Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm xem lại và đánh giá sự hiệu quả của hồi sức tích cực kéo dài đồng thời với việc tái thông mạch vành cấp cứu trong các biến chứng tim mạch nặng do tắc cấp trong stent. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 HUYẾT TẮC TRONG STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU CAN THIỆP VÀ CÁC BIỆN PHÁP PHỊNG NGỪA Ngơ Minh Hùng*, Bàng Ái Viên*, Nguyễn Tuấn Anh**, Võ Thành Nhân** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Huyết tắc stent (HTTS) định nghĩa tắc cấp huyết khối đoạn mạch vành đặt stent Biểu lâm sàng nặng số lần tái tắc nhiều, tỉ lệ sống ngắn hạn dài hạn thấp Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm xem lại đánh giá hiệu hồi sức tích cực kéo dài đồng thời với việc tái thông mạch vành cấp cứu biến chứng tim mạch nặng tắc cấp stent Phương pháp nghiên cứu: Đây nhân trường hợp lâm sàng Kết quả: Bệnh nhân nữ 76 tuổi xuất ngưng tim sau vừa thực thủ thuật can thiệp mạch vành cấp cứu tiên phát nhồi máu tim cấp vùng hồnh, thất phải thứ 3, Killip I chuyển sang phòng hồi sức Ngay bệnh nhân hồi sức tim phổi tích cực tái thơng lại thành cơng động mạch vành phải tái tắc cấp tính Bệnh nhân từ từ phục hồi điện học huyết động học sau 14 ngày chăm sóc tích cực phòng hồi sức tim mạch Tuy nhiên, vào ngày thứ 14 ECG cho thấy ST chênh lên lại vùng hoành bệnh nhân lại rơi vơ tình trạng sốc Thủ thuật can thiệp mạch vành cấp cứu lại lần thực thành công cứu bệnh nhân qua Kết xét nghiệm đơng máu sau cho thấy bệnh nhân có tình trạng tăng đơng xét nghiệm đo độ kháng clopidogrel bất thường Kết luận: Hồi sức tim phổi nâng cao kéo dài kết hợp đồng thời với tái thông mạch vành cấp cứu chìa khóa cho thành cơng huyết tắc stent nặng gây ngưng tim hay choáng tim Thay đổi thuốc kháng tiểu cầu tăng liều trường hợp đáp ứng bất thường với clopidogrel nên thực để phòng ngừa tái phát tắc stent Từ khóa: can thiệp mạch vành tiên phát, tắc stent, ngưng tim ABSTRACT RECURRENT STENT THROMBOSIS CAUSING SEVERELY CARDIAC COMPLICATIONS AFTER PRIMARY ANGIOPLASTY: A CLINICAL CASE REPORT Ngo Minh Hung; Bang Ai Vien; Nguyen Tuan Anh; Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 186-192 Background: Stent thrombosis is defined as acute thrombotic occlusion in the stented segment of a coronary artery The more severe clinical situation and frequent number of re-occlusions are, the lower the short and longterm survival rate is Objective: To review and asscess the success of adequately advanced cardiac resuscitation combined with simultaneous emergency re-angioplasty for severe complications of stent thrombosis Method: This is a clinical case report Result: A 76 year-old female patient developed cardiac arrest right after arriving to the recovery room after primary percutaneous coronary intervention of inferior wall and right ventricle ST elevation myocardial * Khoa Tim mạch Can thiệp BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS Bs Ngô Minh Hùng, ĐT: 