Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày về 1 bệnh nhân (BN) nam, 63 tuổi bị u rễ C2 kích thước lớn với bệnh cảnh lâm sàng chèn ép tủy cổ. Trên cộng hưởng từ (MRI) và cắt lớp vi tính (CLVT), khối u phát triển ra phía trước phá hủy gần hoàn toàn thân đốt C2 và một phần thân đốt C3.
Tạp chí y - dợc học quân số 2-2017 PHẪU THUẬT CẮT TỒN BỘ KHỐI U RẾ C2 KÍCH THƯỚC LỚN PHÁT TRIỂN RA PHÍA TRƯỚC ĐƯỜNG GIỮA KẾT HỢP XƯƠNG CHẨM CỔ QUA ĐƯỜNG MỔ PHÍA SAU: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Nguy n Tr ng Yên*; Đ ng Hồi Lân*; Nguy n Văn Th ch* TĨM TẮT U tế bào Schwan (Schwannomas) loại u phổ biến loại u tủy U thường xuất phát từ rễ thần kinh tủy Khối u khu trú phía sau sau bên tủy Vị trí phía trước tủy vị trí gặp u tế bào Schwan tủy sống Một khối u khu trú vị trí gây nhiều khó khăn việc cắt bỏ triệt để u, đặc biệt vùng tủy cổ cao Bên cạnh đó, khối u kích thước lớn thường gây phá hủy thân đốt sống, làm vững cột sống Chúng tơi trình bày bệnh nhân (BN) nam, 63 tuổi bị u rễ C2 kích thước lớn với bệnh cảnh lâm sàng chèn ép tủy cổ Trên cộng hưởng từ (MRI) cắt lớp vi tính (CLVT), khối u phát triển phía trước phá hủy gần hồn tồn thân đốt C2 phần thân đốt C3 BN mổ cắt u kết hợp kết ghép xương chẩm cổ qua đường mổ phía sau Sau mổ, BN phục hồi tốt MRI sau mổ xác định cắt toàn u Kết giải phẫu bệnh xác định u tế bào Schwan * Từ khóa: U tế bào Schwan; Tổn thương tủy; U tủy kích thước lớn; Kết xương chẩm cổ Case Report: Total Excision of a Giant Ventral Midline C2 Schwannoma Combined Occipital - Cervical Fixation via Posterior Approach Summary Schwannomas are the most common extramedullary tumors of the spine The tumors usually are derived from roots of the spinal cord They usually occupy a posterlateral or lateral position in relation to the cord The ventral midline is a very rare location for the origin of a spinal schwannoma A giant one in such a location causes technical difficulties in total excision, especially the tumors located in upper cervical spine Besides, the giant tumors often destroy the veterbral body, which cause spinal instability Here, we present a giant C2 root schwannoma, located ventral to the cord, in a 63 years old man who presented with features of cervical myelopathy Magnetic resonance imaging and CT-scan showed that, the tumor destroyed subtotal C2 veterbral body and partial C3 veterbral body The patient was excised and combined occipital - cervical fixation via a posterior approach Postoperatively, he made a good recovery Postoperative magnetic resonance imaging showed complete excision of the tumor Histopathology was suggestive of schwannoma * Key words: Schwannoma; Myelopathy; Giant tumor; Occiptal-cervical fixation * Bệnh viện TWQĐ 108 Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Tr ng Yên (yen_nguyentrong@yahoo.com.vn) Ngày nh n bài: 30/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 05/01/2017 Ngày báo đ c ng: 12/01/2017 218 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 2-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ U tế bào Schwan (Schwannomas) tủy sống loại u lành tính, chiếm