Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày về thiếu máu cục bộ gây ra tổn thương não thứ phát sau chấn thương sọ não, xác định vai trò của theo dõi giá trị áp lực liên tục của oxy mô não (PbtO2) và mối liên hệ PbtO2 với kết quả điều trị ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 VAI TRÒ CỦA THEO DÕI LIÊN TỤC ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Vũ Hồng Phương*, Nguyễn Quốc Kính* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu máu cục yếu tố gây tổn thương não thứ phát sau chấn thương sọ não (CTSN) Chúng nghiên cứu với mục đích xác định vai trò theo dõi giá trị áp lực liên tục oxy mô não (PbtO2) mối liên hệ PbtO2 với kết điều trị bệnh nhân (BN) CTSN nặng Đối tượng phương pháp: 12 BN (10 nam – nữ) bị CTSN nặng (GCS ≤ 8) theo dõi điều trị theo phác đồ chung: đặt nội khí quản, thơng khí nhân tạo, an thần theo dõi huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực nội sọ (ALNS), áp lực tưới máu não (ALTMN) PbtO2 (sử dụng catheter Licox) hàng ngày Kết điều trị sau tháng đánh giá thang điểm Glassgow Outcome Scale (GOS) Kết quả: Thời gian đặt catheter theo dõi PbtO2 sau tai nạn nhóm kết điều trị tốt xấu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01; trung bình 2,0 ± 1,2 (ngày) Hầu hết BN có giá trị PbtO2 thấp < 20mmHg 24h đầu sau đặt Licox sau sau trở bình thường ngày thứ 4, Thang điểm GOS sau tháng nhóm có giá trị PbtO2 ≤ 10 mmHg > 10 mmHg khác biệt có ý nghĩa (p = 0,015) Diễn biến vòng 24h sau đặt Licox nhóm BN kết xấu có giá trị PbtO2 10mmHg cải thiện GOS sau tháng Từ khóa: áp lực oxy nhu mô não, PbtO2, CTSN nặng ABSTRACT ROLE OF CONTINUOUS MONITORING OF BRAIN TISSUE PO2 IN TREATMENT PATIENTS OF SEVERE HEAD INJURY Vu Hoang Phuong, Nguyen Quoc Kinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 430 - 435 Background: Ischemia is one of the major factors causing secondary brain damage after traumatic brain injury (TBI) We have investigated the role of continuous monitoring the pressure of brain tissue oxygen (PbtO2) and relationship with outcome in treatment patients of severe TBI Methods: 12 patients (10 male - female) with severe TBI (GCS ≤ 8) were followed and treated according to a standard protocol: intubation, artificial ventilation, sedation and arterial blood pressure (ABP), intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP) and PbtO2 (used catheter Licox) monitoring in days Outcome at six months was determined by Glassgow Outcome Scale (GOS) Results: The time placed catheter PbtO2 after accident between two groups good and poor outcome were differences significantly (p = 0.01; mean = 2.0 ± 1.2 (days) Most patients had low PbtO2 values (< 20 mmHg) in the first 24 hours after placing Licox then returned to normal at to 5th days GOS after months between group of PbtO2 value ≤10 mmHg and group of PbtO2 value >10 mmHg were significants difference (p = 0.015) Mean * Khoa GMHS – BV Việt Đức Tác giả liên lạc: ThS.BS.Vũ Hoàng Phương 430 ĐT: 0972354646 Email: nhpanes@yahoo.fr Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học PbrO2 values within the first 24 hours after placing catheter Licox in the group poor outcome was less than 10 mm Hg and last longer (p=0.047) Correlation between ICP with CPP and ICP with PbtO2 in the group poor outcome were close (r1 = - 0.65 and r2 = 0.55) Conclusions: ICP correlated closely with CPP and PbtO2 in group patients with poor outcomes Values PbtO2 more than 10 mm Hg have improved GOS after months Keywords: brain tissue oxygen pressure, PbtO2, severe traumatic brain injury sức tích cực, khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Đức từ tháng 1/2012 đến tháng 7/2013 Loại Sau CTSN nặng, có nhiều chế khác trừ khỏi NC BN có GCS điểm, đồng tử dẫn đến tổn thương não thứ phát làm bên giãn hết đa chấn thương có điểm ISS tăng tỷ lệ tử vong bệnh tật Con đường chung (Injury Severe Score) ≥ 16 cuối chế tình trạng thiếu Tất BN vào khoa Hồi sức điều trị máu não Mối tương quan kết xấu theo phác đồ chung để đạt đích điều trị bệnh nhân, đặc biệt tỷ lệ tử vong điều