Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết điểm qua những kỹ thuật điều trị tủy răng sống và trình bày những đặc tính của các vật liệu che tủy từ calcium hydroxide đến các vật liệu có hoạt tính sinh học hiện đại hơn chứa calcium silicate như MTA và Biodentine™. Cuối cùng một ca lâm sàng được trình bày để cho thấy khả năng duy trì tủy sống, giúp lành thương ở vùng lộ tủy và đóng cho chân răng.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỐNG VỚI XI MĂNG CALCIUM SILICATE Trần Xuân Vĩnh* Trương Minh Tâm* TÓM TẮT Điều trị tủy sống thực nhằm bảo tồn trì sống mơ tủy bị tổn thương sâu răng, chấn thương hay thủ thuật điều trị Điều khuyến cáo trẻ em có chóp chưa phát triển đầy đủ ngày định người trưởng thành Bài điểm qua kỹ thuật điều trị tủy sống trình bày đặc tính vật liệu che tủy từ calcium hydroxide đến vật liệu có hoạt tính sinh học đại chứa calcium silicate MTA Biodentine™ Cuối ca lâm sàng trình bày thấy khả trì tủy sống, giúp lành thương vùng lộ tủy đóng chop chân SUMMARY CALCIUM SILICATE CEMENT IN VITAL PULP THERAPY Vital pulp therapy is implemented in order to preserve and maintain the vitality of pulp tissues following exposure due to carious lesion, traumatism or operative procedure Formerly, it was limited to the treatment of immature teeth however, recently its indications have been extended to adult patients as well This article provides an overview of different techniques to treat vital pulp It also describes the characteristics of conventional materials used for pulp capping such as calcium hydroxide, and those of calcium silicate based cements, MTA and Biodentine™ A clinical case illustrates the properties of such bioactive agents in maintaining pulp vitality, promoting dentine repair at the site of pulp exposure and apex formation MỞ ĐẦU Điều trị tủy sống thực nhằm bảo tồn trì sống mơ tủy bị tổn thương sâu răng, chấn thương hay thủ thuật điều trị Điều đặc biệt quan trọng người trẻ có chóp chân phát triển chưa đầy đủ Nhiều khuyến cáo cho nên điều trị bảo tồn tủy bệnh nhân trẻ tuổi khả lành thương tủy cao so với bệnh nhân lớn tuổi Tuy nhiên, chứng gần không cho thấy ảnh hưởng tuổi bệnh nhân tình trạng phát triển lỗ chóp chân lên kết điều trị bảo tồn tủy Do đó, việc điều trị bảo tồn tủy răng vĩnh viễn người trưởng thành xem xét lại khuyến khích Một số yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị bảo tồn tủy sống bao gồm: *Khoa Răng Hàm Mặt Đại Học Y Dược Tp HCM vinhdentist@yahoo.com, truongminhtam2008@gmail.com THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 - Tình trạng mơ tủy yếu tố đóng vai trò quan trọng Theo suy nghĩ truyền thống, điều trị tủy nên thực khơng có có dấu hiệu triệu chứng viêm tủy có khả hồi phục Vấn đề làm đánh giá xác tình trạng tủy Các dấu hiệu triệu chứng nhạy cảm thử nghiệm đau khơng phản ánh xác tình trạng tủy Một số nghiên cứu báo cáo kết điều trị thành công bị lộ tủy với dấu hiệu triệu chứng viêm tủy không hồi phục - Mức độ chảy máu tủy dấu tốt để đánh giá tình trạng viêm tủy Chảy máu nhiều khó kiểm sốt phản ánh đáp ứng viêm lan sâu vào mô tủy nên thay đổi kế hoạch điều trị - Tủy cung cấp máu đầy đủ nhờ mô nha chu lành mạnh yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị tủy - Trám kín phần thân sau điều trị tủy quan trọng để ngăn chặn thâm nhập vi khuẩn qua vi kẽ - Kiểm soát chảy máu tn thủ qui trình vơ trùng lúc điều trị răng: Có nhiều biện pháp để kiểm sốt chảy máu dùng áp lực học với miếng