Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm hình ảnh học của não và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân (BN) có nhồi máu não (NMN) thầm lặng (Silent brain infarct = SBI). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang trên 155 BN, trong đó nhóm bệnh 53 BN có SBI trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não, nhóm chứng 52 BN (không có SBI kể cả đột quỵ triệu chứng).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỦA NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHỒI MÁU NÃO THẦM LẶNG Nguyễn Thị Thu Hoa*; Nguyễn Văn Chương** TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm hình ảnh học não số yếu tố nguy bệnh nhân (BN) có nhồi máu não (NMN) thầm lặng (Silent brain infarct = SBI) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang 155 BN, nhóm bệnh 53 BN có SBI hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) cộng hƣởng từ (MRI) sọ não, nhóm chứng 52 BN (khơng có SBI kể đột quỵ triệu chứng) Kết quả: 53/155 BN (34,2%) có SBI đƣợc nghiên cứu Vị trí SBI hay gặp bán cầu não thân não tiểu não 62,3% BN có ổ tổn thƣơng; 32,1% có ổ tổn thƣơng 5,6% BN có > ổ tổn thƣơng SBI Tăng huyết áp (THA) nguy hàng đầu SBI với OR = 4,70; tiền sử nghiện thuốc nghiện rƣợu với OR lần lƣợt 3,46 3,59 * Từ khóa: Nhồi máu não thầm lặng; Yếu tố nguy cơ; Đặc điểm hình ảnh học Research of Characteristics of Brain Imaging and some Risk Factors of Silent Brain Infarction Summary Objective: Review characteristics of brain imaging and some risk factors in patients with silent brain infarction (SBI) Subjects and methods: Prospective, cross-sectional study on 155 patients, in which 53 patients in study group (with SBI based on image computer tomography or magnetic resonance brain) and 52 patients in the control group without stroke silent including stroke symptoms Results: 53/155 patients (34.2%) with SBI were studied The common location of SBI was hemisphere more than in the brainstem and cerebellum 62.3% of patients had a lesion; 32.1% had two lesions and 5.6% of patients had more than two lesions SBI Hypertension is the leading risk of SBI with OR = 4.70; followed by a history of tobacco and alcohol with OR 3.46 and 3.59, respecitvely * Key words: Silent cerebral infarction; Risk factors; Characteristics of brain imaging ĐẶT VẤN ĐỀ Ðột quỵ não vấn đề có tính thời y học tỷ lệ mắc, tử vong tàn phế cao Sự diện SBI yếu tố nguy dẫn đến đột quỵ NMN có triệu chứng phát triển [6] SBI nhồi máu “không triệu chứng” thƣờng đƣợc phát * Viện Y học Hải quân ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thu Hoa (bshoahq@gmail.com) Ngày nhận bài: 11/06/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 12/09/2015 Ngày báo đăng: 18/09/2015 88 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2015 tình cờ qua chụp CT-scan chụp MRI sọ não BN khơng có tiền sử đột quỵ Thuật ngữ “Khơng triệu chứng” đƣợc hiểu khơng có triệu chứng thần