khoảng 30% loại u tủy nguyên phát loại u thường gặp loại u tủy Khoảng 70% u tế bào Schwan xuất phát từ rễ thần kinh cảm giác, 20% từ rễ thần kinh vận động 10% từ hai rễ [2, 8] Chính vậy, khối u thường khu trú phía sau sau bên tủy Vị trí phía trước tủy vị trí gặp u tế bào Schwan [5, 6, 7] Trong u tế bào Schwan tủy cổ cao (C1-C3), u rễ C2 thường gặp nhất, chiếm khoảng 70% [8] Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ u tế bào Schwan tủy cổ cao có kích thước lớn (chiếm ≥ thân đốt sống, đường kính > 2,5 cm) gặp [3, 4] Do cấu trúc giải phẫu vùng này, việc phẫu thuật cắt bỏ triệt để tế bào Schwan tủy cổ cao có kích thước lớn, đặc biệt khối u phát triển phía trước tủy việc làm khó khăn Bên cạnh đó, khối u kích thước lớn thường gây phá hủy, bào mòn thân đốt sống, gây vững cột sống Do vấn đề cần phải làm vững cột sống đặt CA LÂM SÀNG BN nam, 63 tuổi, vào viện tê bại tứ chi Khám lâm sàng với hội chứng chèn ép tủy cổ rõ tê yếu tứ chi, đặc biệt bên phải tê vận động khó khăn bên trái, tăng phản xạ gân xương Ngồi ra, BN có dấu hiệu vững cột sống cổ, đau nhiều cột sống cổ ngồi dậy, lại, phải dùng tay đỡ đầu dễ chịu, phụ thuộc nẹp cổ ngồi Hình 1: Khối u tủy phim chụp MRI trước phẫu thuật Trên phim MRI cột sống cổ thấy hình ảnh u tủy cổ kích thước lớn (39 x 45 x 39 mm) phía trước bên phải thân đốt C2C3C4, có hình đa múi, lồi vào bên phải ống sống cổ, chèn ép mạnh tủy cổ mức, đè ép động mạch đốt sống bên phải trước ngồi 219 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2017 Trờn phim CLVT 320 lát cắt (MSCT - multislice computer tomography), u xâm lấn phá hủy thân đốt C2, C3 phần C4 gây vững cột sống rõ (hình 2, 3) U ngấm thuốc cản quang mạnh CLVT 320 lát cắt thuốc đối quang từ MRI Hình 2: Khối u phim chụp CLVT 320 dãy trước phẫu thuật Hình 3: Mức độ phá hủy thân đốt C2, C3 CLVT 320 dãy Nhận định có khả u tế bào Schwan, có nguồn gốc từ rễ C2 U có kích thước lớn, nằm vị trí khó khăn việc tiếp cận (vùng tủy cổ cao, phía trước tủy sống, liên quan động mạch đốt sống bên phải mạch máu lớn quan trọng cần tồn ) Vấn đề đặt sử dụng đường mổ để lấy triệt để u, đồng thời tránh nguy tổn thương thần kinh, mạch máu Bên cạnh đó, vấn đề làm vững cột sống quan trọng, phải cố định cột sống cho đủ vững BN bị phá hủy cột sống cổ mức nng 220 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 2-2017 Động mạch đốt sống bên phải Hình 4: Liên quan động mạch đốt sống phải với khối u CLVT 320 dãy BN sau phẫu thật lấy toàn u cố định chẩm cổ nẹp vít ghép xương vững qua đường mổ phía sau Dưới kính hiển vi phẫu thuật, chúng tơi tiến hành phẫu tích, mổ lấy u bao, sau bóc tách lấy tồn u Sau lấy u, BN kết xương chẩm - cổ, từ chẩm tới C5 nẹp vít (bộ nẹp vít Vertex, Hãng Medtronic, Mỹ) có ghép xương mào chậu tự thân xương sinh học Hình 5: Phim chụp X quang CLVT sau phẫu thuật 221 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2017 Din bin m thuận lợi, lấy triệt để u, bảo tồn động mạch đốt sống phải không gây tổn thương thần kinh Sau mổ, BN tiếp tục điều trị hồi sức tích cực, chăm sóc hậu phẫu Tình trạng lâm sàng viện: toàn thân ổn định, hết tê tay, tự lại phục vụ thân