Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu tiến cứu được tiến hành với mục tiêu đánh giá giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán xác định mức độ ác tính của u thần kinh đệm trước phẫu thuật. Từ tháng 01/2015 đến 03/2016, 44 trường hợp u não được chụp cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng từ tưới máu, được phẫu thuật hoặc sinh thiết và có kết quả mô bệnh học là u thần kinh đệm tại Bệnh viện Việt Đức. Kết quả mô bệnh học có 24 u thần kinh đệm bậc cao và 20 u bậc thấp. Nhóm u bậc cao và bậc thấp có chỉ.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TƯỚI MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ ÁC TÍNH CỦA U THẦN KINH ĐỆM TRƯỚC PHẪU THUẬT Nguyễn Duy Hùng1, Phạm Chu Hoàng2, Bùi Văn Giang1, Đồng Văn Hệ2 Trường Đại học Y Hà Nội, 2Bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu tiến cứu tiến hành với mục tiêu đánh giá giá trị cộng hưởng từ tưới máu chẩn đoán xác định mức độ ác tính u thần kinh đệm trước phẫu thuật Từ tháng 01/2015 đến 03/2016, 44 trường hợp u não chụp cộng hưởng từ thường quy cộng hưởng từ tưới máu, phẫu thuật sinh thiết có kết mô bệnh học u thần kinh đệm Bệnh viện Việt Đức Kết mô bệnh học có 24 u thần kinh đệm bậc cao 20 u bậc thấp Nhóm u bậc cao bậc thấp có số rCBV trung bình 2,82 ± 3,23 5,63 ± 2,45, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Điểm cắt rCBV = 2,596 có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 70%, giá trị dự báo dương tính 78,6% giá trị dự báo âm tính 87,5% Cộng hưởng từ tưới máu có giá trị chẩn đốn bậc u thần kinh đệm trước phẫu thuật Từ khoá: phân bậc u thần kinh đệm, cộng hưởng từ tưới máu I ĐẶT VẤN ĐỀ phạm, bị giới hạn số lượng mẫu sinh thiết, U thần kinh đệm u nguyên phát nội sọ hay gặp người lớn với mức độ ác tính xếp thành hai nhóm nhóm u bậc thấp nhóm u bậc cao theo mơ bệnh học [1] Việc chẩn đốn xác bậc u có giá trị tiên lượng, lên kế hoạch điều trị theo dõi sau điều trị Mặc dù nhiều tiến phẫu thuật, hoá chất hay phương pháp xạ trị áp dụng điều trị u thần kinh đệm tiên lượng sống với u bậc cao không tốt, khoảng 10% trường hợp u nguyên bào thần kinh đệm sống năm [2] Hiện nay, phân bậc u thần kinh đệm giải phẫu bệnh dựa sinh thiết định vị u (stereotactic vị trí sinh thiết Cộng hưởng từ thường quy (conventional MR imaging) có tiêm chất tương phản coi phương pháp hữu hiệu chẩn đoán u não Cộng hưởng từ từ lực cao 1.5T cho hình ảnh rõ nét hình thái vị trí giải phẫu khối u Mặc dù vậy, khả chẩn đoán phân độ u thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy không xác với độ nhạy phân độ u thần kinh đệm từ 55,1% đến 83,3% [3; 4] Sự ngấm thuốc tương phản chuỗi xung T1W khối u tăng sinh mạch hàng rào máu não bị phá huỷ, khơng phản ánh xác mức độ ác tính u [2] brain biopsy) phẫu thuật làm giảm tế bào u (cytoreductive surgery), nhiên, phương pháp phương pháp xâm Cộng hưởng từ tưới máu (Perfusion MRI) đánh giá động học lần qua (first pass technique) thuốc tương phản mạch máu, cung cấp tham số vi dòng Địa liên hệ: Nguyễn Duy Hùng, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội Email: nguyenduyhung_84@yahoo.com chảy não ứng dụng chẩn đốn hình ảnh thần kinh nhằm định hướng vị Ngày nhận: 14/9/2016 trí sinh thiết, phân biệt vùng u thâm nhiễm Ngày chấp thuận: 08/12/2016 vùng hoại tử sau xạ trị Thêm vào đó, 94 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC phương pháp hữu hiệu giúp đánh giá tố: (1) kích thước u > cm, (2) hoại tử (3) mức độ tăng sinh mạch u không bị ảnh chảy máu u (4) vùng tăng tín hiệu hưởng phá vỡ hàng rào máu não với FLAIR > cm (5) hiệu ứng khối rõ (chèn ép số sử dụng số thể tích não thất, đè đẩy đường > 5mm) (6) máu não tương đối (rCBV - relative cerebral ngấm thuốc sau tiêm Các u có ngấm thuốc blood volume) có tiêu chuẩn từ - Trên Thế giới có nghiên cứu giá u khơng ngấm thuốc có 4/5 tiêu chuẩn trị số rCBV chẩn đoán bậc u chẩn đoán u bậc cao, ngược lại thần kinh đệm, nhiên, kết có coi u bậc thấp [8] khác biệt không tương đồng đối Chuỗi xung tưới máu thực tượng phương pháp nghiên cứu [2; 5; 7] ảnh T2*, khảo sát động học thuốc tương phản Chính vậy, nghiên cứu tiến hành với chuỗi xung nhanh EPI, liều lượng với mục tiêu đánh giá giá trị cộng hưởng thuốc tương phản 10ml, tốc độ tiêm thuốc từ tưới máu chẩn đốn mức độ ác tính 5ml/s bơm tiêm máy với đường truyền u thần kinh đệm trước phẫu thuật đặt nếp khuỷu kim 18 - 20G, 20ml nước II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 44 bệnh nhân phẫu thuật sinh thiết, có kết mơ bệnh học u thần kinh đệm, chụp cộng hưởng từ 1.5T với chuỗi xung cộng hưởng từ chuỗi xung tưới máu từ tháng 01/2015 đến tháng 03/2016 Bệnh viện Việt Đức Phương pháp 2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả cắt ngang muối sinh lý tiêm với tốc độ 5ml/s sau tiêm thuốc đối quang từ Thông tin xử lý trạm làm việc Philips Siemens nhằm xác định vùng tăng tưới máu u dựa hình ảnh đồ rCBV Sau đó, ROI (region of interest) diện tích khoảng - mm2 đặt vùng để xác định số rCBV tối đa 2.3 Phân tích số liệu Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính, giá trị chẩn đốn âm tính chẩn đốn bậc u thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy phân tích dựa 2.2 Quy trình nghiên cứu kết mơ bệnh học, đó, u Các bệnh nhân chụp cộng hưởng từ chẩn đoán bậc cao cộng hưởng 1.5T máy Ingenia, Philips Avanto, từ giải phẫu bệnh coi dương tính Siemens Các chuỗi xung thường quy thật, u chẩn đoán bậc thấp áp dụng bao gồm axial T1W trước tiêm, axial cộng hưởng từ giải phẫu bệnh coi FLAIR, Diffusion, axial T2GE 3D T1GE âm tính thật Đối với số rCBV, thực sau chụp chuỗi xung tưới xác định số trung bình nhóm u máu Một bác sỹ chẩn đốn hình ảnh đọc kết bậc thấp, bậc cao đánh giá khác biệt cộng hưởng từ thường quy, không nhóm dựa thuật tốn Mann cung cấp liệu cộng hưởng từ tưới Whitney, (p < 0,001) Đường cong ROC máu, chẩn đoán bậc u dựa yếu sử dụng để đánh giá mối liên hệ TCNCYH 102 (4) - 2016 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC số rCBV với bậc u để xác định giới (WHO) năm 2007, với nhóm tuổi trung điểm cắt có diện tích đường cong lớn niên (40 - 60 tuổi) chiếm tỷ lệ cao 43,3% Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị (19/44 trường hợp) chẩn đốn dương tính giá trị chẩn đốn âm tính chẩn đoán phân biệt u thần kinh đệm bậc cao bậc thấp số rCBV điểm cắt Trên cộng hưởng từ thường quy, u thần kinh đệm bậc cao có giới hạn khơng rõ (22/24 trường hợp), tín hiệu hỗn hợp T1W T2W (16/24), có hoại tử u (22/24), có hiệu ứng khối rõ (24/24 trường 2.4 Xử lý số liệu Xử lý số liệu phần mềm SPSS 23.0 hợp có chèn ép não thất, đè đẩy đường giữa, 83,3% đè đẩy đường độ II Đạo đức nghiên cứu từ - 10 mm), xâm lấn thể chai 21/24 trường Nghiên cứu tuân thủ tất tiêu chuẩn hợp, xâm lấn vỏ não 19/24 Tất u bậc đạo đức nghiên cứu y sinh, bệnh cao ngấm thuốc mạnh với 14/24 u ngấm nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, không 8/24 u ngấm thuốc dạng viền thơng tin giữ bí mật Các liệu thu Các u bậc thấp có giới hạn rõ (17/20), thập được sử dụng cho mục đích trường hợp có chảy máu, trường hợp hoại nghiên cứu, nâng cao khả chẩn đoán tử u, xâm lấn thể chai gặp 22,2%, cho người bệnh có trường hợp ngấm thuốc trường hợp ngấm thuốc không sau tiêm.