Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về lâm sàng và kết quả điều trị thông động mạch cảnh (ĐMC) xoang hang týp A. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh nhân (BN) với 33 luồng thông ĐMC xoang hang týp A được can thiệp nút luồng thông tại Bệnh viện Quân y 103.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG TÝP A TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TĨM TẮT Mục tiêu: nhận xét lâm sàng kết điều trị thông động mạch cảnh (ĐMC) xoang hang týp A Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh nhân (BN) với 33 luồng thông ĐMC xoang hang týp A can thiệp nút luồng thông Bệnh viện Quân y 103 Kết kết luận: nguyên nhân tai nạn giao thông 93,6%, tiếng thổi xung quanh ổ mắt 93,7%, mắt lồi - đập 84,3%, xung huyết 59,3% Sử dụng bóng nút luồng thông 90,6% Các dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh chóng khơng mắt lồi - đập, xung huyết 100%, khơng tiếng thổi quanh ổ mắt 93,3% * Từ khố: Thơng động mạch cảnh xoang hang týp A; Đặc điểm lâm sàng Clinical Features and Endovascular Treatment Outcomes of Carotid Cavenous Fistula Type A at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the clinical characteristics and results of intervention of direct carotid cavernous fistulas Subjects and methods: Prospective study on 32 patients with 33 direct carotid cavernous fistulas, treated by intervention at 103 Hospital Results and conclusion: Cause from traffic accident 93.6%, tinnitus with a periorbital bruit 93.7%, proptosis-pulsatile tinnitus 84.3%, chemosis 59.3% Using balloon 90.6% Clinical signs quickly improve; without proptosis-pulsatile tinnitus and chemosis 100%, without periorbital bruit 93.3% * Key words: Carotid cavernous fistula type A; Clinical features ĐẶT VẤN ĐỀ Thông ĐMC xoang hang týp A bệnh lý có luồng thơng bất thường, trực tiếp rách ĐMC trong xoang hang Nguyên nhân thường chấn thương đầu hay vỡ phình mạch cảnh xoang hang [3] An tồn giao thơng Quốc gia, năm có hàng nghìn trường hợp chấn thương vùng đầu mặt cổ tai nạn giao thông có 0,2 - 0,3% dẫn đến thơng ĐMC xoang hang týp A Nếu không điều trị kịp thời, thông ĐMC cảnh xoang hang týp A có nguy mù mắt, chí xuất huyết não gây tử vong Việt Nam có tỷ lệ thơng ĐMC xoang hang týp A cao Theo thống kê Ban Trước đây, thông ĐMC xoang hang týp A điều trị thả tự thân * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đình Đài (phamdai103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/09/2016 Ngày báo đăng: 07/10/2016 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 qua lỗ mở ĐMC hay phẫu thuật thắt ĐMC Năm 1974, Serbinenko người sử dụng catheter gắn với bóng tách rời để nút luồng thông giúp bảo tồn ĐMC, can thiệp nút thông ĐMC xoang hang týp A bóng thay phương pháp phẫu thuật [3] Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 triển khai can thiệp nội mạch điều trị thông ĐMC xoang hang týp A từ năm 2012 Vì vậy, nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng đánh giá kết can thiệp nội mạch nút thông ĐMC xoang hang týp A ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 32 BN thông ĐMC xoang hang týp A với 33 lỗ rách, điều trị can thiệp nội mạch nút luồng thông Bệnh viện Quân y 103 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu Luồng thơng nút bóng tách rời GOLDBAL máy Phillip Intergis (Hà Lan) Xử lý số liệu phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi trung bình 28, thấp 17 tuổi, cao 55 tuổi Theo Phạm Minh Thông [2], thông ĐMC xoang hang týp A hay gặp lứa tuổi 20 - 30, chủ yếu tai nạn xe máy (85%) Đây lứa tuổi có tỷ lệ tham gia giao thơng cao chủ yếu xe máy 106 - Giới: nam 90,6% (29/32), nữ 9,4% (3/32) Thông ĐMC xoang hang týp A thường gặp Việt Nam với nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông Nam giới hay gặp tai nạn giao thơng, tỷ lệ cao nam Đặc điểm lâm sàng * Nguyên nhân thông ĐMC xoang hang týp A: Tai nạn giao thông: 30 BN (93,6); tai nạn lao động: BN (3,2%); vết thương hỏa khí: BN (3,2%); vỡ phình mạch: BN (0,0%) Tỷ lệ tai nạn giao thông chủ yếu xe máy, không đội mũ bảo hiểm, tương đương với nghiên cứu Trần Chí Cường [1] gặp thông ĐMC xoang hang týp A tai nạn giao thông 92,4% Các nguyên nhân gây thông ĐMC xoang hang týp tai nạn lao động, vết thương hỏa khí gặp Nguyên nhân tài liệu y học đề cập đến vỡ phình động mạch xoang hang không gặp * Triệu chứng mắt: Tiếng thổi xung quanh ổ mắt: 30 BN (93,7%); mắt lồi - đập: 27 BN (84,3%); xung huyết kết mạc: 19 BN (59,3%); loét giác mạc: BN (12,5%); giảm thị lực: 16 BN (50,0%); triệu chứng bên mắt: 29 BN (90,6%); triệu chứng hai bên mắt: BN (9,4%) Năm 1809, bệnh thông ĐMC xoang hang Traver [7] mô tả chi tiết với triệu chứng mắt lồi - đập, xung huyết kết mạc có tiếng thổi xung quanh ổ mắt Theo Lewis [4], tiếng thổi xung quanh ổ mắt chiếm 80%, mắt lồi - đập 72%, xung huyết kết mạc 55% Nghiên cứu chúng tơi: tỷ lệ BN có tiếng thổi xung TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 quanh ổ mắt, mắt lồi - đập, xung huyết kết mạc cao nghiên cứu Lewis Lỗ rách từ ĐMC vào xoang hang áp lực máu động mạch lớn áp lực xoang hang tĩnh mạch dẫn lưu lớn, áp lực tĩnh mạch mắt cao, triệu chứng mắt rõ Chấn thương đầu hay gây lỗ rách lớn từ động mạch vào xoang hang, nên biểu triệu chứng mắt rõ ràng so với nghiên cứu Lewis 9,4% (3 BN) thấy triệu chứng hai bên mắt, BN thông ĐMC xoang hang týp A bị a hai bên, BN có thơng ĐMC xoang hang bên, ngun nhân xoang hang có nối thơng hai bên, tăng áp lực xoang hang bên tăng áp lực xoang hang đối bên Một số BN có triệu chứng mắt khơng rõ ràng, lý lỗ rách động mạch nhỏ, số tác giả cho xoang hang có vách chia thành nhiều ngăn ngăn dẫn đến tĩnh mạch khác nhau, ĐMC xoang hang không dẫn lưu vào ngăn có tĩnh mạch mắt nên khơng gây triệu chứng mắt [1] c b Hình 1: BN Nguyễn Văn T, 51 tuổi chấn thương sọ não: (a) lồi kết mạc mắt; (b) DSA: thông ĐMC xoang hang phải týp A; (c) ĐMC bên trái cấp máu bù qua động mạch thông trước Các tác giả khác thấy ù tai, tiếng thổi xung quanh ổ mắt triệu chứng hay gặp [1] Triệu chứng loét giác mạc, giảm thị lực gặp, thơng ĐMC xoang hang khơng điều trị kịp thời gây loét giác mạc, giảm hay thị lực Bảng 1: Triệu chứng khác Triệu chứng n Tỷ lệ % Dây III 28,1 Dây IV 9,4 Dây V 6,3 Dây VI 17 53,1 Dây VII 18,7 Loạn thần thực tổn 6,3 Liệt nửa người 15,6 Tổn thương dây thần kinh sọ não 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 Kết tương đương với kết nghiên cứu Trần Chí Cường [1] với tỷ lệ tổn thương dây thần kinh sọ não BN thông ĐMC xoang hang týp A: dây VI 56,8%, dây III 23,2%, dây IV 9,5% Dây thần kinh số VI nằm xoang hang nên có tỷ lệ tổn thương cao, dây III dây IV, nhánh 1, 2, dây V nằm thành xoang hang hay gặp tổn thương nên chúng tơi cố gắng nút luồng thơng bóng; BN thực kỹ thuật lần đầu, nghiên cứu Trần Chí Cường có BN thực kỹ thuật trung tâm can thiệp khác, thất bại tái phát tái phát cao hơn, mặt khác cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi Năm 2006, Naesens [6] nghiên cứu hồi cứu can thiệp điều trị thông ĐMC xoang hang týp A bóng, tỷ lệ thất bại - 10%, cao nghiên cứu chúng tôi, Naesens thấy thất bại hay gặp trường hợp lỗ rách nhỏ, khơng thể đưa bóng qua lỗ rách để nút luồng thơng Với lỗ rách nhỏ hay phần luồng thơng sau nút bóng chúng tơi sử dụng coil để nút Loạn thần thực tổn, liệt nửa người triệu chứng tổn thương não kết hợp sau tai nạn giao thơng Khi có thương tổn kết hợp nặng, dấu hiệu lâm sàng thông ĐMC xoang hang týp A dễ bị bỏ sót Kết điều trị * Kết điều trị: * Phương pháp điều trị: Trong nghiên cứu dùng bóng: 29 BN (90,6%); dùng coil: BN (3,2%); dùng bóng coil kết hợp: BN (6,3%), thấp nghiên cứu Trần Chí Cường với dùng bóng đơn 80,2%, dùng coil 10,5%, dùng bóng