Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu trên 96 bệnh nhân (BN) ≥ 60 tuổi phẫu thuật vùng bụng trên dưới gây mê nội khí quản nhằm so sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ của giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực (PCTEA) và giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) sau mổ vùng bụng trên ở BN cao tuổi.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ ẢNH HƯỞNG HÔ HẤP CỦA GIẢM ĐAU TỰ ĐIỀU KHIỂN NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC VỚI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Hữu Tú**; Cơng Quyết Thắng*** TĨM TẮT Nghiên cứu 96 bệnh nhân (BN) ≥ 60 tuổi phẫu thuật vùng bụng gây mê nội khí quản nhằm so sánh hiệu giảm đau ảnh hưởng lên chức hô hấp sau mổ giảm đau tự điều khiển đường màng cứng ngực (PCTEA) giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) sau mổ vùng bụng BN cao tuổi Chia BN ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm PCTEA sử dụng bupivacain 0,125% + fentanyl nhóm IV-PCA sử dụng morphin Chức thơng khí khí máu động mạch đo lần trước mổ lần ngày liên tiếp sau mổ Đánh giá đau theo thang điểm VAS, theo dõi độ an thần, chức tim mạch, thời gian trung tiện, mức độ hài lòng BN Kết cho thấy hai nhóm có hiệu giảm đau cao, nhóm PCTEA có hiệu giảm đau tốt (điểm VAS thấp hơn) nghỉ ho (p < 0,05); số thơng khí phổi giảm hồi phục nhanh so với nhóm IV-PCA 72 giảm đau sau mổ (p < 0,05) Nhóm PCTEA có mức độ hài lịng cao tác dụng không mong muốn (p < 0,05) * Từ khóa: Phẫu thuật vùng bụng trên; Giảm đau màng cứng ngực; Giảm đau đường tĩnh mạch; Người cao tuổi COMPARISION OF EFFECTIVE PAIN RELIEF AND INFLUENCE OF THORACIC EPIDURAL ANALGESIA WITH INTRAVENOUS PATIENT CONTROLLED ANALGESIA ON PULMONARY FUNCTION AFTER UPPER ABDOMINAL SURGERY IN THE ELDERLY SUMMARY Study was carried out to compare postoperative analgesia effectiveness and improvement on pulmonary function of patient-controlled thoracic epidural analgesia (PCTEA) with intravenous patientcontrolled analgesia (IV-PCA) after upper abdominal surgery in the elderly * Bệnh viện 103 ** Đại học Y Hà Nội *** Bệnh viện Hữu Nghị Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (trungkiengmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 7/8/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/9/2013 Ngày báo đăng: 24/9/2013 119 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Methods: 96 patients ≥ 60 years of age and undergoing major upper abdominal surgery were assigned randomely to receive general anesthesia followed by postoperative PCTEA, using mixture of 0.125% bupivacain and fentanyl (PCTEA group), or by IV-PCA with morphin (IV-PCA group) Respiratory function and arterial blood gas were measured one time preoperatively and three times in three consecutive days postoperatively Pain intensity was evaluated using a visual analog scale (VAS) Postoperative evaluation included sedation, cardiac and gastrointestinal function, and patient satisfaction scores Results: there was significant effectiveness on postoperative analgesia in both group but pain relief was better at rest (p < 0.05) and after coughing (p < 0.05) in the PCTEA group during the postoperative days Pulmonary function was decreased less and faster recovery in PCTEA