Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của nghiên cứu đưa ra nhận xét về đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của vết loét nhiễm khuẩn bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện Chơ Rẫy từ 10/2010 đến 06/2011. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC TRÊN VẾT LOÉT NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lê Quốc Tuấn*, Nguyễn Thị Bích Đào**, Nguyễn Thị Lệ* TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng vi khuẩn học vết loét nhiễm khuẩn bàn chân bệnh nhân đái tháo đường điều trị bệnh viện Chơ Rẫy từ 10/2010 đến 06/2011 Đối tượng-phương pháp: tiền cứu cắt ngang mô tả 50 trường hợp loét nhiễm khuẩn bàn chân Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước cấy vi khuẩn nghiên cứu cao, chiếm 82% Chỉ có 66,67% bệnh nhân tuân thủ thực điều trị với thuốc viên insulin để kiểm sốt đường huyết Lượng HbA1c trung bình nhóm nghiên cứu 11,00 ± 3,79% Số lượng lồi vi khuẩn trung bình cấy khuẩn que cấy 1,24 ± 0,43, Gram(-) chiếm 56,55% so với Gram(+) 43,45% Các chủng vi khuẩn ngày trở nên kháng thuốc, Staphylococcus sp E coli Kết luận: Đa số bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, không tuân thủ điều trị Vết loét bàn chân thường sâu dùng kháng sinh trước Các vi khuẩn Gram(-) chiếm tỉ lệ cao vi khuẩn Gram(+) vết loét Tỷ lệ chủng đề kháng kháng sinh ngày tăng cao theo thời gian Từ khóa: đái tháo đường (ĐTĐ), vết loét nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường ABSTRACT CLINICO-MICROBIOLOGICAL STUDY OF INFECTIOUS DIABETIC FOOT ULCERS AT CHỢ RẪY HOSPITAL Le Quoc Tuan, Nguyen Thi Bich Dao, Nguyen Thi Le * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 390 - 394 Objective: To evaluate the clinico-microbiological characteristics of infectious diabetic foot ulcers at Chợ Rẫy hospital from 10/2010 to 06/2011 Methods: Prospective study and cross section descriptive Results: Proportion of used-antibiotics patients is high, accounting for 82% cases Only 66.67% of patients were treated with oral hypoglycemic drugs or insulin The average percentage of HbA1c of these patients was 11.00 ± 3.79% An average of 1.24 ± 0.43 species of bacteria per patient were isolated Gram-negative aerobes were most frequently isolated (56.55%), followed by gram-positive aerobes (43.45%) Most of bacteria becomes resistant to antibiotic, especially E coli and Staphylococcus sp Conclusions: Most of diabetic patients control the glycemia poorly The infectious diabetic foot ulcers often develop deeply and the antibiotics have been used before Gram-negative aerobes were most frequently isolated The percentage of antibiotic-resistant species increases over time Keywords: diabetes, infectious diabetic foot ulcers Bộ Môn Sinh lý học - Đại Học Y Dược TP HCM ** Bộ môn Nội Tiết học – Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS Lê Quốc Tuấn ĐT: 01696929792 390 Email: tuan_lqc@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Bước vào kỉ 21, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ giới nói chung Việt Nam nói riêng ngày gia tăng Trong số biến chứng mạn tính ĐTĐ lt bàn chân biến chứng thường gặp, phức tạp, gây nhiều tổn hại kinh tế tinh thần cho người bệnh Khi không xử trí kịp thời, vết loét bàn chân diễn tiến đến nhiễm khuẩn, định hàng đầu nhập viện bệnh nhân ĐTĐ Tác nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân bệnh nhân ĐTĐ thường hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn, bao gồm vi