tốt Kết giải phẫu bệnh xác định u tế bào Schwan lành tính Chụp MRI CLVT sau mổ: khối u khơng MRI, cột sống cố định vững (hình 5, 6) cho biết mối liên quan khối u với mạch máu xung quanh, đặc biệt động mạch cảnh, động mạch đốt sống Theo nhiều tác giả, u tế bào Schwan vùng tủy cổ, việc phải khảo sát động mạch đốt sống trước phẫu thuật, mối liên quan động mạch với khối u để hạn chế khả làm tổn thương động mạch mổ coi thường quy [8] Những thuận lợi khó khăn trước phẫu thuật trường hợp sau: - Thuận lợi: u tủy, ranh giới tương đối rõ ràng với tổ chức xung quanh - Khó khăn: khối u liên quan đến tủy sống vùng cổ cao U chèn ép tủy cổ, làm hẹp khít ống sống cổ từ phía trước Khả nguy tổn thương thần kinh thứ phát phẫu thuật cao Hình 6: Phim chụp MRI sau phẫu thuật BÀN LUẬN Chẩn đoán nhận định trước phẫu thuật Chẩn đoán u tế bào Schwan lâm sàng chẩn đốn hình ảnh thường khơng khó khăn Tuy nhiên, để có nhận định xác đáng trước phẫu thuật, bên cạnh chụp MRI, việc chụp CLVT, đặc biệt CLVT đa dãy, có dựng hình mạch máu quan trọng Các phim CLVT cho phép xác định mức độ xâm lấn, phá hủy xương khối u mà 222 Ngoài ra, khối u liên quan với động mạch đốt sống bên phải, đè ép ôm phần động mạch đốt sống bên phải, đẩy động mạch trước ngồi so với vị trí bình thường Khả bóc tách lấy triệt để u kèm với nguy tổn thương động mạch đốt sống phẫu thuật Lựa chọn đường mổ Câu hỏi đặt nên tiếp cận u đường mổ phía trước hay đường mổ phía sau Chowdhury (2013) lựa chọn đường mổ phía sau để tiếp cận phẫu thuật cho 15 trường hợp u Schwan tủy cổ cao (trong 11/15 BN u rễ C2, BN u nằm trước trước bên tủy sống) Tác giả cho đường mổ an toàn, hiệu điều trị phẫu thuật u tủy cổ cao [8] T¹p chí y - dợc học quân số 2-2017 im lại y văn, theo O’Toole Mc Cormick, đường mổ phía trước có bất lợi [3, 5, 9]: - Trường mổ sâu, hạn chế quan sát, khó kiểm sốt nguồn gốc khối u phía sau Do vậy, khó đánh giá khả lấy triệt để u mức độ giải chèn ép thần kinh - Nguy gây tổn thương thần kinh cao, việc quan sát tủy phía sau khó khăn - Khó khăn việc cố định cột sống kết ghép xương - Ngồi ra, số nguy khác gặp: chảy máu từ đám rối tĩnh mạch màng cứng phía trước tủy sống khó kiểm sốt, nguy rò dịch não tủy sau phẫu thuật Đỗ Khắc Hậu, Phạm Hòa Bình (2007) [1] tổng kết 21 trường hợp phẫu thuật u tủy cổ từ 2003 - 2006 lựa chọn đường mổ phía sau để tiếp cận u cho kết tốt Chính vậy, chúng tơi định tiếp cận u đường mổ phía sau cho BN Trong mổ quan sát thấy u nằm phía trước tủy, u vàng mềm, dính nhiều vào màng cứng, ranh giới rõ, động mạch đốt sống nằm u hoạt động tốt, bóc tách bảo tồn động mạch Có rễ vào u rễ to từ u (rễ thoát từ lỗ ghép C2C3 bên phải) Vi phẫu bóc tách lấy tồn u Rõ ràng đường mổ tốt để kiểm soát u tủy cổ vùng Vấn đề làm vững cột sống BN có triệu chứng vững cột sống cổ trước phẫu thuật với biểu đau nhiều cột sống cổ ngồi dậy, lại, phải dùng tay đỡ đầu dễ chịu, phụ thuộc nẹp cổ Trên phim chụp CLVT: u bào mòn, phá hủy nửa thân đốt C2, C3 bên phải Vấn đề làm vững cột sống đặt BN không cần bàn cãi Tuy nhiên, điều đáng quan tâm phương pháp kết ghép xương cho phù hợp? Theo nhiều tác giả, đốt sống cổ thấp đường