Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu có mục tiêu nhằm: Xác định xem ung thư nguyên bào võng mạc có bong võng mạc có xâm lấn thần kinh thị có nhiều hơn ung thư nguyên bào võng mạc có gieo rắc thể pha lê không. Nghiên cứu tiến hành với 61 bệnh nhân được điều trị cắt bỏ nhãn cầu với 20 bệnh nhân có gieo rắc thể pha lê và 16 bệnh nhân có bong võng mạc.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN CỦA XÂM LẤN THẦN KINH THỊ VỚI BONG VÕNG MẠC VÀ GIEO RẮC THỂ PHA LÊ TRONG UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Nguyễn Cơng Kiệt* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định xem ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) có bong võng mạc có xâm lấn thần kinh thị có nhiều UTNBVM có gieo rắc thể pha lê khơng Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang với 61 bệnh nhân điều trị cắt bỏ nhãn cầu với 20 bệnh nhân có gieo rắc thể pha lê 16 bệnh nhân có bong võng mạc Kết quả: cho thấy có 7/16 bệnh nhân có bong võng mạc có xâm lấn thần kinh thị so với 24/45 bệnh nhân có xâm lấn thần kinh thị mà khơng có bong võng mạc Có 8/20 bệnh nhân có xâm lấn thần kinh thị có gieo rắc thể pha lê so với 23/41 bệnh nhân có xâm lấn thị thần kinh mà khơng có gieo rắc thể pha lê Xâm lấn thần kinh thị bệnh nhân UTNBVM có bong võng mạc khơng bong võng mạc khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p=0,61 Xâm lấn thần kinh thị bệnh nhân UTNBVM có gieo rắc khơng có gieo rắc thể pha lê khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p=0,31 Kết luận: Trong xâm lấn thần kinh thị khơng có khác biệt UTNBVM có bong võng mạc UTNBVM có gieo rắc thể pha lê Hay nói mức độ xâm lấn thần kinh thị UTNBVM hướng nội UTNBVM hướng ngoại không khác Từ khóa: UTNBVM hướng nội, UTNBVM hướng ngoại, gieo rắc thể pha lê ABSTRACT EVALUATING THE CORRELATION OF THE OPTIC NERVE INVASION BETWEEN RETINAL DETACHMENT AND VITREOUS SEEDING IN RETINOBLASTOMA Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 109 - 114 Objectives: To determine if the invasion into the optic nerve of the retinoblastoma associated with retinal detachment is more than that of the retinoblastoma associated with vitreous seeding Methods: 61 patients treated with ocular enucleation, 20 patients with vitreous seeding and 16 patients with retinal detachment were included in this cross-sectional study Results: 7/16 patients were found to have the retinal detachment associated with optic nerve invasion in comparing with 24/45 patients having the optic nerve invasion without retinal detachment 8/20 patients were found to have the optic nerve invasion associated with vitreous seeding in comparing with 23/41 patients having optic nerve without vitreous seeding In patients with retinoblastoma, there was no significant differences of the optic nerve invasion between the group of having retinal detachment and the group of having no retinal detachment, p=0.61 In patients with retinoblastoma, there was no significant differences of the optic nerve invasion between the group of having vitreous seeding and that of having no vitreous seeding, p=0.31 Conclusions: In patients with retinoblastoma, there was no differences of optic nerve invasion toward ones having retinal detachment or vitreous seeding In the other words, the degree of optic nerve invasion in * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Công Kiệt Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ĐT: 0903676013 Email: bscongkiet@yahoo.com.vn 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 endophytic retinoblastoma was similar to that of