group than IV-PCA group (p < 0.05) Satisfaction scores were better in the PCTEA group; side effects were higher in IV-PCA group (p < 0.05) * Key words: Upper abdominal surgery; Patient-controlled thoracic epidural analgesia; Intravenous analgesia; Elderly patients ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau màng cứng (NMC) ngực khơng có tác dụng giảm đau tốt mà cịn ngăn chặn phản ức chế hoành phẫu thuật vùng bụng trên, làm giảm nguy biến chứng hơ hấp sau mổ [4] Giảm đau tốt có lợi cho thơng khí học, giảm phản ứng stress sau phẫu thuật Ở Việt Nam, chống đau sau mổ c ng đ số bệnh viện lớn quan tâm nhiều hạn chế phương pháp đối tượng áp dụng Cho đến nay, chưa có nghiên cứu hệ thống hiệu giảm đau gây tê NMC ngực BN tự điều khiển ảnh hưởng lên chức thơng khí sau phẫu thuật vùng bụng người cao tuổi (NCT) V vậy, ch ng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: So sánh hiệu giảm đau ảnh hưởng hơ hấp giảm đau tự điều khiển ngồi màng cứng ngực với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng người cao tuổi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đ ứu + 96 BN ≥ 60 tuổi, phân loại ASA (American Society of Anesthesiologist status) II-III, mổ phiên, phẫu thuật vùng bụng từ tháng - 2011 đến - 2013 Bệnh viện 103 + Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý thực k thuật giảm đau sau mổ, biết sử dụng máy tự điều khiển sau hướng dẫn, khơng có chống định gây tê NMC + Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối, không đặt catheter NMC, dị ứng với thuốc sử dụng: bupivacain, fentanyl, morphin, không đo thơng khí sau mổ, mê sảng sau mổ + Tiêu chuẩn đưa kh i nhóm nghiên cứu: BN có loạn thần sau mổ; BN khơng đồng ý thực giảm đau tiếp, không tham gia đủ t nghiệm đo chức thơng khí khí máu động mạch sau mổ, có suy thận sau mổ P ứu Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng: nhóm PCTEA sử dụng hỗn hợp bupivacain 0,125% + mcg fentanyl/ml dung dịch, nhóm IV-PCA morphin - Phương tiện: catheter perifix, máy PCA perfusor Space h ng B/Braun (Đức); máy phân tích khí máu i-STAT, Model No.MCP9819-065 (Công ty Martel Instruments Ltd, Anh); máy đo chức 120 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 thơng khí: Chestgraph H1-105 monitor Nihon Kohden (Nhật Bản) - Thuốc: morphin ống ml 10 mg (Công ty Dược phẩm Trung ương VIDIPHA (Việt Nam); bupivacain 0,5% 20 ml h ng AstraZenaca fentanyl 500 mcg/10 ml (Ba Lan) * hư ng pháp ti n hành: - Trước phẫu thuật: hướng dẫn BN cách sử dụng máy tự điều khiển thước VAS X t nghiệm khí máu động mạch, đo chức thơng khí (tư nằm đầu cao 30 độ) - Tại phòng mổ: + BN nhóm PCEA đặt catheter NMC khe liên đốt T7-T8 T8-T9, tư nằm nghiêng Luồn catheter lên phía đầu - cm Khơng sử dụng catheter NMC giảm đau mổ + Hai nhóm gây mê để mổ nhau: khởi mê propofol chế độ kiểm sốt nồng độ đích huyết tương (liều - µg/ml) qua máy TCI (Target Controlled Infusion), h ng Fresenius Kabi (Đức) Tiêm tĩnh mạch vecuronium 0,1 mg/kg, fentanyl µg/kg, để đặt ống nội khí quản, fentanyl sử dụng đến µg/kg trước rạch da Trong mổ tr fentanyl µg/kg/giờ qua bơm tiêm điện, tiêm bổ sung vecuronium 0,02 mg/kg fentanyl 0,5 µg/kg cần, ngừng fentanyl sau khâu da ong - Giảm đau sau mổ: đánh giá đau theo thang điểm VAS: VAS < 4, theo dõi đánh giá lại 15 ph