Độ nhạy, III KẾT QUẢ độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị Trong số 44 bệnh nhân nghiên cứu có 24 u dự báo âm tính cộng hưởng từ thường thần kinh đệm bậc cao (11 u bậc III 13 u quy chẩn đoán bậc u thần kinh đệm bậc IV), 20 u thần kinh đệm bậc thấp mô so với giải phẫu bệnh 70,83%; bệnh học theo phân loại Tổ chức Y tế Thế 25%; 53,13% 41,67% Bảng Giá trị chẩn đoán bậc u thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy Giải phẫu bệnh Cộng hưởng từ thường quy Cao Thấp Tổng Cao 17 15 32 Thấp 12 Tổng 24 20 44 Trên cộng hưởng từ tưới máu, tất u thuộc nhóm bậc cao ngấm thuốc tăng tưới máu đồ rCBV, nhiên có trường hợp vị trí ngấm thuốc vị trí tăng sinh mạch khơng tương ứng với Ở nhóm bậc thấp, trường hợp ngấm thuốc khơng sau tiêm có trường hợp khơng có hình ảnh tăng sinh mạch chuỗi xung tưới máu Nhóm u thần kinh đệm bậc cao có số rCBV dao động từ 1,5 - 14 từ 0,71 - nhóm u thần kinh đệm bậc 96 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thấp rCBV trung bình nhóm u thần kinh đệm bậc thấp 2,82 ± 3,23 nhóm u thần kinh đệm bậc cao 5,63 ± 2,45, khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001, Mann Whitney test) Điểm cắt rCBV = 2,956 có khả chẩn đốn phân biệt hai nhóm u thần kinh đệm bậc thấp bậc cao với độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 70%, giá trị dự báo dương tính 78,6% giá trị dự báo âm tính 87,5% Bảng Mối liên quan bậc u, tính chất ngấm thuốc số rCBV Giải phẫu bệnh n Ngấm thuốc T1 rCBV Tăng tưới máu Giá trị Trung bình 0,71 - 2,82 ± 3,23 Bậc thấp Bậc I 20 1,32 ± 0,65 Bậc II 17 3,08 ± 3,44 Bậc cao 24 Bậc III 11 Bậc IV 13 24 24 1,5 - 14 5,63 ± 2,45 4,73 ± 2,40 6,69 ± 2,14 Hình Đường cong ROC điểm cắt rCBV = 2,956 IV BÀN LUẬN khối chẩn đoán dựa yếu tố U thần kinh đệm u nội sọ nguyên phát nhân quái, hoạt động phân bào, tăng hay gặp nhất, u nguyên bào thần kinh sinh mạch máu hoại tử, yếu tố đệm (Glioblastoma) chiếm tỷ lệ cao cuối đánh giá dựa chẩn đốn tuổi cao yếu tố tiên lượng không tốt hình ảnh Hoại tử u dễ dàng bệnh[2] Trên giải phẫu bệnh, mức độ ác tính chẩn đoán cộng hưởng từ thường quy TCNCYH 102 (4) - 2016 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC vùng tăng tín hiệu so với dịch não tuỷ T1W FLAIR, không ngấm thuốc sau tiêm Tuy nhiên, số trường hợp nhóm u bậc thấp 2,82 ± 3,23 5,63 ± 2,45 nhóm u bậc cao, khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Điều khó chẩn đốn phân biệt với thành phần nang cho phép tiến hành xác định u Hình ảnh khối u ngấm thuốc sau tiêm điểm cắt số rCBV để phân biệt T1 phản ánh tình trạng tổn thương nhóm u thần kinh đệm bậc cao bậc thấp hàng rào máu não, có khơng kèm với Với điểm cắt số rCBV 2,956 cho độ tăng sinh mạch khối Thông thường, nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương khối u thần kinh đệm bậc cao ngấm thuốc tính, giá trị chẩn đốn âm tính khơng ngấm viền, u bậc thấp 91,7%; 70%; 78,6% 87,5% Một nghiên khơng ngấm thuốc ngấm sau tiêm cứu sử dụng ngưỡng rCBV 1,5 32 Mặc dù vậy, nghiên cứu cho thấy u bệnh nhân cho độ nhạy 100% độ đặc hiệu bậc cao không thiết phải ngấm thuốc 69% [10] Tác giả lấy ngưỡng 