Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng các trường hợp ghép tạng trẻ em. Mô tả đặc điểm điều trị sau phẫu thuật và đánh giá hiệu quả quá trình hồi sức sau ghép tạng.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KINH NGHIỆM TRONG HỒI SỨC GHÉP GAN, GHÉP H N TRẺ EM Ừ NGƯỜI CHO SỐNG I ỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Trần Nam*; Võ Quốc Bảo* ÓM TẮT Bài báo tổng kết kinh nghiệm hồi sức ghép gan, ghép thận cho trẻ em từ người cho sống Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ 2003 đến 2011 Trong năm, thực thành công 14 trường hợp ghép gan, thận với thời gian điều trị hồi sức trung bình 33 ngày đối víi ghép gan 10 ngày đối víi ghép thận Thời gian hồi phục mô ghép cho ghép gan ngày cho thận ngày Hồi sức sau ghép cần ổn định hơ hấp, bồi hồn dịch, đảm bảo huyết động học, phục hồi chức tạng ghép, chống thải ghép phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện Cơng tác hồi sức sau ghép góp phần quan trọng thành công trường hợp ghép tạng * Từ hóa: hép gan; hép thận; Hồi sức sau ghép; Trẻ em EXPERIENCES IN RESUSCITATION AFTER LIVER AND KIDNEY PEDIATRIC TRANSPLANTATIONS BY LIVING DONORS AT CHILDREN’S HOSPITAL Summary The authors reviewed some experiences in resuscitation after transplantation in children by living donors at Children’s Hospital from 2003 to 2011 For the last years, from 2004 to 2011, the transplantation team in the Children’s Hospital had completed 14 succesful cases: livers and kidneys The average time for ICU was 33 days for liver and 10 days for kidney The resucitation after transplantation were stablizing heamodynamics, respirations, perfusion, recovering trasnplanted organs, immunosuppression and avoiding nosocomial infections Resuscitation take an important part in the success of transplantations * Key words: Liver transplantation; Kidney tranplantation; Resuscitation; Pediatrics ĐẶ VẤN ĐỀ hép tạng phương pháp điều trị tối ưu, mang lại sống cho trường hợp suy tạng giai đoạn cuối Theo báo cáo Hiệp hội hép tạng Hoa Kỳ [4] năm 2006, số lượng trẻ em ghép tạng chiếm khoảng 7% (1.387) trường hợp ghép tạng Mỹ, 50% trường hợp thực trẻ từ 11 - 17 tuổi hép tạng trẻ em có nhiều đặc điểm hác so với ghép tạng người lớn, đa số trường hợp ghép bệnh lý bẩm sinh biểu sớm muộn Tại Việt Nam, việc ghép tạng thực 10 năm qua, * Bệnh viện Nhi Đồng Phản biện khoa học: TS Bùi Văn Mạnh TS Tơ Vũ Khương TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 chủ yếu người lớn Nhu cầu ghép tạng trẻ em vấn đề thiết bác sỹ nhi khoa, nhiều trường hợp suy gan, suy thận nặng bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh phải chấp nhận chờ chết hơng thể thay tạng Tính đến thời điểm tại, nhu cầu ghép gan trẻ em Việt Nam trung bình hoảng 40 ca/năm ghép thận, triệu người có 100 trẻ có nhu cầu ghép thận, tức hoảng 8.000 trẻ có nhu cầu ghép thận (với dân số 80 triệu người dân Việt Nam) Vì vậy, việc hình thành phát triển đơn vị ghép tạng cho trẻ em Việt Nam nhu cầu há thiết Cùng với việc nâng cao chuyên môn cộng tác giáo sư nước ngoài, từ năm 2004 đến 2011, Bệnh viện Nhi Đồng thực trường hợp ghép gan trường hợp ghép thận, tất từ người cho sống Trong q trình thực hiện, ngồi thành cơng nhóm phẫu thuật, cơng tác hồi sức sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng kết ca ghép Qua trường hợp ghép gan ghép thận cho trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng 2, đúc kết số kinh nghiệm công tác hồi sức để tiếp tục khẳng định khả thực tốt trình ghép tạng cho trẻ em Việt Nam Trong báo này, tập trung nghiên cứu vấn đề sau: - Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trường hợp ghép tạng trẻ em - Mô tả đặc điểm điều trị sau phẫu thuật đánh giá hiệu trình hồi sức sau ghép tng Đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu i tượng nghiên cứu 14 trường hợp ghép gan, thận cho trẻ em từ người cho sống Bệnh viện Nhi Đồng từ 2003 - 2011 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả ca ghép gan ghép thận cho trẻ em từ người cho sống, hồi sức Khoa Hồi sức, Bệnh viện Nhi Đồng KếT QUả Nghiên cứu bàn luận Bng Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng HÉP GAN Tuổi trung bình Nam/nữ Cân nặng Điều trị trước ghép (số trường hợp) GHÉP THẬN 14,2 ± 6,5 tháng 12,4 ± 3,2 tuổi (10 - 23) (10 - 15) 1/6 5/2 9,4 kg (7 - 12) 29 (18,5 - 39) Kasai: 3/7 Chạy thận nhân tạo: Các trường hợp ghép gan có độ tuổi trung bình 14 tháng cân nặng trung bình 9,4 g, tương tự báo cáo tác giả Bỉ, Hoa Kỳ, Thụy Sỹ, Pháp với độ tuổi trung bình 1,5 tuổi cân nặng khoảng 10 kg [3, 5] Hầu hết trường hợp mắc bệnh teo đường mật bẩm sinh có hơng phẫu thuật Kasai, thất bại, vậy, biểu xơ gan xuất sớm diễn tiến nhanh đến giai đoạn cuối, cần phải ghép gan sớm để tránh biến chứng nặng Vì phải ghép trẻ nhỏ nên việc tìm mảnh gan ghép vơ hó hăn Tất trường hợp ghép từ người thân BN (cha, mẹ), nhiên, hác biệt ích thước mơ ghép/thể tích ổ bụng hác biệt ích thước mạch máu, đường mật nên việc ghép hồi sức sau ghép gặp hó hăn, hồi phục mô ghép chậm, dễ gặp biến chứng mạch máu, đường mật thải ghép Trong hi đó, độ tuổi trung bình ghép thận cao hơn, bệnh suy thận diễn tiến chậm hơn, lại chạy thận nhân tạo trước để trì sống, nên tính cấp bách ghép thận hông cao ghép gan [4] Biến chứng mối nối mạch máu gặp hơn, ghép thận TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 người cho, hác biệt đường ính mạch máu ít, đó, diễn tiến hậu phẫu há sn sẻ biến chứng Bảng Đặc điểm hồi sức sau ghép tạng HÉP GAN DIỄN TIẾN Thời gian thở máy (giờ) GHÉP THẬN 16 ± 12 (7 - 36) 3,4 ± 1,2 (0 - 12) 3/7 ca, dopamin/24 đầu 1/7, dopamin/24 đầu 13,1 ± 14 (4 - 29) 6,7 ± (3 - 10) 92,85 ± 45 110 ± 22,5 224,1 ± 125 227 ± 220 Qua ống dẫn lưu ổ bụng Qua thông tiểu 4,14 (3 - 6) 2,7 (2 - 4) Thuốc ức chế miễn dịch Prograf, cellcept, methylprednosolone Ciclosporine, cellcept, methylprednisolone, prograf Liều trì nồng độ thuốc ức chế miễn dịch Prograf: 0,37 ± 0,25 mg/ g/ngày Ciclosporine 1,38 ± 1,2 mg/ g/ngày Thời gian dinh dưỡng đường tiêu hóa hồn tồn sau phẫu thuật (ngày) 17,1 ± 12 (10 - 29) 6,5 ± (5 - 8) Thời gian nằm hồi sức (ngày) 33,4 ± 13 (12 - 46) 10,5 ± 4,5 (4 - 14) 7/7 7/7 Sử dụng thuốc vận mạch Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày) Lượng dịch nhập trung bình ngày đầu (ml/kg/24 giờ) Lượng dịch bù trung bình qua dịch ống dẫn lưu (ml/ g/24 ngày đầu Thời gian hồi phục chức quan ghép (ngày) Sống sót Vấn đề chúng tơi quan tâm q trình hồi sức sau ghép ổn định hơ hấp, tuần hồn, bù dịch cho trẻ theo dịch qua ống dẫn lưu, tình trạng hoạt động tạng ghép, thải ghép cấp nguy nhiễm trùng ức chế miễn dịch sau ghép Tất BN sau ghép hơng có bệnh lý hơ hấp mạn tính trước phẫu thuật, nên diễn tiến hô hấp sau phẫu thuật