trị, bao gồm: đặt nội khí quản, hơ hấp nhân tăng ALNS chứng minh rõ ràng(1) tạo an thần, theo dõi huyết áp động mạch Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát khơng phải (HAĐM), nhịp tim, bão hòa oxy mao mạch luôn liên quan với thay đổi bệnh lý (SpO2), áp lực nội sọ (ALNS), áp lực tưới máu ALNS áp lực tưới máu não não (ALTMN) (ALTMN = HAĐM trung bình – (ALTMN)(7,10) việc trì bình thường ALNS ALNS) Mẫu máu động mạch hàng ngày ALTMN sau CTSN ln lấy để phân tích khí máu Duy trì ALTMN ≥ 65 ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy não(9) mmHg, huyết áp động mạch trung bình (HATB) Đánh giá khả oxy hóa mơ phát 90 - 110 mmHg, CVP từ – 12 mmHg; áp lực sớm tình trạng thiếu oxy mơ não mục tiêu riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) > 100 quan trọng hồi sức CTSN, thiếu máu mmHg; áp lực riêng phần CO2 máu động mạch cục tình trạng thiếu oxy góp phần đáng kể (PaCO2) từ 35-40 mmHg; truyền hồng cầu khối đến tổn thương thứ phát não Theo dõi oxy để trì hemoglobin ≥ 10g/dl; đường máu não sử dụng rộng rãi phương khoảng 3,5 đến 6,5 mmol/l; dịch pháp theo dõi thần kinh nước phát triển NaCl 9‰ 1ml/kg/giờ để trì PVC từ – 12 khuyến cáo hướng dẫn điều trị mmHg; dùng thuốc hạ sốt, chườm mát nhiệt CTSN nặng năm 2007(1) độ ≥ 38,50C Trong nghiên cứu này, báo cáo ALNS PbtO2 đo catheter riêng kinh nghiệm lâm sàng việc theo biệt: catheter đo ALNS với catheter cảm dõi PbtO2 xác định mối liên hệ PbtO2 với biến oxy Licox (2 1) thông qua bold chuyển kết điều trị BN CTSN nặng để đạt đổi có đường riêng biệt (Double Lumen – nhiều kinh nghiệm hiểu biết giá trị Camino® ALNS channel and LICOX® PMO tham số catheter channel) Vị trí đặt catheter Licox cách ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU gốc mũi 12 - 13cm cách đường - 3cm, vùng tổ chức não lành, thường hay chọn bên Nghiên cứu mô tả thông báo kinh nghiệm phải Đặt catheter mức sâu 3-3,5 cm màng lâm sàng cứng (trong vùng chất trắng não) Trước Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có điểm đặt catheter Licox, giá trị hiệu chuẩn catheter Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ sau hồi sức tiến hành theo quy định nhà sản xuất tri giác xấu vòng sau chấn thơng qua thẻ thông minh (LICOX Smart thương theo dõi điều trị phòng Hồi Card) kèm theo catheter thiết bị máy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 431 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học theo dõi LiCOX CMP (Integra Neurosciences) Giá trị PbtO2, ALNS thông số khác theo dõi ghi lại phần mềm camera theo dõi lưu trữ ổ cứng 500G Điều trị đạt đích theo phác đồ chung để trì giá trị PbtO2 từ 20-35mmHg Nếu giá trị PbtO2 nằm khoảng 20-35 mmHg, việc điều chỉnh dựa theo phác đồ hướng dẫn bước: (1) Nếu PbtO2>35mmHg: giảm FiO2, giảm PEEP; giảm liều thuốc vận mạch HATB >110mmHg (2) Nếu 15mmHg ≤ PbtO2 < 20mmHg: đảm bảo đích điều trị giống phác đồ chung; tăng FiO2 lên 100% quan sát đáp ứng PbtO2; tăng PEEP lên 10mmHg; nâng đầu cao 30°, trì ALNS 10 mmHg khác biệt có ý nghĩa Mối tương quan trung bình giá trị với p = 0,015 (theo Fischer Exact test) ALNS (ICP) với ALTMN (CPP), ALNS với PbtO2 nhóm chết là: r1= - 0,65 r2= 0,55 (Spearman Correlation) Ngược lại, mối tương quan thấp ko tương quan nhóm BN sống với r1= -0,19 r2=0,13 Bảng 2: Tương quan PbtO2 24h sau đặt Licox kết điều trị Giá trị PbtO2 ≤ 10 mmHg > 10 mmHg Tổng Kết điều trị sau tháng GOS ≤ (n) GOS ≥ (n) 0 10 10 Tổng 10 12 Ở bảng 2, kết điều trị sau tháng (theo thang điểm GOS) nhóm có giá trị PbtO2 ≤ BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, trường hợp bị chảy máu, nhiễm trùng chỗ đặt catheter Licox Trong vài thử nghiệm động vật, tương tự với phép đo bệnh nhân điều kiện ổn định cho thấy giá trị bình thường PbtO2 25-30 mmHg mức PaO2 102-104 mmHg(8) Trong phần lớn bệnh nhân nghiên cứu, giá trị PbtO2 ban đầu thấp ( 10/12 BN (83,3%) có giá trị PbtO2 mức cao 10mmHg (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,015) Với giả định này, suy từ nghiên cứu PbrO2 mức ≤ 10 mmHg quan trọng Trong nghiên cứu lớn hơn, Jobsis(8) tính tốn mức giới 