Đang tải... (xem toàn văn)
Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về việc: Đánh giá tính khả thi của đường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc. Và mục tiêu chuyên biệt đánh giá các thuận lợi và khó khăn của đường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc; đánh giá các biến chứng gần của đường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU DÙNG ĐƯỜNG MỔ LIÊN SƯỜN 10 TRƯỚC BÊN NGOÀI PHÚC MẠC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU CHỦ MƠ THẬN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu : Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tính khả thi đường mổ liên sườn 10 ngồi phúc mạc Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá thuận lợi khó khăn đường mổ liên sườn 10 ngồi phúc mạc Đánh giá biến chứng gần ñường mổ liên sườn 10 phúc mạc Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Tất BN ñược chẩn đốn bướu chủ mơ thận, q định làm phẫu thuật nội soi Thời gian tháng 1/2008-1/2010 Khoa Niệu B, BV Bình Dân Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang Kết nghiên cứu: Tổng số ca: Nam: 14ca, nữ: 10 ca Trong nghiên chúng tơi có: trường hợp cắt bán phần thận cực (RCC), trường hợp cắt bán phần cực thận P (bướu AML), trường hợp cắt toàn phần bướu AML thận T vỡ xuất huyết quanh thận Tuổi: 54 ± Vị trí bướu: Bên P: 13, bên T: 11, cực trên: ca (bên P: 3, bên T: 2), cực giữa: (bên P: 2, bên T: 3), cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6) Kích thước bướu: ± 1,5 cm Kết phẫu thuật: Thời gian mổ: 120 phút ± 15, lượng máu máu: Khơng đáng kể, biến chứng mổ: Rách màng phổi: (bên P: 3, bên T: 2), rách phúc mạc: (bên P) Thời gian gas sau mổ: ngày Thời gian nằm viện: ± 2,5 ngày Tình trạng đau hậu phẫu: Khơng có trường hợp ñau mức ñộ nhiều Bàn luận: Tất TH trước nghiên cứu chúng tơi áp dụng đường mổ bờ sườn mở rộng theo kiểu Kocher(7,10) giúp dễ dàng khống chế cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục vào vùng sau phúc mạc dễ dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc phẫu thuật cắt rộng ung thư thận, kể mở TM chủ để lấy chồi ung thư giới hạn hồnh Chúng tơi nhận thấy tình trạng liệt ruột đau hậu phẫu kéo dài, Mặt khác lơ nghiên cứu 34 ca 1999 - 2001 chúng tơi có ca tắt ruột sau mổ ca di ổ bụng sau năm Từ năm 2008, chúng tơi sử dụng đường mổ liên sườn 10, trước bên, ngồi phúc mạc để phẫu thuật cắt thận mở rộng trường hợp bướu chủ mô không lớn Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho thận, nhận thấy vào lộ cuống thận từ lúc ñầu dễ đường mổ làm phẫu trường đủ rộng để lấy toàn thận, mỡ quanh thận, niệu quản lưng… thời gian hậu phẫu bệnh nhân có gaz sớm ñỡ ñau vết mổ hơn, ña số BN giảm cảm giác tê nhẹ vùng vết mổ, khơng có TH biểu suy hơ hấp hay biến chứng nặng nề ñường mổ gây thời gian hậu phẫu Biến chứng lúc mổ ña số trường hợp rách màng phổi, xử trí ñơn giản không ñể lại di chứng Dĩ nhiên ñường mổ phúc mạc giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột di ổ bụng Kết luận: Đường mổ qua liên sườn, ngồi phúc mạc có tính khả thi ñã giúp giảm thời gian biến chứng phẫu thuật cắt thận mở