Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị từng bước cho các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh. Nghiên cứu tiến cứu cho 221 bệnh nhi (276 mắt) từ 1,5 tháng đến 15 tuổi bị tắc ống lệ mũi bẩm sinh. Đầu tiên là bơm rửa lệ và thông lệ đạo. Những trường hợp thất bại được đặt ống silicon. Sau cùng là phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi. Một số trường hợp hẹp tắc xương ống lệ mũi không đặt được silicon chuyển qua tiếp khẩu túi lệ mũi ngay sau khi thông lệ đạo.
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỪNG BƯỚC TẮC ỐNG LỆ MŨI BẨM SINH Ở TRẺ EM VŨ ANH LÊ, NGUYỄN THỊ QUỲNH NGA Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bước cho trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cho 221 bệnh nhi (276 mắt) từ 1,5 tháng đến 15 tuổi bị tắc ống lệ mũi bẩm sinh Đầu tiên bơm rửa lệ thông lệ đạo Những trường hợp thất bại đặt ống silicon Sau phẫu thuật tiếp túi lệ mũi Một số trường hợp hẹp tắc xương ống lệ mũi không đặt silicon chuyển qua tiếp túi lệ mũi sau thông lệ đạo Ghi nhận kết bước điều trị Kết quả: Tỷ lệ thành công bơm rửa lệ đạo 11% (30/276 mắt), thông lệ đạo 73,6% (181/246 mắt), đặt ống silicon 93,3% (42/45 mắt) tiếp túi lệ mũi 87% (20/23 mắt) Tỷ lệ thành công cuối buớc 98,9 % (273/276 mắt) Kết luận: Mơ hình điều trị bước tắc ống lệ mũi bẩm sinh mang lại hiệu điều trị cao (98,9%), áp dụng thích hợp cho bệnh nhi theo mức độ bệnh lý Từ khố: tắc ống lệ mũi bẩm sinh thơng lệ đạo thất bại mang lại tỷ lệ thành công cao từ 82 đến 100%2,4,5,6 Tiếp túi lệ mũi phương thức phẫu thuật hiệu cho trường hợp đặt ống silicon lệ mũi thất bại hay tắc nghẽn xương lệ mũi Ở Việt Nam, từ năm 2002 đưa vào sử dụng đặt dây silicon đơn kết hợp với tiếp túi lệ mũi có số nhận xét đánh giá kết bước đầu đáng khích lệ Vì vậy, chúng tơi đề xuất tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu xây dựng mơ hình điều trị phù hợp hiệu cho tắc ống lệ mũi bẩm sinh theo bước điều trị từ thấp đến cao I ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy nước mắt chiếm tỷ lệ cao khoảng 20% trẻ sơ sinh1, nguyên nhân tắc ống lệ mũi thật chiếm tỷ lệ 6% trẻ em2 Vấn đề điều trị bệnh thời điểm điều trị cho phù hợp để đạt hiệu thảo luận Trên giới, thập niên gần có nhiều tiến điều trị bệnh lý lệ đạo đặt sử dụng bóng nong lệ đạo, dây dẫn silicon, phẫu thuật tiếp lệ mũi2,7,9 , cơng trình nghiên cứu nhằm tìm phương thức thời điểm điều trị thích hợp mang lại hiệu cao Bơm rửa thông lệ đạo xem lựa chọn với tỷ lệ thành công xấp xỉ 76%.1 Đặt ống silicon lệ mũi dành cho trường hợp bơm rửa II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu dọc, tự so sánh, 52 khơng đối chứng tiến hành phòng khám khoa bán công kỹ thuật cao bệnh viện Mắt TP.HCM từ 1/2006 đến tháng 2/2008 cho 221 bệnh nhi (276 mắt) bị tắc ống lệ mũi bẩm sinh từ 1,5 tháng tuổi đến 