kinh có triệu chứng đột quỵ nhƣng khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn đột quỵ não Cho đến nay, giới có nhiều nghiên cứu SBI Trong nghiên cứu sức khỏe tim mạch, nghiên cứu dịch tễ đƣợc tiến hành 3.660 ngƣời > 65 tuổi Mỹ, 28% cho thấy chứng SBI hình ảnh MRI [7, 9] Nghiên cứu khảo sát MRI cộng đồng dân số Hà Lan, Vermeer thấy tỷ lệ mắc SBI 20% [9] Ở Việt Nam, đột quỵ thầm lặng đƣợc biết đến nhƣng chƣa tác giả sâu nghiên cứu Từ đó, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: * Tiêu chuẩn chọn BN: - BN có phim chụp CT-scan MRI sọ não Tiêu chuẩn chẩn đốn SBI (tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh): - Dựa vào định nghĩa SBI: có chứng chẩn đốn hình ảnh mà khơng có biểu rối loạn chức thần kinh cấp tính liên quan tới tổn thƣơng [8] - Tiêu chuẩn MRI sọ não [10]: + Về kích thƣớc: ổ tổn thƣơng có kích thƣớc ≥ mm + Về đặc điểm tín hiệu: ổ tổn thƣơng giảm tín hiệu T1-WI tãng tín hiệu T2 -WI Nhận xét đặc điểm hình ảnh học não số yếu tố nguy BN NMN thầm lặng + Khơng có triệu chứng cấp tính tƣơng ứng với tổn thƣơng thần kinh phim chụp MRI sọ não, khơng có tiền sử đột quỵ lâm sàng, bao gồm tiền sử thiếu máu thoáng qua ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU + Việc chẩn đoán SBI phim chụp MRI sọ não kết hai nhà nghiên cứu độc lập trí chẩn ðốn Đối tƣợng nghiên cứu 155 BN đƣợc chọn ngẫu nhiên từ BN điều trị Khoa Nội Thần kinh (A4), Khoa Đột quỵ não (A14), đƣợc chụp CT-scan MRI sọ não Bệnh viện Quân y 103 từ - 2014 đến - 2015 Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc chia làm hai nhóm: + Nhóm bệnh: 53 BN có SBI + Nhóm chứng: BN khơng có SBI khơng có đột quỵ não triệu chứng (52 ngƣời số 102 BN khơng có SBI) - Tiêu chuẩn CT-scan sọ não [6]: + Trên phim chụp CT-scan sọ não có hình ảnh vùng nhồi máu ổ giảm tỷ trọng tƣơng ứng với khu vực phân bố động mạch não + Vùng nhồi máu không tƣơng thích với triệu chứng lâm sàng + Chẩn đốn SBI phim chụp CT-scan sọ não đƣợc thực hai nhà nghiên cứu độc lập trí chẩn đốn 89 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 - Tiêu chuẩn nhóm chứng: Số BN có phim chụp CT-scan sọ não MRI sọ não đƣợc chọn mà phim chụp khơng có hình ảnh SBI, BN khơng có triệu chứng đột quỵ triệu chứng phải điều trị lâm sàng * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN có tiền sử chấn thƣơng sọ não phẫu thuật thần kinh - BN có bệnh lý kết hợp nhƣ: u não, viêm não, áp xe não, chấn thƣơng sọ não - BN không phối hợp Phƣơng pháp nghiên cứu, * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang thiếu máu số lƣợng hồng cầu < 4,2 T/l; giảm tiểu cầu số lƣợng tiểu cầu < 140 G/l [1] + Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, lipid (cholesterol, triglycerid Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đƣờng máu lúc đói glucose > 6,4 mmol/l, rối loạn lipid máu lúc đói cholesterol tồn phần > 5,2 mmol/l, triglycerid > 2,3 mmol/l [1] * Phân tích xử lý số liệu: thống kê xử lý số liệu