exophytic retinoblastoma Keywords: endophytic retinoblastoma, exophytic retinoblastoma, vitreous seeding dục Khi xâm lấn thể pha lê, khối tế bào u ĐẶT VẤN ĐỀ gây nhầm lẫn với viêm thể pha lê Đặc điểm phát triển tác động u đến Các tế bào u lắng đọng võng mạc cấu trúc khác mắt có ý nghĩa quan trọng tạo hình ảnh nhiều u võng mạc; chúng khía cạnh biểu lộ lâm sàng bệnh đến tiền phòng hay mống mắt(4) UTNBVM Loại UTNBVM xâm lấn hướng nội Tất trường hợp UTNBVM hướng phát triển chủ yếu từ lớp võng mạc ngoại có xu hướng vào dây thần kinh thị hướng vào thể pha lê Loại UTNBVM xâm lấn Sau vào dây thần kinh thị, tế bào u hướng ngoại phát triển từ lớp võng tiếp tục theo sợi trục để vào não, hay mạc hướng khoảng võng mạc đội mô xuyên qua màng mềm để vào khoảng nhện võng mạc lên(4) bao dây thần kinh thị giác Biến chứng bong võng mạc thường xảy dịch não-tủy tiếp tục mang vào mô não UTNBVM xâm lấn hướng ngoại, rò rỉ Các tế bào u khỏi dây thần dịch từ mạch máu khối u Bong võng kinh thị để vào hốc mắt qua mạch máu trung mạc xảy diện rộng làm võng mạc bị tâm võng mạc (nơi đâm qua bao dây thần đẩy phía trước đến mặt sau thể thủy tinh, kinh thị giác, khoảng 15mm sau nhãn cầu) (5) nhìn thấy khám võng mạc Biến Các trường hợp UTNBVM hướng nội phát chứng bong võng mạc thường khơng sau triển phía trước có khuynh hướng xâm lấn điều trị bảo tồn thành công qua hắc mạc củng mạc, di vào hốc mắt Biến chứng gieo rắc thể pha l gặp mạc hiếm(3,4) UTNBVM hướng nội, xảy tế bào u rơi Hình ảnh cho thấy cụ thể hướng khỏi khối u tiếp tục phát triển riêng biệt xâm lấn di UTNBVM vị trí tạo khối tế bào hình bầu Hình 1: Sáu đường xâm lấn nơi di UTNBVM A: Di não qua đường: dây thần kinh thị (1), ĐM TM trung tâm võng mạc (2), dịch não-tủy (3) B: Di quan khác: qua hắc mạc (4) (có nhiều mạch máu nên tế bào u có điều kiện khếch tán rộng) C: Di hốc mắt: đường qua củng mạc (5) D Di kết mạc: đường bạch huyết từ vùng trước vùng rìa củng mạc Theo UTNBVM hướng ngoại (qua biểu bong võng mạc lâm sàng) có 110 khuynh hướng xâm lấn thần kinh thị nhiều UTNBVM hướng nội (qua biểu gieo rắc thể pha lê) nên tiến hành nghiên Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 cứu xem tình trạng xâm lấn thần kinh thị hai dạng để bổ sung kiến thức UTNBVM(5) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu bản, cắt ngang Phương tiện nghiên cứu Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng Số ca 33 28 61 Tỉ lệ% 57,54 42,46 100 Nhận xét: Z=1,17; p=0,24>0,05 Tỉ lệ nam/nữ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Đèn soi đáy mắt: trực tiếp hình đảo Bảng 2: Tuổi bệnh nhi lúc điều trị - Kính sinh hiển vi Ngay 13-24 25-36 37-48 49-60 sau ≤ 12th > 60th Tổng th th th th sinh ca 17 ca 21 ca 13 ca ca ca ca 61 ca 0% 27,87 34,42% 21,31% 8,19 6,54 1,67 100% % - Máy siêu âm mắt - CT scan - Máy khám đáy mắt RetCam - Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt bõ nhãn cầu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đoán UTNBVM điều trị cắt bỏ nhãn cầu hai năm có chẩn đốn xác định giải phẫu bệnh lý Các nhãn cầu sau lấy ra, bổ dọc, quan sát đại thể để đối chứng với lâm sàng siêu âm dấu hiệu bong võng mạc dấu hiệu gieo rắc thể pha lê Tiến hành nghiên cứu 61 bệnh nhi sau nhập viện, chẩn đốn xác UTNBVM qua thăm khám lâm sàng hình ảnh chẩn đốn.Ghi nhận bệnh nhân có bong võng mạc có dấu hiệu gieo rắc Bệnh nhân định cắt bỏ nhãn cầu theo nhóm phân loại (nhóm trở lên), bổ dọc nhãn cầu để quan sát đại thể qua kính hiển vi phẫu thuật gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Chợ Rẫy Ghi nhận kết giải phẫu bệnh có khơng có xâm lấn thần kinh thị bệnh nhân