mổ, cố định thân đốt phía trước hợp lý phẫu thuật cố định chẩm - cổ phía sau lựa chọn phù hợp cho trường hợp u tế bào Schwan có xâm lấn, phá hủy thân đốt cột sống cổ cao Chúng tiến hành cố định cột sống chẩm cổ theo dự kiến trước phẫu thuật Bên trái: nẹp vít chẩm, cuống cung C2, khối bên C3 C4; bên phải: nẹp vít chẩm, khối bên C4, C5 Cấu hình nẹp vít coi vừa đủ vững BN Vấn đề ghép xương cho trường hợp khó khăn Việc ghép xương mào chậu tự thân kết hợp xương nhân tạo phía sau mặt cung sau, diện khớp có tạo liền xương chắn hay không? Hiện tại, chưa thấy có nhiều báo bàn luận vấn đề Việc theo dõi định kỳ phim chụp, đặc biệt chụp CLVT cho kết cụ thể KẾT LUẬN Nhân trường hợp u tế bào Schwan vùng tủy cổ cao, kích thước lớn, có chèn ép tủy, phá hủy thân đốt sống gây vững cột sống chúng tơi thấy: đường mổ lối sau giúp lấy toàn u kết hợp làm vững cột sống thỏa đáng thông qua phẫu thuật kết xương chẩm - c 223 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 2-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Khắc Hậu, Phạm Hòa Bình Kết điều trị u tủy cổ vi phẫu thuật Bệnh viện TWQĐ 108 Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 2007, tập 2, số Yu-Ichiro et al Differences between cervical schwannomas of the anterior and posterior nerve roots in relation to the incidence of postoperative radicular dysfunction Asian Spine J 2015, Apr, (2), pp.263-270 Das Joe M, Anilkumar Peethambaran Total excision of a giant ventral midline cervical spinal intradural schwannoma via posterior approach Asian Spine Journal 2016, 10 (1), pp.153-157 Awadalla, Akram M et al Planning of Surgical Management of Spinal Schwannomas 2015 Mahore, Amit, Aadil Chagla, Atul Goel Giant ventral midline schwannoma of cervical 224 spine: agonies and nuances Journal of Korean Neurosurgical Society 2010, 47 (6), pp.454-457 Iacconi P et al Cervical sympathetic chain schwannoma: a case report Acta Otorhinolaryngologica Italica 2012, 32 (2), p.133 Schreuder H W et al Intraosseous schwannoma (neurilemmoma) of the cervical spine Sarcoma 2015, 2, pp.101-103 Chowdhury, Forhad Hossain, Mohammod Raziul Haque, Mainul Haque Sarker High cervical spinal schwannoma; microneurosurgical management: an experience of 15 cases Acta Neurologica Taiwanica 2013, 22 (2), pp.59-66 O’Toole JE, McCormick PC Midline ventral intradural schwannoma of the cervical spinal cord resected via anterior corpectomy with reconstruction: technical case report and review of the literature Neurosurgery 2003, 52, pp.1482-1485 ... với khối u CLVT 320 dãy BN sau ph u thật lấy tồn u cố định chẩm cổ nẹp vít ghép xương vững qua đường mổ phía sau Dưới kính hiển vi ph u thuật, chúng tơi tiến hành ph u tích, mổ lấy u bao, sau bóc... đường mổ phía sau Chowdhury (2013) lựa chọn đường mổ phía sau để tiếp cận ph u thuật cho 15 trường hợp u Schwan tủy cổ cao (trong 11/15 BN u rễ C2, BN u nằm trước trước bên tủy sống) Tác giả cho đường. .. [1] tổng kết 21 trường hợp ph u thuật u tủy cổ từ 2003 - 2006 lựa chọn đường mổ phía sau để tiếp cận u cho kết tốt Chính vậy, chúng tơi định tiếp cận u đường mổ phía sau cho BN Trong mổ quan sát