15 tuổi Tất bệnh nhi bơm rửa lệ đạo nhỏ thuốc kháng sinh day lệ đạo chờ đến >2,5 tháng tuổi tiến hành thơng lệ đạo Có thể thơng lệ đạo nhắc lại lần Kỹ thuật tiến hành thủ thuật thông lệ đạo phòng tiểu phẫu bao gồm nhỏ thuốc tê chỗ, nong điểm lệ, dùng thông đưa qua điểm lệ vào lệ quản lệ quản đến túi lệ xuống ống lệ mũi vào mũi Tất bệnh nhi thất bại với điều trị bơm rửa thông lệ đạo đặt ống silicon lệ mũi trừ trường hợp tắc nghẽn xương ống lệ mũi Thủ thuật đặt ống silicon đuợc tiến hành phòng mổ với gây mê nội khí quản Dây silicon với hai đầu dẫn kim loại đưa vào điểm lệ trên, qua lệ quản, vào túi lệ xoay xuống ống lệ mũi đưa vào mũi qua khe mũi đưa đầu ống ngồi mũi Đầu lại tiếp tục đưa vào điểm lệ tiến hành giống đưa đầu lại ngồi mũi Cột dây silicon cố định mũi Để ống silicon khoảng từ -12 tháng, cắt rút từ điểm lệ Đặc điểm Giới tính - Nam - Nữ Độ tuổi (tháng) - Dưới tháng - - 11 - 12 - 59 - 60 - 119 Những trường đặt ống silicon lệ mũi thất bại xơ dính túi lệ hay tắc xương lệ mũi định tiếp túi lệ mũi Tiếp túi lệ mũi tiến hành phòng mổ với gây mê nội khí quản, rạch da, bộc lộ túi lệ, khoan xương lệ mũi, tạo đường thông nối niêm mạc lệ mũi, khâu cơ, da Bệnh nhi nhỏ mắt kháng sinh steroid tuần đầu sau phẫu thuật Thời gian theo dõi hậu phẫu tháng sau phẫu thuật sau rút ống silicon tháng Cách đánh giá mức độ thành công theo mức độ Mức tuyệt vời hết chảy nước mắt sống hết ghèn hoàn toàn; mức tốt chảy nước mắt có yếu tố kích thích gió bụi, khóc Bơm lệ đạo nước xuống miệng Thất bại chảy nước mắt sống tắc ống lệ mũi bơm rửa lệ đạo Các số liệu ghi nhận phân tích xử lý thống kê số liệu chương trình SPSS 10.1 test 2 III KẾT QUẢ Đối tượng nghiên cứu bao gồm 276 mắt cuả 221 bệnh nhi bị tắc nghẽn ống lệ mũi bẩm sinh Bảng Đặc điểm dịch tễ học Số bệnh nhi (số mắt) 221 (276) 133 (168) 88 (108) 13 (13) 171 (215) 29 (39) (4) 52 Tần suất (%) 100 60,1 39,8 1,4 81,0 13,7 1,4 - 120 - 180 Tắc ống lệ mũi - mắt - mắt (5) 2,4 166 55 75,1 26,06 Bảng cho thấy có 133 trẻ nam gái chiếm 60,1% trẻ từ đến 11 (60,1%) 88 trẻ nữ (39,9%) thấp tháng chiếm đa số 81% Số trẻ bị tắc lệ 1,5 tháng lớn 15 tuổi Số bé đạo mắt (166 ca) chiếm đa số trai bị tắc lệ đạo bẩm sinh nhiều bé 75,1%, tắc hai mắt (55 ca) 26,06% Bảng Tỷ lệ thành cơng tính theo tổng số mắt bước điều trị (n thay đổi) Bơm rửa lệ đạo Bơm thông lệ đạo Lần Lần Lần Đặt ống silicon Tiếp túi lệ mũi Số mắt 276 246 246 170 80 45 23 Thành công 30 181 76 90 15 42 20 Sau bơm rửa lệ đạo có 30 mắt (10,9%) bơm thơng, 246 mắt lại phải tiến hành thủ thuật thơng lệ đạo Với thủ thuật thơng lệ đạo có 181 mắt (73,6%) thành công với thủ thuật bơm thông ống lệ mũi bảng cho thấy tỉ lệ thành công bước lần bơm thông lệ đạo Tỉ lệ lần thông đầu 30,9% 52,9%, 18,8% cho lần hai lần ba Có 20 mắt thơng lệ đạo lần phát có vấn đề tắc nghẽn xương lệ mũi xơ dính vùng túi lệ nên