0906913619, Email: drngominhhung@gmail.com 186 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học infarction, Killip class I, hours from onset of chest pain The patient was immediately and aggressively resuscitated more than hour before successfully re-opening the totally occluded proximal RCA with reangioplasty The patient gradually recovered from hemodynamic and arrhythmic compromise after 14 days in CCU However, at the day 14, the patient’s ECG again showed ST elevation and she was again in shock Primary angioplasty procedure was again performed successfully and saved patient’s life Laboratory evaluation of hypercoagulability yielded positive results, and abnormal response to clopidogrel was revealed by the PFA – 100, P2Y Conclusion: Aggressively basic and advanced cardiac pulmonary resuscitation combined with simultaneous re-angioplasty are keys of success for cardiac arrest or shock caused by severe stent thrombosis Changing to another anti-platelet therapy or increasing the current dose in case of abnormal response to clopidogrel should be performed to prevent future recurrent stent thrombosis Keywords: primary angioplasty, stent thrombosis, cardiac arrest lên – mm chuyển đạo II, III, aVF khơng ĐẶT VẤN ĐỀ: có hình ảnh chênh xuống hay chênh lên Huyết tắc stent (HTTS) định chuyển đạo trước tim (hình 1) Điện tâm đồ nghĩa tắc cấp huyết khối đoạn mạch phòng cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhịp vành đặt stent, thường biểu đau ngực, xoang, có hình ảnh ST chênh lên – mm khó thở đột ngột trở lại sau lần can thiệp cuối chuyển đạo II, III, aVF có hình ảnh chênh cùng, điện tim biểu đoạn ST chênh xuống chuyển đạo trước tim trái V2 – V6, I, lên và/hoặc loạn nhịp kèm theo HTTS aVL, chênh lên chuyển đạo trước tim thường xảy vài ngày đầu chí đến phải V3R, V4R (hình 2) Chẩn đốn xác định lúc nhiều năm sau đặt stent HTTS phân loại nhập viện nhồi máu tim cấp (NMCT) vùng kinh điển HTTS cấp, xảy 24 giờ, HTTS hoành - thất phải thứ killip Siêu âm tim bán cấp, xảy vòng 30 ngày, hay HTTS có hình ảnh giảm động thành thành sau muộn, xảy sau 30 ngày (9) Biểu lâm sàng thất trái chức tâm thu thất trái bảo tồn nặng số lần tái tắc nhiều, tỉ lệ sống Bệnh nhân định chụp can thiệp thấp Ngồi ra, bệnh mạch vành cấp cứu tình trạng huyết động nhân nguy cao kèm với bệnh phối hợp nặng ổn định Kết chụp mạch vành cho thấy tắc tỉ lệ tử vong cao sống tiên đoạn động mạch vành phải (RCA II) kèm lượng lâu dài không đảm bảo số lượng huyết khối, thâm nhiễm đoạn gần động mạch tim chức thất trái bị giảm nặng Đối liên thất trước (LAD I) hẹp 80-90% đoạn D1 với bệnh nhân biểu ban đầu (mạch máu nhỏ, đường kính 2.5mm), hệ mạch ngưng tim việc hồi sức tích cực hiệu vành ưu phải (hình 3) Bệnh nhân can từ đầu đủ lâu để giúp cho tim bị choáng thiệp nhánh RCA II với stent tẩm thuốc Nobori cầm cự chờ tiếp cận tái thơng mạch cấp 3.5x28mm (biolimus A9 polyme thối giáng sinh cứu hiệu yếu tố định sư thành công học) với ống thông JR 4.0-6F; dây dẫn runcủa điều trị