434 hạn PbtO2 mmHg, mức quan trọng gây toan hóa tế bào khối u tế bào gan Davies Bronk(2) tính tốn vỏ não phải hoạt động bình thường mức giới hạn PbtO2 < mmHg đạt tới Tuy nhiên, không ủng hộ mức PbtO2 ≤ mmHg giới hạn tối thiểu bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng mức PbtO2 này, BN dễ bị tổn thương não thứ phát, có lẽ tốt trì mức cao từ 10 - 15 mmHg Chúng tơi thấy có tương quan rõ ràng PbrO2 ICP CPP nhóm BN có kết xấu với độ tin cậy cao (r1= - 0,65 r2= 0,55) Tuy nhiên, tương quan nhóm BN sống khơng rõ ràng Điều này, lý giải nhóm BN chết ALNS tăng cao HAĐMTB trì mức tối đa chế bù trù não khơng còn, làm giảm trực tiếp đến ALTMN Ngược lại, nhóm BN sống chế bù trù còn, ALNS mức giới hạn cho phép ALTMN lại chủ yếu HAĐMTB định (ALTMN = HAĐMTB – ALNS) giá trị PbtO2 KẾT LUẬN Có mối tương quan tương đối chặt chẽ ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 BN có kết điều trị xấu Giá trị PbtO2 > 10mmHg cải thiện GOS sau tháng Việc theo dõi PbtO2 bệnh nhân bị CTSN nặng cho phép đánh giá sâu trình theo dõi oxy nhu mô não với giá trị PbtO2 đo cần kết hợp với theo dõi ALNS ALTMN điều trị bệnh nhân CTSN nặng Do vậy, cần phải tiếp tục nghiên cứu để phân tích xem điều trị nhằm tăng PbrO2 mang lại kết điều trị tốt hay không TÀI LIỆU THAM KHẢO Brain Trauma Foundation (2007), "Guidelines for the management of severe traumatic brain injury" J Neurotrauma, 24(Suppl 1) p S1–S106 Davies PW, Bronk DW(1957), “Oxygen tension in mammalian brain” Fed Proc 16, p 689-692 Graham DI, Adams JH, Doyle (1978), “Ischemic brain damage in fatal non-missile head injuries” J Neurol Sci, 39 p.231-234 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Ishige N, Pitts LH, Pogliani L, Hashimoto T, Nishimura MC, Bartkowski HM, James TL (1987), “Effect of hypoxia on traumatic brain injury in rats: Part 2- Changes in high energy phosphate metabolism” Neurosurg 20, p 854-858 Jöbsis FF (1964), “Basic processes in cellular respiration” Handbook of Physiology, Section 3, Respiration American Physiology Society, vol 1, p 63-124 Kobayashi H, Ide H, Kabuto M, Handa Y, Kawano H, Hayashi M(1993), “Intracranial pressure and phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy in cats” Intracranial Pressure New York Springer Verlag, vol 8, p 262-264 Le Roux P (1997), "Cerebral arteriovenous difference of oxygen: A predictor of cerebral infarction and outcome in severe head injury." J Neurosurg, 87 p - Maas AIR, Fleckenstein W, De Jong DA, Van Santbrink H(1993), “ Monitoring cerebral Oxygenation: Experimental studies and preliminary clinical results of continuous monitoring of cerebrospinal fluid and brain tissue Oxygen tension” Acta Neurochir, suppl 59, p 50-57 Nghiên cứu Y học 10 11 12 Stiefel MF (2006), "Conventional neurocritical care does not ensure cerebral oxygenation after traumatic brain injury".J Neurosurg, 105 ( ): p 568 - 575 Van den Brink WA (1998), "Monitoring brain oxygen tension in severe head injury: The Rotterdam experience" Acta Neurochir, 71 (Suppl) p 190 - 194 Van Santbrink H, Maas AIR, Avezaat CJJ (1994), “Serial Transcranial Doppler measurements in patients with severe head injury: the early postraumatic period” Intracranial Pressure Vol 9, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, p 585-586 Van den Brink WA (2000), "Brain oxygen tension in severe head injury" Neurosurg, 46 p 868 - 876 Ngày nhận báo: 25/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 435 ... nhân bị CTSN nặng cho phép đánh giá sâu trình theo dõi oxy nhu mô não với giá trị PbtO2 đo cần kết hợp với theo dõi ALNS ALTMN điều trị bệnh nhân CTSN nặng Do vậy, cần phải tiếp tục nghiên cứu... theo dõi huyết áp động mạch Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát (HAĐM), nhịp tim, bão hòa oxy mao mạch ln ln liên quan với thay đổi bệnh lý (SpO2), áp lực nội sọ (ALNS), áp lực tưới máu ALNS áp. .. % bệnh nhân 36 sau chấn thương sọ não nặng( 11) 40% BN có vận tốc dòng chảy thấp tử vong Trong nghiên cứu chúng tôi, số 12 bệnh nhân (16,7 %) có PbrO2 giá trị < 10 mmHg kéo dài sau đặt theo dõi