Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu hồi cứu 37 trường hợp SNT tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 2000-2003, kết quả: tỷ lệ SNT là 13,5%, tỷ lệ tử vong ở trẻ SNT là 86,5%. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi trùng gram âm, đa phần là Klebsiella pneumonia, 2 trường hợp do Staphylococcus aureus và 2 do Candida albican. 94,6% xảy ra ở sơ sinh và nhũ nhi. 67,6% lựa chọn kháng sinh không thích hợp. 94,6% có tổng lượng dịch giờ đầu ≤ 20 ml/kg. Thuốc hỗ trợ tuần hoàn chủ yếu là dopamin và 83,3% được dùng ở liều dopaminergic.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ĐẶC ĐIỂM SỐC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Võ Công Đồng∗, Phùng Nguyễn Thế Nguyên∗, Nguyễn Thò Hữu∗∗ TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 37 trường hợp SNT Bệnh viện Nhi đồng từ 2000-2003, kết quả: tỷ lệ SNT 13,5%, tỷ lệ tử vong trẻ SNT 86,5% Tác nhân gây bệnh chủ yếu vi trùng gram âm, đa phần Klebsiella pneumonia, trường hợp Staphylococcus aureus Candida albican 94,6% xảy sơ sinh nhũ nhi 67,6% lựa chọn kháng sinh không thích hợp 94,6% có tổng lượng dòch đầu ≤ 20 ml/kg Thuốc hỗ trợ tuần hoàn chủ yếu dopamin 83,3% dùng liều dopaminergic β SUMMARY PEDIATRIC SEPTIC SHOCK AT CHILDREN HOSPITAL NO Vo Cong Ñong, Phung Nguyen The Nguyen, Nguyen Thi Huu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 33 - 37 A retrospective study was carried out in the 37 children with positive blood culture in septic shock at the Children Hospital No between 2000-2003 The incidence of septic shock was 13.5% and mortality rate was 86.5% The result of culture showed that 89.2% was gram negative strains, 70.3% of which were Klebsiella pneumonia 35 cases (94.6%) occurred in neonates and infants 94.6% cases received fluid resuscitation with a maximum volume of 20 ml/kg in the first hour 63.3% of cardiovascular agents using was dopamine with dose having dopaminergic and β agonist ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết (NTH) trẻ phổ biến tỷ lệ tử vong cao (10-90%)(12) Nếu không chẩn đoán điều trò kòp thời NTH diễn tiến đến sốc nhiễm trùng (SNT), suy đa quan tử vong Tỷ lệ tử vong bò SNT cao gấp nhiều lần NTH không sốc(18) Tuy vậy, số báo cáo gần cho thấy việc nhận biết sớm hồi sức tích cực giúp giảm đáng kể tình trạng tử vong trẻ bò SNT(5) Trong điều kiện nước ta, điều trò theo dõi SNT dựa vào kinh nghiệm lâm sàng Nhiều trường hợp hồi sức tích cực chưa trọng, dẫn đến tình trạng SNT kéo dài không hồi phục Vì vậy, thực nghiên cứu nầy để đánh giá tình hình chẩn đoán điều trò đặc biệt điều trò hồi sức với dòch thuốc hỗ trợ tuần hoàn, xác đònh tỷ lệ tử vong trẻ bò SNT Bệnh Viện Nhi Đồng 2, góp phần giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi bò NTH ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhi nhập Bệnh viện Nhi đồng thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn sau: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Có tiêu chuẩn sau: * Thân nhiệt > 38 oC < 36 oC * Nhòp tim nhanh theo tuổi: - Mạch ≥ 160 lần/phút trẻ ≤ 12 tháng - Mạch > 150 lần/phút > 12 tháng * Nhòp thở nhanh theo tuổi: - Nhòp thở ≥ 60 l/p sơ sinh - Nhòp thở ≥ 50 l/p bệnh nhân < 12 tháng - Nhòp thở ≥ 40 l/p bệnh nhân < tuổi ∗ Bộ môn Nhi-ĐHYD TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi đồng ∗∗ Bệnh viện Nhi đồng 33 - Nhòp thở > 30 l/p bệnh nhân ≥ tuổi * Bạch cầu máu (trẻ > tháng) > 12.000/mm3 bạch cầu < 4.000/mm3 bạch cầu non > 10% Ở trẻ sơ sinh, bạch cầu > 20.000/mm3 < 5.000/mm3 bạch cầu non > 10% * Sốc chẩn đoán khi: giảm huyết áp trẻ lớn và/hoặc có đầy đủ tiêu chuẩn sau sơ sinh nhũ nhi - Giảm tưới máu quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu) Các đặc điễm dòch tễ học trẻ SNT 28 (75,7%) trẻ sơ sinh, (18,9%) trẻ nhũ nhi, (5,4%) trẻ lớn Nam (59,5%) bò SNT có cao nữ Không có khác biệt tử vong giới (p = 0,067) Tác nhân gây bệnh - Mạch nảy mạnh hay nhẹ không bắt 33 (89,2%) trường hợp NTH vi trùng gram âm, chủ yếu klebsiella pneumonia Klebsiella pneumonia tác nhân gây NTH sơ sinh nhũ nhi bệnh viện thời gian nghiên cứu * Cấy máu dương tính Bảng1 Tác nhân gây sốc nhiễm trùng - Chi ấm hay chi mát hay lạnh - Mạch nhanh Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu nghi ngờ có sốc tim hay suy tim góp phần với bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, gan to, tónh mạch cổ nổi, sung huyết tónh mạch phổi - Không đầy đủ tiêu chuẩn hồ sơ bệnh án Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu Chúng hồi cứu tất bệnh nhân NTH có kết cấy máu dương tính nhập Bệnh viện Nhi đồng từ tháng năm 2000 đến tháng 12 năm 2003, chọn trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ Tất số liệu thu thập vào bệnh án mẫu xử lý phần mềm SPSS 12.0 KẾT QUẢ Tỷ lệ sốc nhiễm trùng Có 275 trường hợp NTH thời gian nghiên cứu, với 37 (13,5%) trường hợp SNT Trong 29 (78,4%) trường hợp SNT nhiễm trùng thời gian nằm viện, chủ yếu nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) khoa Hồi sức 18 (60,1%) trường hợp khoa Sơ sinh 10 (34,5%) trường hợp 34 Trong 37 trường hợp SNT, 32 (86,5%) trường hợp tử vong trẻ sống bao gồm trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi trẻ lớn Tác nhaân Klebsiella pneumonia E coli Acinetobacter sp Enterobacter cloacae Chryseomonas luteola Pseudomonas sp Staphylococcus aureus Candida albican Tần suất 26 2 1 2 % 70,3 5,4 5,4 2,7 2,7 2,7 5,4 5,4 Biểu lâm sàng Bảng Tần suất triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Mạch nhanh Phục hồi da > giây Da Môi tái Thở nhanh Thiểu niệu Xuất huyết da Gan > cm Sốt Xuất huyết tiêu hóa Hoại tử da Tần suất 37 30 27 25 22 22 19 16 15 13 % 100 81,1 73 67,6 59,5 59,5 51,4 43,2 40,5 36,1 16,2 33 (89,2%) trẻ có rối loạn tri giác, (2,7%) bứt rứt, 28 (75,6%) li bì, lơ mơ (10,8%) trẻ mê Vào thời điểm phát sốc hầu hết trẻ có giảm trương lực mạch; 12 (32,4%) trẻ mạch không bắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Cận lâm sàng Bảng Cận lâm sàng Cận lâm sàng Thiếu máu † Tăng bạch cầu Giảm bạch cầu Giảm tiểu cầu † CRP > 20 mg/l Suy thaän (creatinin > 1,5 mg%) SGOT > 100 U/L SGPT > 100 U/L DIC Taàn suaát (%) (21,6%) (10,8%) 11 (29,7%) 28 (75,5%) 29 (78,4%) (9,4%) 10 (30,3%) (15,2%) (16,7%) tổng dòch 30 ml/kg/giờ, trường hợp lại có tổng lượng dòch đầu 20ml/kg/giờ Đây liều khởi đầu chống sốc điều trò SNT Đánh giá sau bù dòch chống sốc đầu có 35 (94,6%) trường hợp trẻ không đáp ứng Thiếu máu theo tiêu chuẩn tổ chức y tế giới năm 2001(19) Dopamine thuốc vận mạch dùng nhiều (63,3%) thuốc chọn dùng (100%), phối hợp với dobutamine (33,3%), có trường hợp phối hợp thêm nor-epinephrine Có