gòn ẩm vô trùng thấm nước muối sinh lý Sodium hypochlorite gợi ý sử dụng điều trị tủy nhờ có đặc tính như: kiểm sốt chảy máu, loại bỏ vụn ngà, khử trùng xoang trám, làm phóng thích phân tử sinh học từ ngà hỗ trợ cho việc hình thành ngà sửa chữa - Vật liệu che tủy phải có tính tương hợp sinh học, khơng độc tính, kháng khuẩn đặc biệt có khả kích thích lành thương tủy tạo ngà thứ ba CÁC KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỐNG Tùy mức độ tổn thương tủy, điều trị tủy sống che tủy gián tiếp, che tủy trực tiếp hay lấy tủy buồng Che tủy gián tiếp Che tủy gián tiếp thủ thuật ngà gần tủy giữ lại để tránh lộ tủy 53 CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT che vật liệu hoạt tính sinh học Phương pháp điều trị nhằm bảo vệ lớp nguyên bào ngà bên sang thương thúc đẩy hình thành ngà phản ứng vùng nối ngà-tủy Tuy nhiên, số nguyên bào ngà bị phá hủy tùy thuộc vào mức độ trầm trọng sâu ngà sửa chữa hình thành với ngà phản ứng Vai trò vật liệu hoạt tính sinh học kích thích tạo ngà phản ứng ngà sửa chữa, thúc đẩy tái khống hóa ngà lại Che tủy trực tiếp Che tủy trực tiếp điều trị tủy bị lộ chấn thương sửa soạn xoang trám, nhằm bảo tồn sống tủy Việc điều trị gồm bít kín tủy tổn thương vật liệu hoạt tính sinh học có khả kích thích lành thương tủy tạo cầu ngà sửa chữa Các nguyên bào ngà vị trí tủy lộ bị phá hủy phản ứng viêm xảy Vật liệu che tủy trường hợp kích thích phóng thích yếu tố tăng trưởng, phân tử sinh học từ khn ngà quy tụ, gây biệt hóa tế bào tiền thân/tế bào gốc thành tế bào dạng nguyên bào ngà để tiết ngà sửa chữa Kiểm sốt vi khuẩn yếu tố chìa khóa để che tủy trực tiếp thành cơng Sự thất bại vi khuẩn sót lại, vi khuẩn xâm nhập từ bờ miếng trám (qua vi kẽ) Như vậy, bên cạnh việc sử dụng đê cao su vơ trùng xoang trám cần trám xoang trám với vật liệu khít kín để ngăn xâm nhập vi khuẩn Một số nghiên cứu chứng minh yếu tố tuổi tác, giới tính, nhóm răng, diện đau tự phát, kích thước tủy lộ chảy máu khơng có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ thành công điều trị, nhiên chảy máu làm gia tăng hội lành thương mô tủy Gần đây, việc điều trị tủy sống bị lộ vĩnh viễn quan tâm Tỷ lệ thành công che tủy trực tiếp 87,5% đến 95,4% tùy theo thời gian theo dõi, không so với kết điều trị tủy lộ chấn thương xảy nguyên nhân học (khoảng 70%-98%).(1, 2) Lấy tủy buồng - Lấy tủy buồng bán phần hay phương pháp Cvek thủ thuật cắt bỏ phần nhỏ tủy buồng để bảo tồn tủy buồng tủy chân lại Các mơ viêm loại bỏ để lại mô tủy buồng lành mạnh Điều trị tủy buồng bán phần có số ưu điểm so với che tủy trực tiếp như: loại bỏ mô tủy viêm 54 bề mặt tạo khoảng cho việc đặt vật liệu tăng khả bít kín xoang Tỷ lệ thành công lấy tủy buồng bán phần 93%-96%.(3,4) - Lấy tủy buồng toàn thủ thuật cắt bỏ toàn tủy buồng để bảo tồn sống tủy chân lại Phương pháp điều trị định bác sĩ dự đoán viêm tủy lan sâu vào tủy buồng Cơ chế phân tử tế bào hình thành cầu ngà sửa chữa sau điều trị tủy buồng tương tự sau che tủy trực tiếp Sau loại bỏ mô tủy buồng cầm máu, vật liệu hoạt tính sinh học đặt lên mơ tủy lại III VẬT LIỆU CHE TỦY HOẠT TÍNH SINH HỌC Calcium hydroxide: Calcium hydroxide Hermann đưa vào sử dụng nha khoa vào năm 1930 Nhờ phân ly thành ion Ca2+ OH-, calcium hydroxyde có khả kháng khuẩn nhờ pH kiềm cao làm phóng thích yếu tố tăng trưởng phân tử sinh học từ khuôn ngà giúp tái khống hóa ngà, lành thương mơ tủy Calcium hydroxide đặt tiếp xúc trực tiếp với tủy bị lộ có khả kích thích hình thành cầu ngà sửa chữa bên giúp bảo vệ sống tủy.