coil kết hợp 7,6%, thất bại 1,7 [1] Do coil vật liệu đắt tiền Hết tiếng thổi xung quanh ổ mắt: 28/30 BN (93,3%); hết mắt lồi - đập: 27/27 BN (100%); hết xung huyết kết mạc: 19/19 BN (100%); tổn thương dây thần kinh sọ: 3/23 BN (13,0%); nút tắc hoàn toàn luồng thơng: 28/33 BN (87,5%); phần luồng thơng: 4/33 BN (12,5%) \ a b Hình 2: BN Nguyễn Văn A: (a) trước điều trị; (b) sau điều trị thơng ĐMC xoang hang týp A 108 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Sau can thiệp: 93,3% BN (28/30) hết tiếng thổi, BN tiếng thổi phần luồng thơng chưa nút tắc, sau tuần hết tiếng thổi phần luồng thơng lại tự tắc; 100% dấu hiệu xung huyết kết mạc, mắt lồi - đập giảm dần hết Can thiệp ngăn chặn việc dẫn lưu tĩnh mạch mắt lựa chọn ưu tiên kỹ thuật Tổn thương dây thần kinh sọ 13,0%, thường gặp tổn thương xoang hang nặng, thời gian đến điều trị muộn Chao Bao Luo (2006) gặp nút phần luồng thơng 4,6% [5] Khi can thiệp, việc nút tắc hồn tồn luồng thơng không dễ dàng lỗ rách lớn, xoang hang tổn thương phức tạp Những trường hợp nên ưu tiên ngăn chặn tĩnh mạch dẫn lưu nguy hiểm tĩnh mạch vỏ não, tĩnh mạch mắt a b c Hình 3: BN Nguyễn Văn T: (a) thông ĐMC xoang hang týp A bên trái; (b), (c) hình ảnh sau nút tắc luồng thông - Đặc điểm lâm sàng: nguyên nhân * Tai biến: Liệt dây thần kinh sọ: BN (3,1%); chảy máu vết chọc động mạch: BN (0,0%); trơi bóng: BN (0,0%) trường hợp liệt dây thần kinh số VI (3,1%), bị bóng đè ép xoang hang, sau tuần hồi phục Đây thời điểm bóng giảm áp lực nên chức dây thần kinh hồi phục, Trần Chí Cường gặp tai biến tổn thương dây thần kinh sọ 1,8% [1] Các tai biến khác không gặp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 32 BN thông ĐMC xoang hang týp A, tuổi trung bình 28, nam 90,6% Chúng tơi rút kết luận: tai nạn giao thơng 93,6%; triệu chứng điển hình tiếng thổi xung quang ổ mắt (93,7%), mắt lồi - đập (84,3%), xung huyết kết mạc (59,3%) - Kết điều trị: dùng bóng nút luồng thơng phương pháp chủ yếu (90,6%), lỗ rách nhỏ xem xét lựa chọn dùng coil Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh chóng, 100% hết triệu chứng mắt lồi - đập xung huyết, 93,3% hết tiếng thổi xung quanh mắt Tai biến gặp 109 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Chí Cường Nghiên cứu can thiệp nội mạc điều trị rò ĐMC xoang hang sau chấn thương Luận án Tiến sỹ Y học 2012 Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang Điều trị thông ĐMC xoang hang trực tiếp can thiệp nội mạch Tạp chí Y học thực hành 2003, (459), tr.54-56 Barrow DL, Spector RH, Braun IF et al Classification and treatment of spontaneous carotid cavernous fistulas J Neurosurg 1985, 62, pp.248-256 110 Lewis AI, Tomsick TA, Tew JM Management of 100 consecutive direct carotid-cavernous fistulas Neurosurgery 1995, 36, 2, pp.239-245 Luo CB, Teng MMH et al Transarterial balloon-assisted n-butyl-2-cyanoacrylate embolization of direct carotid cavernous fistulas Am J Neuroradiol 2006, 27, pp.15351540 Naesens R Direct carotid-cavernous fistula: a case report and review of the literature Bull Soc,belge Ophtalmol 2006, 299, pp.43-54 Shipley GM, Tomsik TA Angiography in the evaluation of head and neck trauma Neuroimaging Clinical North American 1996, 6, pp.607-624 ... nút thông ĐMC xoang hang týp A bóng thay phương pháp phẫu thuật [3] Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 triển khai can thiệp nội mạch điều trị thông ĐMC xoang hang týp A từ năm 2012 Vì v y, nghiên... nhân chủ y u tai nạn giao thơng Nam giới hay gặp tai nạn giao thơng, tỷ lệ cao nam Đặc điểm lâm sàng * Nguyên nhân thông ĐMC xoang hang týp A: Tai nạn giao thông: 30 BN (93,6); tai nạn lao động: ... thông ĐMC xoang hang týp A: d y VI 56,8%, d y III 23,2%, d y IV 9,5% D y thần kinh số VI nằm xoang hang nên có tỷ lệ tổn thương cao, d y III d y IV, nhánh 1, 2, d y V nằm thành xoang hang hay