chuyển thẳng sang phẫu thuật tiếp túi lệ mũi Vì sau thủ thuật thơng lệ đạo có 45/65 mắt có định đặt ống silicon Tỉ lệ thành công Tỉ lệ bước (%) 10,9 73,6 30,9 52,9 18,8 93,3 87 phẫu thuật 42/45 mắt (93,3 %) 23 mắt bao gồm mắt thất bại phẫu thuật đặt ống silicon 20 mắt tắc nghẽn ống xương lệ mũi hay có xơ dính túi lệ từ lúc bơm thông lệ đạo phẫu thuật tiếp túi lệ mũi Tỷ lệ thành công 87% (20/23 mắt) Đánh giá tỷ lệ thành công tách riêng bước điều trị cho thấy bơm rửa lệ đạo 10,9%, thông lệ đạo 73,6%, đặt ống silicon 93,3 %, tiếp túi lệ mũi 87% (bảng 2) Bảng Tỷ lệ thành công bước cộng dồn tính với tổng số mắt chung (n=276) 52 Số mắt (n=276) Tỉ lệ bước (%) 30 181 42 20 276 10,9 65,6 15,2 7,2 1,1 100 Bơm rửa lệ đạo Thông lệ đạo Đặt ống silicon Tiếp túi lệ mũi Thất bại Tổng cộng Đánh giá tỷ lệ thành công cộng dồn bước điều trị bảng Tỷ lệ thành công sau bơm rửa lệ đạo 10,9%, Tỉ lệ cộng dồn (%) 10,9 76,5 91,7 98,9 100 100 sau thông lệ đạo tỷ lệ thành công 76,5 %, sau đặt ống silicon 91,7%, tiếp túi lệ mũi 98,9 %, thất bại 1,1% Bảng Tỷ lệ thành cơng tính theo tuổi số bệnh nhi Số tuổi (tháng) Dưới tháng 3-11 Bơm rửa Thành công/tổng (%) 11/13 (84,6) 16/215 (7,4) 12- 59 3/39 60- 119 120- 180 Tổng cộng 0/4 0/5 30/276 (7,7) Bơm thông 2/2 (100) 150/199 (75,3) 29/36 (80,6) 0/4 0/5 181/246 Ở bảng mức độ thành công theo độ tuổi cho thấy bơm rửa lệ đạo sớm hiệu cho bé từ 1,5 đến tháng tuổi với tỷ lệ 84,6% thành cơng Tỷ lệ thành cơng hồn tồn sau bơm rửa thông lệ đạo lứa tuổi 100% Đặt ống silicon Tiếp túi lệ mũi 32/32 (100) 16/17 (94,1) 2/2 (100) 5/5 (100) 2/3 (66,7) 3/5 (60) 42/45 1/2 (50) 1/2 (50) 20/23 Thông lệ đạo thành công cao (75,3%) phần lớn tập trung trẻ từ 3-12 tháng trung bình 5,8 ± 3,4 tháng Đặt ống silicon thành công cao 100% độ tuổi từ 12 đến 60 tháng trung bình 36,5 ± 9,5 tháng Bảng Tỷ lệ hình thái lâm sàng kết hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh Đặc điểm Dò túi lệ da Có lệ quản TKTLM + ống silicon - Đặt ống silicon 52 Tổng Tỉ lệ n=221 0,90 1,81 Sụp mi bẩm sinh Sứt môi hở hàm ếch Tổng 0,45 0,90 4,06 Bảng Các biến cố xảy sau làm thủ thuật phẫu thuật Biến chứng Rách điểm lệ, lệ quản U hạt điểm lệ Tuột ống silicon Tổng Thông lệ đạo n1= 246 (%) (1,2) §Ỉt èng silicon n2 = 45 (%) (11,1) TKTLM n3 = 23 - - (4,4) (6,7) - 3 (1,2) 10 (22,2) - 13 (5,3) Các biến chứng rách điểm lệ, lệ quản sau thông lệ đạo đặt ống gặp thường tự lành sẹo Đối với u hạt điểm lệ cắt u hạt trường hợp tuột ống tháng 1-3 hậu phẫu Chúng đặt lại ca, hai ca lại bơm thơng kiểm tra thấy thơng tốt, khơng chảy nước mắt Các biến chứng khác thông sai đường, nhiễm trùng, sẹo xấu không ghi nhận IV BÀN LUẬN Tỉng n=246 túi lệ bị xơ dính q trình viêm nhiễm q lâu Mặt khác thông bơm lệ đạo nhiều lần không kỹ thuật gây tổn thương làm xơ hẹp dính điểm lệ lệ quản chung túi lệ, mô xơ phát triển làm bít ống nối