Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm phân tích một số yếu tố nguy cơ, giá trị các triệu chứng lâm sàng và siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) trong chẩn đoán co thắt mạch ở bệnh nhân (BN) chảy máu dưới nhện (CMDN). Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 BƢỚC ĐẦU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM XUYÊN SỌ ĐÁNH GIÁ CO THẮT MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU DƢỚI NHỆN DO CHẤN THƢƠNG Lưu Quang Thuỳ*; Nguyễn Quốc Kính* TãM T¾T Nghiên cứu nhằm phân tích số yếu tố nguy cơ, giá trị triệu chứng lâm sàng siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) chẩn đoán co thắt mạch bệnh nhân (BN) chảy máu nhện (CMDN) BN làm 03 lần TCD 03 thời điểm khác Đánh giá tình trạng co thắt mạch TCD, tốc độ trung bình số mạch đập, so sánh co thắt TCD chụp cắt lớp 64 dãy, mối liên quan co thắt mạch não độ WFNS Kết quả: tỷ lệ co thắt mạch BN chấn thương sọ não (CTSN) nặng chiếm 59,8%, đó, co thắt nặng-vừa-nhẹ tương ứng 7,0%, 9,5%; 43,3% Tốc độ trung bình động mạch não nhóm co thắt mạch cao (182,6 ± 58,5) Mức độ phù hợp chẩn đoán co thắt mạch TCD chụp cắt lớp vi tính 64 dãy cao (hệ số Kappa = 0,94) Kết luận: CMDN CTSN nặng hay gặp lứa tuổi trẻ (18 - 30 tuổi) TCD phương pháp không xâm lấn chẩn đoán co thắt mạch não tương đối xác, an tồn, hiệu * Từ khố: Chảy máu nhện; Co thắt mạch não; Doppler xuyên sọ INITIAL APPLICATION OF TRANSCRANIAL DOPPLER IN ASSESSING CEREBRAL VASOSPASM IN PATIENTS WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE AFTER INJURY SUMMARY Subarachnoid hemorrhage (SAH) is the most common after severe traumatic brain injury, transcranial Doppler (TCD) is a non-harmful method and can proceed continuously, every day at the bedside to diagnose, monitor cerebral vasospasm complications Risk factors, the value of clinical symptoms and TCD in the diagnosis of vasospasm after SAH were analyzed 30 patients eligible to be included in the study Patients were done at least 03 times TCD at different times, the page on TCD vasospasm, average speed and pulse indicator, compare TCD spasm and 64 suites tomography, focal associated with cerebral vasospasm and the WFNS have been recorded Results: the rate of vasospasm in patients with severe traumatic brain injury accounted for 59.8% of the severe contraction corresponding to heavy - medium - light 7.0% - 9.5% - 43.3% Mean flow velocities of the middle cerebral artery vasospasm is among the highest (182.6 ± 58.5) Appropriate levels in the diagnosis of TCD vasospasm and computerized tomography 64 range is very high (Kappa coefficient = 0.94) Subarachnoid hemorrhage due to severe brain injuries common in kids aged 18 - 30 years old TCD is non-invasive method of diagnosing cerebral vasospasm relatively accurate, safe, effective and consistent with the level of MSCT is very high * Key words: Subarachnoid hemorrhage; Transcranial Doppler; Vasospasm * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kính (nguyenquockinh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/1/2014 Ngày báo đăng: 21/1/2014 205 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu nhện hay gặp sau CTSN nặng, nguyên nhân thứ hai túi phình mạch não vỡ, ngun nhân khác gặp Trên thực tế, Hoa Kỳ có khoảng 30.000 người mắc bệnh năm tỷ lệ mắc hàng năm khoảng - 10 người/100.000 dân Co thắt mạch não biến chứng thường gặp, chiếm khoảng 30 - 70%, nguyên nhân gây tử vong cao, để lại di chứng nặng nề cho BN, đồng thời gánh nặng kinh tế, tinh thần cho gia đình xã hội Siêu âm Doppler xuyên sọ phương pháp khơng gây nguy hại, tiến hành liên tục, hàng ngày giường bệnh để chẩn đoán, theo dõi biến chứng co thắt mạch não Gần đây, chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò độ phân giải cao mạch não phương pháp biến chứng, tiến hành nhanh khắc phục số nhược điểm chụp mạch số hoá xố Do đó, chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy TCD khắc phục nhược điểm chẩn đốn co thắt mạch não, coi phương pháp thay không xâm hại cho chụp mạch não số hoá xoá Ở Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu giá trị triệu chứng lâm sàng TCD so với cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đốn co thắt mạch não BN CMDN Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài nhằm: Phân tích số yếu tố nguy cơ, giá trị triệu chứng lâm sàng TCD chẩn đoán co thắt mạch sau CMDN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đoán xác định CMDN sau CTSN nặng (Glasgow < điểm), khơng có định mổ, có hình ảnh CMDN CT-scanner - Tiêu chuẩn loại trừ: BN CMDN chưa làm đủ ba lần TCD chưa MSCT CMDN có kèm theo rối loạn đơng máu, thiếu máu (hemoglobin < 80 g/l), bệnh van tim, giang mai, HIV, u não… Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả * Tiến hành nghiên cứu: - Nghiên cứu lâm sàng: theo mẫu nghiên cứu thống nhất: BN bị CTSN nặng (Glasgow < điểm) Hỏi kỹ tiền sử chấn thương Đánh giá toàn trạng BN, huyết áp, mạch, thân nhiệt Các triệu chứng: hôn mê, dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa người, giãn đồng tử, dấu hiệu Kernig, liệt dây thần kinh sọ-não, nôn buồn nôn Các biến chứng thường gặp: chảy máu tái phát, co thắt mạch não, nhồi máu não thứ phát, tràn dịch não, hạ natri máu - Nghiên cứu cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính sọ-não: tất chụp cắt lớp vi tính sọ-não, chụp MSCT để chẩn đoán nguyên nhân chẩn đoán co thắt mạch não Xét nghiệm dịch não-tủy: chọc dò thắt lưng chụp cắt lớp vi tính sọ-não bình thường (fisher độ 1) - Nghiên cứu co thắt mạch não sau CMDN: + Lâm sàng co thắt mạch não thứ phát sau CMDN: BN hôn mê thở máy, tri giác xấu dần Co thắt mạch nặng liệt nửa người, liệt thần kinh sọ-não + Nghiên cứu hình ảnh TCD: BN làm TCD máy SONATA (Hoa Kỳ), đầu dò tần số MHz, Phòng Hồi sức tích cực, Bệnh viện Việt Đức Thơng qua tốc độ dòng máu tâm thu, tốc độ dòng máu tâm trương, tốc độ trung bình dòng chảy số sức đập mạch máu, số Lindegaard - Chụp MSCT cho tất BN để chẩn đoán co thắt mạch - Đánh giá nghiên cứu theo mục tiêu: đánh giá tình trạng co thắt mạch não 206 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 lâm sàng, TCD (ít ba thời điểm) Lấy kết chụp cắt lớp vi tính 64 dãy làm tiêu chuẩn chẩn đốn, chia thành hai nhóm co thắt mạch khơng co thắt mạch, từ phân tích: giá trị TCD chẩn đoán co thắt mạch, giá trị triệu chứng lâm sàng chẩn đoán co thắt mạch Các yếu tố nguy dự báo co thắt mạch sau CMDN - Xử lý số liệu thuật toán thích hợp, sử dụng phần mềm STATA 10 để so sánh hai tỷ lệ, tính tỷ lệ phần trăm (%), tính giá trị trung bình, tính độ lệch chuẩn Có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN để đánh giá tình trạng CMDN phim chụp cắt lớp vi tính sọ-não Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, nhóm BN chủ yếu liên quan đến chấn thương nên lựa chọn phân loại WFNS để đánh giá Qua nghiên cứu thấy WFNS độ II, III, IV chiếm 95,3%, đặc biệt WFNS độ IV chiếm tỷ lệ cao (55,0%) WFNS độ IV nhóm co thắt mạch (55,0%) cao nhóm khơng co thắt mạch (44,4%) (p < 0,05) Kết phù hợp với Adam HP: 90,5% có máu khoang nhện; Mayberg RM 92% Hankey GJ gặp tỷ lệ phát máu khoang nhện 95% Tỷ lệ % Đặc điểm chung Tổng số 30 BN (17 nam, 13 nữ), tuổi trung bình 22,97 ± 12,27, nhóm tuổi 18 - 30 chiếm 52,4% Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác CTSN nước ta ý thức chấp hành luật lệ giao thông, không đội mũ bảo hiểm tham gia giao thông, thường xuất nhóm tuổi trẻ (< 30 tuổi) Bảng 1: Phân loại lâm sàng WFNS (World Federation of Neurological