Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng. Nghiên cứu thực hiện bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG Nguyễn Văn Chừng*, Võ Thị Thúy Vân*, Trần Đỗ Anh Vũ *, Nguyễn Văn Chinh * TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005 Kết quả: Trong 306 bệnh nhân mẫu nghiên cứu có 30,70% nam, 69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94 ± 15,68 Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 66,99%, có 85,62% bệnh nhân sốt Thời gian mổ trung bình 68,71 ± 32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian điều trị trung bình 4,61 ± 2,19 ngày HA, PetCO2 tăng lên sau bơm giới hạn bình thường, M, SpO2, ECG thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước bơm Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê phẫu thuật ABSTRACT ANESTHESIA AND CRITICAL CARE FOR EMERGENCY LAPAROSCOPY WITH CARBON DIOXIDE PERITONEAL INSUFFLATION Nguyen Van Chung, Vo Thi Thuy Van, Tran Do Anh Vu, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 178 - 189 Objectives: to study anesthesia on emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal Study design: Prospective, description, crossection study Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April to 2005 November at Binh Dan hospital were propective studies Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30,70% males, 69,30% females, the average age was 38,94 ± 15,68, 66,99% laparoscopic appendectomy, 85,62% fever The average duration was 68,71 ± 32,23 minutes, 4,9% conversion to open operating Mean arterial pressure (MAP), PetCO2 were significant increase after insufflation of carbon dioxide, there were no significant changes in heart rate, SpO2, ECG throughout the study Conclusions: Emergency laparo scopy with carbon dioxide intraperitoneal makes a lot of difficulties for anesthesia and surgery tuần hoàn cho bệnh nhân, phẫu ĐẶT VẤN ĐỀ thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng Những thay đổi phức tạp, phần lớn xu y học, nhiên phẫu tác động tư bệnh nhân bàn mổ, thuật lớn gây nhiều thay đổi hô hấp * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 áp lực ổ bụng tăng khuếch tán thán khí vào máu(19,23) Sự thay đổi hơ hấp tuần hồn nghiêm trọng thể tích tuần hoàn chưa hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm nhiễm cấp chưa giải quyết, bệnh lý kèm theo chưa phát chưa điều trị triệt để Vì vậy, có lúc phẫu thuật nội soi không dùng mổ cấp cứu(14) Vào năm cuối thập niên 1980, trường hợp phẫu thuật nội soi cấp cứu thực hiện, cho thấy phẫu thuật nội soi giảm biến chứng, đau sau phẫu thuật, thời gian điều trị sau mổ ngắn, giá thành rẻ so với mổ mở(2) Những năm gần đây, phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật nội soi cấp cứu thực hầu hết phẫu thuật khác như: cắt ruột thừa, vá lỗ thủng đường tiêu hóa, phục hồi thành bẹn, cắt bỏ u nang buồng trứng, thai tử cung, cắt thận…(14,26) Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cấp cứu rộng rãi Số lượng bệnh nhân ngày nhiều, năm lên đến hàng trăm trường hợp(24) Trong nước giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng, biến chứng loại phẫu thuật này(11,24,26) Tuy nhiên, gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi cấp cứu nghiên cứu Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng” với mục tiêu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng - Đánh giá biến đổi số số hơ hấp, tuần hồn phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng - Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng Nghiên cứu Y học PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang Đối tượng, địa điểm Bệnh nhân nhập vào BV Bình Dân, TP Hồ Chí Minh từ tháng năm 2004 đến tháng 11 năm 2005 gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tuổi > 16 - ASA I, II - Đối với trường hợp viêm túi mật cấp sỏi: bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu điều trị nội khoa thất bại - Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp - Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng xoắn, áp xe tai vòi, thai tử cung, bàng quang phúc mạc Tiêu chuẩn loại - Bệnh nhân có chống định phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ - Đối với trường hợp viêm túi mật cấp sỏi: + Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ + Sốc nhiễm khuẩn đường mật Cỡ mẫu phương pháp lấy mẫu Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp Dựa vào cơng thức chọn kích thước mẫu cho nghiên cứu cắt ngang: n= Z2(1-α/2) × p× (1-p) e2 Để xác định tỷ lệ tai biến tim mạch, hô hấp