(5) Các nghiên cứu gần chứng minh calcium hydroxide khơng vật liệu lý tưởng dùng để che tủy Nhiều nguyên nhân dẫnđến thất bại sử dụng calcium hydroxide như: calcium hydroxide khơng có khả bám dính vào mơ răng, bị hòa tan theo thời gian dẫnđến hình thành vi kẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập Cầu ngà sửa chữa hình thành bên có nhiều khiếm khuyết, có chơn vùi tế bào bên (Hình 1a).(6) Tính kiềm cao calcium hydroxide gây hoại tử mô tủy xung quanh vùng tổn thương Calcium silicate: MTA đời cách gần 20 năm, sản phẩm calcium silicate sử dụng nha khoa xem “chuẩn vàng” để so sánh với vật liệu khác Gần đây, nhiều vật liệu calcium silicate khác Bioaggregate, Biodentine™ phát triển với mong muốn cải thiện số hạn chế MTA thời gian đơng lâu, khó thao tác, đặc tính học giá thành cao Calcium silicate vật liệu “hoạt tính sinh học” có khả kích thích sửa chữa mơ lành thương xương Calcium silicate đông cứng THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG db: cầu ngà sửa chữa; rd: ngà phản ứng; p: tủy; #: vật liệu che tủy Hình 1: Cầu ngà sửa chữa hình thành sau 14 ngày che tủy trực tiếp chuột với Calcium hydroxide (a), MTA (b) Biodentine™ (c) (Trần Xuân Vĩnh, 2012) môi trường ẩm nước, máu, dịch ngà, nước bọt Khi trộn bột xi măng với nước, hạt calcium silicate phản ứng với nước tạo tinh thể calcium hydroxide gel CSH (calcium silicate hydrated) Phản ứng đơng diễn sau: 2(3CaO•SiO2) + 6H2O → 3CaO•2SiO2•3H2O + Ca(OH)2, 2(2CaO•SiO2) + 4H2O → 3CaO•2SiO2•3H2O + Ca(OH)2 (Gel CSH) ↓ Ca2+ + OH- Phản ứng diễn nhiều ngày tạo cấu trúc xi măng rỗng chứa nước có di chuyển ion Sự hình thành calcium hydroxide liên tục diễn đầu sau trộn làm gia tăng đáng kể pH tăng nồng độ ion canxi môi trường xung quanh Xi măng calcium silicate có khả tạo bề mặt “hoạt tính sinh học” sau ngâm dung dịch huyết tương nhân tạo (SBFs) chứa phosphate Lớp tinh thể calcium phosphate hay tinh thể hydroxyapatite hình thành bề mặt xi măng nhờ phản ứng ion canxi xi măng với phosphate dung dịch SBFs Đây sở sinh hóa để lý giải đặc tính sinh học vượt trội xi măng khả bám dính cao vào mơ (hạn chế vi kẽ), tương hợp sinh học, hoạt động tạo ngà Khi tiếp xúc với dịch thể, chuỗi phản ứng diễn ion canxi phóng thích từ xi măng phosphate dịch mô, khởi phát kết tụ lớp tinh thể giống hydroxyapatite giao diện vật liệu/mô 2.1 MTA (Mineral Trioxide Aggregate): MTA đưa vào sử dụng vào thập niên 1990, kết hợp hỗn hợp xi măng Portland THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 sử dụng ngành xây dựng bismuth oxide Thành phần bột MTA gồm tricalcium silicate, tricalcium aluminate, tetracalcium aluminoferrite, gypsum bismuth oxide MTA ban đầu sử dụng phẫu thuật nội nha vật liệu trám ngược, sau nhiều nghiên cứu chứng tỏ tính hiệu cao vật liệu ứng dụng che tủy Nhiều giả thuyết cho rằng, tính tương hợp sinh học vật liệu có hình thành calcium hydroxide q trình phản ứng đơng MTA thay calcium hydroxide việc sửa chữa mô tủy bị tổn thương MTA có khả tương tác với mơ tạo giao diện lớp mơ cứng có thành phần hóa học giống hydroxyapatite dính chặt vào mơ răng, giúp đề kháng xâm nhập vi khuẩn Nhờ pH kiềm cao, MTA có khả kháng khuẩn, kháng nấm tạo mơi trường thuận lợi cho lành thương mô Khi sử dụng che tủy trực tiếp, MTA gây viêm chỗ lớp hoại tử tủy so với calcium hydroxide.