Surgeons Scale) PHÂN LOẠI WFNS KHƠNG CĨ CĨ THẮT MẠCH CĨ CO THẮT MẠCH p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ I 11,1 4,7 > 0,05 Độ II 22,2 9,5 > 0,05 Độ III 22,2 28.5 > 0,05 Độ IV 44,4 11 55,0 < 0,05 Tổng số 30,0 21 70,0 WFNS độ IV nhóm co thắt mạch (55,0%) cao khơng co thắt mạch (44,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Trong thực hành lâm sàng, người ta thường dùng phân độ Fisher, phân loại Hunt - Hess Biểu đồ 1: Co thắt mạch TCD TCD thấy co thắt mạch 59,8%, đó, co thắt mạch nhẹ 43,3%, co thắt mạch vừa 9,5%, co thắt mạch nặng 7,0% Trước đây, chụp mạch não số hóa xóa tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn co thắt mạch não sau CMDN, kỹ thuật gây co thắt mạch não làm cho co thắt mạch não nặng lên Hiện nay, DSA chủ yếu ứng dụng vào can thiệp nội mạch Các nghiên cứu cho thấy TCD chẩn đoán co thắt mạch não có độ nhạy tương tự DSA MSCT mạch não Mặt khác, TCD phương pháp khơng xâm hại, giá thành khơng cao, làm giường nhiều lần theo dõi liên tục 24/24 Chúng gặp 59,8% co thắt mạch TCD Trong nhóm co thắt mạch, 4,8% nhồi máu não thứ phát, không co thắt mạch 40,2% Mayer SA (2010) gặp khoảng 70% co thắt mạch não, Sehba FA (2011): 70% 207 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Kết cho thấy mức độ phù hợp chẩn đoán co thắt động mạch não TCD MSCT cao (hệ số Kappa = 0,94) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Qua nghiên cứu cho thấy hai phương pháp TCD MSCT chẩn đốn co thắt mạch có mức độ phù hợp cao Bảng 2: Tốc độ trung bình số sức đập mạch máu siêu âm âm thứ hai tăng cao (182,6 ± 58,5 cm/giây) Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, co thắt mạch nhiều từ ngày thứ - bệnh Bảng 3: So sánh co thắt mạch siêu âm cắt lớp vi tính 64 dãy CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TCD KHƠNG CO THẮT MẠCH Co thắt mạch Không co thắt mạch Tổng số Co thắt mạch 19 21 Không co thắt mạch Tổng số 21 30 CÓ CO THẮT MẠCH HỆ SỐ KAPPA p 0,94 < 0,05 ĐỘNG MẠCH Trung Độ lệch bình chuẩn Tốc độ Động trung bình mạch não phải PI Động mạch não trái Trung bình Độ lệch chuẩn 68,5 6,2 182,6 58,5 0,78 0,12 0,86 0,11 Tốc độ trung bình 65,7 5,2 169,8 50,2 PI 0,86 0,12 0,83 0,13 58,5 6,3 119,6 13,1 0,86 0,14 0,85 0,12 56,8 5,3 128,3 12,6 0,82 0,15 0,92 0,06 Tốc độ Động trung bình mạch não trước phải PI Tốc độ Động trung bình mạch não trước trái PI Động Tốc độ mạch trung bình não sau phải PI Động Tốc độ mạch trung bình não sau trái PI 45,6 0,86 4,5 0,13 90,3 0,90 9,6 Mức độ phù hợp chẩn đoán co thắt mạch TCD chụp cắt lớp vi tính 64 dãy cao (hệ số Kappa = 0,94) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 4: Sự khác biệt hạ natri clorua máu nhóm co thắt mạch khơng co thắt mạch MÁU KHƠNG CO THẮT MẠCH CĨ CO THẮT MẠCH n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Bình thường 66,7 13 61,9 p 0,02 43,8 3,8 98,2 8,6 Hạ natri máu 33,3 38,1 0,83 0,12 0,85 0,13 Tổng số 30,0 21 70.0 Qua ba lần siêu âm, động mạch não co thắt nhiều nhất, tiếp đến động mạch não trước, động mạch não sau co thắt Giữa lần làm siêu âm, lần thứ hai (tiến hành vào ngày thứ - bệnh) có tỷ lệ co thắt nhiều Tốc độ trung bình động mạch não lần làm siêu > 0,05 Qua nghiên cứu cho thấy nhóm co thắt mạch có tỷ lệ hạ natri clorua máu cao nhóm khơng co thắt mạch, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên, số tác giả cho hạ natri máu làm tình trạng co thắt mạch nặng 208 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 5: Sự khác biệt tràn máu não thất nhóm co thắt mạch nhóm khơng co thắt mạch TRÀN MÁU NÃO THẤT KHÔNG CO THẮT MẠCH CÓ CÓ THẮT MẠCH n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Khơng 88.8 14 66,7 Có 11,1 33,3 Tổng số 30,0 21 70,0 p > 0,05 Chúng tơi thấy nhóm tràn máu não thất có co thắt mạch nhiều