t/lần; VAS ≥ 4, tiến hành giảm đau + Nhóm PCTEA: tiêm liều khởi đầu qua catheter NMC hỗn hợp bupivacain 0,125% + µg fentanyl/ml dung dịch, thể tích tiêm tính theo cơng thức: Thể tích tiêm (ml) = Chiều cao (cm) - 100 10 Đặt thông số máy: liều yêu cầu: ml, thời gian khóa 10 ph t, liều tr ml/giờ Liều giới hạn giờ: 40 ml, r t catheter NMC thứ 72 sau làm giảm đau + Nhóm IV-PCA: pha morphin mg morphin/ml Phương pháp chuẩn độ: tiêm khởi đầu ml (2 mg) morphin, sau tiêm ml đến ph t để đạt điểm VAS < Đặt thông số máy sau chuẩn độ: liều yêu cầu ml (1 mg); thời gian khóa ph t; liều giới hạn giờ: 20 mg Trong tr nh nghiên cứu, BN hai nhóm có điểm VAS ≥ sau lần bấm hiệu liên tiếp, tiêm bổ sung tĩnh mạch fentanyl liều 0,5 µg/kg Các thơng số máy giữ ngun - Các tiêu theo dõi: + Các tiêu chung: tuổi, chiều cao, cân nặng, bệnh kèm theo, thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện, tổng lượng thuốc bupivacain, fentanyl, morphin đ dùng + Đánh giá đau nghỉ ho theo thang điểm VAS chia vạch từ - 10: từ - 1: không đau; - 3: đau nhẹ; - 6: đau vừa; 8: đau; - 10: đau dội + Đánh giá chung mức độ hài lịng theo đau sau mổ: khơng = 0, trung b nh = 1, tốt = 2, tốt = + Đánh giá độ an thần theo thang điểm Ramssay: điểm (BN lo lắng kích động bồn chồn hai), điểm (BN hợp tác, định hướng nằm yên tĩnh), điểm (BN đáp ứng với mệnh lệnh), điểm (BN đáp ứng nhanh vỗ nhẹ vào trán gọi to), điểm (BN đáp ứng chậm vỗ nhẹ vào trán gọi to), điểm (BN không đáp ứng vỗ nhẹ vào trán gọi to) 122 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 + Hô hấp: tần số thở/ph t, độ b o hòa o y máu mao mạch (SpO2), tần số thở Ức chế hô hấp tần số thở < 10 nhịp/ph t + Tim mạch: tần số tim, huyết áp tối đa (HATĐ), huyết áp tối thiểu (HATT) Tụt huyết áp ác định HATĐ < 20% so với giá trị ban đầu < 90 mmHg + X t nghiệm khí máu động mạch, chức thơng khí làm lần trước mổ lần ngày liên tiếp sau mổ Thơng khí đo tư nằm đầu cao 300, đo lần lấy kết tốt + Thời điểm theo dõi: H0 (ngay tiêm thuốc giảm đau), H0,25 (sau tiêm 15 ph t), H0,5 (sau tiêm 30 ph t), H1, H4 ,H8, H16, H24, H36, H48, đến 72 (H72) + Tác dụng không mong muốn biến chứng Xử lý số liu bng phn mm SPSS 16.0 KếT QUả NGHIêN CU C ỉ u u Bảng 1: NHÓM PCTEA (n = 48) IV-PCA (n = 48) Tuổi (năm) 70,00 ± 5,86 68,54 ± 7,28 Chiều cao (cm) 160,93 ± 6,96 161,54 ± 6,36 Cân nặng (kg) 48,64 ± 4,64 48,79 ± 4,44 Giới (nam/nữ) 30/18 31/17 Tăng huyết áp 18,75% 16,67% Đái đường 12,5% 10,42% COPD 6,25% 10,42% Bệnh lý tim mạch khác 8,34% 6,25% Bệnh kết hợp (%): (1) (2) (3) 2,08% Thời gian phẫu thuật (ph t) 163 ± 17 164 ± 15 Thời gian trung tiện (giờ) 58,4 ± 7,0 71,3 ± 5,1 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 7,9 ± 1,6 9,0 ± 2,0* Buồn nôn, nôn (n, %) 3(6,25) 4(8,33) Ngứa (n, %) 4(8,33) 3(6,25) Ức chế hô hấp (n, %) 1(2,08)* EtCO2 > 45 mmHg (n, %) 1(2,08) Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 10 38* Mức độ hài lòng (số lượng BN với điểm 0/1/2/3) 0/2/5/41 1/5/15/27* Hen phế quản Tác dụng không mong muốn: Biến chứng: Giá trị trung b nh ± SD giá trị % (*p < 0,05) Mứ độ giảm đau VAS nghỉ k o eo a đ ểm + Điểm VAS nghỉ: điểm VAS trung b nh hai nhóm giảm nhanh sau tiêm thuốc: sau 15 ph t, điểm VAS trung b nh nhóm PCTEA giảm từ 4,67 ± 0,63 uống 1,10 ± 0,62, nhóm IV-PCA giảm từ 4,77 ± 0,59 uống 2,27 ± 0,57 Trong thời điểm theo dõi giảm đau đến 72 sau mổ, điểm VAS trung b nh nghỉ nhóm PCTEA ln thấp nhóm IV-PCA (p < 0,05) 123 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Điểm VAS lúc nghỉ 10 PCTEA IV-PCA 4.77 4.67 2.27 1.1 2.04 1.79 0.92 0.71 1.73 0.83 1.83 1.79 1.98 2.06 0.85 0.87 0.92 0.9 1.9 1.33 0.85 0.54 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 Thời điểm theo dõi (giờ) H24 H36 H48 H72 Biểu đồ 1: Mức độ giảm đau l c nghỉ Điểm VAS ho: từ thời điểm H0.25 trở đi, hai nhóm có hiệu giảm đau tốt ho Tuy nhiên, điểm VAS trung b nh ho nhóm PCTEA ln thấp nhóm IV-PCA (p < 0,05) 10 PCTEA Điểm VAS lúc ho IV-PCA 6.42 6.31 3.46 2.77 2.98 1.65 1.71 2.96 3.02 3.21 3.06 3.21 3.08 2.12 2.1 2.21 2.1 2.12 2.54 2.5 1.98 1.54 H0 H0.25 H0.5 H1 H4H4 H8 H8 H16 H16 H24 H24 Thời điểm theo dõidõi (giờ) Thời điểm theo H36 H48 H72 Biểu đồ 2: Mức độ giảm đau l c ho Biế đổ ỉs ô ấp Bảng 2: Biến đổi FVC, FEV1, PEFR NHÓM NHÓM PCTEA NHÓM IV-PCA (n = 48) (n = 48) Trước mổ 2,16 ± 0,36 2,14 ± 0,36 Ngày sau mổ 1,09 ± 0,17 1,00 ± 0,20 Ngày sau mổ 1,16 ± 0,17 1,08 ± 0,20 Ngày sau mổ 1,27 ± 0,16 1,16 ± 0,22 CHỈ TIÊU p > 0,05 FVC (lít) < 0,05 124 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 (1) FEV1 (lít) PEFR (l/s) (2) (3) (4) Trước mổ 1,62 ± 0,28 1,65 ± 0,30 > 0,05 Ngày sau mổ 0,82 ± 0,13 0,76 ± 0,14 Ngày sau mổ 0,90 ± 0,14 0,82 ± 0,15 Ngày sau mổ 1,00 ± 0,15 0,88 ± 0,16 Trước mổ 2,97 ± 0,92 2,84 ± 0,66 Ngày sau mổ 1,25 ± 0,37 1,10 ± 0,2 Ngày sau mổ 1,43 ± 0,36 1,23 ± 0,22 Ngày sau mổ 1,60 ± 0,42 1,37 ± 0,27 < 0,05 > 0,05 < 0,05 FVC sau mổ nhóm IV-PCA giảm (53,36%) nhiều nhóm PCTEA (49,61%); ngày thứ hai sau mổ, nhóm PCTEA giảm 45,96%, nhóm IV-PCA giảm 49,49%; ngày thứ ba sau mổ, nhóm PCTEA giảm 42,34%, nhóm IV-PCA giảm 45,85% với p < 0,05 FEV1 trung b nh hai nhóm c ng giảm nhiều sau mổ: t lệ giảm FEV1 hai nhóm ngày đầu sau mổ là: 49,36% 53,88%; 44,31% 50,07%; 37,97% 46,67% Nhóm PCTEA giảm hồi phục nhanh nhóm IV-PCA (p < 0,05) Giá trị PEF trung b nh nhóm IV-PCA giảm nhiều nhóm PCTEA (p < 0,05) Bảng 3: Biến đổi SVC, Vt, IRV NHÓM NHÓM PCTEA NHÓM IV-PCA (n = 48) (n = 48) Trước mổ 2,43 ± 0,37 2,42 ± 0,40 Ngày sau mổ 1,27 ± 0,21 1,11 ± 0,18 Ngày sau mổ 1,35 ± 0,21 1,21 ± 0,19 Ngày sau mổ 1,43 ± 0,22 1,29 ± 0,20 Trước mổ 0,50 ± 0,06 0,50 ± 0,07 Ngày sau mổ 0,40 ±0,05 0,37 ± 0,05 Ngày sau mổ 0,42 ± 0,05 0,39 ± 0,05 Ngày sau mổ 0,44 ± 0,06 0,41 ± 0,06 Trước mổ 1,07 ± 0,25 1,03 ± 0,19 Ngày sau mổ 0,47 ± 0,13 0,39 ± 0,10 Ngày sau mổ 0,51 ± 0,13 0,44 ± 0,10 Ngày sau mổ 0,559 ± 0,130 0,47 ± 0,10 CHỈ TIÊU SVC (lít) Vt (lít) IRV (lít) p > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 125 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 SVC trung b nh giảm mạnh ngày thứ (nhóm PCTEA giảm 45,45%; nhóm IV-PCA giảm 54,13%), sau hồi phục tăng dần từ ngày thứ hai thứ ba sau mổ SCV nhóm PCTEA giảm nhóm IV-PCA thời điểm theo dõi sau mổ (p < 0,05) Sau mổ, Vt trung b nh hai nhóm giảm, giảm nhiều ngày tăng dần từ ngày thứ hai sau mổ Giá trị Vt trung b nh nhóm PCTEA giảm nhóm IVPCA thời điểm theo dõi sau mổ (p < 0,05) I V trung b nh nhóm PCTEA giảm 55,5% nhóm IV-PCA giảm 62,15% ngày đầu sau mổ, sau tăng dần sang ngày thứ hai thứ ba sau mổ I V nhóm PCTEA giảm so với nhóm IV-PCA, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 * Bi n đổi tần số thở độ bão hòa oxy mao mạch: Tần số thở nhóm IV-PCA thấp nhóm PCTEA thời điểm theo dõi H1, H4, H8, H16, H36 (p < 0,05); nhóm IV-PCA: 01 BN có tần số thở nhịp/ph t thời điểm H8 Nhóm PCTEA có giá trị SpO2 trung b nh cao nhóm IV-PCA thời điểm H8 H36 (p < 0,05) Khơng BN có SpO2 < 95 thời điểm theo dõi * Khí máu động mạch: Bảng 4: Kết khí máu động mạch NHÓM NHÓM PCTEA NHÓM IV-PCA (n = 48) (n = 48) Trước mổ 89,00 ± 4,80 89,72 ± 5,20 Ngày sau mổ 86,29 ± 10,51 78,64 ± 4,16 Ngày sau mổ 85,43 ± 3,85 78,85 ± 4,99 Ngày sau mổ 86,81 ± 3,23 81,91 ± 3,44 Trước mổ 35,69 ± 1,66 35,97 ± 1,85 Ngày sau mổ 37,15 ± 2,21 38,33 ± 2,96 Ngày sau mổ 36,98 ± 2,23 38,59 ± 2,87 Ngày sau mổ 37,58 ± 1,82 38,58 ± 2,76 Trước mổ 7,412 ± 0,027 7,412 ± 0,021 Ngày sau mổ 7,419 ± 0,029 7,397 ± 0,052 Ngày sau mổ 7,421 ± 0,021 7,392 ± 0,042 Ngày sau mổ 7,430 ± 0,027 7,403 ± 0,058 CHỈ TIÊU PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) pH p > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 PaO2 trung b nh trước mổ nhóm PCTEA 89,00 ± 4,80 mmHg, nhóm IV-PCA 89,72 ± 5,20 mmHg, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sau mổ, PaO2 hai nhóm giảm so với trước mổ, giảm nhiều ngày thứ Nhóm IVPCA giảm nhiều nhóm PCTEA ngày theo dõi sau mổ (p < 0,05) PaCO2 trung b nh trước mổ hai nhóm 35,69 ± 1,66 mmHg 35,97 ± 1,85 mmHg, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nhóm IVPCA có giá trị PaCO2 trung b nh cao nhóm PCTEA ba ngày theo dõi sau mổ (p < 0,05) Trước mổ, giá trị pH trung b nh hai nhóm 7,412 ± 0,027 7,412 ± 0,021, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Sau mổ, giá trị pH trung b nh hai nhóm giới hạn b nh thường Nhóm IV-PCA có pH thấp so với nhóm PCTEA (p < 0,05) - Độ an thần: độ an thần trung b nh tính theo thang điểm amssay, nhóm IV-PCA thấp nhóm PCTEA với p < 0,05 hai thời điểm H8 H36 * Tần số tim, huy t áp: - Ở thời điểm H0, HATĐ trung b nh nhóm PCTEA 123,58 ± 11,47 mmHg, nhóm IV-PCA 122,21 ± 13,13 mmHg Sau thực giảm đau sau mổ đến thứ (H 8), HATĐ nhóm PCTEA (110,40 ± 5,12 mmHg) giảm nhiều nhóm IV-PCA (119,56 ± 5,76 mmHg) với p < 0,05 thời điểm H 0,5, H 1, H4, H8, H 16 - Ở thời điểm H0, HATT trung b nh nhóm PCTEA 70,42 ± 9,43 mmHg, nhóm IV-PCA 71,02 ± 10,01 mmHg Sau thực giảm đau, HATT nhóm PCTEA giảm nhiều nhóm IV-PCA với p < 0,05 thời điểm H0,5, H1, H4, H8, H16 BÀN LUẬN Mục tiêu nghiên cứu so sánh hiệu giảm đau ảnh hưởng lên chức hô hấp PCTEA IV-PCA sau mổ vùng bụng người cao tuổi Kết cho thấy, PCTEA sử dụng bupivacain 0,125% kết hợp fentanyl cho hiệu giảm đau tốt nghỉ ho (điểm VAS thấp hơn), tác dụng phụ so với IV-PCA sử dụng morphin Kết phù hợp với nghiên cứu Mann C (2000), Behera (2008) [1] Theo Scott CS, giảm đau NMC đạt t lệ giảm đau tốt tốt: 82,06% (n = 1.014) Giảm đau sau mổ vùng bụng phải đạt mức tê phía tới T6, v vậy, tốt gây tê khe liên đốt ngực T8-T1 Christian Bauer [2] c ng so sánh PCTEA với IV-PCA hiệu giảm đau ảnh hưởng lên chức thơng khí sau mổ phổi (n = 98, tuổi trung b nh 58,4 ± 11,7 59,8 ± 12,1) Kết quả: nhóm PCTEA có hiệu giảm đau tốt nghỉ ho, FVC FEV giảm so với nhóm IV-PCA (p < 0,05) Theo Manion (2011) [10], phân bố cảm giác da theo phân đoạn cấu tr c giải phẫu cho ph p thuốc tê lan t a ức chế dẫn truyền đau vùng bụng với thể tích nh thuốc tê gây tê NMC ngực Hiệu giảm đau cao không ức chế vận động chi gi p BN vận động chi giường bệnh tốt hơn, hỗ trợ cho tr nh hồi phục Theo Manion, vị trí gây tê từ T4-T6 để giảm đau cho phẫu thuật ngực, T7-T9 cho phẫu thuật vùng bụng trên, T9-T11 cho phẫu thuật vùng bụng thấp Nghiên cứu này, BN nhóm PCETA gây tê NMC ngực mức T7-T8 mức T8-T9, khó khăn chọc mức Hiệu giảm đau nhóm PCTEA tốt so với nhóm IV-PCA thông qua số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch BN 127 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 tiêm tĩnh mạch chậm fentanyl liều 0,5 µg/kg sau lần bấm liều yêu cầu có đáp ứng mà điểm VAS > Theo kết (bảng 1), tổng số lần tiêm fentanyl bổ sung tĩnh mạch nhóm PCTEA thấp so với nhóm IV-PCA 72 theo dõi sau mổ (10 lần so với 38 lần) với p < 0,05 Mức độ hài lịng nhóm PCTEA cao nhóm IVPCA : nhóm PCTEA có 21/31 BN (67,74%) đánh giá tốt so với 11/33 BN (33,33%) nhóm IV-PCA với p < 0,05 Giảm đau NMC ngực tự điều khiển có nhiều ưu điểm gây tê NMC liên tục giảm lượng thuốc tiêu thụ sử dụng liều nh BN bấm liều yêu cầu đau để nhận lượng thuốc giảm đau theo cài đặt bác s Phần mềm tự điều khiển gi p BN kiểm soát đau m nh mà khơng cần có mặt liên tục thầy thuốc [5] Trong nghiên cứu ch ng tôi, sau lần bấm n t yêu cầu, ml bupivacain 0,125% bơm vào khoang NMC ngực để lan t a ức chế bổ sung cho liều Còn với h nh thức tiêm liên tục qua bơm tiêm điện, BN phải nhận lượng thuốc vượt so với nhu cầu giảm đau nên dễ gây tác dụng khơng mong muốn Liều có ích BN chưa hoàn toàn tỉnh táo bối rối chưa điều khiển thiết bị Liều cải thiện chất lượng giảm đau mà không gây tăng phản ứng không mong muốn Ngược lại, liều cần tránh sử dụng nhóm IV-PCA v làm gia tăng t lệ ức chế hơ hấp, chí với liều nh c ng không cải thiện chất lượng giảm đau c ng chất lượng giấc ngủ ban đêm Nhờ giảm đau tốt, BN thở sâu ho khạc tốt để làm thơng thống đường thở PCTEA cịn cho có ảnh hưởng tích cực lên chức thơng khí sau mổ bụng Năm 1975, Wahba thực đánh giá ảnh hưởng giảm đau NMC ngực tới hai số F C VC sau mổ tầng ổ bụng Trước sau giảm đau NMC, giá trị F C VC 78%, 37% Sau giảm đau NMC, F C tăng lên 84% VC tăng lên 55% so với giá trị trước mổ Tác giả cho giảm đau NMC ngực gi p bảo tồn F C VC tốt hơn, có tác dụng ngăn ngừa biến chứng hơ hấp sau mổ bụng trên: ngăn chặn đóng đường thở nh nhờ thở sâu ho khạc hiệu để tống dịch ứ đọng, làm đường thở chống ẹp phổi sau mổ người cao tuổi Bản thân l o hóa đ gây nhiều thay đổi cấu tr c chức phổi Vơi hóa khớp sụn sườn, giảm độ chun gi n thành ngực, diện tích phế nang khoảng 75 m2 tuổi 30 giảm 60 m2 tuổi 70 Mặc dù tổng dung tích phổi cho khơng đổi l o hóa, dung tích cặn chức lại tăng từ - 3% thập k tăng thể tích khí cặn - 10% thập k V vậy, dung tích sống (VC) giảm, 20 - 30 ml năm Không vậy, compliance thành ngực giảm khoảng 31% liên quan tới giảm compliance khoang gian sườn compliance khoang hoành - ổ bụng [7] Theo Kansard [8], ảnh hưởng rõ sau phẫu thuật lớn bụng phẫu thuật phổi đến chức phổi giảm F C rối loạn chức hoành, giảm compliance thành ngực, hạn chế động tác thở vào đau Kết F C giảm 20% sau phẫu thuật ổ bụng đạt tới vị trí thấp 24 - 48 sau mổ, chưa hồi phục vòng tuần sau mổ 128 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2013 Chức thơng khí sau mổ cải thiện nhờ gây tê NMC ngực Theo Manikian [9], gây tê NMC ngực giảm đau sau mổ bụng làm FVC tăng từ 1.380 ± 115 ml lên 1.930 ± 144 ml Tác giả cho rằng, rối loạn hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng hồi phục phần nhờ tác dụng gây tê NMC, ngực block tới T4 Thời điểm sau gây tê NMC Vt tăng lên làm tần số hô hấp giảm Tác giả nhấn mạnh giá trị FVC cải thiện song song với chức hoành gây tê NMC ngực Hầu hết nghiên cứu có số lượng lớn so sánh giảm đau PCTEA IV-PCA kết luận giảm đau tự điều khiển NMC có tác dụng cải thiện chức phổi tốt giảm đau đường tĩnh mạch Theo Mankikian [9], giảm đau NMC ngực cho phẫu thuật động mạch chủ bụng dung tích sống tăng 39%, cải thiện rối loạn chức hoành sau mổ bụng ngực giảm ức chế lên hoạt động hoành PaO2 sau mổ hai nhóm cao so với trước mổ Tuy nhiên, sang ngày thứ hai thứ ba sau mổ, PaO2 giảm so với trước mổ ảnh hưởng phẫu thuật lên chức hơ hấp, PaO2 nhóm PCEA cao nhóm IV-PCA (p < 0,05) Trong nghiên cứu ch ng tơi, PaO2 nhóm PCTEA ln cao nhóm IV-PCA với p < 0,05 (bảng 4) Kết giải thích nhóm PCEA giảm đau tốt nên BN hít thở sâu hơn, thải trừ CO2 tốt Theo Fiona Kelly (2002) [6], PaO2 giảm theo tuổi, tính theo cơng thức = (100tuổi/4) mmHg Điều cho thấy, sau mổ, người cao tuổi dễ có nguy thiếu oxy, suy hơ hấp V vậy, cần thiết phải cho thở o y qua m i, theo dõi sát nhịp thở, SpO2, t nghiệm khí máu động mạch để phát thiếu o y lý kịp thời Việc giảm đáng kể số thơng khí sau mổ so với giá trị trước mổ BN bị rối loạn thơng khí hạn chế: đau sau mổ, stress phẫu thuật phản xạ ức chế hồnh làm nhịp thở khơng sâu, khó ho khạc tống đờm d i kh i đường hô hấp Tuy vậy, việc giảm đau sau mổ đ làm cải thiện đáng kể chức hô hấp người cao tuổi, kết phù hợp với nghiên cứu Behera [1] Theo Manion [10], TEA ức chế giao cảm ngực chứng minh có ích lợi với hệ tiêu hóa Làm giảm thời gian liệt ruột, tăng lưu lượng máu tới ruột ngăn ngừa giảm pH a tế bào niêm mạc dày sau phẫu thuật lớn bụng Kết nghiên cứu ch ng tôi: thời gian trung tiện trung b nh nhóm PCTEA (58,4 ± 7,01 giờ) ngắn so với nhóm IV-PCA (71,31 ± 5,15 giờ) với p < 0,05 Kết phù hợp với nghiên cứu Mann C: thời gian trung tiện trung b nh 70 giờ, nhanh 36 giờ, chậm 72 so với nhóm IV-PCA trung b nh 72 Giảm đau NMC ngực làm tăng nhu động dày - ruột, r t ngắn thời gian trung tiện v TEA có tác dụng ngăn chặn kích thích thần kinh hướng tâm dẫn truyền ly tâm thần kinh giao cảm ngực - lưng; làm đối phó giao cảm ly tâm Hơn nữa, hiệu giảm đau tốt làm giảm việc dùng opioids toàn thân để giảm đau sau mổ, tăng dịng máu vào hệ tiêu hóa Tác dụng an thần chủ yếu tác dụng morphin lên hệ thần kinh trung ương Trong nghiên cứu ch ng tơi, độ an thần nhóm IV-PCA thấp so với nhóm PCTEA (p < 0,05) hai thời điểm H8 H36 trùng với thời gian ngủ sinh lý ban đêm Tuy vậy, tiêu độ an thần quan trọng để theo dõi biến chứng ức chế hơ hấp 129 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 người cao tuổi cần theo dõi sát đánh giá thường uyên Tác dụng phụ ngứa gặp nhóm PCTEA 8,33%, nhóm IV-PCA 6,25%% T lệ buồn nôn nôn gặp hai nhóm PCEA IV-PCA theo thứ tự 6,25%% 8,33%; nhóm IV-PCA có 01 BN bị ức chế hô hấp (tần số thở < 10 nhịp/ph t), BN suy hô hấp thể tăng PaCO2 (p < 0,05) So với nghiên cứu Christopher [3], t lệ buồn nơn, nơn nhóm giảm đau NMC từ 30 - 33%; t lệ nghiên cứu ch ng dùng fentanyl liều thấp hơn: mcg/ml so với mcg/ml Không gặp biến chứng thủng màng cứng; tổn thương thần kinh tr nh gây tê NMC KẾT LUẬN - Điểm VAS trung b nh nhóm PCTEA thấp nhóm IV-PCA nghỉ vận động 72 theo dõi giảm đau (p < 0,05) - Số lần tiêm fentanyl “giải cứu đau” nhóm PCTEA (10 lần) thấp so với nhóm IV-PCA (38 lần) (p < 0,05) - Mức độ hài lịng nhóm PCTEA cao so với nhóm IV-PCA: 41/48 BN (85,4%) có mức độ hài lịng tốt so với 27/48 BN (56,2%), (p < 0,05) - Các số chức thơng khí SVC, Vt, FEV1, I V, PEF nhóm PCTEA sau mổ giảm hồi phục nhanh so với nhóm IVPCA (p < 0,05) PaO2 nhóm PCTEA cao nhóm IV-PCA (p < 0,05) - Tác dụng không mong muốn nhẹ, thống qua, khơng BN bị ức chế hơ hấp tụt huyết áp giảm đau tự điều khiển NMC ngực TÀI LIỆU THAM KHẢO Behera BK, Puri GD, Ghai B Patientcontrolled epidural analgesia with fentanyl and bupivacaine provides better analgesia than intravenous morphine patient-controlled analgesia for early thoracotomy pain J Postgrad Med 2008, 54 (2), pp.86-90 Christian Bauer, Jean-Gustave Hentz, Xavier Ducrocq, Meyer Nicolas Lung function after lobectomy: a randomized, double-blinded trial comparing thoracic epidural ropivacaine/ sufentanil and intravenous morphine for patientcontrolled analgesia International Anesthesia Research Society 2007, 105 (1), pp.238-244 Christopher L Wu, Seth R Cohen, Jeffrey M Richman, Andrew J Rowlingson, Genevieve E Courpas Efficacy of postoperative patientcontrolled and continuous infusion epidural analgesiaversus intravenous patient-controlled analgesia with opioids Anesthesiology 2005, 103 (5), pp.1079-1088 Daniel M öpping, Nadia Elia, Emmanuel Marret Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery Arch Surg 2008, 43 (10), pp.990-999 Ellis JA, Blouin R, Lockett J Patient-controlled analgesia: optimizing the experience Clin Nurs Res 1999, (3), pp.283-294 Fiona Kelly Anaesthesia for the elderly patient Update in anaesthesia pp.30-33 Janssens J P Aging of the respiratory system: impact on pulmonary function tests and adaptation to exertion Clin Chest Med 2005, 26 (3), pp.469-484, vi-vii Kansard JL, Mankikian B, Bertrand M Effects of thoracic epidural blockade on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery Anesthesiology 1993, 78, pp.63-71 Manikian B, Cantineau JP, Bertrand M, Kieffer E, Sartene R, Viars P Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery Anesthesiology 1988, 68 (3), pp.379-386 10 Manion SC, Brennan T J Thoracic epidural analgesia and acute pain management Anesthesiology 2011, 115 (1), pp.181-188 130 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 131 ... hưởng hô hấp giảm đau tự điều khiển màng cứng ngực với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng người cao tuổi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đ ứu + 96 BN ≥ 60 tuổi, phân loại ASA (American Society... giảm đau gây tê NMC ngực BN tự điều khiển ảnh hưởng lên chức thơng khí sau phẫu thuật vùng bụng người cao tuổi (NCT) V vậy, ch ng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: So sánh hiệu giảm đau ảnh hưởng. .. giá ảnh hưởng giảm đau NMC ngực tới hai số F C VC sau mổ tầng ổ bụng Trước sau giảm đau NMC, giá trị F C VC 78%, 37% Sau giảm đau NMC, F C tăng lên 84% VC tăng lên 55% so với giá trị trước mổ