phần mềm Epi 6.0 Excel KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Ðặc điểm BN * Nội dung nghiên cứu: - Nghiên cứu lâm sàng: thống kê đặc điểm chung nhóm nghiên cứu (tuổi, giới ), khai thác tiền sử (THA, đái tháo đƣờng, rung nhĩ, bệnh van tim, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc lá, nghiện rƣợu ), đo huyết áp phƣơng pháp không xâm nhập, sử dụng huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản, xác định huyết áp tâm thu (HATT) huyết áp tâm trƣơng (HATTr) THA đƣợc chẩn đoán huyết áp ≥ 140/90 mmHg BN điều trị thuốc hạ huyết áp - Nghiên cứu cận lâm sàng: + Hình ảnh não (CT-scan MRI sọ não): SBI đƣợc xác định theo tiêu chuẩn CT-scan, MRI đánh giá vị trí, kích thƣớc, số lƣợng ổ tổn thƣơng SBI + Xét nghiệm công thức máu: tăng bạch cầu số lƣợng bạch cầu > 10 G/l; 90 Nhãm SBI Nhóm SBI Nhãm kh«ng Nhóm K đến ổ, nhiên kết dựa vào nghiên cứu 53 BN có SBI, 38 BN thấy hình ảnh chụp CT-scan, 15 BN hình ảnh chụp MRI sọ não, có tổn thƣơng chƣa thấy hình ảnh CT-scan SBI xuất vị trí hệ thần kinh trung ƣơng, nhƣng nhiều khả bán cầu não phải, triệu chứng tổn thƣơng bán cầu não phải khó phát BN khám sức khỏe định kỳ Ðánh giá kích thƣớc vị trí tổn thƣơng giúp nâng cao hiểu biết mối liên hệ cấu trúc não hành vi ngƣời TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Kết nghiên cứu yếu tố nguy gây SBI Bảng 2: Mối liên quan tiền sử mắc bệnh với SBI (n = 105) NHÓM TIỀN SỬ NHÓM BỆNH NHÓM CHỨNG (n = 53) (n = 52) OR 95% CI p Có Khơng Có Khơng THA 31 22 12 40 4,70 2,02 - 10,94 < 0,01 Đái tháo đƣờng 45 46 1,36 0,44 - 4,24 > 0,05 Rung nhĩ 52 52 > 0,05 Bệnh van tim 52 52 > 0,05 Rối loạn lipid 53 51 > 0,05 Nghiện thuốc 27 26 12 40 3,46 1,49 - 8,02 < 0,05 Nghiện rƣợu 19 34 45 3,59 1,36 - 9,52 < 0,05 Tăng huyết áp yếu tố nguy cao với tỷ suất chênh hai nhóm 4,7; nghiện rƣợu nghiện thuốc Kết phù hợp với nghiên cứu Fukuda CS với OR 4,04 (CI 95%: 2,41 - 6,77) [7]; Kobayyashi S có kết OR 4,07 (CI 95%: 2,57 - 6,46) [8] Trong nghiên cứu chúng tôi, tiền sử hút thuốc mối liên quan với SBI với OR = 3,46 (CI 95%: 1,49 - 8,02; p < 0,05) Nghiên cứu Howard thấy hút thuốc tỷ lệ thuận với SBI [9] Điều cho thấy, hút thuốc yếu tố nguy đáng kể mặt thống kê SBI rƣợu cao nhƣ OR = 4,1 (CI 95%: 1,7 - 10) [7], OR = 2,58 (CI 95%: 1,50 - 4,45; p < 0,01) [8] Nghiên cứu thấy, nguy uống rƣợu nhiều làm SBI tăng với OR = 3,59 (CI 95%: 1,36 - 9,52) Rƣợu đƣợc vài nghiên cứu đƣa báo cáo vai trò bảo vệ, uống rƣợu nhẹ đặc biệt rƣợu vang đỏ, chống lại đƣợc bệnh tim mạch Tuy nhiên, kết khơng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác giới xác định nguy gia tăng SBI với mức tiêu thụ quan với SBI [7] Có thể nghiên cứu Chúng thấy mối liên quan tiền sử BN có đái tháo đƣờng, rung nhĩ, bệnh van tim, rối loạn lipid với SBI khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Vermeer SE thấy chƣa có mối liên quan bệnh đái tháo đƣờng với SBI [9] Fanning JP nhận thấy 4/15 nghiên cứu chứng minh rối loạn lipid có liên chƣa có đồng thuận số lƣợng khác đặc điểm chủng tộc, quốc gia Vì vậy, cần có nghiên cứu với số lƣợng lớn để khẳng định vai trò yếu tố có phải yếu tố nguy gây SBI hay khơng 93 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 3: Mối liên quan huyết áp vào viện với SBI (n = 105) NHÓM NHÓM BỆNH (n = 53) NHÓM CHỨNG (n = 52) OR 95%CI p 42 9,71 3,91 - 24,02 < 0,01 45 9,80 3,72 - 25,79 < 0,01 HUYẾT ÁP Có Khơng Có Khơng HATT ≥ 140 mmHg 37 16 10 HATTr ≥ 90 mmHg 32 21 Tăng HATT tăng HATTr có khác biệt BN có SBI BN khơng có SBI có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Tăng HATT tăng HATTr có khác biệt BN có SBI khơng có SBI (p < 0,01) HATT tăng > 140 mmHg có liên quan với SBI với OR = 9,71 (CI 95%: 3,91 - 24,02 HATTr tăng > 90 mmHg liên quan với SBI (OR = 9,8 [CI 95%: 3,72 - 25,79]) Nghiên cứu Vermeer SE thấy tăng HATT có liên quan với SBI (OR = 1,9 ([CI 95%: 1,0 - 3,7]) tăng HATTr có liên quan SBI (OR = 2,8 [CI 95%: 1,6 - 4,9]) [9] Nhiều nghiên cứu có kết thống nhất: THA yếu tố nguy lớn SBI, huyết áp cao nguy SBI cao Sự tƣơng quan chặt chẽ THA SBI cho thấy bệnh tăng huyết áp có vai trò quan trọng bệnh sinh SBI Bảng 4: Mối liên quan số số huyết học với SBI (n = 104) NHÓM BỆNH (n = 52) NHÓM CHỈ SỐ HUYẾT HỌC NHÓM CHỨNG (n = 52) OR 95% CI p 43 2,32 0,92 - 5,84 > 0,05 44 1,65 0,61 - 4,45 > 0,05 49 0,32 0,03 - 3,18 > 0,05 Có Khơng Có Khơng Tăng bạch cầu 17 35 Giảm hồng cầu 12 40 Giảm tiểu cầu 51 Chƣa thấy khác biệt rối loạn tăng bạch cầu, giảm hồng cầu giảm tiểu cầu hai nhóm (p > 0,05) Trong nhiều nghiên cứu, thiếu máu đƣợc xác định nguy SBI, nhiên mẫu nghiên cứu chúng tơi chƣa thấy đƣợc điều Bảng 5: Mối liên quan số số sinh hóa với SBI (n = 105) NHÓM CHỈ SỐ SINH HÓA NHÓM BỆNH (n = 53) NHÓM CHỨNG (n = 52) OR 95% CI p Có Khơng Có Khơng Tăng đƣờng máu 23 30 14 38 2,08 0,92 - 4,72 > 0,05 Tăng cholesterol 20 33 23 29 0,76 0,35 - 1,67 > 0,05 Tăng triglycerid 18 35 19 33 0,92 0,41 - 2,05 > 0,05 94 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Chƣa thấy khác biệt rối loạn tăng đƣờng máu, tăng cholesterol, tăng triglycerid hai nhóm (p > 0,05) Vermeer SE chƣa thấy có mối liên quan tăng đƣờng máu với SBI [9], nhƣng Kobayashi lại thấy tăng đƣờng máu yếu tố nguy SBI cao gấp 2,4 lần so với BN khơng có SBI (OR = 2,41 [CI 95%: 1,20 - 4,85]) [8] Nghiên cứu chƣa thấy có mối liên quan tăng cholesterol tăng triglycerid với SBI Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, nhƣng Fanning JP nhận thấy có bốn nghiên cứu chứng minh mối liên quan đáng kể tăng cholesterol, tăng triglycerid với SBI, tăng cholesterol có OR = 3,75 (CI 95%: 1,45 - 9,68), tăng triglycerid có OR = 2,82 (CI 95%: 1,83 - 4,33) [7] Rối loạn chuyển hóa biểu hay gặp BN đột quỵ não nói chung SBI nói riêng Tăng đƣờng máu nguy gây đột quỵ não đồng thời hậu đột quỵ (tăng đƣờng máu phản ứng) Tuy nhiên, cần có nghiên cứu dài lớn để khẳng định vai trò rối loạn chuyển hóa glucose lipid máu có phải