Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân, cố định bằng XO button ở đường hầm đùi. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 CỐ ĐỊNH BẰNG XO BUTTON Ở ĐƢỜNG HẦM ĐÙI TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC TẠI BỆNH VIỆN 103 Đặng Hồng Anh*; Ngơ Thị Thu Hoa* TĨM TẮT Nghiên cứu tiến cứu 62 bệnh nhân (BN) bị đứt dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối, phẫu thuật tái tạo gân chân ngỗng với cố định XO button đường hầm đùi Đánh giá kết theo thang điểm Lysholm biên độ vận động khớp gối + Kết quả: kiểm tra đánh giá 56 BN với thời gian theo dõi trung bình 11,5 tháng, điểm Lysholm trung bình 94,1 92,9% BN đạt kÕt qu¶ tốt tốt, BN hạn chế vận động khớp gối Cố định XO button đường hầm đùi phẫu thuật tái tạo DCCT có độ vững cao, tạo điều kiện cho người bệnh tập phục hồi chức sớm sau mổ, nhanh chóng trở lại sống thường ngày * Từ khóa: Dây chằng chéo; XO button; Đường hầm đùi FIXATION WITH XO BUTTON IN THE FEMORAL TUNNEL IN THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONTRUCTIONS IN 103 HOSPITAL SUMMARY A prospective study was conducted on 62 patients with anterior cruciate ligament (ACL) reconstructions using hamstring tendons Clinical review was based on Lysholm score and R.O.M Results: mean follow-up: 11.5 months; average Lysholm score: 94.1 points Excellent and good outcomes were found in 92.9% of the patients cases limited the R.O.M Conclusion: The fixation of the graft in the femoral tunnel with XO button in the anterior cruciate ligament reconstruction is stable, which helps patients with early rehabilitation of the knee and come back daily life soon * Key words: Cruciate ligament; XO button; Femoral tunnel ĐẶT VẤN ĐỀ Mục đích phẫu thuật tái tạo DCCT phục hồi lại dây chằng theo hình thể giải phẫu, làm vững lại khớp gối, phục hồi chức phận khớp gối tránh tổn thương thứ phát thành phần khác khớp sụn khớp sụn chêm… Kết phẫu thuật tái tạo DCCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố chất liệu thay dây chằng, vị trí đường hầm xương, phương tiện cố định mảnh ghép đường hầm xương chương trình phục hồi chức khớp sau mổ [5] Về giải phẫu, đường hầm xương phải * Bệnh viên 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Hoàng Anh (danghoanganh103@gmail.com) Ngày nhận bài: 2/11/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 01/12/2013 Ngày báo đăng: 12/12/2013 108 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 khoan vị trí; học, mảnh ghép phải cố định chắn đường hầm xương, đảm bảo người bệnh tập phục hồi chức khớp gối sớm Hiện nay, phần lớn kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT phát triển kỹ thuật cố định mảnh ghép Có nhiều kỹ thuật cố định mảnh ghép gân chân ngỗng đường hầm đùi áp dụng sử dụng vít chèn, vít Intrafix, treo gân trực tiếp (transfix), treo gân gián tiếp (cross pin), nút treo gân (button), agraff… [2, 3, 4, 8] - Lâm sàng: khai thác tiền sử chấn thương, triệu chứng chủ quan (lỏng khớp, khớp gối không vững lại hoạt động thể thao), triệu chứng thức thể (dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachmann, dấu hiệu bán trật xoay Trên giới, nhiều tác giả báo cáo kết phẫu thuật tái tạo DCCT sử dụng mảnh ghép gân chân ngỗng cố định button đường hầm đùi cho kết tốt [9] Ở Việt Nam, năm 2008, Nguyễn Văn Hỷ [2] báo cáo phẫu thuật với 46 BN, thời gian theo dõi sau mổ ngắn (6 tháng) - Đánh giá chức khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm (1985) [9] Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo DCCT gân bán gân gân thon tự thân, cố định XO button đường hầm đùi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 62 BN bị đứt DCCT khớp gối, điều trị phẫu thuật tái tạo gân chân ngỗng sử dụng XO button đường hầm đùi Bệnh viện 103 từ - 2012 đến 12 - 2012 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán xác định đứt DCCT người trưởng thành, ≥ 18 tuổi, mật độ xương Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc không đối chứng * Phương pháp thăm khám xác định chẩn đoán: - Chụp X quang khớp gối tư nghiêng giá có treo tạ để lượng hố mức độ trượt trước xương chày so với lồi cầu đùi làm dấu hiệu Lachmann - Chụp cộng hưởng từ khớp gối * Dụng cụ cố định mảnh ghép: - XO button gồm nút titan dây treo gân - Vít chèn chất liệu tự tiêu đường kính 7, 8, mm dài 25, 30, 35 mm * Kỹ thuật mổ: - Tư khớp gối gấp khoảng 900, có chặn đùi gót chân - Kỹ thuật tái tạo DCCT Đường mổ nội soi: sử dụng đường trước trước gân bánh chè Nội soi kiểm tra khớp để chẩn đoán xác định đứt DCCT tổn thương phối hợp Lấy gân chân ngỗng khâu chuẩn bị mảnh ghép: rạch da dài khoảng cm, phía lồi củ trước xương chày khoảng cm Bộc lộ lấy gân thon, gân bán gân Làm phần bám vào gân Luồn gân qua dây treo gân, khâu chập đơi gân Đo đường kính chiều dài mảnh ghép thước đo Khoan đường hầm xương chày: điểm vào phía khớp đinh dẫn đường nằm ngang bờ sau sừng trước sụn chêm nằm cạnh gai 110 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 chày Hướng khoan chếch 450 so với mặt phẳng mâm chày nghiêng khoảng 200 so với mặt phẳng đứng dọc xương chày Khoan đinh dẫn đường theo định vị khoan đường hầm mũi khoan có kích thước lớn đường kính mảnh ghép 0,5 - 1,0 mm Khoan đường hầm xương đùi: khoan đường hầm cách luồn định vị qua đường trước gân bánh chè tư gối gấp tối đa Khoan đinh dẫn đường, khoan mũi số đo chiều dài đường hầm Khoan đường hầm (đường kính đường kính mảnh ghép) theo đinh dẫn đường Chiều dài đường hầm lớn tuỳ thuộc vào chiều dài đường hầm nhỏ chiều dài dây treo gân lựa chọn Luồn cố định mảnh ghép: luồn mảnh ghé từ đường hầm chày lên đường hầm đùi, kéo dây nút kim loại hồn tồn miệng đường hầm đùi Kéo dây để “bập bệnh” button Kéo căng mảnh ghép, bắt vít chèn tự tiêu cố định đường hầm chày, tư gối gấp 20 - 300 Kiểm tra độ vững khớp gối cách làm dấu hiệu ngăn kéo trước dấu hiệu Lachmann Dẫn lưu khớp gối kín, chiều, áp lực âm tính Cố định chân mổ nẹp đùi cổ chân tư duỗi * Tập vận động sau mổ: áp dụng chương trình tập phục hồi chức theo Michael d´Amacho Bach (2007) [7] * Đánh giá kết quả: hẹn BN tái khám sau mổ 1, 2, 3, 6, 12, 18, 24 36 tháng - Kết gần: tình trạng vết mổ, X quang sau mổ, biến chứng… - Kết xa: thời điểm đánh giá tối thiểu tháng sau mổ Đánh giá lâm sàng: biên độ vận động khớp gối, dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachmann, dấu hiệu bán trật xoay trước Đánh giá chức khớp trước sau phẫu thuật dựa theo thang điểm Lysholm (1985) [9]: tốt tốt từ 84 - 100 điểm, trung bình từ 65 - 83 điểm Xấu: ≤ 65 điểm * Xử lý số liệu: tất BN đăng ký vào bệnh án, ghi chép kiểm tra đánh giá định kỳ vào bệnh án Xử lý số liệu theo chương trình Epi.info 6.04 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN nghiên cứu * Tuổi giới: 62 BN có độ tuổi trung bình 27,6 (trẻ 19 tuổi, cao tuổi 49) * Nguyên nhân đứt DCCT: - Tai nạn thể thao: 40 BN (64,5%) - Tai nạn giao thông: 10 BN (16,1%) - Tai nạn khác: 12 BN (19,4%) * Thời gian chờ mổ: (từ bị tai nạn lần đầu đến phẫu thuật) trung bình 12,8 tháng * Các dấu hiệu lâm sàng: - Dấu hiệu chủ quan: tất BN cảm thấy khớp gối không vững, lỏng lại làm trụ chân bệnh 53 BN đau lại 34 BN có kẹt khớp - Dấu hiệu khách quan: dấu hiệu ngăn kéo trước (+) 55 BN (88,7%), dấu hiệu Lachmann (+) 62 BN (100%), dấu hiệu