nhóm khơng tràn máu não thất, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Như vậy, nghiên cứu này, chưa tìm thấy mối liên quan co thắt mạch với tràn máu não thất Bảng 6: Mối liên quan co thắt mạch não độ WFNS (OR) TỶ SUẤT CHÊNH ĐỘ GIÁ TRỊ NHỎ NHẤT GIÁ TRỊ LỚN NHẤT Độ I Độ II 2,56 0,26 6,18 Độ III 5,15 3,09 15,02 Độ IV 8,05 3,95 18,06 KẾT LUẬN - Tuổi thường gặp 18 - 30 (52,4%), nam 56,6%, nữ 43,4% - Trên lâm sàng: WFNS độ IV nhiều (55,5%) - Nhóm BN WFSN: độ III có tỷ lệ co thắt mạch não tăng gấp 3,59 lần so với nhóm BN WFSN độ I Nhóm BN WFSN độ IV có tỷ lệ co thắt mạch não tăng gấp 5,68 lần so với nhóm BN WFSN độ I - Mức độ phù hợp TCD MSCT chẩn đoán co thắt mạch não sau CMDN cao (hệ số Kappa = 0,94), có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) KIẾN NGHỊ Siêu âm Doppler xuyên sọ kỹ thuật dễ thực hiện, an tồn, khơng chảy máu, giá thành khơng cao, tiến hành nhiều lần có giá trị chẩn đốn sớm, theo dõi co thắt mạch não sau CMDN Kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ chuyển giao triển khai bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh, nhằm giúp theo dõi phát sớm biến chứng co thắt mạch não sau chảy máu nhện TÀI LIỆU THAM KHẢO Phân tích hồi quy biến phân độ WFSN phim cắt lớp vi tính sọ-não với co thắt mạch não: thấy nhóm WFSN độ III có tỷ lệ co thắt mạch não tăng gấp 5,15 lần so với nhóm WFSN độ I, độ tin cậy 95% [3,09 15,02] Nhóm WFSN độ IV có tỷ lệ co thắt mạch não tăng gấp 8,05 lần so với nhóm WFSN độ I, độ tin cậy 95% [3,95 - 18,06] Kết phù hợp với nhận định tác giả: nguy co thắt mạch cao BN có phân độ WFSN cao (WFSN độ III, độ IV) Đồng Văn Hệ Chấn thương sọ não nặng Cấp cứu Ngoại khoa thần kinh Nhà xuất Y học 2005 Lê Văn Thính Kỹ thuật Doppler xuyên sọ chẩn đoán bệnh lý mạch máu não Tai biến mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán xử trí NXB Y học 2007, tr.125-139 Võ Hồng Khơi Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Doppler xuyên sọ cắt lớp vi tính 64 dãy BN chảy máu nhện Luận án Tiến sỹ Y học Viện Y học lâm sàng 108 2011 Alet Jacobs et al Transcranial doppler ultrasonography Practical ultrasound in anesthesia for critical care and pain management 2008 209 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Splavski B Assessment of intra-cranial pressure after severe traumatic brain injury by transcranial Doppler ultrasonography Bri J Neurosurg 2006, 20 (12), pp.1265-1270 Splavski B Transcranial doppler ultrasonography as an early outcome forecaster following severe brain injury Bri J Neurosurg 2006, 20 (6), pp.386-390 Njemanze P Transcranial Doppler spectroscopy for assessment of brain cognitive functions United States patient application 2009, No 20040158155(28), pp.315-345 Melek G Correlation of pulsatility index with intracranial pressure in traumatic brain injury Turkish Neurosurgery 2010, 21 (2), pp.210-215 Moppett I Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and intensive care Br J Anaest 2004, (93): pp.710-724 10 MacDonald RL Management of cerebral vasospasm Neurosurgery 29, pp.179-193 210 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 211 ... thành hai nhóm co thắt mạch khơng co thắt mạch, từ phân tích: giá trị TCD chẩn đoán co thắt mạch, giá trị triệu chứng lâm sàng chẩn đoán co thắt mạch Các yếu tố nguy dự báo co thắt mạch sau CMDN... thắt mạch TCD TCD thấy co thắt mạch 59,8%, đó, co thắt mạch nhẹ 43,3%, co thắt mạch vừa 9,5%, co thắt mạch nặng 7,0% Trước đây, chụp mạch não số hóa xóa tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn co thắt mạch. .. TÍNH 64 DÃY TCD KHÔNG CO THẮT MẠCH Co thắt mạch Không co thắt mạch Tổng số Co thắt mạch 19 21 Không co thắt mạch Tổng số 21 30 CÓ CO THẮT MẠCH HỆ SỐ KAPPA p 0,94 < 0,05 ĐỘNG MẠCH Trung Độ lệch bình