khuẩn Gram (+), Gram (-), kỵ khí, đơi có nấm Vấn đề điều trị kháng sinh cho người bệnh phải đặt từ lúc vào viện, trước có kết cấy định danh vi khuẩn kháng sinh đồ Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số bệnh nhân nhập viện loét nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ ngày tăng thường đến giai đoạn muộn, tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng Bên cạnh đó, phổ vi khuẩn đáp ứng vi khuẩn với loại kháng sinh vết loét nhiễm khuẩn bàn chân thay đổi theo thời gian Vì vậy, nhận thấy việc khảo sát đặc điểm lâm sàng vi khuẩn học vết loét bàn chân quan trọng thời điểm tại, định tiến hành nghiên cứu khoa Nội tiết, bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm khuẩn vết loét bàn chân khoa Nội tiết, bệnh viện Chợ Rẫy, nhập viện từ 01/2010 đến 06/2011 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân thỏa hai điều kiện Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chí ADA 2010 Có vết lt nhiễm khuẩn bàn chân Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nêu không đồng ý tham gia nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Phương pháp cắt ngang mô tả, tiền cứu Cỡ mẫu Chúng ước lượng cỡ mẫu nhằm xác định số lượng lồi vi khuẩn trung bình vết lt bàn chân nhiễm khuẩn bệnh nhân ĐTĐ Ước lượng cỡ mẫu theo công thức n=(Z2 x σ2) / d2 Z=1,96 với khoảng tin cậy 95% d=độ chênh lệch số liệu quan sát kỳ vọng lý thuyết Độ rộng khoảng tin cậy mong muốn 0.5, tức d=0,25 cho hai chiều σ=độ lệch chuẩn Theo nghiên cứu tác giả Armstrong DG : độ lệch chuẩn số lồi vi khuẩn trung bình phân lập chọc hút kim 0.9 Cỡ mẫu tối thiểu n=50 (2) Các biến số nghiên cứu Tất liệu bệnh nhân thỏa điều kiện chọn mẫu, có hồ sơ bệnh án ghi chép vào bảng thu thập số liệu thống gồm: Các liệu đặc điểm lâm sàng gồm: tuổi, giới, thời gian phát ĐTĐ, kiểm soát đường huyết, tiền đoạn chi, đường huyết, HbA1c, thời gian loét chân, vị trí loét chân, phân độ Wagner Các liệu đặc điểm vi khuẩn học gồm: số lượng loài vi khuẩn phân lập, loại vi khuẩn hiếu khí phân lập được, nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu nhập xử lý phần mềm Excel 2007 Stata 10.0 máy vi tính 391 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Fosfomycin KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, khảo sát 50 trường hợp nhiễm khuẩn vết loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ Khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy Bảng 1: Đặc điểm phân bố tuổi nhóm nghiên cứu Tuổi (năm) 60% Nhóm Carbapenems có nhạy cảm với vi khuẩn Gram (-)>90% BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Về phân bố giới tính, chúng tơi ghi nhận giới nữ chiếm tỉ lệ chủ yếu (64%), tỉ lệ Nữ/Nam 1,78 Kết khác với nghiên cứu tác giả như: E Bansal(3) , NS Raja(6) Sự khác biệt Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 giải thích cách chọn mẫu nghiên cứu, không tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên mà chọn mẫu theo phương pháp liên tục không xác suất Tuổi trung bình bệnh nhân ĐTĐ bị nhiễm khuẩn vết loét bàn chân 65,82 ± 12,1 tuổi Trong đó, đa số bệnh nhân có độ tuổi từ 50-79 (chiếm 66%) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả L.Strbova(7) (63,1 ± 10,5 tuổi) Điều dễ lý giải loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ hậu kết hợp bệnh lý mạch máu, thần kinh nhiễm khuẩn, xảy sau thời gian dài bị ĐTĐ, bệnh nhân thường người lớn tuổi Đặc điểm lâm sàng vết loét nhiễm khuẩn bàn chân Bảng 5: Đặc điểm lâm sàng vết loét nhiễm khuẩn