Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết báo cáo về nhân một trường hợp dị dạng mạch máu to vành tai, chi tiết thì đó là 1 bệnh nhân nam 23 tuổi, dị dạng động - tĩnh mạch ở tai từ nhỏ gây biến dạng hoàn toàn vành tai phải. Thuyên tắc mạch 3 lần nhưng không hiệu quả. Tuy thuyên tắc mạch hiện nay được lựa chọn hàng đầu trong điều trị những bất thường động - tĩnh mạch, thế nhưng đối với những trường hợp thuyên tắc mạch nhiều lần không hiệu quả thì phẫu thuật thắt mạch máu kèm cắt bỏ khối tăng sinh là giải pháp cuối cùng để cứu sống những bệnh nhân này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DỊ DẠNG MẠCH MÁU TO VÀNH TAI Trần Anh Bích*, Nguyễn Quảng Đại*, Lý Xuân Quang**, Trần Văn Dương*** TÓM TẮT Bất thường động – tĩnh mạch (Arteriovenous malformation) gặp, thường xuất vị trí nội sọ, vùng đầu mặt cổ (cằm, tai, mũi, trán…) Khi bệnh nhân đến giai đoạn muộn việc điều trị gây nhiều khó khăn Như trường hợp bệnh nhân nam 23 tuổi, dị dạng động – tĩnh mạch tai từ nhỏ gây biến dạng hoàn toàn vành tai phải Thuyên tắc mạch lần không hiệu Tuy thuyên tắc mạch lựa chọn hàng đầu điều trị bất thường động – tĩnh mạch, trường hợp thuyên tắc mạch nhiều lần khơng hiệu phẫu thuật thắt mạch máu kèm cắt bỏ khối tăng sinh giải pháp cuối để cứu sống bệnh nhân Đây phẫu thuật không đơn giản nguy chảy máu khó kiểm sốt, đòi hỏi phối hợp chuyên khoa khác để có hướng tốt cho bệnh nhân Từ khóa: Bất thường động tĩnh mạch, tắc mạch, vành tai,biến dạng ABSTRACT GIANT AURICULAR ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: A CASE REPORT Tran Anh Bich, Nguyen Quang Dai, Ly Xuan Quang, Tran Van Duong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 323 - 326 Arteriovenous malformations (AVMs) are uncommon occurrences The head and neck (cheek, ear, nose, forehead…) is the most common site for AVMs, with a higher incidence of intracranial lesions compared to extracranial lesions Late period is difficult for physician to cure A young man 23 years old, hospitalized by an auricular arteriovenous malformation, made deformed total right helix DSA and embolization/sclerosing agents are the first choice for this case Three times of DSA and embolization/sclerosing agents have not effected Therefore surgical resection is the best solution in this case It is the complex treatment because of unexpected difficult-to-control bleeding, complicated technique surgery We need a convenient strategy for the treatment Key words: Arteriovenous malformations, embolization, auricular, deformed huyết (lymphangioma) ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng mạch máu (Vascular anomalies) dị dạng bẩm sinh phổ biến trẻ nhỏ, với tần suất khoảng 1%, thường xuất vị trí nội sọ, vùng đầu mặt cổ Những sang thương thường gọi tên thông thường bướu dạng trái dâu (strawbery nevus) hay vết mảng rượu chát (port wine nevus, port wine stain), hay dùng với thuật ngữ theo mô bệnh học dạng mao mạch (capillary hemangioma), hang (cavernous hemangioma), bướu mạch bạch Năm 1996, Tổ chức giới nghiên cứu dị dạng mạch máu (ISSVA) thơng qua bảng phân chia nhóm dị dạng mạch máu (Vascular anomalies), chủ yếu chia thành nhóm u mạch máu (Vascular tumors) bất thường mạch máu (Vascular malformations)(2) - U máu biểu tăng hoạt động gián phân, đặc trưng pha nhân đơi sinh sản nên thoái triển(3) - Bất thường mạch máu bền vững mặt tế * Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy, ** Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TP HCM, ***Khoa Chấn Thương Chỉnh hình BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Trần Anh Bích ĐT: 0913954972 email: anhbich2005@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 323 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bào khơng thối triển(3) TĨM TẮT BỆNH ÁN Schobinger đề bảng phân chia giai đoạn bất thường mạch máu nhằm ứng dụng lâm sàng(1) Bệnh nhân nam 23 tuổi, quê quán Đồng Nai Nhập viện lý chảy máu vành tai phải Bệnh nhân cho biết khối u vành tai xuất từ nhỏ, vành tai phải màu đỏ thẫm, chạm vào dễ chảy máu Khối u ngày to tần suất chảy máu ngày tăng, chảy máu tự cầm Bệnh nhân khơng chóng mặt, sức nghe tai bình thường Giai đoạn I – Giai đoạn im lặng II- Lan rộng III- Phá hủy IV- Mất bù Triệu chứng Vết bớt màu hồng-xanh, ấm, thông nối động – tĩnh mạch phát qua siêu âm Doppler Những bất thường giống bất thường mao mạch u máu Khối lớn hơn, đập theo nhịp mạch, có rung miêu mạch máu ngoằn ngoèo Loạn dưỡng da, loét, chảy máu, đau kéo dài, hoại tử mô, phá hủy xương Suy tim sung huyết, tăng cung lượng tim, phì đại thất trái Bất thường động – tĩnh mạch (Anteriovenous malformations) thường chẩn đoán nhầm với u mạch máu hay bất thường mao mạch Tuổi dậy thì, mang thai, chấn thương xem yếu tố thúc đầy cho diễn tiến nhanh bất thường động – tĩnh mạch Thuyên tắc mạch lựa chọn hàng đầu điều trị bất thường động – tĩnh mạch Thế trường hợp thuyên tắc mạch nhiều lần không hiệu phẫu thuật thắt mạch máu kèm cắt bỏ khối tăng sinh giải pháp cuối để cứu sống bệnh nhân Đây phẫu thuật đơn giản nguy chảy máu khó kiểm sốt, đòi hỏi phối hợp chuyên khoa khác để có hướng tốt cho bệnh nhân Năm 2008, bệnh nhân nhập viện khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy tình trạng chảy máu vành tai phải nhiều chup DSA tắc mạch lần 1, khối u giảm kích thước hết chảy máu Tháng 6/2010, bệnh nhân chảy máu lần 2, tiếp tục xử trí chụp DSA tắc mạch Tháng 12/2010, bệnh nhân bị chảy máu vành tai nhiều, da xanh niêm nhợt Bệnh nhân xử trí băng ép cầm máu, chụp DSA tắc mạch lần Khối u giảm kích thước hết chảy máu Đến ngày thứ sau tắc mạch, bệnh nhân bị chảy máu rỉ rả, không cầm Khám lâm sàng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm nhợt Khối u vành tai phải kích thước 7*10 cm, gây biến dạng tồn vành tai phải, đập theo nhịp mạch, màu đỏ thẫm, bề mặt u gồ ghề, phía sau tai mạch máu ngoằn ngoèo gồ lên Cửa tai, ống tai ngồi màng nhĩ bình thường Các quan khác chưa phát bệnh lý Hình 1: Dị dạng mạch máu vành tai (P) (trước mổ) 324 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Xét nghiệm máu Hồng cầu 2,1triệu; Bạch cầu 7800; Tiểu cầu 230; TQ 13”; TCK 29” Hội chẩn Tai Mũi Họng chuyên khoa khác Những vấn đề cần giải Bệnh nhân chụp DSA tắc mạch lần năm, không hiệu Lần cuối chụp DSA tắc mạch ngày, bệnh nhân bị chảy máu lại Khối u máu vành tai to có khả chảy máu khó cầm Nguy phẫu thuật khả máu khơng kiểm sốt bệnh nhân tử vong Nghiên cứu Y học Rạch da theo đường sau tai phải, cách vành tai 3cm (ngay vị trí mơ lành) bộc lộ mỏm chũm Dùng Kelly kẹp cắt quanh u từ mõm chũm phía sau lên trên, bảo tồn ống tai Khối u mạch máu phình to biến dạng tạo thành hồ máu da.Cắt trọn vành tai u mạch máu Ghép da đùi có cuống mạch che phủ chất khối u vành tai cắt bỏ Mạch máu quanh tai biến dạng giãn to nên không sử dụng mạch để nối mà sử dụng động mạch mặt tĩnh mạch cảnh phải Số lượng máu truyền sau mổ đơn vị (350ml*2) Sau hội chẩn, biện pháp đề ra: Bệnh nhân chụp mạch máu (DSA) để chẩn đốn xác vị trí, mức độ tổn thương, nguồn cung cấp máu cho khối u Khối u đựợc cung cấp máu Động mạch chẩm, tai sau, thái dương nông động mạch hàm Tiến hành bơm tắc động mạch tai sau spongel động mạch chẩm keo Sau ngày, bệnh nhân chảy máu Từ cho thấy, phương pháp điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ khối u Cắt bỏ khối u cần có phối hợp kíp phẫu thuật + Tai Mũi Họng: thắt mạch cắt u Hình 2: Dị dạng mạch máu vành tai (sau mổ tuần) Sau mổ bệnh nhân sử dụng kháng sinh cephalosporin hệ III, giảm đau kháng đông + Chỉnh hình: ghép da đùi có cuống che phủ phần chất khối u bị cắt Băng ép thay băng ngày vết thương Tiến hành phẫu thuật Hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân bị bung miệng nối động mạch mặt gây chèn ép vạt da Chúng mở khâu lại miệng nối Vạt da tím dần Bệnh nhân gây mê nội khí quản Rạch da bờ trước ức đòn chũm phải, bóc tách bộc lộ động mạch cảnh ngồi nhánh Động mạch cảnh chung động mạch cảnh có hình dạng bình thường Tuy nhiên động mạch chẩm, tai sau thái dương nơng giãn to đường kính 0,8 cm Thắt động mạch chẩm, tai sau thái dương nông Các mạch máu thành mỏng Ngày thứ 10 cắt bỏ vạt da ghép củ, thực ghép vạt thon, sử dụng động mạch ngang cổ tĩnh mạch cảnh Bệnh nhân xuất viện sau tuần, dặn tái khám theo lịch hẹn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 325 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN -Dị dạng mạch máu vành tai bệnh lý gặp Tai Mũi Họng Là bệnh lý lành tính, gây chảy máu kéo dài Chỉ cần va chạm nhẹ gây chảy máu khó cầm Bệnh nhân thường có kèm theo thiếu máu mạn tính,Gây khó khăn sinh hoạt xã hội Trường hợp bệnh nhân đến với khối u phát triển to Chụp DSA tắc mạch không hiệu Sau tắc mạch ngày bệnh nhân bị chảy máu lai, kích thước vành tai giảm khơng đáng kể Sau hội chẩn với chuyên khoa, đặc biệt với hình ảnh học xác định khối u cấp máu động mạch cảnh ngồi nên chúng tơi định cắt trọn u lấp nơi mô vạt da có cuống -Do tính chất khối u hang mạch chảy máu nhiều nên định cắt u từ giới hạn mô lành, vừa cắt vừa khâu cột làm giảm lượng máu -Chúng dự định sau cắt u giữ lại sụn vành tai để tái tạo.Nhưng sụn mỏng có chổ sụn nên khơng giữ Do chúng tơi tái tạo lại vành tai sụn sườn, sau vạt da ổn định -Vì trường hợp đầu tiên, chúng tơi thực vạt da có cuống bệnh nhân có dị dạng mạch máu, nên chúng tơi chưa có kinh nghiệm chọn lựa mạch máu để nối 326 -Ghép vạt da không nên chọn mạch máu xung quanh hố mổ mạch máu vùng giản to khơng tính đàn hồi, nối vào dễ bung miệng nối nên chọn mạch máu xa khu vực u -Do khả tái phát, bệnh nhân sau phẫu thuật cần phải tái khám định kỳ phát sớm, can thiệp sớm KẾT LUẬN Phẫu thuật dị dạng mạch máu vùng tai phức tạp nhiều nguy hiểm Cần chuẩn bị kĩ,từ lập phác đồ điều trị cụ thể phối hợp chuyên khoa Nên cắt u từ ranh giới mô lành, Việc sử dụng vạt da để lấp vào vị trí chất, nên chọn mạch máu xa khu vực u Vì mạch máu vùng giản to không đàn hồi, nên dể bị bung miệng nối TÀI LIỆU THAM KHẢO Allison Leigh Speer, Andre Panossian, (2010) Arteriovenous Malformations http://emedicine.medscape.com/article/459927overview Aug 9, 2010 Chang MW (2003) Updated classification of hemangiomas and other vascular anomalies Lymphat Res Biol 2003;1(4):25965 Mulliken JB, Glowacki J (1982) Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics Plast Reconstr Surg Mar 1982;69(3):412-22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... trọn vành tai u mạch máu Ghép da đùi có cuống mạch che phủ chất khối u vành tai cắt bỏ Mạch máu quanh tai biến dạng giãn to nên không sử dụng mạch để nối mà sử dụng động mạch mặt tĩnh mạch cảnh... có cuống bệnh nhân có dị dạng mạch máu, nên chúng tơi chưa có kinh nghiệm chọn lựa mạch máu để nối 326 -Ghép vạt da không nên chọn mạch máu xung quanh hố mổ mạch máu vùng giản to khơng tính đàn... đoạn bất thường mạch máu nhằm ứng dụng lâm sàng(1) Bệnh nhân nam 23 tuổi, quê quán Đồng Nai Nhập viện lý chảy máu vành tai phải Bệnh nhân cho biết khối u vành tai xuất từ nhỏ, vành tai phải màu