bong võng mạc gieo rắc thể pha lê Nhận xét: Tuổi trung bình 23,64±17,63 tháng Có 83,6% bệnh nhi 0,05), phù hợp với y văn(8) Số bệnh nhi nam cao nữ ghi theo bảng cân đối giới tính trẻ sinh năm gần phù hợp với tác giả Nguyễn Chấn Hùng(6) Theo số liệu Ủy ban Dân số Gia đình Trẻ em Việt Nam, số lượng nam/nữ sinh năm 2010 115/100 Thống kê Nhật, Hà Lan Mỹ cho thấy tỉ lệ 112 sinh nam/nữ ngang không thay đổi 20 năm qua(8) Về tuổi xác định bệnh Trong lô nghiên cứu chúng tôi, số lượng bệnh nhi xác định UTNBVM nhiều độ tuổi – tuổi (Bảng 2) Tuổi trung bình l 23,64±17,63 tháng Có 83,6% bệnh nhi 48 tháng tuổi, đa số đến muộn có biến chứng Về thực thể lâm sàng Đồng tử trắng chiếm đa số UTNBVM (68,85%)(Bảng 3), khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với Phạm Chi Lan (p>0,05)(7) So với y văn, dấu hiệu chiếm 80 – 90%(1,2), tỉ lệ lô nghiên cứu chúng tơi thấp (có ý nghĩa thống kê: p=0,001) Tuy nhiên, qua điều tra bệnh sử dấu hiệu đồng tử trắng xuất có tỉ lệ cao (chiếm 82%) Có lẽ bệnh nhi đến điều trị muộn, có nhiều biến chứng máu/mủ tiền phòng, tăng nhãn áp, phù giác mạc, (Bảng 3) biến chứng che lấp dấu hiệu đồng tử trắng dẫn đến tỉ lệ đồng tử trắng thấp Có thể phát dấu hiệu đồng tử trắng điều kiện nguồn ánh sáng yếu với máy chụp ảnh dùng đèn flash cách so sánh ánh đồng tử bên mắt Chính vậy, nhiều tác giả khuyên nên chụp nhiều hình với đèn flash cho trẻ nhỏ để giúp phát UTNBVM sớm(Error! Reference source not found.) Lác mắt triệu chứng UTNBVM đứng hàng thứ sau đồng tử trắng, chiếm khoảng 20%(9) Ở Nhật Bản, tỉ lệ 13%.Trong nghiên cứu chúng tôi, lác mắt chiếm 14,75%(Bảng 3) Kết nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt đáng kể với kết nghiên cứu tác giả Nhật Bản(Error! Reference source not found.) Lác biểu tổn thương vùng trung tâm võng mạc UTNBVM, xuất tổn thương chưa lớn(4) Do để tránh phát UTNBVM muộn dẫn đến bệnh tiến triển nặng, cần khám mắt giãn đồng tử cho tất Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trẻ em có biểu lác mắt Trong lô nghiên cứu chúng tôi, có ca UTNBVM lác mắt khơng bác sĩ phát sớm dẫn đến định bệnh muộn tháng Qua khảo sát 61 bệnh nhân có 13 loại biến chứng ghi nhận Theo y văn, biến chứng nhiều thể việc bệnh nhân đến khám muộn, xuất nhiều nước phát triển(9)(bảng 3) Phân bệnh theo nhóm A, B, C, D, E, F Ngày với nhiều phương tiện chẩn đốn đại, khơng dựa vào khám đáy mắt hệ thống phân độ Reese-Ellsworth, nhà nhãn khoa đưa hệ thống phân nhóm A, B, C, D, E, F dựa theo yếu tố lâm sàng giải phẫu bệnh Với hệ thống phân nhóm này, bệnh nặng có mẫu tự sau hơn(4).Trong 61 ca chúng tơi, đa số bệnh nhi độ E F (Bảng 3), khả bảo tồn nhãn cầu ít, nguy di tử vong cao Tình trạng xâm lấn dây thần kinh thị Nghiên cứu chiếm tỉ lệ 49,14%, cao tỉ lệ 16% nghiên cứu Phạm Thị Chi Lan(7), có ý nghĩa thống kê (p=0,01); thực tế cao gấp lần Sự chênh lệch tỉ lệ lớn theo chúng tơi khác biệt thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu Phạm Thị Chi Lan cộng hồi cứu tiền cứu Phương tiện chẩn đoán giải phẫu bệnh tốt hơn, quan tâm nhiều hơn, nên làm thay đổi số liệu So sánh tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị 32% nghiên cứu Biwas Jyotirmay(3) tỉ lệ 29% Shields cộng sự(8), tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị 61 bệnh nhi cao nhiều Tương quan bong võng mạc xâm lấn thần kinh thị Qua khảo sát 16 ca có bong võng mạc, có ca có xâm lấn thần kinh thị Theo y văn, trường hợp UTNBVM hướng ngoại, gây bong võng mạc, u phát triển phía sau nên thường xâm lấn thần kinh thị(2,9) Tuy nhiên lô nghiên cứu chúng tôi, với 61 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học