(5) Ở mức tế bào, MTA có khả kích thích tăng sinh, biệt hóa tế bào tiền thân/tế bào gốc tủy thành tế bào dạng nguyên bào ngà, hình thành ngà thứ ba MTA kích thích hình thành ngà sửa chữa nhanh có chất lượng cao so với calcium hydroxide (Hình 1b).(6) MTA có khả bám dính cao vào ngà răng, bít kín tốt ổn định theo thời gian, tỉ lệ thành cơng cao (90%-100%).(7) Tuy nhiên, MTA khó thao tác sử dụng, thời gian đông lâu (2 45 phút) gây đổi màu (đối với MTA xám) Giá thành MTA cao nên nhà lâm sàng sử dụng 55 CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT 2.2 Biodentine™ Biodentine™ đời năm 2010, với mong muốn cải thiện số hạn chế MTA Phần bột Biodentine™ chứa tricalcium silicate, calcium carbonate zirconium oxide phần lỏng chứa calcium chloride chất siêu hóa dẻo (superplastifiant) So với MTA, đặc tính lý Biodentine™ cải thiện: thời gian đông ngắn (12 phút), dễ thao tác, đặc tính học tương tự ngà nên sử dụng vật liệu trám thay mô ngà bị mất.(8) Bên cạnh ứng dụng vật liêu trám thay ngà, Biodentine™ có định lâm sàng khác giống MTA, sử dụng để che tủy gián tiếp, che tủy trực tiếp, lấy tủy buồng…Nhiều nghiên cứu chứng minh Biodentine™ có đặc tính sinh học tương tự MTA Biodentine™ có khả thúc đẩy tái khống hóa mơ ngà bị khống phần, kích thích tạo ngà phản ứng để bảo mô tủy sống che tủy gián tiếp Khi tiếp xúc với mô tủy, Biodentine™ kích thích tạo cầu ngà sửa chữa (Hình 1c).(8) CA LÂM SÀNG LẤY TỦY BUỒNG Bệnh nhân nữ 12 tuổi, đau kéo dài tự phát cấp tính hàm bên phải Khám lâm sàng X quang phát 45 có lỗ sâu mặt nhai lớn xâm lấn vào mơ tủy, chưa đóng chóp (Hình 2a) Điều trị: Gây tê quanh chóp, đặt đê Sau lấy ngà sâu, làm xoang trám, việc lấy tủy buồng thực với mũi khoan tròn, tay khoan tốc độ chậm máu chảy bình thường (Hình 2b) Rửa vết thương dung dịch nước muối sinh lý cầm máu với viên gòn ẩm vô trùng Biodentine™ trộn theo hướng dẫnnhà sản xuất (Hình 2c) đặt trực tiếp lên vùng tủy lộ với bề dày khoảng 2mm, sau trám bên xi măng glass ionomer (Fuji IX) (Hình 2d) kiểm tra khớp cắn Kết quả: Sau 12 bệnh nhân hoàn toàn hết đau Sau tuần đáp ứng nhiệt giới hạn bình thường Sau tháng: đáp ứng tủy bình thường, khơng có dấu hiệu tiêu chân hay viêm quanh chóp, có hình thành cầu ngà sửa chữa bên vật liệu đóng chóp chân Sau tháng, thấy cầu ngà thành chân vùng chóp dày rõ hơn.(9) 56 Hình 2: (a) R45 trước can thiêp, (b) lấy tủy buồng bán phần, (c) Biodentine™ sau trộn, (d) sau che tủy Biodentine™ trám GIC, (e) tạo cầu ngà (mũi tên trắng) hình thành chóp chân (mũi tên đen) sau tháng, (f) sau tháng (Cyril Villat, 2013) BÀN LUẬN Nhiều nghiên cứu mô học chứng minh tủy lộ sâu hoàn toàn nhiễm khuẩn mà tùy vào thời gian mức độ sang thương Thông thường, viêm khu trú gần sang thương không lan rộng đến tủy buồng tủy chân Nếu phần mô nhiễm khuẩn loại bỏ việc bảo tồn sống tủy Khơng có cơng cụ đáng tin cậy để đánh giá mức độ tiến triển viêm vào mơ tủy Có vẻ quan sát mức độ chảy máu tủy có giá trị dấu hiệu triệu chứng lâm sàng Việc điều trị tủy sống thực thành công trưởng thành chưa trưởng thành Khả lành thương cao sau loại bỏ yếu tố bệnh Việc loại bỏ hồn tồn mơ tủy viêm quan trọng tình trạng lỗ chóp chân Khi bệnh nhân phàn nàn đau tự phát đau kéo dài với kích thích lạnh, bác sĩ thường chẩn đốn viêm tủy khơng hồi phục định lấy tủy toàn Tuy nhiên, bảo tồn tủy sống trưởng thành có dấu hiệu lâm sàng viêm tủy không hồi phục sử dụng vật liệu che tủy thích hợp Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh tỉ lệ THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG thành công che tủy trực tiếp vật liệu calcium silicate cao