Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của nghiên cứu nhằm mô tả kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung được sử dụng để cắt bỏ các dị dạng mạch máu não và phân tích kết quả ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong phẫu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu não tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tiền cứu trên 52 bệnh nhân phẫu thuật dị dạng mạch máu não có ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung từ 2007-2009.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ỨNG DỤNG HỆ THỐNG PHẪU THUẬT LẬP THỂ KHÔNG KHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO: KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TRONG NGHIÊN CỨU 52 BỆNH NHÂN Nguyễn Kim Chung* Mục tiêu: Nhằm mô tả kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung sử dụng để cắt bỏ dị dạng mạch máu não (DDMMN - AVMs) phân tích kết ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung phẫu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu não khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 52 bệnh nhân phẫu thuật dị dạng mạch máu não có ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung từ 2007-2009 Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 232,5 phút Lượng máu truyền 0,63 đơn vị Kết lâm sàng: Tốt (GOS 4-5) 92,3%; Trung bình (GOS 3) 5,8%; Tử vong 1,9% Tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ dị dạng mạch máu lại phân tích Kết luận: Phẫu thuật lập thể không khung cho phép phẫu thuật viên việc 1) lên kế hoạch cho đường tối ưu dị dạng mạch máu, 2) giảm thiểu kích thước mở hộp sọ rạch da đầu, 3) xác định xác mạch máu ni dị dạng mạch máu não, cho phép kẹp tạm thời hay xử lý sớm mach máu giúp phẫu thuật bớt chảy máu, 4) xác định ranh giới dị dạng mạch máu xác định mạch máu sâu nhu mô não phẫu thuật, 5) đánh giá mối liên quan DDMMN cấu trúc não xung quanh đặc biệt vùng chức nói vận động Những tiện ích phẫu thuật lập thể không khung hiển nhiên DDMMN nhỏ, sâu mà không rõ bề mặt não Phẫu thuật lập thể khơng khung giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật lượng máu truyền phẫu thuật Từ khóa: Dị dạng mạch máu não; Phẫu thuật lập thể không khung ABSTRACT USING FRAMELESS STEREOTAXY IN THE SURGICAL TREATMENT OF CERBRAL ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: TECHNIQUE AND OUTCOMES IN A CONTROLLED STUDY OF 52 PATIENTS Nguyen Kim Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 70 - 75 Objective: To describe a frameless stereotactic technique used to resect cerebral arteriovenous malformations (AVMs) and to analyze the outcomes in surgical resection in Neurosurgery department of Cho Ray hospital Methods: Data for 52 consecutive patients with surgical resection of AVMs applying the frameless stereotaxy, Steath Station Treon Plus, (Metronic, USA), were prospectively reviewed from 2007 to 2009 Data was analyzed by Epi info 2000 Results: The mean operative time was 232.5 minutes The blood transfusion was 0.63 units The clinical outcomes: Good (GOS 4-5) 92.3%; Average (GOS 3) 5.8%; Mortality 1.9% Complication, residual AVMs rates were analyzed as well Conclusion: Frameless stereotaxy allows surgeons to 1) plan the optimal trajectory toward an AVM, 2) minimize the skin incision and craniotomy sizes, and 3) define exactly the feeding vascular of AVMs for temporary clamp or handle these vasculars to decrease the intraoperative blood loss, 4) confirm the AVM margins * Khoa Ngoại thần kinh BVCR Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Kim