Bơm rửa lệ đạo tiến hành cho tất bé có vấn đề lệ đạo phương tiện để chẩn đốn điều trị Có 30/276 (11%) bé chữa khỏi lần bơm rửa lệ đạo có 11/13 (84,6%) cháu lứa tuổi từ 1,5 tháng tới tuổi (bảng 4) Do nên đưa cháu khám chữa trị sớm từ 1,5 tháng tuổi trở Áp dụng mô hình điều trị bước mang lại hiệu điều trị thành công cao 98,9% (273/276 trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh) Tỷ lệ 1,1% thất bại thường nằm số bệnh nhi đến chữa trị muộn (sau đến 15 tuổi) thường Bảng So sánh tỷ lệ thành công với tác giả khác điều trị lệ đạo bẩm sinh Thông Đặt ống TKTLM lệ đạo silicon Struck HG, Weidlich , 2001 Germany (n=84 90,4% 52 mắt) Chairmaine S Lim CS 2004, Australia (n = 122) Goldstein CS, 2004 US (n = 120 mắt) Douglas R.Casady vàCS 2006 NewYork (n = 173) Vũ Anh Lê CS 2008 Việt nam (n = 276 mắt) Kinh nghiệm bơm rửa lệ đạo sử dụng kim thẳng đầu tù, đầu kim đưa vào hết lệ quản chung xoay hướng cổ túi lệ bơm nước xuống giúp đẩy mạnh hết mủ đặc túi lệ lệ quản đối diện Áp lực nước mạnh trực tiếp làm thủng màng bít tắc van Hasner ống lệ mũi đưa đến thành công Thông lệ đạo với tỷ lệ thành công 73,6% (30,9% thành công lần đầu tiên, 52,9% thành công lần thông thứ hai 18,8% thành công thêm lần thứ ba (bảng 2), lần thứ không tăng thêm tỷ lệ thành công So sánh kết qủa với tác giả Douglas (US) cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (2 = 1.26) Trong lô nghiên cứu này, chúng tơi thấy nhiều bé với tình trạng mủ đặc trắng đục vàng tích tụ lâu túi lệ ống lệ mũi bơm thông lệ đạo dù nước có xuống miệng phải đến lần thơng thứ đạt kết thành cơng tỷ lệ thành cơng lần thứ cao lần đầu Những trường hợp thành công lần đầu thường tồn màng mỏng bít van Hasner (chiếm đa số) vị trí mở ống lệ mũi vào khe mũi chọc thủng nhờ thông Bowman cho nước mắt thơng xuống Sau bước thơng 85% 76,9% 91% 100% 76,4% 93,3% 87% lệ đạo, trường hợp thất bại tiếp tục tiến hành đặt ống silicon, tiếp túi lệ mũi Trong nghiên cứu chúng tôi: đặt ống silicon lệ mũi phương thức trị liệu mang lại hiệu điều trị cao (93,3%) cho trường hợp thông lệ đạo thất bại Vì ống silicon (chập đơi) nằm lòng ống lệ mũi (khoảng tháng) giúp nong rộng ống lệ mũi chống viêm dính ống cách có hiệu Những trường hợp thất bại nằm độ tuổi đến 15 tuổi bé có q trình viêm nhiễm lâu làm xơ dính túi lệ xơ hẹp ống lệ mũi Có ba trường hợp bị lộ ống silicon sớm (3 đến tuần nhóm bệnh nhi từ 24 đến 36 tháng) bé hiếu động dụi tay tự rút ống ra, phải lấy ống silicon sớm kết đạt thành công mức độ tốt tuyệt vời; hai trường hợp: bơm nước xuống miệng, trào ngồi trường hợp bơm nước xuống miệng hoàn toàn, hết chảy nước mắt Goldstein cộng sự7 nghiên cứu gần cho thấy đặt ống silicon lệ mũi sau thông lệ đạo thất bại mang lại hiệu điều trị 91% Các tác giả khác đồng ý việc lựa chọn điều trị đặt ống silicon cho trường hợp thông lệ đạo thất bại 52 Có ba trường