Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tình trạng kháng thuốc lao và đánh giá kết quả điều trị lao ở đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+). Nghiên cứu cắt ngang với 68 đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) là lao mới/HIV(+) tại TP.HCM
KHÁNG THUỐC LAO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIỆN CHÍCH MA TÚY MẮC LAO/HIV(+) BỊ NHIỄM HTLV(+) Lê Văn Nhi* Mở đầu: Giống HIV-1, HTLV bệnh nhiễm trùng suốt đời suy giảm miễn dịch đồng nhiễm HIV HTLV thúc đẩy tăng sinh vi khuẩn lao tiến triển thành bệnh cảnh lâm sàng Chiến lược phòng ngừa lây nhiễm HIV, HTLV lao thông qua việc củng cố chiến lược ngăn chặn bệnh lao Tổ Chức Y Tế Thế Giới đối tượng có nguy cao bệnh nhân lao đảm bảo việc chẩn đoán lao sớm điều trị người bị nhiễm HIV HTLV, hóa trị liệu dự phòng đối tượng nhiễm HTLV, HIV để đề phòng bệnh lao tiến triển, đưa khuyến cáo vấn đề đồng nhiễm HIV(+) HTLV(+) vấn đề mà Chương Trình Chống Lao cần quan tâm Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình trạng kháng thuốc lao đánh giá kết điều trị lao đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang với 68 đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) lao / HIV(+) TP.HCM Kết quả: - Ở nhóm HTLV(+) đối tượng có phản ứng lao tố dương tính âm tính bị kháng thuốc (p=0,259), tử vong sớm nhóm có phản ứng lao tố âm tính (22%-11/50%) cao nhóm có phản ứng lao tố dương tính (6%-3/50) cách có ý nghĩa thống kê (p=0,021) - Kết điều trị lao nhóm HTLV(+) HTLV(-) thuộc đối tượng IDU mắc lao/HIV(+) khác khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,850) - Tỷ lệ âm hóa thấp 30-40% Thất bại, bỏ trị tử vong sớm cao > 35% nhóm HTLV(+) HTLV(-) (p=0,558) Kết luận: Ở bệnh nhân IDU mắc lao/HIV(+) có nhiễm HTLV(+) khơng nhiễm HTLV, kháng thuốc tử vong sớm thường gặp giai đoạn miễn dịch nặng TCD4/mm3 35% Từ khóa: HIV, IDR, Nghiện ma túy, HTLV, RNA, Lymphô bào T4, Lymphô bào T8; Rifampicine; Ethambutol; Isoniazide; Pyrazinamide ABSTRACT THE DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS AND TREATMENT OUTCOME AMONG IDU WITH TB/HIV(+) CO-INFECTED WITH HTLV Le Van Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 391 - 403 Settings: Alike HIV, HTLV infection is a life long infection The immunodepression caused by HIV and HTLV enhances the multiplication of the BK and accelerates the progression from TB infection to the disease The STOP TB strategy of the WHO promotes the strengthen of basic activities to control TB and HIV/AIDS such as early case detection and treatment of TB and coordination of the different program HTLV infection is a problem that NTP has to be awared Objective: to assess preliminary the drug resistant tubeculosis and treatment outcome among IDU with * Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM Địa liên lạc: TS Lê Văn Nhi ĐT: Email: 391 TB/HIV co-infected with HTLV Method: Cross sectional study with 68 IDU having new tuberculosis associated HIV and coinfected with HTLV at HCMC Results: In HTLV(+) group, the tuberculosis drug resistant in patients who has tuberculin skin test positive is the same as that in patients who has tuberculin skin test negative (p=0.259) However, the mortality rate in patients who has tuberculin skin