bàn chân Đặc điểm Chúng Phát ĐTĐ ≥10năm Tuân thủ điều trị thuốc 51,11% 66,67% Tiền đoạn chi Dùng kháng sinh trước Loét đầu ngón chân Loét độ Wagner trở lên Nguyễn E Bansal (7) Trần (4) Trọng Tri 22,4% _ 49% 62,89% 20% _ 22,33% 82% 44% 90% 73,3% 36% 88% 59,2% _ _ Tỉ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước tiến hành cấy vi khuẩn nghiên cứu cao cao (82%) so với ghi nhận tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5) (73,3%) E.Bansal(3)(59,2%) Mặt khác, chúng tơi nhận thấy có 66,67% bệnh nhân tuân thủ thực chế độ điều trị thuốc viên insulin để kiểm soát đường huyết Kết phù hợp với E Bansal(3), tác giả ghi nhận có 62,89% bệnh nhân tuân thủ điều trị Điều bệnh nhân chưa nhận thức đầy đủ tầm quan trọng điều trị kiểm soát đường huyết nhằm làm giảm biến chứng lâu dài ĐTĐ Lượng HbA1c trung bình nhóm nghiên cứu 11,00±3,79 % Đa số bệnh nhân (80%) có HbA1c ≥7,5% Kết cao so với nghiên cứu tác giả khác như: Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học Nguyễn Trần Trọng Tri(5) 9,23±2,62%, E Bansal(3) 8,15±1,75 Lượng HbA1c cao chứng tỏ tình trạng đường huyết đa số bệnh nhân khơng kiểm sốt tốt yếu tố nguy cao loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ Đặc điểm vi khuẩn học vết loét nhiễm khuẩn bàn chân Trong nghiên cứu chúng tơi, số lượng lồi vi khuẩn trung bình thực cấy khuẩn que cấy 1,24±0,43, thấp so với kết E Bansal(3) (1,52) Nguyễn Trần Trọng Tri(5) (1,71±0,76) Điều tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước lấy mẫu cấy nghiên cứu cao (82%) so với nghiên cứu hai tác giả Trong nhóm vi khuẩn Gram (+), vi khuẩn thường gặp nghiên cứu chúng tơi Staphylococcus aureus (37,10%) Trong nhóm vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn thường gặp E.coli (14,52%) Klebsiella sp (14,52%) Khi so sánh chung hai nhóm vi khuẩn, nghiên cứu cho thấy vi khuẩn Gram (-) chiếm tỉ lệ 56,55%, cao so với vi khuẩn Gram (+) 43,45% Tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5) khảo sát vi khuẩn học vết loét chân nhiễm khuẩn 75 trường hợp ĐTĐ ghi nhận tỉ lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập 60,94%, cao Gram (+) 39,45% Sự đề kháng Staphylococcus sp với Oxacillin thấy 73,90% trường hợp, cao so với ghi nhận tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5) năm 2005 (30,8%) Điều Oxacillin dùng rộng rãi qua thời gian dài nên tỉ lệ đề kháng tăng cao Tỉ lệ nhạy cảm Staphylococcus sp với Amikacin nghiên cứu thấp 20%, so với nghiên cứu Nguyễn Trần Trọng Tri(5) 84,6% Điều dễ hiểu Amikacin kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycosides dùng rộng rãi qua thời gian dài nên tỉ lệ đề kháng ngày tăng Một lý khác lý giải cho tỉ lệ nhạy cảm thấp với nhóm Aminoglycosides kháng sinh có độ nhạy với vi 393 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khuẩn Gram (-) cao Gram (+).100% Staphylococcus sp nghiên cứu nhạy cảm với Vancomycin Tỉ lệ nhạy cảm cao Vancomycin ghi nhận nghiên cứu tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5) Theo nghiên cứu chúng tơi, Staphylococcus sp nhạy cảm cao với Trimethoprim/Sul famethoxazole, Fosfomycin Teicoplanin; 82,35%, 93,33% 100% Sự đề kháng với nhiều loại kháng sinh Staphylococcus sp nghiên cứu chúng tơi giải thích phần lớn bệnh nhân nghiên cứu nằm viện lâu điều trị kháng sinh trước Các Cephalosporins hệ thứ 3, có độ nhạy với vi khuẩn Gram (-) cao, đa số > 60% Vì nhóm Cephalosporins hệ nên lựa chọn điều trị ban đầu Nhóm Carbapenems có nhạy cảm cao với vi khuẩn Gram (-) > 90% Do