1,75 cho độ T1 sau tiêm vài u bậc thấp nhạy độ đặc hiệu 95% 57,5% ngấm thuốc sau tiêm [5; 6; 9; 10] Trong [2] Trong nhiều nghiên cứu tác giả lựa nghiên cứu chúng tơi, có 9/20 trường hợp chọn ngưỡng rCBV từ 2,93 đến 3,34 cho độ u thần kinh đệm bậc thấp có ngấm thuốc sau nhạy từ 79% - 100% độ đặc hiệu 83,3% tiêm, có trường hợp ngấm thuốc đến 100% chẩn đốn phân biệt u thần khơng đều, thêm vào có trường hợp có kinh đệm bậc thấp bậc cao [12 - 15] ngấm thuốc khơng có tăng sinh mạch Chúng tơi thấy độ đặc hiệu bị giảm dẫn chuỗi xung tưới máu Ngồi ra, đến nhầm lẫn chẩn đốn u bậc thấp thành u nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc bậc cao ngưỡng rCBV giảm, nhiên, độ hiệu cộng hưởng từ thường quy nhạy giảm ngưỡng rCBV tăng Hai tác chẩn đốn bậc u thần kinh đệm khơng giả khác sử dụng ngưỡng rCBV thấp cho thấy cao, nghiên cứu, có từ 33 - 36% u thần kinh đệm bậc thấp 72,5% 65,0% hay nghiên cứu khó xác định bậc cộng hưởng từ [2; 5] 70,83% 25% Chính vậy, Việc định hướng bậc u thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy chưa đủ khả trước phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng, để đánh giá bậc u thần kinh đệm việc kết sinh thiết tức lành tính kết hợp với cộng hưởng từ tưới máu cần hình ảnh cắt lớp vi tính hay cộng thiết để nâng cao khả chẩn đốn hưởng từ hướng đến u bậc cao điều trị Mối liên quan bậc u giải phẫu theo hướng ác tính Cộng hưởng từ tưới máu bệnh số rCBV công bố có vai trò bổ trợ cộng hưởng từ thường quy nghiên cứu trước [2; 5; 6; 11; 12] chẩn đoán bậc u thần kinh đệm Trong nghiên cứu này, số rCBV trung Trong nghiên cứu, chúng tơi sử dụng điểm cắt bình nhóm u bậc cao dao động từ 3,64 rCBV 2,956, có hai trường hợp u thần kinh đến 7,32, nhóm u bậc thấp từ 0,11 đến 2,14 đệm bậc III bậc IV có hình ảnh ngấm thuốc có khác biệt có ý nghĩa thống kê sau tiêm có số rCBV nhóm Nghiên cứu chúng tơi cho 6,77 2,96, cộng hưởng từ tưới kết tương tự, số rCBV trung bình máu giúp định hướng u bậc cao xác 98 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Ngược lại, có hai u bậc thấp bậc I bậc mass lesions Neuroradiology, 44(5), 371 - 381 II, hình ảnh giống u bậc cao cộng hưởng Knopp, E.A (1999) Glial neoplasms: dynamic contrast-enhanced T2*-weighted MR từ thường quy, hoại tử, ngấm thuốc mạnh sau có trường hợp u bậc II ngấm imaging Radiology, 211(3), 791 - 798 Aronen, H.J., J Perkio (2002) Dynamic susceptibility contrast MRI of gliomas thuốc không sau tiêm có số rCBV > Neuroimaging Clin N Am, 12(4), 501 - 523 dẫn đến chẩn đoán u bậc cao cộng hưởng từ Hakyemez, B (2005) High-grade and low-grade gliomas: differentiation by using V KẾT LUẬN perfusion MR imaging Clin Radiol, 60(4), 493 - 502 tiêm có rCBV thấp 2,25 Mặc dù nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ thường quy hạn chế phân biệt u thần kinh đệm bậc thấp bậc cao Cộng hưởng từ tưới máu với số rCBV phương pháp dễ áp dụng có giá trị chẩn đốn bậc u thần kinh đệm trước phẫu thuật Lời cám ơn Zou, Q.G (2011) In the assessment of supratentorial glioma grade: the combined role of multivoxel proton MR spectroscopy and diffusion tensor imaging Clin Radiol, 66(10), 953 - 960 Le Bas, J.F (2005) Perfusion MR imaging for initial diagnosis and follow-up of brain tumors Neurochirurgie, 51(3-4 Pt 2), 287 - 298 Nhóm nghiên cứu xin trân trọng cám ơn 10 Lev, M.H (2004) Glial tumor grading and outcome prediction using dynamic spin- Ban lãnh đạo Bệnh viện Việt Đức cho phép