phẫu thuật nội soi cấp cứu khoảng 15%, với độ tin cậy 95% độ xác mong muốn 5% cỡ mẫu tối thiểu sau: (1,96)2 × 0,15 × 0,85 n= (0,05)2 = 195,92 n tối thiểu 196 trường hợp Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Vật liệu nghiên cứu + Máy móc, dụng cụ để gây mê phòng mổ cấp cứu + Thuốc tiền mê, thuốc gây mê + Máy theo dõi: sinh hiệu, SpO2, PetCO2 + Thuốc dùng cấp cứu - hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine; dịch truyền Gelatin, Lactated Ringer’s, Glucose 5% Phương pháp nghiên cứu Khám lâm sàng cận lâm sàng để đánh giá nguy phẫu thuật theo ASA Kỹ thuật gây mê hồi sức Bệnh nhân hồi sức nội khoa trước, tất bệnh nhân dùng 500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers dung dịch Natri Clorua 0,9% trước mổ Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn phương tiện kiểm báo: + ECG điện cực + Huyết áp tự động không xâm lấn + Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2) + Phân áp CO2 khí thở (PetCO2) Tất bệnh nhân gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật gây mê cân - Tiền mê: tâm lý Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl -2µg/kg trước dẫn đầu mê 510 phút - Dẫn đầu: * Thuốc mê tĩnh mạch: bệnh nhân dùng Propofol với liều 1,5 - 2mg/kg Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo dùng Etomidate để dẫn đầu với liều 0,2 - 0,3 mg/kg dùng Thiopental - mg /kg * Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg Bệnh nhân có chức gan thận giảm dùng Atracurium 0,4mg/kg - Duy trì mê: Isoflurane 1,5 – MAC + Fentanyl 50 - 100µg/cuộc mổ - Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2: lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước khởi mê, sau khởi mê, trước bơm phút sau Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học bơm hơi, sau thay đổi tư phút, trước sau xả phút, phòng hồi tỉnh: 30 phút, 90 phút sau phẫu thuật Theo dõi PetCO2 trước bơm phút sau bơm Điều chỉnh thơng khí phút để trì PetCO2 khoảng 35 ± 5mmHg Rút nội khí quản phòng hồi tỉnh bệnh nhân tỉnh, hơ hấp ổn định, kích thích chuỗi bốn (TOF) khép ngón đạt tỷ lệ T4 /T1 ≥ 90% Các biến số theo dõi phân tích + Tai biến tim mạch chu phẫu: - Mạch: chậm 60 lần /phút phút; nhanh 100 lần /phút phút - Huyết áp: tăng 30% mức ban đầu phút; giảm 30% trị số ban đầu phút - Loạn nhịp tim lâm sàng ECG - Nhồi máu tim ECG + Tai biến hô hấp chu phẫu: Co thắt quản, phế quản Viêm phổi hít dịch dày trào ngược Tràn khí màng phổi, suy hơ hấp, viêm phổi, xẹp phổi + Tai biến CO2 : PetCO2 tăng ≥ 50mmHg Tràn khí da Thuyên tắc khí + Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Xử lý phân tích số liệu Xử lý phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows Mức ý nghĩa toàn nghiên cứu p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng mẫu Từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005, bệnh viện Bình Dân chúng tơi chọn 306 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm mẫu: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Bảng 1: Đặc điểm mẫu Tuổi Liều dẫn đầu trung bình: 38,94 ± 15,68 (16 -82) Giới Nữ Nam ASA I II Loại Viêm ruột thừa cấp (VRTC) bệnh mổ Viêm túi mật cấp (VTMC) VRTC+VTMC U nang buồng trứng Thai ngồi tử cung vỡ Áp xe tai vòi tử cung Vá lỗ thủng bàng quang phúc mạc 212 (69,30%) 94 (30,70%) 198 (64,70%) 108 (35,30%) 205 (66,99%) 84(27,45%) 5(1,63%) 4(1,31%) 2(0,66%) 3(0,98%) Bệnh lý Cao huyết áp kèm theo Thiếu máu tim (TMCT) CB Lao phổi cũ Tiểu đường Suy thận Bệnh lý gan Bệnh khác 24(7,84%) 27(8,82%) 4(1,31%) 3(0,98%) 2(0,66%) 16(5,22%) 4(1,31%) 3(0,98%) Tình trạng bệnh nhân trước mổ Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân trước mổ Tình trạng trước mổ Sốt Bạch cầu > 10.000/mm Nơn ói Xuất huyết nội Cao HA ≥140/90 mmHg Mạch nhanh >100 l/ph Mạch chậm < 60 l/ph Nghiên cứu Y học Số TH (%) 262(85,62%) 235(76,79%) 34(11,11%) 2(0,66%) 37(12,09%) 79(25,81%) 3(0,98%) Nhiệt độ trung bình bệnh nhân sốt 38,02 ± 0,170C (37,5 - 39,00C) Khơng có bệnh nhân có huyết áp thấp Tỷ lệ bệnh nhân làm đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu là: 32,68% Lượng dịch tinh thể dùng trước mổ 638,77 ± 295,96ml (100 -1500ml) Thời gian điều trị trước mổ 4,58 ± 2,69 (0,5 -14,5 giờ) Phương pháp vô cảm thuốc dùng gây mê Tất bệnh nhân gây mê tồn diện qua nội khí quản Tiền mê tâm lý Tiền mê dược chất với Midazolam 0,05 mg/kg + Fentanyl µg/kg Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân - Propofol: 1,81 ± 0,26 mg/kg Thiopental: 5,78 ± 0,21 mg/kg Etomidate: 0,24 ± 0,04 mg/kg - Rocuronium: 0,52 ± 0,04 mg/kg Atracurium: 0,45 ± 