test negative (22% - 11/50) is higher than that in positive test patients (6% 3/50) and that has statistically difference (p=0.021) There is no statistically difference in the treatment outcome of TB/HIV/IDU between HTLV(+) and HTLV(-) group (p=0.850) Low negative smear conversion 30 – 40% Failure, defaulters, early death more than 35% in both HTLV(+) and HTLV(-) group (p=0.558) Conclusions: In TB/HIV/IDU patients with or without HTLV coinfection, drug resistant and early death usually occur in severe immunodepression patients with CD4 0,05) Kể số kháng với 1, 2, hay loại thuốc khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) HTLV(+) HTLV(-) Theo dõi tử vong điều trị bệnh nhân bị kháng thuốc cho thấy tỷ lệ tử vong điều trị nhóm bị kháng thuốc hay nhạy cảm với thuốc kháng lao 27,5 (14/51) so với 29,4 (5/17) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 1) p > 0,05 Ở nhóm HTLV(+), kháng thuốc tử vong sớm thường gặp giai đoạn miễn dịch nặng CD4 < 200/mm3, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,072, p = 0,16) so sánh giai đoạn miễn dịch với CD4 < 200/mm3, CD4 : 200-499/mm3 CD4 > 500/mm3 (Bảng 2) Nhưng nhóm HTLV(-) kháng thuốc tử vong sớm lại gặp giai đoạn miễn dịch điều ý nghĩa thống kê (p=0,331 p=0,270) (Bảng 3) Khi khảo sát mối liên quan kháng thuốc số lượng RNA huyết tương HIV-1 nhóm HTLV(+), ghi nhận kháng nhiều thuốc (từ 2-4 thuốc) tử vong sớm thường có số lượng siêu vi huyết tương nhiều ≥ log copies/ml, khác khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,166 p = 0,358) (Bảng 4) Tương tự khảo sát nhóm HTLV(-) cho thấy nhóm kháng nhiều thuốc tử vong sớm có số lượng siêu vi nhiều ≥ log copies (p = 0,520 p = 0,178) (Bảng 5) Và xếp kháng thuốc theo đường kính phản ứng lao tố, cho thấy nhóm HTLV(+) đối tượng có phản ứng lao tố dương tính âm tính bị kháng thuốc (p = 0,259) tử vong sớm nhóm có phản ứng lao tố âm tính (22% - 11/50) cao nhóm có phản ứng lao tố dương tính (6% - 3/50) cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,021) (Bảng 6) nhóm HTLV (-) cho thấy đối tượng có phản ứng lao tố dương tính âm tính bị kháng thuốc (p = 0151) tử vong (p = 0,595) (Bảng 7) Kết điều trị lao có kiểm sốt Chương Trình Chống Lao với phác đồ hóa trị liệu lao ngắn ngày Âm hóa đàm Nhiều cơng trình nghiên cứu gợi ý rằng, tỷ lệ lao AFB(+) thường thấp bệnh nhân lao/HIV(+) Tuy nhiên nhóm bệnh nhân kết xét nghiệm có tỷ lệ âm tính giả cao Trong nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cấy dương tính trường hợp lao AFB(-)/HIV(+) 16/16 (100%) (Bảng 8) Đặc biệt để đánh giá hiệu kinh tế điều 399 trị lao AFB(-)/HIV(+) khó khăn Khơng có kiện chắn cho biết lợi ích trực tiếp việc điều trị lợi ích giảm lây lan Trong chưa có thơng tin biện dẫn rằng: giống lao AFB(-)/HIV(-), tỷ lệ tiến triển trở thành AFB(+) Phòng ngừa tiến triển nhóm bệnh lao AFB(-)/HIV(+) thành lao AFB(+)/HIV(+) cần thiết Trong thời kỳ chưa có HIV bệnh nhân lao AFB(-) có kết điều trị lao tốt Tuy nhiên bệnh nhân lao AFB(-)/HIV(+) thường có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng so với bệnh nhân lao AFB(+)/HIV(+) thường có kết điều trị xấu có tử suất cao Do lý này, bệnh nhân có triệu chứng hơ hấp lao nghĩ HIV(+) nên xem xét cẩn thận để phát điều trị lao sớm Các Chương