hợp tiếp túi lệ mũi thất bại nhóm tuổi lớn từ đến 15 tuổi có q trình viêm nhiễm chữa trị lâu gây xơ dính kèm lệ quản chung xơ hẹp chức dẫn, hút nước mắt Các trường hợp có lệ quản dưới, lệ quản lạc chỗ tiến hành chữa trị đặt ống silicon tiếp túi lệ mũi kết hợp không ảnh hưởng đến kết thành công phẫu thuật Tương tự, số bé có vấn đề loạn sản sọ - mặt tật bẩm sinh kết hợp (bảng 5) sụp mí, sứt mơi hở hàm ếch, hội chứng Down có tắc ống lệ mũi điều trị lệ đạo kết thành công khả quan Kết từ nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh theo bước từ thông lệ đạo đến đặt ống silicon tiếp túi lệ mũi lựa chọn thực Tuy nhiên bàn phác đồ điều trị phải ý đến hạn chế trường hợp tắc hoàn toàn ống xương lệ mũi, xơ dính túi lệ Sau phát nhờ nghiệm pháp thăm dò thơng lệ đạo chuyển phẫu thuật tiếp túi lệ mũi mà không qua bước đặt ống silicon lệ mũi V Bơm rửa thông lệ đạo bước điều trị thích hợp cho tất bệnh nhi độ tuổi Phương thức đơn giản, nhẹ nhàng tốn kém, mang lại tỷ lệ thành cơng cho nhiều trường hợp Nên đưa bé đến theo dõi bơm rửa lệ đạo sớm từ 1,5 tháng trở có dấu hiệu ghèn ứ đọng nước mắt nhiều Thông lệ đạo nên tiến hành từ ba tháng tuổi trở Có thể thơng lệ đạo nhắc lại lần hai, lần ba không nên ba lần hiệu làm tăng xơ tắc túi lệ tổn thương Đặt ống silicon nong lệ đạo cho trường hợp thông lệ đạo thất bại Thời điểm đặt ống nên tiến hành sau tháng tuổi (trường hợp dấu hiệu lâm sàng tiến triển nặng hơn), sau 12 tháng tuổi (trường hợp bệnh không tự khỏi) Tiếp túi lệ mũi bước điều trị phẫu thuật sau cho trường hợp đặt ống silicon thất bại bước điều trị thứ hai cho trường hợp xơ dính túi lệ tắc nghẽn xương ống lệ mũi Thời điểm tiến hành nên chờ bé 18 tháng (trường hợp tắc nghẽn xương xơ dính túi lệ) 24 tháng (những bé sau đặt ống silicon thất bại) KẾT LUẬN Phác đồ điều trị bậc mang lại hiệu cao điều trị tắc nghẽn ống lệ mũi, xây dựng hệ thống điều trị cho bệnh nhi bị tắc ống lệ mũi bẩm sinh cho trẻ em Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 Hốc mắt, mi mắt hệ thống lệ Giáo trình khoa học sở lâm sàng 19981999; tập DOUGHLAS R CASADY et al Stepwise Treatment Paradigm for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction Ophthal Plast Reconstr Surg 2006 January; 22 (4): 243-247 M B KASHKOULI, B BEIGI, M M PARVARESH, A KASSAEE, Z TABATABAEE Late and very late initial probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: what is the cause of failure? Br J Ophthalmol 2003; 87: 1151– 1153 SONIA J AHN YUEN, CHRISTINE OLEY, TIMOTHY J SULLIVAN, FRANZCO: Lacrimal Outflow Dysgenesis Ophthalmology 2004; 111: 1782– 1790 EVAN A BALLARD Excessive tearing in infancy and early childhood 2000 May; (6)107 GREGG T LUEDER Treatment of Nasolacrimal Duct Obstruction in Children With Trisomy 21 JAAPOS 2000; 4: 230-27 GOLDSTEIN SM, GOLDSTEIN JB, KATOWITZ JA Comparisson of