0,06mg/kg Bảng 3: Thuốc dùng dẫn đầu Loại thuốc dùng Số TH (%) Propofol Thiopental Etomidate 251(82,03%) 38(12,42%) 17(5,55%) Rocuronium Atracurium 216 (70,59%) 90 (29,41%) Thuốc giảm đau dùng mổ Fentanyl, liều 80,56µg Duy trì mê Isoflurane Lượng dịch tinh thể dùng mổ: 460,20 ± 226,64 ml (100 -1000ml) trường hợp thai tử cung vỡ phải dùng dung dịch keo (1000ml) Trong có trường hợp máu nhiều (1000ml) phải truyền đơn vị máu mổ Thay đổi huyết động PetCO2,SpO2 thời điểm Bảng 4: M, HATB, PetCO2 , SpO2 thời điểm Mạch (L/phút) HAĐMTB (mmHg) Lúc vào PM T0 Sau tiền mê T1 Sau đặt nội khí quản (NKQ) T2 Trước bơm T3 Sau thay đổi tư T4 Sau bơm T5 T6 93,70 ± 15,34 86,68 ±12,46* 91,93 ± 11,26 Sau xả T7 `Phòng hồi tỉnh Thời điểm PetCO2 (mmHg) 85,89 ± 8,73* SpO2 (%) 98,46 98,56 90,59 ± 13,06 89,55 ± 9,33 31,33 ± 1,21 98,10 89,93 ± 12,34 83,89 ± 8,53 32,46 ± 1,67 99,26 89,63 ± 12,22 86,04 ± 8,38** 32,79 ± 1,72 99,35 91,33 ± 13,14 90,44 ± 9,81** 99,41 90,61 ± 11,26 88,27 ± 7,72** 88,75 ± 13,88 85,48 ± 8,59** 35,50 ±2,50** 35,80 ±1,96** 33,59 ±1,73** 89,70 ± 9,30 86,57 ± 8,64** 99,38 99,35 98,12 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Thời điểm T30ph T90ph Mạch (L/phút) HAĐMTB (mmHg) PetCO2 (mmHg) 86,72±8,40 83,95 ± 7,71 ** SpO2 (%) HA tăng HA giảm M tăng M giảm Tổng 98,71 15(4,90%) 6(1,96%) 48(15,68%) 4(1,31%) 73(23,85%) Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng tai biến chu phẫu Với: T0: thời điểm bệnh nhân vào phòng mổ T1: thời điểm sau tiền mê T2: thời điểm sau đặt nội khí quản T3: thời điểm trước bơm ASA Bệnh kèm T5: thời điểm phút sau bơm T6: thời điểm trước xả T7: thời điểm sau xả phút T30ph, T90ph: thời điểm 30 90 phút sau bệnh nhân đưa phòng hồi tỉnh Tình trạng trước phẫu thuật (PT) * Khác biệt có ý nghĩa thời điểm sau tiền mê so với lúc vào phòng mổ, p < 0,05 ** Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi, p < 0,05 Số bệnh nhân theo dõi PetCO2 mổ 178, chiếm tỉ lệ: 58,17% Thời gian phẫu thuật hậu phẫu Có 15 bệnh nhân (4,90%) phải chuyển sang mổ mở Thời gian phẫu thuật trung bình 68,71 ± 32, 23 phút (25 -205 phút) Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,61 ± 2,19 ngày (1 -18 ngày) Tai biến chu phẫu Khơng có trường hợp tử vong chu phẫu Khơng có tai biến hơ hấp Tràn khí da có 17 trường hợp, tỷ lệ: 5,56% Khơng có trường hợp thay đổi sóng ECG Tai biến tim mạch chiếm đa số Bảng 5: Tai biến tim mạch chu phẫu Số TH (%) Không tai Tai biến biến tim mạch I 152 46 II 81 27 Có 64 16 Khơng 169 57 Nơn ói 30 Khơng nơn ói 203 69 Sốt 200 62 Không sốt 33 11 35 45 Mạch ≥ 100l/ph Mạch < 100l/ph 197 29 Yếu tố T4: thời điểm sau thay đổi tư Tai biến Nghiên cứu Y học Thời gian phẫu thuật HA ≥ 140/90mmHg HA < 140/90mmHg < 35 ph 35 - 100 ph 23 14 210 59 25 125 41 > 100 ph 83 30 p P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng Viêm ruột thừa cấp cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày tất tuyến, chiếm 60 -70% cấp cứu bụng(16) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 205 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ 66,99%, số lượng gấp đơi bệnh khác Bệnh viện Bình Dân bệnh viện chuyên khoa Niệu – Tổng quát, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý phụ khoa chiếm tỷ lệ thấp (2,95%) Từ tháng cuối năm 2005 bệnh viện bắt đầu triển khai vá lỗ thủng bàng quang phúc mạc phẫu thuật nội soi ổ bụng tỷ lệ phẫu thuật bệnh chiếm 0,98% nghiên cứu Tỷ lệ nam/nữ: 94/212 # 1/2, tỷ lệ phù hợp tình hình phân bố bệnh bệnh viêm ruột thừa viêm túi mật cấp, bệnh lý xảy nữ nhiều nam Trong nghiên cứu này, chúng tơi chọn bệnh nhân có ASA I II Vì trước đây, Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 chưa có nghiên cứu tai biến xảy gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu nên chưa dám mạnh dạn chọn bệnh nhân nặng Bệnh nhân thường vào viện với tình trạng nhiễm khuẩn, gặp 262 bệnh nhân sốt (85,62%) Kèm theo, bệnh nhân bị nơn ói, bệnh nhân nơn ói chiếm 11,11% (34 trường hợp) Đau, sốt, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ gây nên nước nguyên nhân gây rối loạn nước điện giải, rối loạn huyết động Tuy vậy, bệnh lý viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp chưa có biến chứng gây sốt nhẹ khoảng 37,5 - 38,50C, nôn -2 lần, nên tình trạng huyết động bị ảnh hưởng(16) Trong nghiên cứu chúng tôi, nhiệt độ trung bình bệnh nhân sốt 38,02 ± 0,170C (37,5 39,00C) Có (1,96%) bệnh nhân nơn > lần, đa số bệnh nhân nơn lần Hồi sức trước mổ giữ vai trò quan trọng việc ổn định huyết động mổ Trong nghiên cứu này, thời gian hồi sức trước mổ trung bình 4,58 ± 2,69 giờ, lượng dịch truyền dùng trước mổ trung bình 638,77 ± 295,96 ml (100 -1500ml) Nhờ giai đoạn hồi sức nội khoa tốt nên huyết động trước mổ bệnh nhân tương đối ổn định Trong nghiên cứu này, khơng có bệnh nhân tụt huyết áp, bệnh nhân có mạch nhanh huyết áp tăng chiếm tỷ lệ cao 25,81% 18,62% Mạch nhanh triệu chứng nhiễm khuẩn cấp phản ứng bù trừ hệ tim mạch có tình trạng thiếu khối lượng tuần hồn Những bệnh nhân có tiền cao huyết áp lo lắng, sợ hãi huyết áp tăng cao Cùng với khám lâm sàng, kết cận lâm sàng giúp người thầy thuốc chẩn đốn, đánh giá tình trạng sức khỏe chung bệnh nhân Nhưng trường hợp đủ thời gian để chờ làm xét nghiệm, việc thăm khám tiền mê trước mổ cần thiết nhằm phát bệnh lý kèm theo bệnh đường hô hấp, tim mạch làm giảm nguy tai biến cho bệnh nhân Nhưng bệnh nhân có thời gian theo dõi trước mổ dài, khám ban đầu Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học cho thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh lý hơ hấp, tuần hồn, gan, thận nên cho bệnh nhân làm đầy đủ xét nghiệm để đánh giá chức quan, giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp phẫu thuật, người gây mê chọn lựa thuốc, trì thơng khí phổi thích hợp cho bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh viện Bình Dân bệnh nhân chẩn đoán ruột thừa viêm khơng làm xét nghiệm tiền phẫu X quang phổi, chức gan, thận…dù bệnh nhân có thời gian theo dõi trước mổ kéo dài hay bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo Phương pháp vô cảm Chọn lựa phương pháp vô cảm Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng có nhiều biến động hơ hấp, tuần hồn Việc kiểm soát biến động chặt chẽ tránh nguy hiểm cho bệnh nhân Gây tê tủy sống, gây tê chỗ phương pháp vô cảm không thích hợp cho phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Bởi vì, áp lực ổ bụng tăng lúc tỉnh gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân Hơn nữa, phẫu thuật vùng bụng cần mức tê cao làm ức chế thần kinh giao cảm cao, giãn mạch nhiều, ảnh hưởng đến huyết động nhiều Thời gian mổ nội soi cấp cứu thường kéo dài mà thời gian tác dụng thuốc tê lại có giới hạn Với gây tê ngồi màng cứng có lưu cathéter huyết động thay đổi đáp ứng phẫu thuật kéo dài Tuy nhiên, bệnh nhân tỉnh nên trì áp lực bơm ổ bụng thấp, điều khó khăn cho thao tác phẫu thuật, khó khăn phẫu thuật khó, chảy máu nhiều(19) Có ý kiến lo ngại thành bụng gây tê không giãn tốt, áp lực ổ bụng thấp, khoảng trống phúc mạc nhỏ gây khó khăn cho thao tác phẫu thuật, dễ xảy biến chứng phẫu thuật nội soi ổ bụng(1) Trong lúc cắt túi mật nội soi bệnh nhân tự thở, Gramatica Pursnani nhận thấy nhịp thở sâu bệnh nhân làm hoành di động với Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 biên độ lớn, gan túi mật di động theo, phẫu trường khơng cố định Vì vậy, kẹp cổ túi mật hay cắt đốt động mạch hay ống cổ túi mật, bệnh nhân phải nín thở Bên cạnh đó, động tác vén gan gây kéo căng hồnh làm bệnh nhân đau lói bả vai, bệnh nhân tỉnh khó chịu(8,21) Nghiên cứu mù đơi có đối chứng Vegfors cộng 40 bệnh nhân khỏe mạnh phẫu thuật nội soi phụ khoa chia làm nhóm: nhóm thứ thở tự nhiên qua nội khí quản nhóm lại kiểm sốt thơng khí để đạt PetCO2 kPa (22 mmHg), 4kPa(30 mmHg), kPa (37 mmHg) Ở nhóm thứ PetCO2 tăng sau bơm thán khí đạt kPa (44mmHg), nhóm lại tăng PeCO2 không 5,5 kPa (41mmHg) mức PetCO2 30 mmHg lý tưởng, họ kết luận thở tự nhiên nên tránh(25) Thêm vào đó, phương pháp tê ngồi màng cứng đòi hỏi thời gian thực thao tác lâu Theo tác giả Đỗ Minh Đại(6), thời gian gây tê ngồi màng cứng trung bình 30 phút phẫu thuật Tác giả Kuramuchi(13) tổng kết thời gian gây tê trung bình 151 ± 50 phút cho mổ phụ khoa thời gian 72,6 ± 42,6 phút Qua ý kiến phương pháp gây tê ngồi màng cứng khơng thích hợp để lựa chọn cho mổ vùng bụng trên, mổ có tính chất khẩn Gây mê nội khí quản phương pháp vơ cảm lựa chọn cho hầu hết phẫu thuật nội soi Với ưu điểm thực nhanh, hơ hấp kiểm sốt chắn, bệnh nhân ý thức, giãn tốt, phẫu trường rộng rãi, di động nên gây mê nội khí quản thích hợp cho phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật kéo dài bệnh nặng(19,23) Bằng cách thay đổi thông số hô hấp tăng tần số thở, tăng thể tích khí thường lưu nhằm tăng thơng khí phút, tăng tỷ lệ oxy khí hít vào, tăng lưu lượng khí điều chỉnh tốt rối loạn tăng CO2 máu Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học toan máu, bảo đảm trình gây mê phẫu thuật tốt(3,10) Lựa chọn thuốc gây mê Ketamine thuốc kích thích hệ tim mạch, thích hợp cho bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp Trong nghiên cứu chúng tơi khơng dùng Ketamine khơng có bệnh nhân có huyết áp thấp thuốc có tác dụng phụ gây ảo giác Thiopental thuốc khởi mê nhanh tụt huyết áp, có tác dụng phụ làm khởi phát hen suyễn khơng ưu tiên chọn lựa Etomidate thuốc mê có tính ổn định tim mạch, nên lựa chọn cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Tuy nhiên, số bất lợi cử động bất thường khởi mê giai đoạn hồi tỉnh, gây nôn ói khoảng 20 - 30% bệnh nhân tỉnh mê thuốc gây ức chế tuyến thượng thận nên Etomidate không sử dụng rộng rãi gây mê, bệnh nhân nhiễm khuẩn cấp Propofol thuốc mê có tác dụng ức chế phản xạ quản, gây co thắt quản, thuốc giãn tốt, tỉnh mê nhanh, chất lượng tỉnh mê tốt, bị buồn nơn nơn ói sau gây mê Là thuốc ưu tiên lựa chọn để dẫn đầu mê nay, nhiên thuốc có tác dụng làm tụt huyết áp từ 20 –30%, tụt đến 40% người già, người có huyết áp thấp Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân có huyết áp thấp trước mổ, nên lựa chọn Propofol để khởi mê (82,02% bệnh nhân khởi mê Propofol)(18) Để đặt nội khí quản nhanh bệnh nhân có dày đầy phẫu thuật cấp cứu, Succinylcholine thuốc sử dụng từ lâu dùng thuốc có thời gian tiềm phục ngắn Tuy nhiên, thuốc có nhiều tác dụng phụ rung cơ, tăng Kali máu, sốt cao ác tính, đau sau mổ…có thể ảnh hưởng nặng nề cho bệnh nhân Hiện tại, thuốc giãn Rocuronium thay để đặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học nội khí quản nhanh Rocuronium thuốc giãn khơng khử cực, tác dụng trung bình, có thời gian tiềm phục ngắn gần Succinylcholine dùng liều cao gấp đôi liều đặt nội khí quản, cho phép đặt nội khí quản nhanh, chất lượng đặt nội khí quản tốt, tác dụng phụ(15) thán khí vào ổ bụng, bệnh nhân ln có xu hướng ứ đọng thán khí nguy rối loạn nhịp tim tăng lên Hơn nữa, nghiên cứu chúng tơi có số bệnh nhân có men gan tăng nên Halothane không lựa chọn để trì mê Trong nghiên cứu chúng tơi chủ yếu dùng Rocuronium, có 216 (70,59%) trường hợp dùng Rocuronium 90 (29,41%) trường hợp dùng Atracurium để dẫn mê Tuy phẫu thuật cấp cứu nghiên cứu dùng giãn với liều để đặt nội khí quản thường (Rocuronium 0,52 ± 0,04mg/kg, Atracurium 0,45 ± 0,06mg/kg) mà khơng dùng liều đặt nội khí quản nhanh Bởi vì, bệnh nhân chúng tơi có thời gian nhịn ăn, đặt ống thông hút dịch dày trước mổ Isoflurane thuốc tương đối ổn định huyết động, tác dụng suy nhược tim ít, cung lượng tim thay đổi, lưu lượng máu qua gan, thận có giảm so với Halothane(18), giá thành rẻ so với Sevoflurane Để gây mê cho phẫu thuật dài, điều kiện dùng Isoflurane để trì mê thích hợp Duy trì mê: phẫu thuật nội soi ổ bụng có bơm thán khí gây giảm lưu lượng máu tới quan nội tạng Vì vậy, cần dùng thuốc gây giảm lưu lượng máu gan, thận Các thuốc mê Halothane, Isoflurane, Sevoflurane tùy mức độ gây giảm lưu lượng máu gan, thận Sevoflurane thuốc mê hô hấp mới, với nhiều ưu điểm trội gây ức chế tim, huyết động ổn định, hồi tỉnh sớm, giảm nhẹ lưu lượng máu thận, giảm dòng máu tĩnh mạch cửa tăng dòng máu động mạch gan, trì dòng máu qua gan Vì vậy, thuốc thích hợp cho mổ có nhiều biến đổi huyết động phẫu thuật nội soi ổ bụng Tuy nhiên, giá thành Sevoflurane cao, với phẫu thuật nội soi cấp cứu thời gian phẫu thuật kéo dài, chi phí phẫu thuật cao Hơn nữa, phòng mổ cấp cứu chưa trang bị bình bốc Sevoflurane nghiên cứu chúng tơi không dùng Sevoflurane Halothane thuốc gây ức chế tim, dễ gây rối loạn nhịp tim liên quan tới thiếu dưỡng khí, thừa thán khí dùng chung với thuốc Epinephrine Thuốc gây giảm lưu lượng máu thận, giảm lưu lượng máu gan với hủy tế bào gan Trong phẫu thuật nội soi có bơm Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Việc sử dụng dịch truyền trước, trong, sau mổ cần thiết nhằm ngăn chặn tình trạng thiếu khối lượng tuần hồn, tụt huyết áp Lượng dịch dùng phòng cấp cứu trung bình 638,77 ± 295,96ml, mổ 460,20 ± 226,64ml Thay đổi huyết động hô hấp thời điểm phẫu thuật Thay đổi huyết động Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng, tác động áp lực ổ bụng cao làm giảm lượng máu tĩnh mạch tim gây giảm cung lượng tim, huyết áp không giảm mà lại tăng có co mạch ngoại biên Do vậy, huyết áp động mạch trung bình tăng đột ngột sau bơm thán khí, sau trì mức cao suốt trình phẫu thuật Đối với bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, bơm ổ bụng làm trầm trọng thêm tình trạng giảm cung lượng tim, cung lượng tim giảm nhiều dù có tăng sức cản mạch máu ngoại vi huyết áp động mạch giảm Thể tích tuần hoàn đủ xem tiêu chuẩn để ngăn chặn tình trạng tụt huyết áp xảy bơm vào ổ bụng Trong nghiên cứu