Trình Chống Lao, với hỗ trợ Hiệp Hội Chống Lao Bệnh Phổi Thế Giới, nhận xét thấy nơi mà số mắc HIV tăng nhanh, tỷ lệ chuyển âm đàm sau điều trị khơng thay đổi giống nơi có tỷ lệ nhiễm HIV(+) nơi mà HIV không phổ biến Xét nghiệm vi khuẩn học đáng tin cậy việc theo dõi kết điều trị vi khuẩn học bệnh nhân lao cấu thành sở việc phân tích đồn hệ (cohort analysis) tất bệnh nhân lao phổi AFB(+) thu dung điều trị Đàm chuyển âm sau giai đoạn công điều trị xem tham số quan trọng Chương Trình Chống Lao Theo dõi điều trị, bệnh nhân lao/HIV(+) điều trị với phác đồ có Rifampicin đáp ứng điều trị thường tốt có cải thiện mặt vi khuẩn học, lâm sàng hình ảnh Xquang tốt giống bệnh nhân lao/HIV(-) Tuy nhiên, bệnh nhân lao/HIV(+) có tỷ lệ tử vong sớm lao nguyên nhân khác cao lúc điều trị lúc sau âm hóa đàm, mà bệnh lao họ cải thiện mặt vi khuẩn học lâm sàng (6, 7, 10-15) Đa số tử vong có liên quan đến việc chẩn đoán lao muộn Bảng bảng cho thấy: - 89,71% (61/68) đến với sở y tế giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng TCD40,05) (Bảng 11) Kết điều trị lao nhóm dị ứng so sánh HTLV(+) HTLV(-) (Bảng 12) Các chương trình kiểm sốt lao nước có tỷ lệ HIV cao nặng nề, gia tăng mức trường hợp lao sau dịch HIV Điều tăng gánh nặng cho nguồn kinh phí chẩn đoán điều trị Các bệnh nhân lao/HIV(+) thường có bệnh khác cần ý, để phát điều trị mà phương tiện khơng có sẵn Việc sử dụng thuốc lao gia tăng ngồi giám sát trực tiếp Chương Trình Chống Lao, cần nhập viện bệnh nhân để điều trị Điều dẫn đến làm giảm nguyên tắc chuẩn điều trị, tiêu chuẩn điều trị trái ngược tuân thủ điều trị tất yếu tố nguy cho phát triển đề kháng thuốc Cuối quan trọng tinh thần nhuệ khí nhân viên Chương Trình Chống Lao bị suy sụp gia tăng tải trường hợp bệnh lao, kết hợp với tỷ lệ tử vong cao làm giảm niềm tin cộng đồng vào Chương Trình Chống Lao Mặc dù năm gần việc đưa vào sử dụng thuốc kháng siêu vi nước phát triển làm giảm đáng kể tử lệ tử vong, cải thiện kéo dài sống cho bệnh nhân HIV(+) Tuy nhiên điều lúc dễ dàng thực nơi, nhiều tác giả ghi nhận có nhiều khó khăn xung quanh việc sử dụng thuốc kháng siêu vi nước nghèo nước phát triển (6, 7, 9, 27): Thuốc mắc tiền Các giá thành cho điều trị liên tục lớn phải điều trị suốt đời Phác đồ thuốc điều trị phức tạp Phản ứng phụ cao Có lẽ thiếu tuân thủ điều trị bệnh nhân dẫn đến kháng thuốc cao Sự cung cấp thuốc không đáng tin cậy hệ thống phân phối thuốc cõi Cơ sở chăm sóc sức khỏe khơng đủ trình độ để theo dõi điều trị kháng siêu vi Nghiên cứu nhiều hạn chế cỡ mẫu không đủ lớn để đánh giá phối hợp HTLV với gia tăng mức độ nặng bệnh lao nghiên cứu đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) mắc lao/HIV(+), chưa nghiên cứu đối tượng bệnh lao đơn đối tượng lao/HIV(+) IDU thời gian theo dõi ngắn (8 tháng) KẾT LUẬN Ở bệnh nhân lao/HIV(+) có nhiễm HTLV(+) khơng nghiễm HTLV kháng thuốc tử vong sớm thường gặp giai đoạn miễn dịch nặng CD4 0,05) Ở nhóm HTLV(+) điều trị lao có tỷ lệ âm hóa thấp 30-40% thất bại, bỏ trị tử vong sớm cao > 35% so với HTLV(-) (p = 0,558) 403 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Alarcon J O, Friedman H.B, Montano S.M, Zunt J.R, Holmes K.K., Quinnan G.V.Jr (2006) High endemic of human T-cell lymphotropic virus type I among pregnant