dùng kháng sinh nhóm trường hợp không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm ban đầu hay có kết cấy vi khuẩn Gr(-) kháng Cephalosporins, nhóm ESBL (+) Nhóm Aminoglycosides có độ nhạy cảm khác với vi khuẩn Gram (-) Gentamicin có độ nhạy cảm thấp 30,77%, Neltimicin có độ nhạy cảm cao 92,59% vi khuẩn Gram (-) nên lựa chọn tốt cho điều trị ban đầu Qua nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận Piperacillin/tazobactam có độ nhạy cảm với vi khuẩn Gram (-) cao (88,57%), nên kết hợp với Vancomycin trường hợp cần bao phủ Gram (+) Gram (-) Trong nghiên cứu này, vi khuẩn không thử độ nhạy cảm với số loại kháng sinh cách đồng nhất, nên nhận xét có tính cách túy mơ tả phần giúp cho việc lựa chọn, thay đổi 394 kháng sinh Đánh giá diễn tiến lâm sàng quan trọng KẾT LUẬN Qua khảo sát 50 trường hợp, chúng tơi ghi nhận đa số bệnh nhân kiểm sốt đường huyết 90% số ca diễn tiến loét sâu từ độ trở lên theo phân loại Wagner, 82% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước thực lấy mẫu cấy khuẩn Số lượng loài vi khuẩn trung bình vết loét nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ là: 1,24 ± 0,43 Các vi khuẩn thường gặp bao gồm: Staphylococcus sp, E.coli, Klebsiella sp, Gram (-) chiếm tỉ lệ cao Gram (+) Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày gia tăng Các kháng sinh nhạy cảm theo kháng sinh đồ tính cho hai loại vi khuẩn Gram (+) Gram (-) phân lập nghiên cứu: Cefalosporins 3,4±VancomycinPiperacillin/tazobactam Neltimicin ± Vancomycin hệ Neltimicin hay Cephalosporins hệ 3,4 ± Trimethoprim/Sulfamethoxazole Teicoplanin Fosfomycin Carbapenems TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdulrazak A, Bitar ZI, Al-Shamali AA & LA, M (2005), Bacteriological study of diabetic foot infections, J Diabetes Complications, 19(3): pp.138 - 141 Armstrong DG, Liswood PJ & Todd WF (1995), Prevalence of mixed infections in the diabetic pedal wound A retrospective review of 112 infections, J Am Podiatr Med Assoc, 85(10): pp 533 - 537 Bansal E, Garg A, Bhatia S, Attri AK & J, C (2008), Spectrum of microbial flora in diabetic foot ulcers, Indian J Pathol Microbiol, 51(2): pp.204 - 208 Benjamin A (2008), The Diabetes Foot (7th ed): pp 401 – 423, Mosby, Philadelphia Nguyễn Trần Trọng Tri (2005), Vi khuẩn học nhiễm khuẩn mô mềm chi bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn thạc sỹ chuyên ngành nội tiết học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Raja NS (2007), Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia: a retrospective study of 194 cases, J Microbiol Immunol Infect, 40(1): pp.39 - 44 Strbova L, Krahulec B, Waczulikova I, Gaspar L, Ambrozy E, Bendzala M, et al (2011), Influence of infection on clinical picture of diabetic foot syndrome, Bratisl Lek Listy, 112(4): pp.177 - 182 Chuyên Đề Nội Khoa II ... cứu khoa Nội tiết, bệnh vi n Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm khuẩn vết loét bàn chân khoa Nội tiết, bệnh vi n Chợ Rẫy, nhập vi n từ 01/2010... giải loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ hậu kết hợp bệnh lý mạch máu, thần kinh nhiễm khuẩn, xảy sau thời gian dài bị ĐTĐ, bệnh nhân thường người lớn tuổi Đặc điểm lâm sàng vết loét nhiễm khuẩn bàn chân. .. bệnh Khi khơng xử trí kịp thời, vết lt bàn chân diễn tiến đến nhiễm khuẩn, định hàng đầu nhập vi n bệnh nhân ĐTĐ Tác nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân bệnh nhân ĐTĐ thường hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn,