, 72%(3). Nghiên cứu tại Hàn Quốc của Kim trên 77 bệnh nhân người lớn NTH có nhóm chứng cũng cho thấy độ nhạy của PCT (95%) cao hơn CRP (85%) trong chẩn đốn NTH. Monneret et al nhận thấy PCT có tương quan mức độ nhiễm khuẩn, sự thay đổi nồng độ PCT diễn ra nhanh hơn so với CRP(7). Kết quả của một nghiên cứu phân tích gọp cho thấy PCT là một chỉ điểm chính xác hơn CRP trong chẩn đốn phân biệt tình trạng nhiễm Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 khuẩn với tình trạng viêm khơng nhiễm khuẩn, phân biệt nhiễm khuẩn và siêu vi. Độ nhạy của PCT là 88% (95% KCT 80‐93%), so với 75% (KTC 62‐84% 95%) cho nồng độ CRP. Độ đặc hiệu cũng cao hơn đáng kể so với CRP là 81 % (95%KTC 67‐90%) so với 67% (95% KTC 56‐77%) (6). Tuy nhiên, các nghiên cứu khác nhau lại có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn dương khác nhau. Điều này có thể do sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu, tiêu chí phân chia nhóm, thời điểm khảo sát và điểm cắt PCT giữa các nghiên cứu. KẾT LUẬN PCT có tỷ lệ dương tính cao trong các ca NTHXĐ. Cần có thêm nghiên cứu với thời gian và cỡ mẫu lớn hơn về giá trị PCT trong nhiễm trùng sơ sinh để từ đó làm cơ sở cho chỉ định PCTtrong chẩn đốn ban đầu; hoặc phối hợp PCT vớicơng thức máu và CRP để tăng cao mức độ chẩn đoán ở các trường hợp nặng, nghi ngờ NTH. TÀI LIỆU THAM KHẢO Chiesa C, et al (1998). ʺReliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonatesʺ. Clin Infect Dis, Mar; 26 (3), pp. 664‐72. 10 Nghiên cứu Y học Chiesa C, et al (2003). ʺC‐Reactive Protein, Interleukin‐6, and Procalcitonin in the Immediate Postnatal Period: Influence of Illness Severity, Risk Status, Antenatal and Perinatal Complications, and Infectionʺ. Clinical Chemistry; 49 (1), pp. 60‐68. Guibourdenche J, et al,(2002). ʺBiochemical markers of neonatal sepsis: value of procalcitonin in the emergency setting.AnnClinBiochem,39(2),pp.13035. KocabaE,SarikỗioluA,etal,(2007).Roleofprocalcitonin, Creactive protein, interleukin‐6, interleukin‐8 and tumor necrosis factor‐α in the diagnosis of neonatal sepsisʺ. The Turkish Journal of Pediatrics; 49, pp. 7‐20. Lê Xuân Trường,(2009). ʺGiá trị chẩn đốn của xét nghiệm Procalcitonin trên bệnh nhân viêm màng nãoʺ. Tạp chí Y Học TPHCM, tập 13 (1), tr. 209‐1 Mirjam Christ‐Cr, Beat M (2005). ʺProcalcitonin in bacterial infections ‐hype, hope, more or less?ʺ. Swiss Med Wkly, 134 pp. 451‐60. Monneret G, et al (1997). ʺProcalcitonin and C‐reactive protein levels in neonatal infectionsʺ. Acta Paediatr, 86 (2), pp. 209‐12. Ng PC (2004). ʺDiagnostic markers of infection in neonatesʺ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 89, pp. 229–35. Nguyễn Thị Thanh (2006). Khảo sát sự thay đổi Procalcitonin, CRP, bạch cầu máu trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Luận án chuyên khoa 2, chuyên ngành Nhi. Đại học Y Dược T.PHCM. Yu Z, Liu J, et al (2010). ʺThe accuracy of the procalcitonin test for the diagnosis of neonatal sepsis: a meta‐analysis.ʺ. Scand J Infect Dis, 42(10), pp. 723‐33. Ngày nhận bài báo: 30/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Nhi Khoa 239 ... trị chẩn đoán của CRP và BC giảm trong nhiễm trùng huyết sơ sinh (NTHSS). Gần đây, Procalcitonin (PCT) được nghiên cứu với nhiều giá trị hứa hẹn hơn CRP, BC trong chẩn ... hiểu đặc điểm của PCT ở những ca sơ sinh nghi ngờ NTH. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm Procaclcitonin trong chẩn đốn nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... giá trị PCT trong nhiễm trùng sơ sinh để từ đó làm cơ sở cho chỉ định PCTtrong chẩn đốn ban đầu; hoặc phối hợp PCT vớicơng thức máu và CRP để tăng cao mức độ chẩn đoán ở các trường hợp nặng,