women in Peru J Acquir Immune Defic Syndr; 52: 604-609 Dalcolmo M.P., Cardoso R.L., Callado A.C.C., Perera A.D., Grinzstein B., Conde H Jr, Schecter M., Kristie A.L (1995), “Validation of AIDS clinical case definitions among HIV seropositive patients with tuberculosis: preliminary results”, Tub and lung dis suppl 2, pp.450-PA12 Daley C.L (1995), “The typically” atypical “radiographic presentation of TB in advanced HIV disease”, Tub and lung dis, vol 76, 475-476 Fleury H.J.A (1999) Virologie humaine 3ỗ ộdition pp.149-151 Harrington W Jr (1997) Co-infection of tuberculosis and HIV/HTLV retroviruses: frequency and prognosis among patients admitted in a Brazilian hospital, Braz J Infect Dis No1; pp: 31-35 Harries A.D., (2000), “Applying advances to the developing world for TB and HIV control”, Int J Tuberc lung Dis 4(2), pp.S65-S70 Jenny Avital E.R (2000), “Patient preferences, not drug interactions, are the major impediments to the delivery of highly active antiretroviral therapy (HAART) to HIV/TB dually infected patients”, Int J Tuberc Lung Dis 4(2), abst.17, pp.S94-S95 Kaplan J E, Camara T, Hanne A, Green D, Khabbaz R, Le-Guenno B, (1994) Low prevalence of human T-lymphotropic virus type I among patients with tuberculosis in Senegal J Acquir Immune Defic Syndr; 7: 418-420 Lauria L., Cavalcante S.C., (2000), “Reduction of AIDS – related tuberculosis cases associated with antiretroviral therapy (ART) in Rio de Janeiro, Brazil”, Int J Tuberc Lung Dis 4(2), abst 21, pp.S96 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Theo dõi tỷ lệ HIV(+) bệnh nhân lao nhập viện Trung Tâm Phạm Ngọc Thạch thu dung điều trị 12 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1993 đến 1995” Nội san lao bệnh phổi, Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.79-88 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Một số nhận xét ban đầu mối liên quan đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi số lượng CD4 bệnh nhân lao/HIV(+)”, Y học TP Hồ Chí Minh, Trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Tập 5, số 1, tr.42-48 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Khảo sát nhiễm HIV bệnh nhân lao – bệnh phổi nhập viện Trung Tâm Phạm Ngọc Thạch”, Nội san lao bệnh phổi – Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.68-78 Lê Văn Nhi, Phạm Duy Linh, Nguyễn Thị Ngọc Lan (1995), “Kết bước đầu nghiên cứu đặc điểm gien kháng nguyên cua HIV-1 thành phố Hồ Chí Minh”, Nội san lao bệnh phổi – Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 18, tr.79-87 Lộc Thị Quý, Lê Văn Nhi, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Nhận định ban đầu đáp ứng điều trị lao bệnh nhân lao/HIV(+) thực địa”, Y học TP Hồ Chí Minh, Trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tập 5(2), tr.110-118 Lê Văn Nhi (2003) Nghiên cứu dịch tễ hình thái lâm sàng lao/HIV(+) TP HCM Luận án tiến sĩ y học 2003 Manns A, Hisada M, La Grenade L (1999) Human T-lymphotropic virus type I infection Lancet; 353: 1951-1958 Marinho J, Galvao Castro B, Rodrigues L C, Barreto M L (2005) Increased risk of tuberculosis with human T-lymphotropic virus-1 infection: a case-control study J Acquir Immune Defic Syndr; 40: 625-628 March F., Garriga X., Rodriguez P., et