trường hợp liều tối đa dopamine 10 μg/kg/phút, trường hợp 15 μg/kg/phút, lại 83,3% trường hợp liều ≤ 7,5 μg/kg/phút Liều dùng thông thường μg/kg/phút (40,5%) Giảm tiểu cầu trẻ > tháng số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3, giảm tiểu cầu sơ sinh số lượng tiểu cầu < 150.000/mm3 25 trường hợp không đáp ứng với vận mạch, trẻ nầy tử vong bệnh cảnh sốc không hồi phục (67,6%) Không có khác biệt tử vong nhóm (p> 0,05) BÀN LUẬN 25 (67,6%) trường hợp không phát ngõ vào, 12 (32,4%) trường hợp có ngõ vào Trong tiêu hóa 16,2%, hô hấp 10,8%, catheter 2,7% da 2,7% Điều trò 25 (67,6%) trường hợp lựa chọn kháng sinh không thích hợp, khác biệt tử vong với nhóm dùng kháng sinh ban đầu thích hợp (p = 0,7) 26 ĐIỆN GIẢI KEO CHẾ PHẨM MÁU Biểu đồ Tần suất dòch sử dụng chống sốc ban đầu Dòch sử dùng nhiều điện giải với 25 trường hợp NaCl 0,9%, dùng Lactate Ringer Có trẻ truyền máu plasma tươi Dung dòch đại phân tử dùng albumin trường hợp gelafundin Trong điều trò đầu tiên, có trường hợp có Những nghiên cứu khác có tỷ lệ SNT khác nhau: theo Hà Mạnh Tuấn(3), nghiên cứu NTH BV Nhi đồng năm 1991-1992 tỷ lệ SNT không kể sơ sinh 32,1% Tỷ lệ nầy trẻ sơ sinh theo Nguyễn Ngọc Rạng 10,5%(1) Các nghiên cứu NTH Hoa kỳ tỷ lệ SNT từ 5-30% Theo Paul E Marik, Joseph Varon (14) tỷ lệ NTH SNT thập niên gần tăng cao Tình trạng gia tăng nầy tiến công tác hồi sức, nhiều bệnh nặng cứu sống, nhiều can thiệp tiến hành hơn, tình trạng suy giảm miễn dòch thể Kết nghiên cứu nầy cho thấy NTH SNT đa số trẻ sơ sinh nhũ nhi, lứa tuổi mà sức đề kháng thể 89,2% trường hợp SNT vi trùng gram âm Hầu hết nghiên cứu cho thấy vi trùng gram âm tác nhân chủ yếu gây NTH sốc nhiễm trùng Không có trường hợp NTH sơ sinh streptococcus agalatiae hay L monocytogenes Klebsiella pneumonia tác nhân gây SNT cao nhất, hầu hết NTBV, vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh, cephalosporin hệ Điều nầy phản ánh công tác phòng NTBV chưa tốt tình trạng sử dụng rộng rãi kháng sinh 35 làm tính đề kháng tăng cao 40,5% trường hợp phối hợp kháng sinh cho vi trùng gram âm gram dương Theo Keneth Cruz Steven Hollenberg(10) việc dùng kháng sinh sớm, thích hợp làm giảm tỷ lệ tử vong, theo tác giả khoảng 40-50% trường hợp tác nhân gây bệnh thường không phân lập nên dùng kháng sinh cho vi trùng gram dương gram âm Nhiều nghiên cứu NTH cho thấy dùng kháng sinh ban đầu không thích hợp có tỷ lệ tử vong cao lựa chọn thích hợp(2,8,11) Theo Emad F Ibrahim NTBV tác nhân đa kháng yếu tố làm cho việc chọn lựa kháng sinh không thích hợp(7) Hầu hết trẻ sốc với mạch nhanh, nhẹ chi lạnh 32,4% trường hợp mạch không bắt Số trường hợp theo dõi huyết áp đủ chưa nhiều Không có trường hợp có đo huyết áp qua catheter động mạch Việc phát sớm sốc cần thiết trình theo dõi trẻ, chẩn đoán sớm hồi sức tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong Không có trường hợp phát giai đoạn sốc ấm Các biểu lâm sàng giai đoạn sốc bù có tỷ lệ cao: li bì, lơ mơ hay mê 86,5%, phục hồi da kéo dài 81,1%, thở nhanh 59,5%, thiểu niệu 59,5% Vì tỷ lệ trẻ sơ sinh nghiên cứu có tỷ lệ cao, nhóm trẻ nầy NTH thường nặng, diễn tiến nhanh, qua nghiên cứu nầy nhận thấy cần tăng cường khả chẩn đoán sớm bác sỹ, tăng cường kiến thức chăm sóc nhận biết thay đổi trẻ cho điều dưỡng nhằm báo cho bác sỹ trẻ có vần đề Việc bù dòch