này, bệnh nhân hồi sức nội khoa trước mổ tốt, thể vào phòng mổ khơng có bệnh nhân có huyết áp thấp Cho nên sau bơm hơi, huyết áp không giảm mà tăng lên giữ mức cao sau Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học xả 30 phút phòng hồi tỉnh, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước bơm Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả Hồ Khả Cảnh, O’Leary E(11,20) dẫn đến rối loạn huyết động chấn thương khí áp (barotrauma) thơng khí học Tăng áp lực ổ bụng gây giảm thể tích khí thường lưu làm ứ đọng thán khí Nhiều tác giả ghi nhận rằng, có thay đổi mạch sau bơm so với trước bơm hơi, mạch tăng khoảng 7% sau bơm hơi(7) Còn theo tác giả Dirk Meininger cộng sự(5), phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng ta trì PaCO2 giới hạn bình thường mạch thay đổi sau bơm thán khí vào ổ bụng Tăng CO2 máu làm giảm trương lực mạch máu não, tăng lưu lượng máu não gây tăng áp lực nội sọ Não nhạy cảm với thay đổi PaCO2, tăng nhẹ CO2 gây ức chế trực tiếp võ não, tăng mức cao gây kích hích vỏ não gây nên động kinh, CO2 gây tình trạng mê PaCO2 khoảng 90 – 120mmHg Vì vậy, việc theo dõi PaCO2 bắt buộc phải có gây mê phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Tuy nhiên, nghiên cứu nhận thấy thay đổi mạch sau bơm thán khí khác biệt khơng có ý nghĩa so với trước bơm thán khí, kết phù hợp với tác giả Kazama T, O’Leary E(12,20) Như vậy, chọn lựa bệnh phẫu thuật nội soi khơng phụ thuộc vào phẫu thuật chương trình hay cấp cứu mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân có đáp ứng thay đổi huyết động hay không Thay đổi hô hấp Những bệnh nhân giảm chức hơ hấp khí phế thũng, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cao đưa đến giảm oxy máu Trong nghiên cứu này, chúng tơi gặp bệnh nhân có tổn thương cũ đỉnh phổi phim phổi, nhiên trường hợp giảm SpO2, SpO2 ổn định suốt trình gây mê – phẫu thuật Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Dirk Meininger Kazama(5,12) Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng ln có xu hướng tăng CO2 máu Tăng CO2 máu kết tăng hấp thu CO2 qua màng bụng giảm thải trừ CO2 qua phổi Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây tăng áp lực ổ bụng làm đẩy hoành lên cao, giảm độ giãn nở lồng ngực, giảm dung tích dự trữ chức năng, gây xẹp phổi biến đổi tỉ lệ thơng khí/tưới máu Tăng áp lực ổ bụng gây tăng áp lực hít vào, gia tăng áp lực đỉnh đường thở Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Trong nghiên cứu không theo dõi PaCO2 mà theo dõi PaCO2 thơng qua PetCO2 Các tác giả nhận thấy có tương đồng tốt PetCO2 PaCO2, sai biệt PetCO2 PaCO2 khoảng 2,6 ± 1,2 mmHg, họ kết luận PetCO2 đủ để theo dõi hướng dẫn thơng khí lúc bơm thán khí vào ổ bụng Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, hơ hấp sai biệt PetCO2 PaCO2 tăng nhiều nhóm bệnh nhân này(3) Theo nhiều tác giả để ổn định áp lực CO2 máu động mạch phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng cần tăng thơng khí phút khoảng 30 - 40%, nhằm tăng thải trừ CO2 qua phổi Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng thơng khí PetCO2 tăng lên so với trước bơm hơi, khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, PetCO2 giữ giới hạn bình thường Trong 306 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, có 58,17% bệnh nhân theo dõi PetCO2 Vì hai phòng mổ cấp cứu có máy theo dõi có phận theo dõi PetCO2 sử dụng Những trường hợp lại chúng tơi theo dõi qua dấu hiệu lâm sàng, điều chỉnh thông khí để huyết động ổn định Trong nghiên cứu này, tiếc không theo dõi PaCO2 sau mổ Tuy nhiên, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 chúng tơi thơng khí hỗ trợ theo dõi triệu chứng lâm sàng nhận thấy hô hấp bệnh nhân ổn định, khơng có dấu hiệu ứ đọng thán khí, có lẽ chúng tơi chọn bệnh nhân có ASA I, II, với chức hơ hấp bình thường Thời gian phẫu thuật Trong giai đoạn viêm cấp, quan thường dính, khó bóc tách nên thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện kéo dài hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở cao mổ chương trình Trong nghiên cứu tác giả Lo CM(17) thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật cấp cứu 137,2 phút so với thời gian phẫu thuật chương trình 98 phút Còn theo tác giả Cox MR(4) thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật cấp cứu 105 phút so với phẫu thuật chương trình 90 phút Tỷ lệ chuyển mổ hở nhiều nghiên cứu khoảng 3,0% -22,4% Ngoài lý liên quan đến phẫu thuật dính, đặc điểm giải phẫu bất thường, chảy máu chuyển mổ mở thán khí tăng nghiêm trọng mà việc