thuận lợi, cai máy thở sớm vòng 24 ổn định đến rời khoa hồi sức Về huyết động, có BN phải sử dụng vận mạch dopamin liều thấp ổn định vòng 24 Vì vậy, chúng tơi đề cập nhiều đến vấn đề lại xảy suốt q trình hồi sức * Bù dịch: Những ngày đầu sau ghép, tái hấp thu ống thận chưa tốt khiến lượng nước tiểu cao vài ngày đầu (trung bình ml/ g/giờ), vậy, trì dịch nhu cầu bù theo lượng dịch qua nước tiểu để hông ảnh hưởng đến huyết động trẻ Tổng dịch nhập 24 dịch nhu cầu cộng với 100% lượng dịch qua nước tiểu tương đương trung bình 227 ml/ g/ngày Những ngày tiếp theo, lượng dịch bù giảm dần thời gian trung bình bù dịch theo nước tiểu 3,4 ± ngày Điện giải dịch bù tương ứng với điện giải qua nước tiểu Nồng độ Na trung bình dịch pha dịch bù TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 112,3 mEq/l dựa vào nồng độ Na nước tiểu Với giá trị lượng dịch nồng độ Na trung bình vậy, hông ghi nhận rối loạn nước điện giải sau phẫu thuật trẻ Thời gian lưu ống dẫn lưu theo dõi trung bình 6,7 ngày, nhiên sau khoảng - ngày hông cần phải bù dịch nữa, lúc tái hấp thu thận ghép cải thiện tốt * Đối với ghép gan Tình trạng dịch thấm qua hệ mạch cửa chưa hồi phục chức gan sau ghép cần bù với albumin 5% vừa có tác dụng bù dịch đảm bảo áp lực thẩm thấu máu Tổng lượng dịch bù ghép thận, éo dài hơn, hồi phục gan chậm thận, trung bình 142,5 ml/ g/24 Nhưng thời gian lưu ống dẫn lưu lại há lâu (13,1 ngày) cần theo dõi sau hi trẻ bắt đầu ăn nguy xì rò miệng nối mật ruột Bên cạnh đó, theo Debray [5], thay đổi lượng dịch qua ống dẫn lưu èm theo bất thường chức gan dấu hiệu điểm tình trạng thải ghép sớm sau phẫu thuật 2/4 trường hợp xuất thải ghép sớm sau phẫu thuật nhóm chúng tơi, biểu tình trạng tăng đột ngột lượng dịch qua ống dẫn lưu * Hồi phục chức tạng ghép sau phẫu thuật: Vì tính chất mô ghép hác nên hồi phục hoạt động sau ghép thận nhanh hiệu mảnh gan ghép Thời gian trung bình hồi phục chức thận 2,7 ngày, bao gồm, triệu chứng giảm lượng nước tiểu giá trị bình thường, ure, creatinin, ion đồ máu, ion đồ niệu giới hạn bình thường siêu âm ghi nhận mạch máu chỗ nối hoạt động tốt, tình trạng tưới máu nhu mơ thận bình thường Nhiều báo cáo cho thấy thời gian hồi phục thận ghép nhanh thời gian điều trị khoa hồi sức ngắn Bảng 3: Biến chứng sau ghép CÁC BIẾN CHỨNG SAU HÉP HÉP GAN GHÉP THẬN Phẫu thuật lại 2/7 ca Nhiễm trùng bệnh viện 4/7 ca 2/7 ca Viêm phúc mạc, máu, phổi Đường tiết niệu Klebsiella E.Coli 3/7 ca Vị trí nhiễm trùng Vi trùng Thải ghép Trong hi đó, mảnh ghép gan phần thùy trái gan, chịu cắt ghép hó hăn ết nối mạch máu đường mật, nên thời gian mảnh ghép hoạt động với thơng số bình thường éo dài hơn, trung bình ngày Biểu hoạt động tốt mảnh ghép bao gồm giảm lượng dịch qua ống dẫn lưu, trẻ tỉnh táo, ngoµi phân có màu vàng, phục hồi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa tốt, men gan, bilirubin máu giảm dần, chức đông máu, đường huyết, lactate, LDH giới hạn bình thường, siêu âm ghi nhận lưu lượng máu qua chỗ nối mạch máu tốt Trong nhóm nghiên cứu, BN sau phẫu thuật, miệng nối mạch máu hoạt động ém mảnh gan ghép lớn so với thể tích bụng chèn ép vào mạch máu, nên phải phẫu thuật lại để sửa chữa Theo Steven, tỷ lệ biến chứng thuyên tắc mạch máu ghép gan trẻ em (15 - 16%) cao người lớn (5 - 7%) [2], hác biệt ích thước mạch máu trẻ mô gan lấy từ người lớn Theo Evans [1], tần TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 suất tai biến xì mật chiếm - 38% ghép gan trẻ em, chủ yếu sau biến chứng thuyên tắc mạch, dẫn đến thiếu máu nuôi đường mật Trong BN nghiên cứu, trường hợp phải phẫu thuật lại biến chứng xì đường mật vào ngày thứ thứ sau phẫu thuật Tuy nhiên, hơng thấy tình trạng thun tắc mạch máu ngun nhân gây xì miệng nối đường mật * Thải ghép Với phát triển thuốc chống thải ghép nay, phản ứng thải ghép sớm kiểm soát tốt Tồn BN ghép thận hơng có phản ứng thải ghép sớm ngày đầu sau phẫu thuật Tuy nhiên, trẻ ghép gan cã biểu tình trạng phản ứng mảnh ghép biểu thải ghép giải phẫu bệnh mô sinh thiết Nhờ sử dụng thuốc ức chế miễn dịch tacrolimus, methylprednisolone, cellcept, chúng tơi kiểm sốt tốt phản ứng thải ghép sớm * Tình trạng nhiễm trùng Biến chứng nhiễm trùng thứ phát sau ghép tạng yếu tố quan tâm, thân bệnh nhi mét thời gian chờ ghép chịu nhiều đợt nhiễm trùng nhiều lần nằm viện lâu ngày, suy giảm khả miễn dịch suy gan, thận Trải qua phẫu thuật lớn éo dài - 10 giờ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nên nguy nhiễm trùng hậu phẫu cao Debray [5] cho rằng, nhiễm trùng nguyên nhân hiến ghép thất bại, đó, việc phòng tránh nhiễm trùng điều trị nhiễm trùng sớm, yếu tố định nhiều đến êt cuối trình hồi sức Trong nhóm ghép thận, trường hợp nhiễm trùng tiểu sau ghép, ghép gan có trường hợp nhiễm trùng huyết, viêm phổi viêm phúc mạc thứ phát Tất sử dụng háng sinh phổ rộng éo dài (trung bình 15,2 ngày) Không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng nặng sốc nhiễm trùng nhiễm trùng bệnh viện KẾ LU N Trong thời gian năm với 14 trường hợp ghép gan, ghép thận, trung bình năm có trường hợp ghép gan trường hợp ghép thận, số thực chưa đáp ứng nhu cầu BN, qua chúng tơi đúc ết số kinh nghiệm hồi sức ghép cho trẻ em nói riêng cho chương trình ghép tạng nói chung Việt Nam Đó đóng góp đơn vị hồi sức ghép tạng thành cơng c¸c ca ghép tạng bệnh nhi Bệnh viện Nhi Đồng từ 2003 - 2011 ÀI LIỆU THAM KHẢO Evans RA, Ruby ND, et al Biliary complications following orthotopic liver transplantation Clin Radiol 1990, 41, pp.190-194 Stevens LH, Emond JC, et al Hepatic artery thrombosis in infants Transplantation 1992, 53 (2), pp.396-399 J.B OTTE Indications et résultats de la transplantation hépatique chez 395 adultes et 467 enfants âgés de mois 15 ans (19841998) Louvain Med 2000, 119, pp.39-53 Ettengerd R , Mageee JC, et al Pediatric transplantation in the United States, 1996 - 2005 American Journal of Transplantation 2007, (2), pp.1339-1358 Debray D, Bernard O, et al Transplantation hépatique chez l’enfant La Presse Médicale 2009, 38 (9), pp.1299-1306 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ... trẻ em từ người cho sống Bệnh viện Nhi Đồng từ 20 03 - 20 11 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả ca ghép gan ghép thận cho trẻ em từ người cho sống, hồi sức Khoa Hồi sc, Bnh vin Nhi ng KếT QUả... ghép gan ghép thận cho trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng 2, đúc kết số kinh nghiệm công tác hồi sức để tiếp tục khẳng định khả thực tốt trình ghép tạng cho trẻ em Việt Nam Trong báo này, tập trung nghiên... hợp ghép thận, số thực chưa đáp ứng nhu cầu BN, qua chúng tơi đúc ết số kinh nghiệm hồi sức ghép cho trẻ em nói riêng cho chương trình ghép tạng nói chung Việt Nam Đó đóng góp đơn vị hồi sức ghép