Chung 70 ĐT: 0909040607 Email: drnkchung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học and identify deep vascular components during resection, 5) evaluate the interaction between AVM and cerebral structure around especially in the eloquent function and operation areas The benefits of frameless stereotaxy were most apparent for small, deep AVMs that were not visible on the surface of the brain Additionally, frameless stereotaxy helps reducing the operative time and blood loss during AVM resection Key words: Cerebral arteriovenous malformations (AVMs), frameless stereotactic technique multislices) Chúng báo cáo tác ĐẶT VẤN ĐỀ dụng kỹ thuật phẫu thuật lập thể Mặc dù có tiến kỹ thuật kết lâm sàng, tỷ lệ dị dạng mạch nội mạch xạ phẫu, việc phẫu thuật cắt bỏ máu lại, thời gian phẫu thuật, lượng máu phương pháp điều trị hiệu cho phần truyền biến chứng phẫu thuật lớn dị dạng mạch máu não (DDMMN)(5,6) BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Những cải tiến tắc mạch tiền phẫu, gây mê thần kinh, kiểm soát điện sinh lý, chẩn đoán Đây nghiên cứu tiền cứu 52 bệnh hình ảnh phẫu thuật cải thiện kết nhân liên tiếp với dị dạng mạch máu não phẫu thuật, DDMMN tổn thương phẫu thuật cắt bỏ, tiến hành tác khó khăn việc định vị phẫu thuật giả bệnh viện Chợ Rẫy, từ 4-2007 đến – cắt bỏ với tỉ lệ biến chứng tối thiểu Các kỹ thuật 2009 52 bệnh nhân khởi đầu phẫu thuật giúp cho việc phẫu thuật mở, rút ngắn thời cắt bỏ DDMMN với trợ giúp hệ thống gian phẫu thuật, giảm thiểu lượng máu phẫu thuật lập thể khơng khung StealthStation giảm tỷ lệ biến chứng cải thiện Treon Plus (Metronic, USA) Dữ liệu thu kết chung phẫu thuật dị DDMMN thập tác giả Tất phép tính thống kê Kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung sử dụng thường xuyên để tối ưu hóa việc cắt bỏ khối u sọ(1,2,3) Trong phẫu thuật u não, phẫu thuật lập thể khơng khung giảm kích cỡ đường mở hộp sọ thời gian phẫu thuật việc xác định vị trí đường rạch da, mở hộp sọ trực tiếp khối u Thêm nữa, phẫu thuật lập thể không khung tạo điều kiện cho việc hoạch định đường phẫu thuật, xác định vị trí thương tổn (đặc biệt thương tổn nằm sâu bên trong), xác định bề mặt khối u não Những tiến áp dụng vào dị dạng mạch máu não Tuy nhiên, Ở Việt nam chưa có nghiên cứu kiểm tra tác dụng phẫu thuật lập thể không khung kết bệnh nhân phẫu thuật DDMMN Chúng nghiên cứu kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung cho việc cắt bỏ dị dạng mạch máu não dựa việc sử dụng hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt (CT Scan tiến hành việc sử dụng chương trình phân tích thống kê Epi Info 2000 Tất bệnh nhân tiến hành chụp hình mạch máu não xóa (DSA), đánh giá MRI, CT multislices tiền phẫu tiến hành chụp CT Scan não ngày hậu phẫu DSA sau mổ 5-7 ngày để đánh giá phẫu thuật Kích cỡ dị dạng mạch máu xác định việc tính tốn kích cỡ AVM hình ảnh chụp MRI hình ảnh não CT Scan multislices tiền phẫu Mỗi dị dạng mạch máu xếp hạng dựa theo bảng phân độ SpetzlerMartin Các kết phẫu thuật đánh giá thang điểm GCS (Glasgow Coma Scale) GOS (Glasgow Outcome Scale) sau phẫu thuật xuất viện, kết sáu tháng sau xuất viện đánh giá thang điểm Karnofski Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Các biểu lâm sàng bệnh nhân 52 bệnh nhân, 46 nam nữ, độ tuổi trung bình 30,19 tuổi (15-57 tuổi) 33 bệnh nhân (63,46%) có biểu xuất huyết, 48 (92,3%) có biểu nhức đầu 29 (55,80%) bệnh nhân có động kinh, khơng có bệnh nhân có dị dạng mạch máu nhóm gây tắc nội mạch trước mổ ngang (axial) 2) đường phẫu thuật, để giả