so với calcium hydroxide Kết phù hợp với chứng mô học đáp ứng tủy với vật liệu calcium silicate Các đặc tính sinh học vật liệu calcium silicate bao gồm tương hợp sinh học, khả bít kín (khơng tạo vi kẽ), kích thích tạo mơ khống hóa phản ứng sinh học ion canxi phóng thích từ vật liệu phosphate chứa dịch mô (dịch ngà, mô tủy ) Phản ứng tạo cấu trúc giống tinh thể hydroxyapatite (thành phần ngà răng) vùng giao diện vật liệu/mô Các báo cáo lâm sàng thành công che tủy trực tiếp trường thành lộ tủy sâu kèm triệu chứng so với kỹ thuật lấy tủy buồng bán phần Việc mở rộng vùng lộ tủy khoảng 1-2mm loại bỏ vụn ngà nhiễm khuẩn từ bề mặt tủy tăng vùng tiếp xúc vật liệu che tủy tủy, từ tạo điều kiện thuận lợi cho phản ứng sinh học giao diện tủy/ vật liệu che tủy Đặc tính kháng khuẩn, khả phóng thích ion canxi kéo dài vật liệu calcium silicate yếu tố giúp lành thương tủy Việc kiểm soát chảy máu tủy chọn lựa vật liệu trám bít phần thân sau che tủy ngăn xâm nhập vi khuẩn đóng vai trò quan trọng THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Aguilar P, Linsuwanont P Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review J Endod; 2011 May, 37(5): 581-7 Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, Ebisu S A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps J Endod; 1996 Oct, 22(10): 551-6 Cvek M A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture J Endod; 1978 Aug, 4(8): 232-7 Kiatwateeratana T, Kintarak S, Piwat S, Chankanka O, Kamaolmatyakul S, Thearmontree A Partial pulpotomy on caries-free teeth using enamel matrix derivative or calcium hydroxide: a randomized controlled trial Int Endod J; 2009 Jul, 42(7): 584-92 Faraco IM Jr, Holland R x Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement Dent Traumatol; 2001, 17: 163-166 Tran XV, Gorin C, Willig C, Baroukh B, Pellat B, Decup F, Opsahl Vital S, Chaussain C, BoukpessiT Effect of a calcium-silicate-based restorative cement on pulp repair J Dent Res; 2012 Dec, 91(12): 1166-71 Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L; Northwest Practice-based Research Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP).Comparison of CaOH with MTA for directpulpcapping: a PBRN randomizedclinicaltrial J Dent Res; 2013 Jul, 92 (7 Suppl): 16S-22S Pradelle-Plasse N, Tran X-V, Colon P, Laurent P, Aubut V, About I, et al Emerging trends in (bio)material research An example of new material: preclinical multicentric studies on a new Ca3SiO5-based dental material In: Biocompatibility or cytotoxic effects of dental composites 1st ed Goldberg M, editor Oxford, UK: Coxmoor Publishing Company; 2009, 184-203 Villat C, Grosgogeat B, Seux D, Farge P Conservative approach of a symptomatic carious immature permanent tooth using a tricalcium silicate cement (Biodentine): a case report Restor Dent Endod; 2013 Nov, 38(4): 258-62 57 ... công che tủy trực tiếp vật liệu calcium silicate cao so với calcium hydroxide Kết phù hợp với chứng mô học đáp ứng tủy với vật liệu calcium silicate Các đặc tính sinh học vật liệu calcium silicate. .. điều trị tủy buồng tương tự sau che tủy trực tiếp Sau loại bỏ mô tủy buồng cầm máu, vật liệu hoạt tính sinh học đặt lên mơ tủy lại III VẬT LIỆU CHE TỦY HOẠT TÍNH SINH HỌC Calcium hydroxide: Calcium. .. phần nhỏ tủy buồng để bảo tồn tủy buồng tủy chân lại Các mơ viêm loại bỏ để lại mô tủy buồng lành mạnh Điều trị tủy buồng bán phần có số ưu điểm so với che tủy trực tiếp như: loại bỏ mô tủy viêm