rộng ñiều trị bướu chủ mộ thận, cắt thận bán phần bướu tuyến thượng thận Từ khóa: Đường mổ liên sườn 10 trước bên ngồi phúc mạc, điều trị, bướu chủ mô thận ABSTRACT PRELIMINARY APPLICATION OF THE 10TH INTERCOSTALS EXTRAPERITONEAL IN THE TREATMENT OF RENAL TUMOR IN BÌNH DÂN HOSPITAL Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 505 - 510 Purpose: Assessing the viability of the 10th intercostal incision, extraperitoneal in the treatment of renal tumors and the complications of this procedure Methods: All renal tumors patients admitted in Binh Dan hospital from 1/2008 - 1/2010 Results: 24 cases are included with 14 males and 10 females The age range is 54 ± The tumor position: Upper pole: cases (right: 3, left: 2, lower pole: 14 cases (right: 8, left: 6), middle of the kidney: cases * Bệnh viện Bình Dân Địa liên lạc: PGS.TS Nguyễn Tuấn Vinh Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn Chuyên ñề Ung Bướu 505 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 (right: 2, left: 3) Complications: Peritoneal perforation: cases, pleural perforation: cases Blood loss: Minimal, nother complications Conclusion: The 10th intercostals extraperitoneal incision in the treatment of renal tumor shows its viability, reduces the operation time and the hospital stay as well Key words: The 10th intercostals extraperitoneal, treatment, renal tumor TỔNG QUAN Lịch sử phẫu thuật bướu thận Lịch sử phẫu thuật bướu thn ủó cú hn 100 nm Pierre Franỗoirs (1793 - 1867) người mơ tả cách có hệ thống ung thư thận «Điều trị bệnh lý thận» xuất vào năm 1839 - 1841 Ông giới thiệu phân loại cách kinh ñiển bướu thận sau: Các bướu có dạng não (thường gặp nhất), dạng khác u sùi mạch máu dạng xơ cứng Cũng ơng mơ tả xâm lấn ung thư thận vào TM thận TM chủ dưới(19) Rayer mơ tả lần khối u thận em bé 18 tháng mà sau người ta gọi u Wilms U phát triển nhanh thận T sau tháng di phổi P(19) Việc mô tả Rayer vấn ñề ñại thể, ñể hiểu rõ ràng bệnh nguyên nguồn gốc ung thư thận, cần phải nghiên cứu kỹ lý thuyết mà Robin đưa năm 1855 Ơng cho ung thư thận tế bào biểu mơ ống thận, lúc ñầu tăng sinh lành tính, sau trở thành ác tính Lý thuyết Sturm nhắc lại 20 năm sau, ơng cho ung thư thận khởi đầu lành tính ống tuyến, tổn thương chuyển thành ác tính sau này(19) Harris (1882) báo cáo 100 TH phẫu thuật triệt để, cho phép phân tích yếu tố lâm sàng, phẫu thuật bệnh học bệnh lý thận cần phẫu thuật(1) Vào năm 1883, Paul Grawitz quan sát u hạt vàng thận, ñây dấu hiệu báo trước ung thư thận Tiếp theo nhiều tác giả khác nghiên cứu mô tả dạng bệnh lý Otto (1894) với tên gọi «tăng dưỡng u lành tính» Cũng vào năm này, Sudeck ñã làm bật lên quan ñiểm Paul Grawits qua cơng trình nghiên cứu Vì sau này, nói đến u Grawits nói đến carcinoma tuyến thận(19) Chun đề Ung Bướu Các tư liệu phẫu thuật cắt thận ñầu tiên ñược Wolcott thực cách rõ ràng năm 1861, ơng mổ lầm với khối gan Năm 1867, Spiegelberg ñã lấy ñi phần thận q trình cắt nang echinococcus(1) Cắt thận có kế hoạch ñầu tiên ñược Simon thực năm 1869 bệnh nhân có đường dò niệu quản kéo dài bệnh nhân chữa khỏi Một năm sau (1870), Gilmore Mobile cắt thận có kế hoạch thực thành cơng Mỹ để điều trị viêm teo thận-bể thận nhiễm trùng tiểu kéo dài(1) Rogson (1969); Skinner (1971) cộng sự, qua cơng trình nghiên cứu ñã rút nhận ñịnh rằng: Phẫu thuật cắt thận mở rộng phương pháp ñiều trị ñược chọn lựa cho bệnh nhân bướu thận khu trú ñã ñược hầu hết tác giả chấp nhận Theo Schefft khối u phát triển vào TM chủ từ 3% đến 7%, làm cho phẫu thuật có nhiều biến chứng Theo Libertino (1987), Neves Zincke (1987), Skinner (1989), Novick (1990) tỉ lệ sống sót sau năm từ 40% ñến 68% sau phẫu thuật(1) Còn theo Cherrie (1982) phẫu thuật đạt kết tốt khối u chưa xâm lấn mô chung quanh hạch(11) Phẫu thuật Cắt thận mở rộng phương pháp ñiều trị Tuy nhiên phẫu thuật ñem kết tốt ung thư thận khu trú Do đường mổ phải đủ rộng, bảo ñảm nguyên tắc mổ ung thư Phẫu thuật phải bảo ñảm yêu cầu: - Thắt từ đầu ĐM thận, sau TM thận để tránh gây di lúc bóc tách chảy máu nhiều - Đường mổ ñủ rộng ñể lấy thành khối thận, mỡ quanh thận, hạch chung quanh cuống thận, tuyến thượng thận u cực thận tạng bị ung thư xâm lấn 506 Nghiên cứu Y học (a) Đường mổ bờ sườn T(5) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 (b) Đường mổ ngang trước bụng vào thận(8) P (d) Đường ngực bụng, rạch dọc theo xườn sườn hay 10(8) (c) Đường mổ cạnh đường thích hợp cho BN gầy cao(8) (e) Đường mổ Bevan cải biên Hình Các đường mổ ung thư thận - trường hợp cắt toàn phần bướu AML thận MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU T vỡ xuất huyết quanh thận Mục tiêu tổng quát Tuổi: 54 ± Đánh giá tính khả thi đường mổ liên sườn Vi trí bướu 10 ngồi phúc mạc - Bên P: 13 Mục tiêu chuyên biệt - Bên T: 11 Đánh giá thuận lợi khó khăn đường mổ liện sườn 10 ngồi phúc mạc - Cực trên: ca (bên P: 3, bên T: 2) Đánh giá biến chứng gần ñường mổ liện - Cực giữa: (bên P: 2, bên T: 3) sườn 10 phúc mạc - Cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kích thước bướu: ± 1,5 cm Tổng số ca Kết phẫu thuật - Nam: 14 ca Thời gian mổ: 120 phút ± 15 - Nữ: 10 ca Lượng máu máu: Khơng đáng kể Trong nghiên chúng tơi có: Biến chứng mổ: - trường hợp cắt bán phần thận cực - Rách màng phổi: (bên P: 3, bên T: 2) (RCC) - Rách phúc mạc: (bên P) - trường hợp cắt bán phần cực thận P Thời gian gas sau mổ: - ngày (bướu AML) Thời gian nằm viện: ± 2,5 ngày Chuyên ñề Ung Bướu 507 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tình trạng đau hậu phẫu: Khơng có trường hợp ñau mức ñộ nhiều BÀN LUẬN Tất TH trước nghiên cứu chúng tơi áp dụng đường mổ bờ sườn mở rộng theo kiểu Kocher(17) Chúng áp dụng đường mổ này, tất phẫu thuật viên chúng tơi quen thuộc với đường mổ theo cho phép bọc lộ quan tầng bụng dễ dàng trực tiếp vào vào cuống thận, TH mở TM chủ đoạn hồnh để lấy chồi ung thư Cũng nhiều tác giả khác, tất TH chúng tơi áp dụng đường mổ bờ sườn mở rộng theo kiểu Kocher bên giúp dễ dàng khống chế cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục vào vùng sau phúc mạc dễ dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc phẫu thuật cắt rộng ung thư thận, kể mở TM chủ ñể lấy chồi ung thư giới hạn hồnh Chúng tơi vận dụng đường mổ giống báo cáo Giuliani cộng cố gắng không cắt mà cắt vào vùng cân ngang thẳng bụng nên việc đóng bụng dễ dàng, hậu phẫu BN đau, vị thành bụng khơng ảnh hưởng đáng kể hơ hấp BN vận ñộng sớm Theo Andrew C Novick Stevan B Streem dùng ñường mổ ngực bụng cho TH khối u nằm cực to thường bên P(17) Trước tất trường hợp chúng tơi mổ ñường mổ bờ sườn qua phúc mạc Chúng tơi nhận thấy tình trạng liệt ruột đau hậu phẫu kéo dài, Mặt khác lô nghiên cứu 34 ca 1999 - 2001 chúng tơi có ca tắt ruột sau mổ ca di ổ bụng sau năm Từ năm 2008, sử dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, phúc mạc ñể phẫu thuật cắt thận mở rộng trường hợp bướu chủ mơ khơng q lớn Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho thận, nhận thấy vào lộ cuống thận từ lúc ñầu dễ ñường mổ làm phẫu trường đủ rộng để lấy tồn thận, mỡ quanh thận, niệu quản lưng… Trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân có gaz sớm đỡ đau vết mổ hơn, ña số BN giảm cảm giác tê nhẹ vùng vết mổ, khơng có TH biểu suy hô hấp hay biến chứng nặng nề ñường mổ gây thời gian hậu phẫu Biến chứng lúc mổ ña số trường hợp rách máng phổi, xử trí đơn giản khơng ñể lại di chứng Dĩ nhiên ñường mổ phúc mạc giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột di ổ bụng Tất BN thời gian hậu phẫu biến chứng hậu phẫu không đáng kể Vì thời gian khơng Chun đề Ung Bướu theo dõi lâu dài nên chúng tơi khơng theo dõi biến chứng lâu dài đường mổ Hình Tư BN, nằm chếch nghiêng sau 45 ñộ Đường mổ liên sườn 10 kéo dài ñến gần rốn Hình Rạch da theo khoảng gian sườn qua cân thành bụng, vén màng phổi phúc mạc vào khoang sau phúc mạc Hình Vén phúc mạc vào mặt trước bọc lộ TM thận 508 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hình Bộc lộ cột ĐM thận TM thận Sau cắt cột TM ĐM thận Bướu chủ mơ thận Bướu chủ mơ thận Hình Cắt thận mỡ quanh thận, niệu quản tuyến thượng thận Chuyên ñề Ung Bướu 509 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 KẾT LUẬN Đường mổ qua liên sườn, ngồi phúc mạc có tính khả thi ñã giúp giảm thời gian biến chứng phẫu thuật cắt thận mở rộng ñiều trị bướu chủ mộ thận, cắt thận bán phần bướu tuyến thượng thận.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Arie Belldegrun, Warren D.W Heston, and Carlos Cordon-Cardo, (1998) In Cambell ‘s Urology, seventh edition Sec 75 Renal Tumors: 2283-2292 Delahunt B, Bethwaite P, Nacey J N-Renal Cell Carcinoma in New Zealand: a national survial stud Urol, 1994, vol43: 300 Gomella L G , F.A.C.S (2000) In The 5-Minute Urology Consult Sec: Renal Masses: 122-125 Gomella L G ,M.D., F.A.C.S (2000) In The 5-Minute Urology Consult Sec: Renal Cell carcinomaLocalized (T1-T4): 454-459 Grasset D D.J.