al., (1997), “Acquired drug resistance in Mycobacterium tuberculosis isolates recovered from compliant patients with human immunodeficiency virus associated tuberculosis”, Clin Infect Dis 25, pp 1044-1047 Munsiff S.S., Joseph S., Ebrahimzadeh A., Frieden T.R (1997), “Rifampin-monoresitant tuberculosis in New York City, 1993-1994”, Clin Infect Dis 25, pp 1465-1467 Nakata K., Rom W.N., Honda Y., et al., (1997), “Mycobacterium tuberculosis enhances immunodeficiency virus-1 replication in the lung”, Am J Respir Crit Care Med 155, pp 996-1003 Nolan C.M., Williams D.L., Cave M.D., et al., (1995), “Evolution of rifampin resistance in human immunodeficiency virusassociated tuberculosis”, Am J Respir Crit Care Med 152, pp 1067-1071 Proietti F A, Carneiro-Proietti A B, Catalan-Soares B C, Murphy E L (2005) Global epidemiology of HTLV-1 infection and associated diseases Oncogene; 24: 6058-6068 Seaton R A (1997) Tuberculosis and human T-cell lymphotropic virus type infection Clin Infect Dis No24; p.1026 Suarez Pedro Guillermo (2007), Association between HTLV-1 infection and pulmonary tuberculosis : another challenge for National Tuberculosis Program? Int J Tuberc Lung Dis 11 (10): 1048 Schluger N.W (2000), “The impact of drug resistance on the global tuberculosis epidemic”, Int J Tuberc Lung Dis 4(2), pp.S71-S75 Verdonck K., González E., Henostroza G., Nabeta P., Llanos F., Cornejo H., Vanham G., Seas C., Gotuzzo E (2007) HTLV1 infection is frequent among out-patients with pulmonary tuberculosis in northern Lima, Peru Int J Tuberc Lung Dis 11(10): 1066-1072 Whalen C., Okwera A., Johnson J., et al., (1996), “Predictors of survival in human immunodeficiency virus infected patients with pulmonary tuberculosis”, Am J Respir Crit Care Med 153, pp 1997-1981 World Health organization (1994), “Anti-tuberculosis drug resistance in the world The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance”, Geneva WHO and IUATLD (Paris) WHO/TB/97.229 404 29 30 31 World Health Organization (2008), “Anti-tuberculosis drug resistance in the world-Fourth Global Report” The World Health Organization / International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (WHO/UNION) Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance surveillance 2002-2007, “WHO/HTM/TB/2008.394” World Health Organization (2008), “Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis” Emergency Update 2008, “WHO/HTM/TB/2008.402” Zunt J R, Rose A M, Peinado J, et al (2006) Risk factors for HTLV-II infection in Peruvian men who have sex with them Am J Trop Med Hyg; 74: 922-925 405 ... Nghiên cứu thực để khảo sát tình trạng kháng thuốc lao bước đầu đánh giá kết điều trị lao đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/ HIV(+) bị nhiễm HTLV(+) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên... 68, đối tượng người nghiện chích ma túy (IDU: Intravenous Drug Users) mắc lao/ HIV(+) 392 TP.HCM (tất đối tượng nghiện chích ma túy HIV(+) bị mắc lao bệnh nhân mới, bệnh nhân chưa điều trị dùng thuốc. .. bệnh lao nghiên cứu đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) mắc lao/ HIV(+), chưa nghiên cứu đối tượng bệnh lao đơn đối tượng lao/ HIV(+) IDU thời gian theo dõi ngắn (8 tháng) KẾT LUẬN Ở bệnh nhân lao/ HIV(+)