định lựa chọn đường phẫu thuật tốt Các đặc điểm hình thái Dị dạng mạch máu não Trong số này, phân độ Spetzler-Martin trung bình 2,46 (1 – 4), kích cỡ trung bình 3,2cm (phạm vi, – 6,5 cm), 52 dị dạng mạch máu (17,3%) có dẫn lưu tĩnh mạch sâu Vị trí chẩm 15 (28,8%) trán thái dương (17,3%), đính (17,3%), trán (15,4%), thái dương đính (7,7%), thái dương (5,8%), thái dương đính (3,8%), trán thái dương đính (3,8%) Kỹ thuật phẫu thuật lập thể khơng khung Trước tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân tiến hành chụp CT đa lớp cắt MRI Các hình ảnh đưa vào hệ thống phẫu thuật lập thể khơng khung phòng phẫu thuật Tất dị dạng cắt bỏ cách sử dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung StealthStation Treon plus (Metronic, USA) Bệnh nhân gây mê toàn thể, định vị trí với việc cố định hộ sọ khung cố định Sugita, vị trí điểm đánh dấu hệ thống tiếp nhận không khung tiến hành với việc đặt phận thăm dò định vị bề mặt hộp sọ Sai số tính tốn ln thấp 3mm Các hình ảnh phẫu thuật lập thể hiển thị hình hệ thống, định vị liền kề bàn phẫu thuật Máy dò phẫu thuật lập thể sử dụng theo cách, 1) hiển thị vị trí đỉnh đầu, đồng thời xác định điểm vùng hình ảnh mặt đứng dọc trước sau (sagittal), mặt phẳng đứng ngang (coronal) mặt phẳng 72 Hình 1: Hình ảnh bệnh nhân DDMMN chuẩn bị áp dụng hệ thống PTLTKK trước phẫu thuật Trước rạch da, điểm định vị sử dụng để mô tả mối quan hệ dị dạng mạch máu với vùng đánh dấu bên hộp sọ Với việc sử dụng thông tin chức đường phẫu thuật hệ thống StealthStation Treon plus, đường rạch da thích hợp vị trí mở hộp sọ, kích cỡ hình dạng lên kế hoạch Trong hộp sọ, điểm phẫu thuật lập thể sử dụng để xác định ranh giới DDMMN, xác định phần nuôi động mạch xác định tĩnh mạch dẫn lưu Chức đường vào sử dụng để lên kế hoạch cho đường rạch vỏ não rãnh vỏ não nhỏ hiệu dị dạng mạch máu nằm sâu mà khơng có hiển thị vỏ não để cắt bỏ Đường vào bán cầu não đến dị dạng mạch máu xác định Với việc sử dụng điểm định vị, mối quan hệ phân đoạn dị dạng mạch máu với não thất bên phần nuôi động mạch sâu tìm hiểu rõ ràng Dị dạng mạch máu sau cắt bỏ theo cách thơng thường KẾT QUẢ Đặc điểm biến chứng phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình cho DDMMN 232,5 phút, Lượng máu truyền trung bình 0,63 đơn vị Trong số 52 bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 sử dụng phẫu thuật lập thể, bệnh nhân có biểu biến chứng hậu phẫu máu tụ não phải phẫu thuật lấy máu tụ, bệnh nhân tử vong sau ngày hậu phẫu, dị dạng mạch máu lớn (5-cm), xuất huyết cho kết phá vỡ áp lực huyết động, bệnh nhân liệt nửa người sau có bệnh nhân hồi phục sau tháng đánh giá Kết phẫu thuật Các kết xuất viện phân loại theo thang điểm Glasgow Out Come Scale (GOS) Bảng 1: Kết xuất viện GOS Tần suất Tỷ lệ% 1 1,9% 3 5,8% 11,5% 42 80,8% Total 52 100,0% BÀN LUẬN Phẫu thuật lập thể không khung Cắt bỏ dị dạng mạch máu Hiện nay, phẫu thuật lập thể không khung áp dụng rộng rãi việc tối ưu việc phẫu thuật cắt bỏ khối u sọ, DDMMN Hình ảnh chụp MRI CT Scan não phương thức hình ảnh chủ yếu cho dị dạng mạch máu não vào chưa có phương pháp sử dụng hình ảnh mạch máu não môi trường phẫu thuật lập thể không khung Hình ảnh ranh giới dị dạng mạch máu MRI không rõ ràng khối u, cải tiến kỹ thuật MRI thực giải hạn chế này, hình ảnh CT đa lớp cắt, tái tạo hình ảnh chiều DDMMN rõ ràng hẳn so với MRI Các báo cáo mô tả việc định vị phẫu thuật lập thể dị dạng mạch máu nhỏ, nằm sâu sử dụng hệ thống có khung xuất trước Chúng báo cáo nghiên cứu lâm sàng với nhóm định để đánh giá tác dụng phẫu thuật lập Nghiên