bệnh nhi, có 30 ca có xâm lấn thần kinh thị, qua khảo sát tương quan dấu hiệu bong võng mạc tình trạng xâm lấn thần kinh thị cho thấy hai dấu hiệu khơng có tương quan χ2(1)=0,25; p=0,61(bảng 6) Trong trình khảo sát dấu hiệu bong võng mạc, có số trường hợp dấu hiệu bị che lấp lâm sàng số biến chứng như: phù giác mạc, máu mủ tiền phòng, số bệnh nhi đến muộn làm nhãn cầu biến dạng phình mạc Do để khảo sát xác hơn, ngồi dấu hiệu lâm sàng, chúng tơi dựa dấu bong võng mạc siêu âm kiểm chứng lại bổ nhãn cầu khảo sát đại thể Tương quan gieo rắc thể pha lê xâm lấn thần kinh thị Cũng theo y văn(2,9), UTNBVM hướng nội khối u phát triển phía trước, tế bào u khỏi u tạo khối hình tròn nhỏ thể pha lê gọi tượng gieo rắc thể pha lê U có khuynh hướng xâm lấn qua hắc mạc củng mạc, di vào hốc mắt, xâm lấn thần kinh thị Qua khảo sát giải phẫu bệnh 20 trường hợp có gieo rắc thể pha lê, chúng tơi thấy có ca có xâm lấn thần kinh thị so với 30 ca có xâm lấn thần kinh thị 61 trường hợp UTNBVM chung Khảo sát tương quan dấu hiệu gieo rắc thể pha lê tình trạng xâm lấn thần kinh thị cho thấy hai dấu hiệu khơng có tương quan χ2(1)=1; p=0,3(bảng 7) Cũng dấu hiệu bong võng mạc, để khảo sát xác tình trạng gieo rắc thể pha lê, ngồi dấu hiệu lâm sàng, chúng tơi dựa vào dấu chứng siêu âm quan sát đại thể với kính hiển vi phẫu thuật KẾT LUẬN Trong xâm lấn thần kinh thị khơng có khác biệt UTNBVM có bong võng mạc UTNBVM có gieo rắc thể pha lê Hay nói mức độ xâm lấn thần kinh thị UTNBVM hướng nội UTNBVM hướng ngoại không khác 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 114 Abramson DH (2011) “Retinoblastoma: Diagnosis and Management” A Cancer Journal for Clinical, July 12 Augsbuger JJ; Borfeld N, Giblin M (2009) Ophthalmology: Retinoblastoma Mosby: 887 – 894 Biswas J, Dipankar D, Krishnakumar (2003) “Histologic analysis of 232 eyes with retinoblastomas conductic in an Idian teritory – care ophthalmic center Journal Pediatric Ophthalmology and Strabismus, vol 40, No 5: 265 – 267 La-ongri A, Murphee LA (2004) Retina: Retinoblastoma, Mosby: 513 – 570 McLean IW, Burnnier MN, Zimmerman LE, Jacobiac FA (1994) “Atlas of Pathology Tumors of the Eye and Ocular Adnexa” Armed Forced Institute of Pathology: 97 – 135 10 Nguyễn Chấn Hùng (1995) “Một vài khía cạnh dịch tể học ung thư Tp Hồ Chí Minh tỉnh phía nam” Đặc san KHKT chào mừng 20 năm giải phóng miền nam – 10 năm thành lập trung tâm ung bướu Phạm Thị Chi Lan (1998) “Chẩn đoán điều trị ung thư nguyên bào võng mạc điều kiện Việt Nam” Phụ chuyên đề ung bướu học, Hội Y học Tp Hồ Chí Minh: 119 – 125 Shields JA, Sheild CL (2004) “Surgical management of retinoblastoma” In: Duane’s Ophthalmology, vol 6, chapter 109: – 20 Shields JA, Sheild CL (1992) “Retinoblastoma: Clinical and pathologic feature Intraocular Tumor In: A Text and Atlas WB Sauders CO: 305 – 332 Yanoff M, Duker JS (2004) Ophthalmology, Mosby, second edition: 1043 – 1050 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... hợp có gieo rắc thể pha lê, chúng tơi thấy có ca có xâm lấn thần kinh thị so với 30 ca có xâm lấn thần kinh thị 61 trường hợp UTNBVM chung Khảo sát tương quan dấu hiệu gieo rắc thể pha lê tình... cộng sự(8), tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị 61 bệnh nhi cao nhiều Tương quan bong võng mạc xâm lấn thần kinh thị Qua khảo sát 16 ca có bong võng mạc, có ca có xâm lấn thần kinh thị Theo y văn,... 5: Tình trạng xâm lấn thần kinh thị Tình trạng xâm lấn Khơng xâm lấn thần kinh thị Xâm lấn thần kinh thị Tổng Số ca 31 30 61 Tỉ lệ (%) 60,82 49,18 100 Nhận xét: Xâm lấn thần kinh thị chiếm gần