điều chỉnh thơng khí phút khơng thể cải thiện tình trạng tăng thán khí Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian phẫu thuật trung bình 68,71 ± 32,23 phút (25 205phút), 15 (4,90%) bệnh nhân chuyển sang mổ mở, khơng có bệnh nhân tử vong chu phẫu Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp tác giả khác, khơng có tử vong có lẽ tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tơi, giải thích chưa có nghiên cứu tai biến gây mê bệnh nhân nặng nên chọn bệnh nhân nhẹ, có ASA I, II Thời gian hậu phẫu trung bình chung cho loại bệnh 4,61 ± 2,19 ngày, thời gian tương xứng với thời gian nằm viện bệnh nhân viêm túi mật cấp nghiên cứu khác, dài nhiều so với bệnh nhân phẫu thuật viêm ruột thừa cấp nghiên cứu Roviaro GC(22), thời gian nằm viện trung bình sau mổ viêm ruột thừa cấp có 30 giờ, theo Guller U thời nằm Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 Nghiên cứu Y học viện trung bình phẫu thuật cắt ruột thừa viêm qua nội soi 2,06 ngày(9) Tai biến chu phẫu Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân có tai biến hơ hấp Có thể chúng tơi chọn bệnh nhẹ ASA I, II Hơn nữa, gây mê chúng tơi ln điều chỉnh thơng khí phút để PetCO2 khơng vượt khỏi giới hạn sinh lý Tràn khí da ghi nhận khoảng 0,3 – 3,0% phẫu thuật nội soi Thường khí xun qua chân Trocar khỏi phúc mạc vào tổ chức da vào tổ chức sau phúc mạc Tràn khí xảy diện rộng, chí khí vào trung thất màng phổi gây nên tràn khí trung thất tràn khí màng phổi Tràn khí da khu trú hay tồn thể nhìn chung khơng có ý nghĩa lâm sàng Nhưng tràn khí da kết hợp với tràn khí trung thất tràn khí màng phổi, vùng tràn khí lan lên đến cổ quan trọng gây chèn ép đường thở Thán khí tràn da nơi dự trữ CO2 thể, nguyên nhân hàng đầu gây tăng PetCO2 cần tăng thơng khí lên(10) Trong nghiên cứu gặp 5,56% bệnh nhân tràn khí da chúng tơi tăng thơng khí lên nên PetCO2 khơng vượt q giới hạn cho phép Tai biến tim mạch phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu nói riêng ghi nhận cao Tuy nhiên tai biến có tính tạm thời đáp ứng nhanh với can thiệp tăng thơng khí, thở oxy 100%, dịch truyền thuốc Trong nghiên cứu này, có 73 (23,85%) bệnh nhân có tai biến tim mạch, chủ yếu mạch nhanh 48 (15,68%) trường hợp Trong nghiên cứu khác, thường tỉ lệ bệnh nhân bị mạch chậm nhiều mạch nhanh Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có mạch nhanh cao nhất, chiếm 15,68% Mạch nhanh phẫu thuật có tương quan với tình trạng mạch nhanh trước phẫu thuật Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Rối loạn nhịp tim biến chứng gặp phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân có rối loạn nhịp tim thay đổi đoạn ST ECG, kết phù hợp kết tác giả O’Leary E(4) Tình trạng bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu có phải yếu tố làm tăng nguy tai biến gây mê phẫu thuật? Chúng tơi nhận thấy khơng có tương quan bệnh nhân có sốt hay khơng, có nơn ói hay khơng với tai biến tim mạch mổ, p > 0,05 Có lẽ bệnh nhân chúng tơi có sốt nhẹ bệnh nhân hồi sức nội khoa trước mổ Mạch nhanh làm tăng nguy tai biến tim mạch, p < 0,01 Những bệnh nhân có tiền cao huyết áp có tương quan với tình trạng tăng huyết áp sau mổ, p < 0,05 Khơng có tương quan thời gian mổ tai biến tim mạch mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê phẫu thuật Với bệnh nhân khỏe ASA I,II, điều chỉnh tốt rối loạn tình trạng nhiễm khuẩn cấp, bệnh lý kèm theo gây ra, chọn phương pháp vơ cảm gây mê tồn diện qua nội khí quản, hơ hấp huy chọn thuốc gây mê thích hợp tăng thơng khí q trình gây mê giúp hạn chế thay đổi huyết động, hô hấp 10 11 12 ĐỀ XUẤT Phẫu thuật nội soi nói chung, phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng nói riêng, gây thay đổi huyết động áp lực riêng phần khí CO2 máu nhiều Vì cần trang bị đầy đủ máy móc, phương tiện theo dõi: máy gây mê có bình bốc Sevoflurane, máy thở, máy Monitoring có phận theo dõi thán khí thở 13 14 15 16 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Azurin DJ GL (1996), "The efficacy of epidural anesthesia for endoscopic retroperitoneal herniorraphy: a prospective study", J laparosc, 6,pp.369-373 Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M (1991), "Emergency laparoscopy", Am J Surg, 161(3), pp 332-335 Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S (2000), "Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy", Anesthesiology, 93(2), pp.370-373 Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, Jeans PL, Padbury RT, Toouli J (1993), "Laparoscopic cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder", Ann