Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật thực nghiệm theo mô hình lấy - ghép gan từ người cho sống tại Học viện Quân y. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP GAN THỰC NGHIỆM THEO MƠ HÌNH LẤY - GHÉP GAN TỪ NGƢỜI CHO SỐNG TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Lê Thanh Sơn*; Lê Trung Hải*; Hoàng Mạnh An* Nguyễn Văn Xuyên*; Đặng Việt Dũng*; Đỗ Sơn Hà* CS TÓM TẮT Nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm 23 cặp lợn theo mơ hình lấy - ghép gan từ người cho sống Học viện Quân y từ 2001 - 2004 Kết cho thấy: - Phẫu thuật lấy gan ghép: thời gian lấy gan ghép trung bình 55,6 phút Sử dụng dao CUSA siêu âm mổ giữ vai trò quan trọng Rách tĩnh mạch (TM) gan TM chủ nh÷ng tai biến hay gặp lấy gan - Phẫu thuật ghép gan: tỷ lệ lợn sống sau ghép 65,3% thời gian 29 - 100 giờ, trung bình 37 Các biến chứng chảy máu viêm phổi thường gặp nguyên nhân dẫn đến tử vong sau mổ * Từ khóa: Ghép gan thực nghiệm; Lợn OUTCOME OF EXPERIMENTAL LIVER TRANSPLANTATION BASED ON MODEL OF LIVING DONOR TRANSPLANTATION AT MILITARY MEDICAL UNIVERSITY SUMMARY Experimental operation study on 23 couples swine with living donor liver transplantation model was perfomed in Military Medical University from 2001 to 2004 Results: In terms of donor side, average time of graft harvest was 55.6 minutes CUSA and ultrasound played an important role in hepatectomy Cava and hepatic veins injuries were the most serious complications in hepatectomy for graft In terms of recipient side, survival rate was 65.3% from 29 to 100 hours postoperation, meantime: 37 hours Bleeding and pulmonary imflammation were the most common complications leading to mortarity * Key words: Experimental liver transplantation; Swine ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan phương pháp lựa chọn để thay gan bị tổn thương chức giai đoạn cuối Để tiến tới ghép gan thành công người, ghép gan động vật thực nghiệm giai đoạn cần thiết với nhiều mơ hình khác Trong đó, ghép gan thực nghiệm lợn coi phù hợp nghiên cứu * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Khoa TS Trịnh Cao Minh 52 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 triển khai kỹ thuật ghép gan người Từ 2001 - 2004, Học viện Quân y tiến hành 55 cặp ghép gan thực nghiệm lợn theo nhiều mơ hình (lấy - ghép gan từ người cho sống: 23 cặp; ghép gan giảm thể tích, vị trí: 17 cặp; ghép gan tồn bộ, vị trí: 15 cặp) [1] Báo cáo tập trung trình bày 23 cặp theo mơ hình lấy - ghép gan từ người cho sống với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật thực nghiệm theo mơ hình lấy - ghép gan từ người cho sống Học viện Quân y ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 23 cặp lợn lai kinh tế - tháng tuổi, khỏe mạnh Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu thực nghiệm - Chuẩn bị trước mổ: đưa lợn nuôi nơi thực nghiệm trước mổ ngày theo quy trình thống theo dõi tình trạng sức khỏe - Phẫu thuật lợn cho gan: mở bụng theo đường Mercedes Kiểm tra ổ bụng, đặt dẫn lưu bàng quang Phẫu tích cuống gan trái Siêu âm mổ đánh giá đường TM gan xác định đường cắt gan Phẫu tích TM gan trái Cắt gan trái dao CUSA kết hợp kẹp cuống gan ngắt quãng để lấy mảnh ghép + Cắt bỏ gan: bộc lộ cuống gan TM gan Phẫu tích cắt bỏ thùy phải trái, chờ ghép, dòng máu qua thùy Khi chuẩn bị mảnh ghép xong, tiến hành cắt nốt thùy giữa, giữ lại toàn TM chủ sau gan phần nhu mô gan bao bọc quanh TM chủ giữ lại thành phần cuống gan TM gan dài tốt + Ghép gan trái chỗ: đặt mảnh gan vị trí vòm hồnh Nối TM gan mảnh ghép vào TM gan trái lợn nhận kiểu tận-tận với prolene 6/0 mũi vắt Nối TM cửa trái mảnh ghép với TM cửa lợn nhận kiểu tận-tận với prolene 6/0 mũi vắt Nối động mạch gan trái mảnh ghép với động mạch gan chung lợn nhận với prolene 7/0 mũi rời kính hiển vi phẫu thuật Nối ống gan trái mảnh ghép với hỗng tràng kiểu Kasai, dẫn lưu ống mật mảnh ghép để theo dõi Kiểm tra đóng bụng - Ghi nhận kết phẫu thuật Mổ tử thi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lợn chết * Quy định đánh giá mảnh ghép: - Hình ảnh đại thể: tốt: màu sắc trắng sau rửa, mật độ đều, mặt cắt phẳng, có điểm đốt cháy Trung bình: mặt gan có rải rác vùng sẫm màu, mật độ khơng đều, mặt cắt khơng phẳng, có nhiều điểm bị - Rửa bảo quản mảnh ghép ringer lactate - 60C đốt cháy Xấu: mặt gan nhợt nhiều - Phẫu thuật lợn nhận gan: mở bụng theo đường Mercedes Đặt dẫn lưu bàng quang độ không đều, mặt cắt nham nhở, cháy xém vùng sẫm màu xen lẫn màu trắng bệch, mật - Hình ảnh vi thể: tốt: khoảng cửa xoang mạch khơng bị ứ máu, tế bào khơng 55 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 bị phù Trung bình: khoảng cửa xoang mạch bị ứ máu, tế bào không bị phù Xấu: khoảng cửa xoang mạch bị ứ máu, tế bào bị phù, tiểu thùy biến dạng * Quy định đánh giá miệng nối mạch máu: Tốt: đường khâu kín, khơng hẹp, khâu lần xong, máu lưu thơng tốt Trung bình: đường khâu hẹp mức độ vừa, cố giải tốt, lưu thơng mức độ trung bình Xấu: chảy máu qua đường khâu, hở, hẹp, tắc miệng nối * Các tai biến phẫu thuật nhóm cho gan: Chúng tơi gặp 10 tai biến phẫu thuật lợn cho gan, phân bố sau: - Rách TM gan: lỵn (13,0%); rách KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN TM cửa: lỵn (4,3%); rách TM chủ dưới: Kết phẫu thuật lấy gan ghép Với lợn đầu tiên, chúng tơi tiến hành cắt gan tồn bộ, sau chia gan cắt gan giảm thể tích để ghép nên khơng tính số liệu theo dõi 19 lợn lại thực cắt lấy gan trái dao CUSA Thời gian cắt lấy gan ghép trung bình 55,6 ± 17,5 phút, ngắn 25 phút, dài 70 phút Nghiên cứu Rau H.G (2001) [3] nhận thấy: thời gian cắt gan 46 ± 19 phút, thấp so với Takayama T (2001) [4] so sánh cắt gan dao CUSA không dùng dao CUSA thấy: thời gian cắt gan nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Thời gian cắt gan phụ thuộc vào trình độ phẫu thuật viên mục đích phẫu thuật Sử dụng dao CUSA giúp hạn chế máu tổn thương diện cắt [1] * Liên quan đường dự định cắt TM gan dựa vào kết siêu âm: - Chạy qua TM gan giữa: (21,1%); bên trái TM giữa: 14 (73,6%); bên phải TM gan giữa: (5,3%) Qua cho thấy nguy gặp gan cắt gan trái 21,1% Do không lấy TM gan vào mảnh ghép nên phải thay đổi đường cắt theo kết siêu âm (5/19 ca = 26,4%) Điều cho thấy vai trò quan trọng siêu âm mổ lấy mảnh gan ghép Makuuchi [2] nhận xét: phẫu thuật cắt gan thiết phải tiến hành hướng dẫn siêu âm BN BN BN TM lỵn (4,3%); cắt ống gan phải: lỵn (4,3%); tắc mạch hơi: lỵn (4,3%); sốc: lỵn (13,0%) ca rách TM gan ca rách TM chủ gây sốc không hồi phục, tử vong mổ Những ca gặp giai đoạn đầu, thao tác chưa thành thạo Bảng 1: Kết đánh giá mảnh ghép HÌNH ẢNH ĐÁNH GIÁ n Tốt (%) Trung bình (%) Xấu (%) Đại thể (21,1%) 12 (63,1%) (15,7%) 19 Vi thể (26,3%) 11 (57,8%) (15,7%) 19 Kết phẫu thuật lợn nhận gan * Kết cắt bỏ gan tồn bộ: - Tai biến cắt bỏ gan: rách TM chủ sau gan: lỵn (4,3%); hạ huyết áp, rung tim, ngừng tim: lỵn (4,3%) Đây tai biến lớn gặp mổ cắt bỏ gan, nguyên nhân khiến lợn chết trước nhận mảnh ghép Lý dẫn 56 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 tới tai biến thành TM chủ sau gan mỏng nằm nhu mô gan Nên cắt bỏ gan, cắt triệt để tổn thương TM chủ sau gan Trong này, kéo gan dễ gây gập TM chủ làm giảm đột ngột khối lượng máu tim, dẫn đến rung tim * Kết nối ghép: lỵn (40,8%); - < 12 giờ: lỵn (6,6%); 12 - < 24 giờ: lỵn (23%); 24 - < 48 giờ: lỵn (6,6%); > 48 giờ: lỵn (23%) Trung bình: 37 giờ, ngắn nhất: 29 phút; dài nhất: 100 10 phút Kết thể tổng hợp nhiều Tiến hành nối ghép cho 21 lợn sống sau cắt bỏ gan tồn Trong đó, lợn chết trình nối ghép, 15 lợn sống (65,3%) THỜI GIAN (phút) n yếu tố, nhiều khâu liên quan tới phẫu thuật, thể phần khó khăn bước ban đầu lĩnh vực đòi hỏi kỹ thuật cao * Các biến chứng sau mổ lợn nhận gan: Bảng 2: Thời gian khâu nối THÌ MỔ * Thời gian sống (lợn nhận gan): < giờ: Trung bình Ngắn dài Nối TM gan 21 27 ± - 100 Nối TM cửa 19 23 ± 10 - 95 Nối động mạch gan 16 34 ± 8 - 60 Thời gian không gan 17 184 ± 38 98 - 350 Chảy máu sau mổ: lỵn (37,2%); nghẽn mạch: lỵn (15,7%); viêm phổi: lỵn (10,5%); viêm phúc mạc: lỵn (10,5%); tràn dịch màng tim: lỵn (5,2%); viêm tim: lỵn (5,2%); nhồi máu phổi: lỵn (5,2%); bọt khí tiểu nhĩ: lỵn (10,5%) Trong số 15 lợn sống sau ghép, tỷ lệ chảy máu dẫn đến tử vong cao lợn nghẽn mạch miệng nối, lợn nhồi Bảng 3: Kết miệng nối mạch máu điều trị sau mổ Biến chứng hô hấp MỨC ĐỘ MIỆNG NỐI máu phổi khơng dùng heparin n thường gặp liên quan tới thở máy, nhiễm Tèt Trung b×nh Xấu TM gan 11 21 lưu Đây điều khó tránh TM cửa 10 19 phải dùng máy thở khơng có phận làm Động mạch gan 16 12 (21,4%) 56 (100%) Cộng 17 27 (30,3%) (48,3%) trùng hay chăm sóc chưa tốt ống dẫn Kết khâu nối tốt trung bình đạt 78,6%; 21,4% miệng nối xấu, chủ yếu vị trí khó TM gan ẩm ấm khơng khí thở lợn chết liên quan trực tiếp đến suy hô hấp nhồi máu phổi, viêm phổi… KẾT LUẬN Qua phẫu thuật thực nghiệm 23 cặp lợn theo mơ hình lấy - ghép gan từ nguồn cho sống, rút kết luận sau: 57 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Về phẫu thuật lấy gan ghép: thời gian lấy gan ghép: trung bình 55,6 phút Sử dụng dao CUSA siêu âm mổ giữ vai trò quan trọng Rách TM gan TM chủ tai biến hay gặp lấy gan - Về phẫu thuật ghép gan: tỷ lệ lợn sống sau ghép: 65,3% từ 29 - 100 giờ, trung bình 37 Các miệng nối đạt kết tốt: 30,3%, trung bình: 48,3%, xấu: 21,4% Chảy máu viêm phổi biến chứng thường gặp lµ nguyên nhân dẫn tới tử vong sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Gia Khánh Báo cáo tổng kết “Nghiên cứu số vấn đề ghép gan để thực ghép gan người Việt Nam” Đề tài cấp Nhà nước Nghiệm thu 2004 Makuuchi M, Torzilli G et al History of intraoperative ultrasound Ultrasound in Med and Biol 1998, 24 (9), pp.1229-1242 Rau H.G, Schardey H M et al A comparison of different techniques for liver resection: bunt dissection, ultrasonic aspirator and jet-cutter Eur J Surg Oncol 2001, 21(2), pp.183-187 Takayama T, Makuuchi M et al Randomized comparison of ultrasonic vs clamp transection of liver Arch Surg 2001, 136 (8), pp.922-928 58 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 59 ... phẫu thuật thực nghiệm 23 cặp lợn theo mơ hình l y - ghép gan từ nguồn cho sống, rút kết luận sau: 57 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Về phẫu thuật l y gan ghép: ... CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 triển khai kỹ thuật ghép gan người Từ 2001 - 2004, Học viện Quân y tiến hành 55 cặp ghép gan thực nghiệm lợn theo nhiều mơ hình (l y - ghép. .. tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật thực nghiệm theo mô hình l y - ghép gan từ người cho sống Học viện Quân y ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 23 cặp lợn lai kinh tế - tháng tuổi,