through 0,014’ Chụp kiểm tra sau đặt stent dòng TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG chảy TIMI 3, huyết khối bám stent tắc phần đoạn xa động mạch xuống sau (PDA) Bệnh nhân Nguyễn Thị Ư nữ, 76 tuổi, đột nhánh động mạch sau bên thất trái (PLV) ngột khởi phát đau ngực trái đột ngột kéo dài Bệnh nhân chuyển sang phòng hồi sức sau 20 phút, không giảm ngồi nghỉ kèm mệt, thủ thuật với huyết động nhịp ổn định Tuy vả mồ hôi, không triệu chứng ngất Điện tâm đồ nhiên, sau vừa qua phòng hồi sức sau tuyến trước nhịp xoang, có hình ảnh ST chênh thủ thuật, bệnh nhân gồng người tím tái, mạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 khơng bắt được, monitor ECG hình ảnh rung thất sóng nhỏ Ngay bệnh nhân hồi sức tích cực hồi sức tim mạch nâng cao Diễn tiến 30 phút đầu rung thất sóng nhỏ vơ mạch (hình 4) Sốc điện không đồng thực nhiều lần xen kẻ với xoa bóp tim ngồi lồng ngực liên tục 30 phút đầu, thuốc vận mạch (Dopamin, Adrenaline Noradrenaline) chống loạn nhịp (Cordarone) thuốc chuyên dùng khác sử dụng Sau cơn, ECG 12 chuyển đạo ghi nhận hình ảnh ST chênh lên 4-5mm chuyển đạo II, III, aVF (nhiều so ECG sau can thiệp) có hình ảnh chênh xuống nhiều chuyển đạo trước tim trái (hình 5) Chẩn đoán lúc tắc cấp stent định chụp mạch vành cấp cứu tình trạng bệnh nhân mê bóp bóng qua nội khí quản, huyết động không ổn định (huyết áp tâm thu 50 – 70mmHg) với thuốc vận mạch (Dopamin Noradrenaline), monitor ECG nhanh thất ngắn truyền Cordarone liều 1mg/phút Hồi sức tim mạch nâng cao kèm xen kẻ với nhiều đợt xoa bóp tim kết hợp với bóp bóng qua nội khí quản liên tục nhịp trở lại bệnh nhân khơng giữ huyết động Rối loạn toan kiềm nặng nề xuất hiện: pH: 7,04; HCO3-: 10,6; sO2: 89,6%; pCO2: 38,9 Trong 30 phút giằng co để giữ nhịp rối loạn để có huyết động tối thiểu để đưa vào phòng thơng tim tái thơng lại động mạch bị tắc cấp sau thủ thuật can thiệp tiên phát Kết chụp mạch vành kiểm tra cho thấy huyết khối gây tắc cấp stent RCA II với dòng TIMI Bệnh nhân hút huyết khối RCA, PDA, PLV chụp lại với dòng TIMI 2-3, đồng thời đặt máy tạo nhịp tạm thời (vì có lúc ECG cho thấy bị bloc AV hồn tồn), đặt huyết áp xâm lấn (hình 6) Lâm sàng bệnh nhân sau thủ thuật chưa cải thiện huyết động (huyết áp xâm lấn 40-60mmHg, với nhịp máy, SpO2 #80%), áp lực cuối tâm trương thất trái 12 mmHg (đo qua ống thông JR 6F), huyết động phụ thuộc vận mạch, thở máy, hôn mê sau 188 ngưng tim ngưng thở với Glasgow 4-5 điểm, đồng tử bên – mm phản xạ ánh sáng Ngồi thuốc kháng sinh viêm phổi vận mạch, chế độ điều trị chống huyết khối (Enoxaparin, Aspirin Clopidogrel) trì theo dõi sát biến động ECG men tim Lâm sàng cho thấy bệnh nhân tỉnh không biểu yếu liệt, sinh hiệu ổn định MSCT sọ não thực không thấy tổn thương não Tuy nhiên, bệnh nhân phụ thuộc thở máy Ngày thứ 14 sau nhập viện (tức ngày sau ngưng kháng đông), nhịp tim tăng, huyết động thấp dần bệnh nhân truyền vận mạch, ECG ghi nhận đoạn ST chênh lên trở lại chuyển đạo II, III, aVF (hình 7), men tim tăng trở lại (CKMB 271 so với 15 U/L; Troponin I >1ng/ml so với 0.5ng/ml) Bệnh nhân chẩn đoán tắc bán cấp stent gây choáng tim chụp mạch vành cấp cứu lần thứ với hình ảnh huyết khối gây tắc stent RCA Bệnh nhân nong bóng stent, dòng chảy sau nong TIMI huyết khối đoạn xa (hình 8) Chế độ điều trị kháng đông ngày chống kết tập tiểu cầu liều gấp đôi (cụ thể Aspirin 200mg/ngày clopidogrel 150mg/ngày) Trong q trình đó, chúng tơi có tầm sốt xét nghiệm đánh giá chức kết tập tiểu cầu PFA 100P2Y > 300 giây (giá trị bình thường < 106 giây) Diễn tiến bệnh nhân cai máy thở, huyết động ổn định, tri giác cải thiện sau 10 ngày xuất viện khơng triệu chứng lâm sàng; đồng thời trì chế độ điều trị chống kết tập tiểu cầu kép trì liều cao clopidogrel 150mg/ngày) Hình 1: ECG tuyến trước Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Hình 4: ECG bệnh nhân ngưng tim: rung thất sóng nhỏ Hình 2: ECG cấp cứu Chợ Rẫy: Nhịp xoang, ST chênh lên II, III, aVF V4R, V5R, chênh xuống V2 – V6, I, aVL Hình 5: ECG sau can thiệp mạch vành nhánh RCA II sau hồi sức ngưng tim ST chênh lên nhiều II, III, aVF Hình 3.1: Tổn thương mạch vành phải lần đầu Hình 6.1: Tổn thương mạch vành lần Hình 6.2: Sau can thiệp Hình 7: ECG tái tắc lần Hình 3.2: sau can thiệp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 stent hợp lý thái độ xử trí phải phù hợp Hình 8.1: Tổn thương mạch vành tái tắc lần Hình 8.2: Sau can thiệp lần BÀN LUẬN Bệnh nhân lớn tuổi, nữ, nhồi máu tim tim cấp thường có tỉ lệ tử vong cao nhóm bệnh nhân khác(8) Trái ngược với nhồi máu tim thành trước, đặc điểm nguy cao thường định, nhồi máu tim cấp thành nhóm bệnh nhân nguy có đặc điểm đơn giản dễ dàng nhận dạng ECG bao gồm: chuyển đạo trước tim chênh xuống, block nhĩ thất độ chuyển đạo trước tim phải chênh lên(3) Rõ ràng bệnh nhân nhập viện với huyết động tương đối ổn định, nhiên, ECG rõ ràng bệnh nhân nguy cao tổn thương giải phẫu học động mạch vành Bên cạnh đó, so sánh ECG tuyết trước khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, đoạn ST chuyển đạo trước tim trái chênh xuống nhiều chênh lên chuyển đạo tim phải Điều cho thấy nhồi máu có xu hướng lan rộng Bệnh nhân can thiệp mạch vành cấp cứu nhanh chóng Mặc dù kết huyết khối bám thành stent tắc phần xa PDA PLV dòng chảy TIMI nhánh lại Bệnh nhân xuất triệu chứng ban đầu sau can thiệp mạch vành ngưng tim sau kèm với rối loạn nhịp thất nặng dễ làm liên tưởng đến rối loạn nhịp tái tưới máu sau tái thông mạch vành Tuy nhiên, thực tế vậy, sau hồi sức chuyển nhịp xoang bộc lộ rõ ST chênh lên cao trước diện nhiều chuyển đạo thành (II, III, aVF) Lúc chẩn đoán nghiêng hẳn khả tắc cấp 190 Huyết tắc stent (HTTS) chẩn đoán nên nghĩ đến bệnh nhân có hội chứng vành cấp sau đặt stent đặc biệt năm đầu Biểu lâm sàng hầu hết trường hợp NMCT cấp ST chênh lên Theo nghiên cứu sổ Mỹ 7100 trường hợp chẩn đoán huyết tắc stent theo dõi 16 tháng tỉ lệ NMCT cấp có đoạn ST chênh lên 60%; NMCT ST không chênh 23% đau thắt ngực không ổn định 17% Bệnh nhân huyết tắc sớm stent (