tảng điều trò sốc Giảm thể tích tuần hoàn giảm tiền tải thoát dòch mao quản, tái phân phối hệ tuần hoàn cung cấp không đủ dòch Sốc xảy thể tích tuần hoàn giảm đến 25% (sốc bù), hay giảm từ 25-40% sốc bù > 40% sốc bất hồi phục(17) Theo Aileen Kirby Brahm Goldstein(4) trẻ hồi sức tích cực với dòch đầu có tỷ lệ tử vong thấp, theo tác giả nầy thể tích dòch đầu > 40 ml/kg 36 cải thiện tỷ lệ tử vong Tác giả so sánh tác dụng bất lợi bù lượng lớn dòch nầy nhóm nhận thấy lượng dòch nầy không làm tăng tỷ lệ hội chứng suy hô hấp cấp hay phù phổi không tim Bù dòch SNT trẻ em theo Richard A Saladino(15) khởi đầu 20 ml/kg 5-10 phút, lượng dòch đầu thường > 60 ml/kg Theo Joseph A Carcillo(9) cho nhanh 20 ml/kg 40-60 ml/kg 10 phút đầu, tác giả cho điều trò nầy không làm tăng nguy phù phổi Trong tổng dòch, số trẻ, cần đến 200 ml/kg Qua phân tích nhận thấy tổng lượng dòch bù SNT thấp, 94,6% lượng dòch đầu không 20 ml/kg Có nhiều lý do, nhiên việc thiếu phương tiện theo dõi đo áp lực tónh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi bít khiến cho bác sỹ không cho lượng lớn dònh Nhiều nghiên cứu cho thấy khác biệt dung dòch keo hay điện giải(13) Ở trẻ sơ sinh khác biệt albumin điện giải Phần lớn SNT trẻ em có cung lượng tim thấp kháng lực mạch máu cao, nghiên cứu cho thấy cung lượng tim thấp có tỷ lệ tử vong cao Vì vậy, bên cạnh hồi sức dòch tích cực, sử dụng vận mạch thuốc tăng sức co bóp tim cần thiết Gary ceneviva cộng sự(6) nghiên cứu sử dụng vận mạch trẻ SNT không đáp ứng với dòch (dòch đầu > 60 ml/kg) cho thấy 58% có cung lượng tim thấp, 20% có cung lượng tim cao kháng lực mạch máu thấp, 22% trẻ có cung lương tim thấp kháng lực mạch máu thấp Trong 48 điều trò tác giả nhận thấy bên cạnh việc điều chỉnh liều theo giai đoạn để phù hợp sinh lý bệnh, có 36% trẻ cần thêm thuốc vận mạch để giúp hồi phục sốc Ở nhóm trẻ giảm cung lượng tim, 68% cần thêm thuốc dãn mạch 50% trẻ nhóm có kháng lực mạch máu thấp cần thêm thuốc tăng sức co bóp Tỷ lệ tử vong nghiên cứu nầy 20% Tác giả dùng thuốc với liều cao so với nghiên cứu (bảng 4) Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Bảng Thuốc vận mạch liều trẻ SNT sau cho dòch theo Gary ceneviva cs (6) Thuốc ↑ co bóp tim Co mạch 11,2 ± 5,6 Dobutamine (5-40) 4,9 ± 0,92 16 ± 1,2 Dopamine (4-8) (12-20) 0,13 ± 0,4 0,48 ± 0,22 Epinephrine (0,05-0,2) (0,3-2) 0,56 ± 0,35 Norepinephrine (0,1-0,3) Nitroprusside TÀI LIỆU THAM KHẢO Dãn mạch 2,2 ± 0,7 (0,1-5) *Liều thuốc tính μg/kg/phút Trong nghiên cứu chúng tôi, thuốc vận mạch chọn lựa dopamine (100%) có đến 63,3% dùng dơn dopamine, có 33,3% phối hợp dobutamine, trường hợp phối hợp norepinephrine, trường hợp dùng epinephrine Chúng nhận thấy đa phần (83,3%) dopamine dùng liều dopaminergic liều tác dụng β Chúng hỗ trợ số CI (chỉ số tim) SRVI (chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống) hạn chế việc điều chỉnh thuốc chúng tôi? Tỷ lệ tử vong SNT cao 86,5% Theo William A Lynn(18), tử vong trẻ NTH liên quan đến diễn tiến bệnh, 10-20% du khuẩn huyết, 20-30% NTH, 50% NTH nặng, 80% sốc nhiễm trùng KẾT LUẬN Nghiên cứu SNT 37 trường hợp trẻ em nhận thấy: Tỷ lệ SNT không cao, nhiên tỷ lệ tử vong trẻ SNT cao Vi trùng gây bệnh chủ yếu gram âm, nhiều Klebsiella pneumonia, đa phần NTBV Trẻ bò SNT phát chủ yếu giai đoạn sốc lạnh bù Lượng dòch truyền thuốc hổ trợ tuần hoàn không đủ không kòp thời theo yêu cầu tình trạng sốc dẫn đến sốc kéo dài không hồi phục, hậu tỷ lệ tử vong tăng cao 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nguyễn Ngọc Rạng (2001) Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: yếu tố tiên lượng nặng liệu pháp kháng sinh Thời y dược học tháng 10/2001; 6(5): 258-261 Lê Thò Thu Thảo (2001) Một số đặc điểm dòch tễ học, lâm sàng, vi trùng học nhiễm trùng huyết Gram âm Y học thực hành- số 2/2001: 6-11 Hà Mạnh Tuấn (1992) Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết Bệnh viện Nhi đồng Luận văn tốt nghiệp bác só nội trú chuyên ngành nhi Kirby A., Goldstein B (2003) Improved outcomes associated with early resuscitation in septic shock: we need to resuscitate the patient or the physician? – Commentaries Pediatrics Carcillo JA, Fields AI; Comite de Forca-Tarefa (2002) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock J Pediatr (Rio J) 78(6):449-66 Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo JA (1998) Hemodyneamic support in fluid-refractory pediatric septic shock 102 (2) Ibrahim E.H et al (2000) The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting Chest; 118(1): 146-155 Gray J, Gossain S, Morris K (2001) Three years survey of bacteremia and fungemia in a pediatric intensive care unit Pediatric Infectious Disease Journal; 20 (4): 416-421 Carcillo JA., Cunnion RE (1997) Septic shock Critical care clinics; 13(3): 553-574 Cruz K, Hollenberg S (2003) Update on septic shock: the latest approaches to treatment; how new treatment modalities may improve outcomes Journal of Critical Illness Kollef MH et al (1999) Inadequate antimicrobial treatmeant of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients Chest; 115(2): 462-474 Sigfrido M Rangel-Frausto (1999) Bacterial sepsis and septic shock: the epidermiology of bacterial sepsis Infect Dis Clinics Of North Am 13(2): 299-312 Shapiro NI., Zimmer GD., Barkin AZ (2002) Sepsis syndrome Rosen ùs Emergency Medicine: Concepts And Clinical Practice Marx 5th ed: 1957-1969 Marik PE, Varon J (1998) The hemodynamic derangements in sepsis: implications for treatment strategies Chest, Sept Saladino RA (2004) Management of septic shock in the pediatric emergency department in 2004 Clinical Pediatric Emergency Medicine Vol (1): 20-27 Sparrow, Annie & Willis, Frank (2004) Management of septic shock in childhood Emergency medicine 16 (2), 125-134 Sinha SK (2004) Shock and Hypotension in the Newborn Copyright eMedicine Com, Inc Lynn WA (2000) Sepsis Armstrong: Infect Dis, 1st edition: 2-47.1-2-47.14 World Health Organization (2001) Anaemia The clinical use of blood: 38-56 37 ... 30 27 25 22 22 19 16 15 13 % 100 81,1 73 67,6 59,5 59,5 51,4 43 ,2 40,5 36,1 16 ,2 33 (89 ,2% ) trẻ có rối loạn tri giác, (2, 7%) bứt rứt, 28 (75,6%) li bì, lơ mơ (10,8%) trẻ mê Vào thời điểm phát sốc. .. học tháng 10 /20 01; 6(5): 25 8 -26 1 Lê Thò Thu Thảo (20 01) Một số đặc điểm dòch tễ học, lâm sàng, vi trùng học nhi m trùng huyết Gram âm Y học thực hành- số 2/ 2001: 6-11 Hà Mạnh Tuấn (19 92) Góp phần... trường hợp SNT nhi m trùng thời gian nằm viện, chủ yếu nhi m trùng bệnh viện (NTBV) khoa Hồi sức 18 (60,1%) trường hợp khoa Sơ sinh 10 (34,5%) trường hợp 34 Trong 37 trường hợp SNT, 32 (86,5%) trường