yếu tố nguy SBI hay không Do thời gian nghiên cứu ngắn, số lƣợng BN hạn chế nên kết luận đặc điểm hình ảnh não số yếu tố nguy SBI bƣớc đầu Vì vậy, cần có nghiên cứu bệnh chứng với số lƣợng lớn, đa trung tâm thời gian nghiên cứu dài để có kết luận đầy đủ xác vấn đề KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hình ảnh não số yếu tố nguy 155 BN nằm điều trị nội trú Khoa A4 Khoa A14, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2014 đến - 2015, rút số kết luận sau: - Đặc điểm hình ảnh học não BN có SBI + 53/155 BN (34,2%) có SBI hình ảnh chụp CT-scan MRI sọ não + Tổn thƣơng SBI hay gặp bán cầu não thân não tiểu não + 52,5% tổn thƣơng SBI với kích thƣớc > mm < 10 mm; 37,2% tổn thƣơng ≤ mm; 10,3% tổn thƣơng ≥ 10 mm + 62,3% BN có ổ tổn thƣơng; 32,1% có ổ tổn thƣơng 5,6% BN có > ổ tổn thƣơng SBI - Một số yếu tố nguy BN SBI + Tăng huyết áp nguy hàng đầu tiền sử SBI với OR = 4,70; tiền sử nghiện thuốc nghiện rƣợu với OR lần lƣợt 3,46 3,59 + Tăng HATT (OR = 9,71) và/hoặc tăng HATTr (OR = 9,80) có nguy SBI TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương Các xét nghiệm thƣờng quy áp dụng thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học Hà Nội 2013 Nguyễn Văn Chương Đại cƣơng Đột quỵ não, nhồi máu não Thực hành lâm sàng Thần kinh học 2005, tập III Nhà xuất Y học Hà Nội tr.7-72 95 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Nguyễn Minh Hiện Đột quỵ não Nhà xuất Y học Hà Nội 2013 Phan Việt Nga Yếu tố nguy dự phòng đột quỵ não, Đột quỵ não Nhà xuất Y học Hà Nội tr.64-72 Nhữ Đình Sơn Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính BN mê NMN Tạp chí Y-Dƣợc học quân số 4, tr.39-45 Corea F, Henon H, Pasquier F et al Silent infracts in stroke patients: patient characteristics and effect on 2-year outcome J Neurol 2001, 248 (4), pp.271-278 96 Fanning JP, Wong AA, Fraser JF The epidemiology of silent brain infarction: a systematic review of population-based cohorts BMC Med 2014, 12, p.119 Kobayashi S, Okada K, Koide H et al Subcortical silent brain infarction as a risk factor for clinical stroke Stroke 1997, 28 (10), pp.1932-1939 Vermeer SE, Koudstaal PJ, Oudkerk M et.al Prevalence and riskfactors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study Stroke 2002, 33 (1), pp.21-25 10 Zhu YC, Dufouil C, Tzourio C, Chabriat H Stroke 2011, 42 (4), pp.1140-1145 ... glucose lipid máu có phải yếu tố nguy SBI hay không Do thời gian nghiên cứu ngắn, số lƣợng BN hạn chế nên kết luận đặc điểm hình ảnh não số yếu tố nguy SBI bƣớc đầu Vì vậy, cần có nghiên cứu bệnh... Nga Yếu tố nguy dự phòng đột quỵ não, Đột quỵ não Nhà xuất Y học Hà Nội tr.64-72 Nhữ Đình Sơn Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính BN mê NMN Tạp chí Y-Dƣợc học quân số. .. - 2015, rút số kết luận sau: - Đặc điểm hình ảnh học não BN có SBI + 53/155 BN (34,2%) có SBI hình ảnh chụp CT-scan MRI sọ não + Tổn thƣơng SBI hay gặp bán cầu não thân não tiểu não + 52,5% tổn