Surg, 218(5), pp 630-634 Dirk Meininger (2002), "Effects of prolonged intraperitoneal cacbon dioxide insufflation on hemodynamics and acid-base balance", Anesthesiology, 96(A1092) Đỗ Minh Đại (2004), "Cắt ruột thừa nội soi với gây tê màng cứng ", Luận văn thạc sỹ Y học, Đ ại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr.33, 38, 64 Dorsay DA, Greene FL, Baysinger CL (1995), "Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy monitored with transesophageal echocardiography", Surg Endosc, 9(2), pp.128-133 Gramatica L, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F, Rosin D, et al (2002), "Laparoscopic cholecystectomy performed under regional anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease", Surg Endosc, 16(3), pp 472-475 Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED, Eubanks S, Pietrobon R (2004), "Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database", Ann Surg, 239(1), pp 43-52 Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, Schemmer P, Kashfi A, Kraus T, Buchler MW (2004),"Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation", Dig Surg, 21(2), pp.95-105 Hồ Khả Cảnh (1998), "Sự giao động huyết học hô hấp tư bơm vào khoang phúc mạc mổ nội soi", Kỷ yếu cơng trình đại hội toàn quốc lần hội nghị khoa học Hội GMHS Việt Nam, Hà Nội 21-22/06, tr.64-70 Kazama T, Ikeda K, Kato T, Kikura M (1996), "Carbon dioxide output in laparoscopic cholecystectomy", Br J Anaesth, 76(4), pp.530-535 Kuramochi K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Fujiwara T, Tsutsumi O, Tamai H, et al (2004), "Usefulness of epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for infertility in comparison to general anesthesia", Surg Endosc, 18(5), pp 847-851 Lam CM, Yuen AW, Chik B, Wai AC, Fan ST (2005), "Laparoscopic surgery for common surgical emergencies: a population-based study", Surg Endosc, 19(6), pp 774-779 Laurin EG, Sakles JC, Panacek EA, Rantapaa AA, Redd J (2000), "A comparison of succinylcholine and rocuronium for rapidsequence intubation of emergency department patients", Acad Emerg Med, 7(12), pp 1362-1369 Lê Nữ Hòa Hiệp (2001), Viêm ruột thừa cấp Trong: Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa, Bộ mơn ngoại, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr.199-234 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Lo CM, Liu CL, Lai EC, Fan ST, Wong J (1996), "Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis", Ann Surg, 223(1), pp 37-42 Nguyễn Thụ (2000), "Thuốc sử dụng gây mê", Nhà xuất Y học, tr.99-159, 236-256 Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng Trong: Gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, tr.141-148 O'Leary E, Hubbard K, Tormey W, Cunningham AJ (1996), "Laparoscopic cholecystectomy: haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position", Br J Anaesth, 76(5), pp.640-644 Pursnani KG, Bazza Y, Calleja M, Mughal MM (1998), "Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia in patients with chronic respiratory disease", Surg Endosc, 12(8), pp.1082-1084 Roviaro GC, Vergani C, Varoli F, Francese M, Caminiti R, Maciocco M (2006), "Videolaparoscopic appendectomy: the current outlook", Surg Endosc, 20(10), pp 1526-1530 Trần Bình Giang, Tơn Thất Bách (2005), "Phẫu thuật nội soi ổ bụng", Nhà xuất Y học, tr 13-46, 130-170,387-406 Văn Tần (2006), "Tiến cắt túi mật qua nội soi ổ bụng BV Bình Dân", Y học Tp.Hồ Chí Minh, 10(1), tr 368-378 Vegfors M, Engborg L, Gupta A, Lennmarken C (1994), "Changes in end-tidal carbon dioxide during gynecologic laparoscopy: spontaneous versus controlled ventilation", J Clin Anesth, 6(3), pp.199-203 Warren O, Kinross J, Paraskeva P, Darzi A (2006), "Emergency laparoscopy - current best practice", World J Emerg Surg, 1, pp.24-33 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 14 Nghiên cứu Y học ... chứng loại phẫu thuật n y( 11,24,26) Tuy nhiên, g y mê hồi sức phẫu thuật nội soi cấp cứu nghiên cứu Vì v y, thực đề tài: “Đặc điểm G y mê hồi sức phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng với... mục tiêu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng - Đánh giá biến đổi số số hơ hấp, tuần hồn phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm vào ổ bụng - Đề xuất... sàng g y mê phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng Viêm ruột thừa cấp cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ng y tất tuyến, chiếm 60 -7 0% cấp cứu bụng( 16) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 205