monocanalicular of stenting and balloon dacryoplasty in secondary treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction after failed primary probing Ophthal Plast Reconsur Surg 2004; 20: 352-7 BHINDER GS, BHINDER HS Repeated probing results in the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction Ear J Ophthalmol 2004;14:185- 92 NOWINSKI TS, FLANAGAN JC, MAURIELLO J Pediatric dacryocystorhinostomy.Arch Ophthalmol 1985 Aug;103(8):1226-8 SUMMARY STEPWISE TREATMENT EVALUATION OF CONGENITAL NASOLACRIMAL DUCT OBSTRUCTION Purpose: To evaluate the outcomes achieved by a series of babies treated in stepwise fashion with congenital nasolacrimal duct obstruction Methods: Two hundreds twenty one babies with 276 lacrymal systems diagnosed with congenital nasolacrimal duct obstruction, ranging in age from 1.5 months to 15 years, were treated in stepwise fashion Irrigating and probing were the one of the initial procedures Patients who failed with probing received silicon intubation Dacryosystorhinostomy was reserved for patients who had failed with the above treatments or for those who had not silicon intubation done due to a bony obstruction Clinical success was defined as complete resolution of symptoms The success rate at each step was evaluated Results: Irrigating was successful in 30 (11%), probing was successful in 181 of 246 cases (73.6%) Silicon intubation was successful in 42 of 45 cases (93.3%) Dacryocystorhinostomy was successful in 20 of 23 cases (87%) The cumulative 52 success rate was in 273 of 276 (98.9%) Conclusion: A stepwise approach to the treatment of congenital nasolacrymalduct obstruction is a clinically and appropriately effective model for treatment of Vietnamese babies Key words: congenital nasolacrimal duct obstruction 52 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỪNG BẬC TẮC ỐNG LỆ MŨI BẨM SINH Tắc ống lệ mũi bẩm sinh Có Bơm rửa lệ đạo Có Khơn g Thông lệ đạo (Lần 1, lần 2, lần 3?) Khôn g Có Đặt ống silicon lệ mũi Có Khơn g Tiếp túi lệ mũi Theo dõi Khôn g Thất bại Ghi chú: Có: lệ đạo thơng Khơng: Lệ đạo khơng thơng 52 Khơn Xơ dính túi lệ, hẹp hẹp ống túi lệ mũi 52 ... ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỪNG BẬC TẮC ỐNG LỆ MŨI BẨM SINH Tắc ống lệ mũi bẩm sinh Có Bơm rửa lệ đạo Có Khơn g Thơng lệ đạo (Lần 1, lần 2, lần 3?) Khơn g Có Đặt ống silicon lệ mũi Có Khơn g Tiếp túi lệ mũi. .. mang lại hiệu cao điều trị tắc nghẽn ống lệ mũi, xây dựng hệ thống điều trị cho bệnh nhi bị tắc ống lệ mũi bẩm sinh cho trẻ em Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 Hốc mắt, mi mắt hệ thống lệ Giáo trình... tật bẩm sinh kết hợp (bảng 5) sụp mí, sứt mơi hở hàm ếch, hội chứng Down có tắc ống lệ mũi điều trị lệ đạo kết thành công khả quan Kết từ nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn điều trị tắc ống lệ mũi