-M , Atlas de chirurgie urologique, Tome I Dans chirurgie du rein, chap 2, Masson (1991): 46-60 Hinman F ,JR (1998) In Atlas of urologic surgery, Radical Nephrectomy edited by Hinman F., 2nd ed, sec 22: 1016-1026 Javidan J, Stricker HJ, Tamboli, Amin MB, Peabody JO, Deshpande A, Menon M, Amin MB (1999) Prognostic significance of the 1997 TNM clasification of renal cell carcinoma John Blandy DM MCh FRCS (1978), Operative Urology, Chap 2:22-32 Khoury S., Chatelain C., A Comparative Classification of Urological Tumors, Sec II Kidney: 12-16 Netter F H (1994) In Atlas of Anatomy, sec IV: 338-343 Ngô Gia Hy (1983)-Bướu Niệu- Sinh dục, Trong niệu học, Ngô Gia Hy, tập 1, NXB y học:147-173 Ngô Gia Hy(1988)- Bướu adenocarcinoma thận Trong giảng bệnh học ngoại khoa,phần II, tập IV, trường ñại học y dược TP Hồ Chí Minh,: 1952-1980 Nguyễn Bửu Triều – Bệnh học tiết niệu, Chương V: khối u hệ tiết niệu sinh dục Hội tiết niệu Hà Nội, NXB y học: 399-408 Nguyễn Ngọc Tiến, Phạm Văn Bùi, Nguyễn Văn Hiệp, Vũ Lê Chuyên: Tình hình bướu thận bệnh viện Bình Dân năm (1992-1997) Hội nghị tiết niệu- Thận học, 27-28/2001, Hà Nội Nguyễn Quang Quyền (1997) – Giải phẩu học thận thượng thận, Trong giảng giải phẩu học, tập II, chương 40,NXB y học: 181-198 Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi (1999) Treatment and Prognosis of T4 renal cell carcinoma, Medline record in process, 1999 Sep;90(9): 753-62 Internet Novick A C , and Streem S B , (1998) In Cambell’s Urology, seventh edition Sec 97 Vol.3 Radical Nephrectomy: 2993-3002 Olsson C A , and Sawczuk I S., guest editors- Kidney Tumors, In the Urologic Clinics of North America, vol 20 (May 1993) Ren Kuss, Willy Gregoir, Cancer du rein de l’ aldulte Dans Histoire Illustre de L’Urologie, Les Edition Roger Dacosta-Paris (1988), Chap XI: 398-401 Robert Dreicer, MD, MS, FACP and Richard D Williams, MD (2000) Smith’ General Urology,sec 21:378-394 Sinelnikov R.D (1989) In Atlas of Human Antomy, Volume II, Mir Publishers Moscow: 409 Sirosky M B , Edelstein R A., Krane R J (1999) In Manual of Urology, Neoplasms of Genitourinary Tract: Diagnosis and Therapy, Second Edition Sec 14:185-191 Staehler G, Brkovic D, The role of surgery in renal cell carcinoma Medline, Urologe A Sep;38(5):452-9 Internet Steibach F, Stockle M, Griesinger A,Storkel S, Stein R, Miller DP, Hohenfellner R-Mutifocal Renal Cell Carcinomas: a retrospective analysis of 56 patients treated with radical neprectomy- J of Urology, vol 152 (1994): 1393-1399 Trần Văn Sáng (1996) – Bài giảng bệnh học niệu khoa, tài liệu học tập cho ñại học, cao học, nghiên cứu sinh.NXB Mũi Cà Mau:149-171 Trần Văn Sáng (2000) – Lấy thận qua ñường trước bên (sau phúc mạc) Vũ Văn Dũng (1999) – Truyền máu tự thân phương pháp pha lõang máu với thể tích máu khơng đổi Báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học cải tiến kỹ thuật 10 năm bệnh viện Bình Dân (19901999) Chuyên ñề Ung Bướu 510 ... sử dụng đường mổ liên sườn 10, trước bên, ngồi phúc mạc để phẫu thuật cắt thận mở rộng trường hợp bướu chủ mô khơng q lớn Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho thận, nhận thấy... Vén phúc mạc vào mặt trước bọc lộ TM thận 508 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2 010 Hình Bộc lộ cột ĐM thận TM thận Sau cắt cột TM ĐM thận Bướu chủ mô thận Bướu chủ mô thận. .. bướu 10 ngồi phúc mạc - Bên P: 13 Mục tiêu chuyên biệt - Bên T: 11 Đánh giá thuận lợi khó khăn đường mổ liện sườn 10 phúc mạc - Cực trên: ca (bên P: 3, bên T: 2) Đánh giá biến chứng gần ñường mổ