echo MR susceptibility mapping compared hỗ trợ triển khai nghiên cứu with conventional contrast-enhanced MR: confounding effect of elevated rCBV of oligoden- TÀI LIỆU THAM KHẢO Brunetti, A (1996) Functional characterization of brain tumors: an overview of the potential clinical value Nucl Med Biol, 23(6), 699 - 715 Law, M (2003) Glioma grading: sensitivity, specificity and predictive values of perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional drogliomas [corrected] AJNR Am J Neuroradiol, 25(2), 214 - 221 11 Sugahara, T (2001) Perfusionsensitive MR imaging of gliomas: comparison between gradient-echo and spin-echo echoplanar imaging techniques AJNR Am J Neuroradiol, 22(7), 1306 - 1315 12 Shin, J.H (2002) Using relative cerebral blood flow and volume to evaluate the MR imaging AJNR Am J Neuroradiol, 24(10), 1989 - 1998 histopathologic grade of cerebral gliomas: pre- Dean, B.L (1990) Gliomas: classification with MR imaging Radiology, 174(2), 411 - 415 (3), 783 - 789 Moller-Hartmann, W (2002) Clinical application of proton magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis of intracranial diology, 55(5), 603 - 613 14 Jain, K.K (2015) Prospective glioma grading using single-dose dynamic contrast- TCNCYH 102 (4) - 2016 liminary results AJR Am J Roentgenol, 179 13 Roy, B (2013) Utility of multiparametric 3-T MRI for glioma characterization Neurora- 99 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC enhanced perfusion MRI Clin Radiol, 70(10), 1128 - 1235 15 Aprile, I (2015) High- and low-grade glioma differentiation: the role of percentage signal recovery evaluation in MR dynamic susceptibility contrast imaging Radiol Med, 120 (10), 967 - 974 Summary VALUE OF PERFUSION MRI IN PREOPERATIVE GLIOMA GRADING The objective of this study was to describe the value of Perfusion MR Imaging in predicting preoperative glioma grading Between 01/2015 and 03/2016, a descriptive cross-sectional study involved 44 patients (24 high - grade glioma and 20 low - grade glioma cases) underwent preoperative conventional MR Imaging, Perfusion MR Imaging and histopathologically determined gliomas after stereotactic biopsy or partial resection Relative cerebral blood volume (rCBV) was calculated and compared with histological results rCBV ratio was measured as 2.82 ± 3.23 and 5.63 ± 2.45 in low-grade and high - grade gliomas, respectively The rCBV ratio from high - grade gliomas was statistically different from those of low-grade gliomas (p < 0.001) The cut - off value was taken as 2.956 in the rCBV ratio provided sensitivity, specificity, PPV and NPV of 91.7%; 70%; 78.6% and 87.5, respectively In conclusion, Perfusion MRI is useful in the preoperative assessment of the histopathological grade of gliomas Keywords: glioma grading, Perfusion MR Imaging 100 TCNCYH 102 (4) - 2016 ... đánh giá giá trị cộng hưởng thuốc tương phản 10ml, tốc độ tiêm thuốc từ tưới m u chẩn đốn mức độ ác tính 5ml/s bơm tiêm máy với đường truyền u thần kinh đệm trước ph u thuật đặt nếp khu u kim... hi u, giá trị dự báo dương tính, giá trị Trong số 44 bệnh nhân nghiên c u có 24 u dự báo âm tính cộng hưởng từ thường thần kinh đệm bậc cao (11 u bậc III 13 u quy chẩn đoán bậc u thần kinh đệm. .. liên quan bậc u giải ph u theo hướng ác tính Cộng hưởng từ tưới m u bệnh số rCBV cơng bố có vai trò bổ trợ cộng hưởng từ thường quy nghiên c u trước [2; 5; 6; 11; 12] chẩn đoán bậc u thần kinh đệm