cứu Y học thể không khung kết phẫu thuật DDMMN bệnh viện Chợ Rẫy Giống khối u sọ dị dạng mạch máu não khối chống chỗ khơng gian sọ xác định tiền phẫu với việc chụp hình ảnh CT MRI cho phẫu thuật lập thể Các đặc điểm vị trí dị dạng mạch máu xác định việc lựa chọn hình ảnh sử dụng với hệ thống phẫu thuật lập thể khơng khung Các hình ảnh CT tăng độ tương phản hình ảnh chụp CT khơng cho thấy đặc điểm hình thái chiều dị dạng mạch máu mà rõ mối quan hệ dị dạng mạch máu đến cấu trúc xương gần với sàn sọ Các hình ảnh MRI tăng độ tương phản xác định đặc điểm hình thái dị dạng mạch máu Hình ảnh MRI xác định tốc độ đường máu cấu trúc mạch máu liên quan đến khu vực dị dạng mạch máu Thông tin cho phép biến đổi tiền phẫu phần nuôi động mạch tĩnh mạch dẫn lưu, điều mà thực với hình ảnh CT Hình 2: Hình ảnh DDMMN sâu nhu mơ não tái tạo chiều hệ thống StealthStation dựa hình chụp CT scan đa lớp cắt Chúng tơi nghĩ phẫu thuật lập thể dựa hình ảnh MRI hữu dụng cho dị dạng mạch máu nằm sâu, dị dạng mạch máu lều có liên quan đến vùng não chứng nói vận động, phẫu thuật lập thể dựa hình ảnh CT đa lớp cắt tối ưu cho sàn sọ, dị dạng mạch máu não nhỏ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 có túi phình kèm theo Việc sử dụng hình ảnh chiều hệ thống hướng dẫn hình ảnh mạch máu não chưa miêu tả khả thi tương lai cho thấy phương pháp thay xuất sắc khác Việc sử dụng hướng dẫn hình ảnh suốt trình cắt bỏ dị dạng mạch máu não tối ưu hố việc định vị kích cỡ trình rạch da mở hộp sọ Với việc sử dụng phẫu thuật lập thể không khung nhằm xác định phần dị dạng mạch máu đưa định hướng, đường mở sọ nhỏ cho việc phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khả thi, giảm thiểu thời gian phẫu thuật lượng máu bị phẫu thuật Một ưu điểm hướng dẫn hình ảnh việc xác định ranh giới ổ dị dạng phần nuôi động mạch suốt trình cắt bỏ dị dạng mạch máu Đây thực hữu dụng giai đoạn cuối việc cắt bỏ dọc theo biên độ não thất, chỗ mà việc quan sát bị giới hạn ổ dị dạng mạch máu việc chảy máu diễn Bởi dị dạng mạch máu cắt bỏ toàn bộ, biến đổi đáng kể não khơng phải vấn đề lớn Trên hình ảnh MRI CT Scan đăng nhập vào hệ thống phẫu thuật lập thể, tất phần nuôi động mạch với đường kính lớn 1,00 mm nhận dạng Điều cho phép phẫu thuật viên lường trước phân đoạn ổ dị dạng rõ ràng Muacevic Steiger(4) báo cáo phương pháp việc cắt bỏ dị dạng mạch máu sử dụng định vị để kẹp phần động mạch nuôi, nhằm giảm bớt áp lực ổ dị dạng trước thức cắt bỏ ổ dị dạng, nêu rõ khả hướng dẫn hình ảnh với việc xác định xác ranh giới ổ dị dạng và, phần, xác định phần nuôi động mạch cho việc kẹp thắt ban đầu Chúng xử dụng phương pháp trường hợp mạch máu ni lớn chưa rõ mạch máu não qua ngẫu nhiên 74 Hướng dẫn hình ảnh hữu dụng phần lớn cho việc cắt bỏ dị dạng mạch máu nằm sâu mà có khơng có biểu bề mặt vỏ não Các đường rạch vỏ não đường vào xác tạo việc sử dụng hệ thống hướng dẫn phẫu thuật lập thể không khung, đặc biệt giảm thiểu việc tàn phá nhu mô não không cần thiết Sisti cộng sự(7) báo cáo 10 dị dạng mạch máu cắt bỏ với việc sử dụng phẫu thuật lập thể không khung Họ kết luận phẫu thuật lập thể có giá trị cho dị dạng mạch máu nhỏ, nằm sâu vùng chức nói Chúng tơi nghĩ việc hướng dẫn hình ảnh hữu dụng cho việc định vị khối tụ máu quanh ổ dị dạng Cho phép lấy lưu khối máu tụ thực hành phẫu thuật dị dạng mạch máu với trình tự, đặc biệt với việc sử dụng f MRI tránh làm tổn thương vùng chức quan trọng Kết phẫu thuật Các kết hậu phẫu cho bệnh nhân với việc cắt bỏ dị dạng mạch máu thay đổi dựa theo phân độ Spetzler-Martin Kết quả: Tốt (GOS 4-5) 92,3%; Trung bình (GOS 3) 5,8% Tỷ lệ tử vong cho nhóm phẫu thuật lập thể không khung 1,9% Với nhóm dị dạng mạch máu lớn (đặc biệt dị dạng mạch máu nằm sâu mà khơng có biểu bề mặt) cắt bỏ với việc sử dụng phẫu thuật lập thể không khung, thuận lợi phẫu thuật rõ ràng Hình 3: DSA trước mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học khơng khung tối ưu hố đường vào phẫu thuật việc hiển thị dị dạng mạch máu có liên quan đến cấu trúc sọ nằm sâu bên sọ Những phần mạch máu nằm sâu ranh giới ổ DDMMN, đặc biệt gần não thất, nhận diện xác Những đường tiếp cận phẫu thuật thiết kế cho dị dạng mạch máu sâu không thấy bề mặt não Hình 4: DSA sau mổ Bảng 2: Tương quan phân độ Spetzler-Martin thang điểm GCS xuất viện GCS 12 13 15 Total SPETZLER-MARTIN GRADE 0 0 1 0 17 20 18 20 TOTAL 1 49 52 Lượng máu cần truyền phẫu thuật 0,63 đơn vị thời gian phẫu thuật (trung bình 232,5’) Những lợi ích đường rạch da nhỏ hơn, phần mở sọ nhỏ hơn, việc xác định xác biên độ ổ dị dạng, việc xác định vị trí ưu tiên kẹp thắt sớm phần nuôi động mạch, ưu điểm phẫu thuật lập thể không khung Một phẫu thuật viên cắt bỏ tất 52 dị dạng mạch máu suốt khoảng thời gian năm, vậy, tác dụng khác kinh nghiệm phẫu thuật kết phẫu thuật Phẫu thuật lập thể khơng khung cải thiện kết phẫu thuật dị dạng mạch máu não, việc giảm thời gian phẫu thuật giảm lượng máu bị Đặc biệt cho dị dạng mạch máu nhỏ, nằm sâu, việc nghiên cứu sâu tiến hành nhằm xác định xem phẫu thuật lập thể không khung giảm thiểu biến chứng phẫu thuật cải thiện kết phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Trong trình cắt bỏ dị dạng mạch máu, phẫu thuật lập thể không khung tạo điều kiện cho việc tạo đường rạch da mở hộp sọ nhỏ hơn, xác Phẫu thuật lập thể Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Barnett G, Kormos D, Steiner C, Weisenberger J (1993): Intraoperative localization using an armless, frameless stereotactic wand J Neurosurg 78:510–514, 1993 Golfinos J, Fitzpatrick B, Smith L, Spetzler RF (1995): Clinical use of a framelessstereotactic arm: Results in 325 cases J Neurosurg 83:197–205, 1995 Kelly P, Kall B, Goerss S (1998): Results of computer tomography-based computerassisted stereotactic resection of metastatic intracranial tumors Neurosurgery 22:7–17, 1988 Muacevic A, Steiger H (1999): Computer-assisted resection of cerebral arteriovenous malformations Neurosurgery 45:1164– 1171, 1999 Pikus H, Beach M, Harbaugh R (1998): Microsurgical treatment of arteriovenous malformations: Analysis and comparison with stereotactic radiosurgery J Neurosurg 88:641–646, 1998 Pollock B, Lunsford L, Kondziolka D, Maitz A, Flickinger J (1994): Patient outcomes after stereotactic radiosurgery for “operable” arteriovenous malformations Neurosurgery 35:1– 8, 1994 Sisti MB, Kader A, Stein BM (1990): Microsurgery for 67 intracranial arteriovenous malformations less than cm in diameter J Neurosurg 79:653–660, 1990 75 ... áp dụng vào dị dạng mạch máu não Tuy nhiên, Ở Việt nam chưa có nghiên cứu kiểm tra tác dụng phẫu thuật lập thể không khung kết bệnh nhân phẫu thuật DDMMN Chúng nghiên cứu kỹ thuật phẫu thuật lập. .. xem phẫu thuật lập thể không khung giảm thiểu biến chứng phẫu thuật cải thiện kết phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Trong trình cắt bỏ dị dạng mạch máu, phẫu thuật lập thể không khung tạo điều. .. ĐỀ dụng kỹ thuật phẫu thuật lập thể Mặc dù có tiến kỹ thuật kết lâm sàng, tỷ lệ dị dạng mạch nội mạch xạ phẫu, việc phẫu thuật cắt bỏ máu lại, thời gian phẫu thuật, lượng máu phương pháp điều trị