chuyển trục xoay trước (+) 37 BN (59,7%) - Mức độ trượt trước xương chày so với lồi cầu đùi phim nghiêng khớp gối có treo tạ trung bình 9,6 mm (lớn 12 mm, nhỏ mm) 111 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 - Biên độ vận động khớp gối: 56 BN (90,3%) vận động khớp gối bình thường; BN (8,1%) hạn chế gấp gối khoảng 100 BN (1,6%) hạn chế gấp gối khoảng 200 * Chức khớp gối trước mổ theo Lysholm: điểm Lysholm trung bình: 55 điểm (thấp 45 điểm, cao 70 điểm) 56 BN (90,3%) điểm Lysholm < 65 điểm, BN (9,7%) điểm Lysholm < 65 điểm * Tổn thương kết hợp: 53 BN (85,7%) có thương tổn kết hợp gồm rách sụn chêm (23 BN), rách sụn chêm (27 BN), rách sụn chêm (3 BN) Bảng 2: Kết phục hồi tầm vận động gấp (n = 56) Tổng số 55 56 Tỷ lệ % 98,2 1,8 100 * Chức khớp theo thang điểm Lysholm: Bảng 3: Điểm Lysholm (n = 56) * Đường kính mảnh ghép: Bảng 1: Đường kính mảnh ghép (n = 62) mm Số BN 09 27 26 62 Tỷ lệ % 14,5 43,5 42,0 100 * Kỹ thuật cố định mảnh ghép: Đường hầm xương đùi cố định XO button hãng Linvatec Cố định đường hầm xương chày vít chèn tự tiêu * Kỹ thuật xử trí tổn thương kết hợp: 53 BN bị rách sụn chêm kèm theo cắt sửa, tạo hình sụn chêm Kết sau phẫu thuật * Diễn biến vết mổ: vết mổ liền kỹ đầu tất BN, cắt sau mổ 12 - 14 ngày * Đánh giá kết xa: Kiểm tra đánh giá kết xa cho 56 BN (90,3%), thời gian theo dõi trung bình 11,5 tháng ®iĨm ®iÓm ®iÓm ®iÓm Tổng số 39 13 - 56 Tỷ lệ % 69,7 23,2 7,1 - 100 Điểm Lysholm trung bình 94,1 (thấp 75 điểm, cao nhất: 100 điểm 52 BN (92,9%) đạt kết tốt tốt * Các nghiệm pháp thăm khám độ vững khớp gối: Bảng 4: Các nghiệm pháp thăm khám (n = 56) Lachman Bán trật xoay trước Ngăn kéo trước 48 56 54 56 48 56 * Biến chứng sau phẫu thuật: - Đau kêu lục cục khớp gối: 03 BN có cảm giác đau vùng trước khớp gối hoạt động gắng sức - Tê dị cảm mặt trước 1/3 cẳng chân: 04 BN * Biên độ vận động khớp gối: 112 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 - Hạn chế vận động khớp gối: BN hạn chế gấp khoảng 100 BN hạn chế gấp < 200 BÀN LUẬN Kỹ thuật phẫu thuật Chúng khoan đường hầm đùi cách luồn định vị qua đường hầm chày trước tư khớp gối gấp tối đa, cách có ưu điểm khơng phụ thuộc vào hướng đường hầm chày Cách khoan quan sát rõ ràng bờ sau lồi cầu khe mặt lồi cầu dây chằng chéo sau Đường hầm xương đùi kỹ thuật sử dụng XO button chia thành đoạn Chiều dài đoạn phụ thuộc vào khoảng cách từ miệng đường hầm tới vỏ xương lồi cầu đùi phụ thuộc vào chiều dài XO button lựa chọn Đoạn đường hầm đường kính lớn đoạn mà phần mảnh ghép nằm Để mảnh ghép cố định nhanh chóng bám vào xương, phần gân nằm đường hầm phải đạt tối thiều từ 20 - 25 mm Đoạn khoan đường kính mảnh ghép Đoạn đường hầm đường kính nhỏ đoạn dây treo gân nằm, đoạn dài tối thiểu 10 mm, đoạn tương ứng với độ dày phần xương mà nút (button) kim loại tỳ lên Đoạn phải đủ trình tập luyện sau mổ Trong nghiên cứu, sử dụng nút treo XO button, đoạn đường hầm đường kính nhỏ khoan mũi khoan đường kính mm Trong kỹ thuật cố định nút treo gân, mảnh ghép nằm trung tâm đường hầm Vì vậy, khoan vị trí đường hầm mảnh ghép nằm vị trí giải phẫu bình thường mảnh ghép nằm đường hầm xương, tránh cản trở tạo cốt bào xâm nhập bám vào mảnh ghép Trong kỹ thuật bắt vít chèn chột đường hầm đùi gây tượng đẩy lệch mảnh ghép sang cạnh đường hầm, đồng thời thân vít chèn (tự tiêu titan) coi dị vật đường hầm cản trở phần xâm nhập tế bào xương vào mảnh ghép Tuy nhiên, kỹ thuật có nhược điểm, xác định sai đường kính mảnh ghép và/hoặc chọn mũi khoan đường hầm lớn đường kính mảnh ghép có tượng lắc lắc lại mảnh ghép đường hầm (hiện tượng “gạt mưa” hay “đánh võng”) Về lâu dài, tượng gây sờn đứt mảnh ghép miệng đường hầm bị rộng Để khắc phục tượng này, cần phải xác định xác đường kính mảnh ghép lựa chọn mũi khoan đường hầm với đường kính mảnh ghép Kết phẫu thuật * Chức khớp gối theo thang điểm Lysholm: Điểm Lysholm trước phẫu thuật trung bình 55 điểm Sau phẫu thuật, với thời gian theo dõi 11,5 tháng, điểm Lysholm trung bình 94,1 điểm (thấp 75 điểm cao 100 điểm) Chức khớp gối cải thiện có ý nghĩa so với thời điểm trước mổ (p < 0,001) Kết cao nghiên cứu sử dụng vít chèn đường hầm đùi Trương Trí Hữu [1]: điểm Lysholm trung bình 91,7 điểm, nghiên cứu Williams [9]: điểm Lysholm trung bình 91 điểm Trong nghiên cứu chúng tôi, số BN đạt kết tốt tốt 52 BN (92,9%) BN (7,1%) đạt kết trung bình * Các nghiệm pháp đánh giá độ vững khớp gối: Dấu hiệu Lachman âm tính 48 BN (85,7%), BN khớp gối lỏng nhẹ so với khớp gối bên chân lành (1+) BN lỏng bên lành mức độ trung bình (2+) Tỷ lệ 113 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 âm tính dấu hiệu Lachmann nghiên cứu thấp Trương Trí Hữu (87,9%) [1] Williams (89%) [9] KẾT LUẬN - Cố định mảnh ghép gân chân ngỗng XO button đường hầm đùi cách cố định vững chắc, tạo điều kiện cho BN tập phục hồi chức sớm sau mổ, kết sau mổ thu khả quan - Điểm Lysholm trung bình đạt 94,1 điểm - Tỷ lệ tốt tốt đạt 92,9% (52/56 BN) - Cố định XO button đường hầm đùi phẫu thuật tái tạo DCCT định cho BN trẻ tuổi, vỡ xương lồi cầu dày phim chụp khớp gối, chưa có biểu thưa lỗng xương hay thối hố khớp TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Trí Hữu CS Kết tái tạo DCCT mảnh ghép dải gân thon bán gân qua nội soi Tạp chí Y học Thực hành Thành phố Hồ Chí Minh Số đặc biệt chuyên đề ngoại chuyên ngành, phụ tập 12 (4), 2008, tr.14-20 Lê Ngân CS Kết bước đầu tái tạo DCCT hai bó đường hầm qua nội soi Tạp chí Y - Dược học Quân 2012, Vol 37, số tr.105 -109 Collombet P.H et coll L'histoire de la chirurgie du ligament croisé antérieur Mtrise Orthopédique 1999, 87 Dejour H Itineraire d’une carriere chirurgicale et d’un interet tres particulier pour le ligament croisé antérieur 8ieme journées Lyonnaises de chirurgie du genou 1995 pp.9-13 Hayes D.A, Watts M.C Femoral transcondylar fixation for hamstring ACL reconstruction, clinical results Journal of Bone and Joint Surgery - British 86-B (IssuppSupp IV) 2003, pp.479 Michael D’Amato Bach B.R Anterior cruciate ligament injuries In Brotzman S.B, Wille K.E Handbook of orthopaedic rehabilitation Mosby Elsevier Second edition, 2007, pp.395-443 Plawesky S Technique de reconstruction du ligament croisé antérieur par les tendons de la patte d'oie Mtrise Orthopédique 2000, 95 Williams R.J, Hyman J, Petrigliano F, Rozental T, Wickiewicz T L Anterior cruciate ligament reconstruction with a four-strand hamstring tendon autograft J Bone Joint Surg 2005, 87A, pp.51-66 Nguyễn Văn Hỷ Kết tái tạo DCCT mảnh ghép gân bán gân gấp bốn Endobutton qua nội soi Y học thực hành 2008, (620-621), tr.210-218 114 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 115 ... phải cố định chắn đường hầm xương, đảm bảo người bệnh tập phục hồi chức khớp gối sớm Hiện nay, phần lớn kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT phát triển kỹ thuật cố định mảnh ghép Có nhiều kỹ thuật cố. .. Luồn cố định mảnh ghép: luồn mảnh ghé từ đường hầm chày lên đường hầm đùi, kéo dây nút kim loại hồn tồn miệng đường hầm đùi Kéo dây để “bập bệnh button Kéo căng mảnh ghép, bắt vít chèn tự tiêu cố. .. Khoan đinh dẫn đường theo định vị khoan đường hầm mũi khoan có kích thước lớn đường kính mảnh ghép 0,5 - 1,0 mm Khoan đường hầm xương đùi: khoan đường hầm cách luồn định vị qua đường trước gân bánh